globe
Aftenposten Dagbladet Itavisen Nettavisen VG Digi.no Hardware.no

Helserelaterte nettsteder.

Nyheter fra helsenorge finner du nederst på siden.


Alt om helse
En oversikt over sykdommer og helsevesen. Tar for seg og informerer om alle de kjente sykdommene samt de fleste ukjente. Liste over norske sykehus og helseregioner.

Doktor Online
Doktor Online er en norsk møteplass om helse og livskvalitet. Her treffer du en rekke av landets fremste leger, jordmødre og andre fagfolk. Du kommer også i kontakt med andre mennesker med erfaring, opplevelser og kunnskap som kan være nyttig for deg.

Felles-katalogen
Her finner du all nødvendig informasjon om de forskjellige legemidlene.

Folkehelse Instituttet
Folkehelseinstituttets nettsider gir deg oppdatert informasjon innen epidemiologi, miljømedisin, rettstoksikologi og rusmiddelforskning og smittevern.

Fritt sykehusvalg
I Norge har du rett til å velge ved hvilket sykehus du ønsker å bli behandlet. Gjennom dette nettstedet og et gratis telefonnummer, 800 41 004, får du relevant informasjon om behandlingsstedene, og om rettigheten til valg av sykehus.

Helsenett
Helsenett er et tverrfaglig helseinformasjonstilbud for norske forhold med over 9000 spørsmål og svar om ulike sykdommer og symptomer. Informasjonen er standardisert, produsentnøytral og kvalitetssikret fra over 100 fremstående fagfolk og et titalls organisasjoner.

Helsenytt for alle
Nettstedet "Helsenytt - for alle" inneholder helseråd fra Norges fremste leger, psykologer og ernæringseksperter.

Iform.no
Her finner du mange nyttige tips og veiledning om trening og netopp det å holde seg i form.

Internet Mental Health
(Engelskspråklig) Her finner du mengder med informasjon relatert til mental helse.

Kjerringråd
Her finnes kjerringråd mot plager som forkjølelse, hoste hikke og vorter. Kjerringråd har hjelp både mot helseplager og mer generelle problemer slik som flekkfjerning og myggstikk.

Lommelegen
Her kan du stille spørsmål til legene, lese om behandlingsmetoder og mye mer.

Mozon
Ytterligere et nettsted med mengder av god informasjon om din helse.

Naturmedisin
Dette nettstedet tar for seg urtemedisin som alternativ behandlingsmetode. Her får du vite hvilke urter som er bra for hva osv.

NOA
NOA - Nasjonal overvåking av arbeidsmiljø og -helse, skal samle, analysere og formidle informasjon om arbeidsmiljø og arbeidsrelaterte helseskader i Norge. Hensikten er å overvåke feltet og følge trender over tid, og dermed gi grunnlag for myndighetens og arbeidslivets prioriteringer.

Rådet for psykisk helse
Rådet for psykiske helse er en humanitær organisasjon som arbeider for å skape et best mulig liv for barn og voksne med psykiske lidelser

Skyttaputten
Her finner du utfyllende informasjon om planter og urter av mange forskjellige slag.

Snartpappa.no
Snartpappa.no er en uavhengig nettside som omhandler nettopp det å skulle få barn. De er ikke tilknyttet helsetjenesten. Formålet med Snartpappa.no er å innhente samt å samle informasjon fra fagmiljøet, forskningsmiljøet og samarbeidspartnere.

Spray Helse og Velvære
Dette er Sprays (TV2 Nettavisens) nettside om helse og velvære. Nettstedet er innholdsrikt, og er vel verdt en titt.

Trim.no
Hos Trim.no finner du mye nyttig informasjon om trening og kosthold. Absolutt verd et besøk.

Topp

Helsenyheter



Tidsskriftet.no


Kirurgi for fred

Fra Nicaragua til Russland og et møte med en levende Lenin. Hjertekirurg Mons Lie har vært opptatt av å være der han kan gjøre mest mulig nytte.

Foto: Heiko Junge/NTB scanpix

Det går en rød tråd fra Lies studietid i England, via kirurgi i Nicaragua og Arkhangelsk, til hans initiativ til etableringen av et kontor for internasjonalt samarbeid ved Oslo universitetssykehus. Den nå pensjonerte hjertekirurgen siterer den cubanske frigjøringsfilosofen José Julián Marti når han oppsummerer hva som har vært sentralt gjennom et langt legeliv:

? Det ene er at det er ethvert menneskes plikt å være der du er mest nyttig. Og det andre er at hvis du kan noe som er av nytte, så sørg for å lære det bort til flest mulig. Dette er en filosofi som ble innpodet oss allerede fra studietiden, sier Lie.

Utsagnet stammer altså fra José Julián Marti, en slags Cubas Henrik Wergeland, og Mons Lie siterer dikteren på spansk før han fortsetter:

? Den kapitalistiske motsatsen til dette er at hvis du kan noe som er av nytte, så sørg for å selge det til høystbydende. Her ligger forskjellen mellom fremskritt og forsprang, sier Lie.

I 1980-årene opererte han for sandinistene i Nicaragua, og gjennom Barents-samarbeidet jobbet han i mange år for at 1,2 millioner russere skulle få et fullgodt kirurgisk tilbud ved sykehuset i Arkhangelsk. Det er åpenbart fremskritt og ikke forsprang som er hans ideal.

? Valget mellom disse to mulighetene har alltid ligget som den store utfordringen i medisin. Den er ikke blitt mindre med den teknologiske og økonomiske utviklingen av faget, kommenterer Lie.

Russiske mestere

Mons Lie er tydelig i sitt budskap. Tidvis nesten formanende, men aldri på noen måte selvhevdende eller bedrevitende. Fremtoningen er mild og vennlig.

? Det høres jo ut som om du har levd ditt liv etter prinsippene som José Julián Marti oppsummerte?

? Jeg vet ikke, nøler han. ? Jeg er hjertekirurg? det er jo ikke akkurat grasrota, svarer han nøkternt.

«Mons Lie er den største filantropen jeg kjenner», har en kilde betrodd oss. Lie ser brydd ut.

? Hmmm? Det vet jeg ikke. Det kan jeg ikke kommentere. Jeg tror ikke jeg er en filantrop. Det jeg synes er spennende og uhyre viktig, er at medisinske tjenester skal være tilgjengelig for alle. Det var et helt sentralt prinsipp i min studietid i Newcastle og grunnleggende for datidens National health service (NHS), forteller Lie.

Under sterk tvil og kraftig overtalelse har han gått med på å la seg portrettere under forutsetning av at vi snakker fag. Bakken er hvitkledd, og solen skinner den dagen vi har avtalt møte, på trygg faglig grunn, i museet på Ullevål. Forrige gang jeg møtte Lie, snakket vi også om legeliv i Russland. Da var det Mikael Bulgakovs En turunusleges bekjennelser vi delte begeistring for. Nå vil han verken snakke om russisk litteratur eller hva han liker privat. Jeg forsøker meg likevel.

? Noen har fortalt at du er glad i dyr?

Et lurt smil er alt jeg får til svar.

? Jeg har også fått fortalt at en av dine høner en gang rømte hjemmefra og stoppet Sognsvannsbanen slik at du måtte tilkalles?

? Nei, det blir en avsporing. La oss holde hønene utenfor.

Det er alt jeg får. Han lar seg ikke lokke til å dele private anekdoter. De faglige, derimot, er han rausere med, og den utrolige historien om Lenin forteller han mer enn gjerne.

Hjertekirurgi fra stupebrettet

Da Thorvald Stoltenberg i 1992 initierte Barents-samarbeidet, et fredsskapende samarbeid for vitenskapelig og kulturell utveksling, var Lie professor ved Universitetet i Tromsø. Han omtaler det som et privilegium at han fikk være med på den medisinske delen av samarbeidet ? et samarbeid som kom i stand etter at Sovjetunionen gikk i oppløsning, og grensen ble åpnet. Lie hadde tidlig en finger med i spillet. Allerede i 1991 startet han en studentutveksling med Det medisinske fakultet ved Universitetet i Arkhangelsk, og han hadde derfor truffet sykehusdirektøren ved byens største sykehus. Han omtaler henne med stor respekt:

? Elekanida Volosevitz var selv utdannet kirurg og ble, 30 år gammel, beordret av kommunistpartiet til stillingen som direktør i 1958. Stillingen hadde hun faktisk i 50 år, frem til hun døde i 2008, forteller Lie. ? I Sovjet-tiden var all høyspesialisert medisin sentralisert til de store byene, og den var gratis. Da Sovjetunionen gikk i oppløsning, var den ikke lenger gratis. Hun skjønte at hvis befolkningen i Arkhangelsk-regionen, et område på størrelse med Frankrike, skulle ha tilgang til hjertekirurgi, måtte de utdanne sine egne hjertekirurger, forteller Lie. Han fortsetter:

? Hun plukket deretter ut to 30 år gamle, ferdig utdannede kirurger. De fikk en begynnende utdanning i hjertekirurgi i Moskva. Dette var i form av et tre måneders opphold der de så på operasjoner og var på forelesninger.

Da de kom tilbake, sa Elekanida: «Nå har jeg gitt dere en utdanning i hjertekirurgi. Nå må dere vise at dere kan operere hjerter. Når dere har vist meg det, skal jeg se om jeg kan skaffe penger til en hjerte-lunge-maskin», gjengir Lie og legger til:

? Det er litt som å si at nå har jeg bygd et svømmebasseng til deg. Når du har vist at du kan stupe fra femmeteren, skal jeg fylle vann i bassenget.

Lenin lever

Da den første dårlige hjertepasienten ble innlagt, hadde de to ferske hjertekirurgene ikke noe valg. Pasienten ville uansett ikke overleve reisen til Moskva.

? De utførte sin første aortokoronare bypass på et bankende hjerte ? uten hjerte-lunge-maskin. Det var også første gang de to gjorde en sternumsplitt. De hadde ikke engang sternumsag, men brukte en giglisag, en slags trådsag, forklarer Lie.

Neste dag sto det på forsiden i Arkhangelsk? største avis: Lenin lever!

Pasienten het Lenin.

Fra den dagen var hjertekirurgi et tilbud også til befolkningen i Arkhangelsk-regionen. Gjennom det mangeårige samarbeidet med sykehuset i Tromsø, og senere også Ullevål, Rikshospitalet og Brompton sykehus i London, ledet av Lie, ble det etter hvert bygd opp en komplett hjertekirurgisk avdeling i Arkhangelsk.

Nei til atomvåpen

I en konfliktfylt verden er han opptatt av at medisinen kan brukes til fredsskapende samarbeid.

? Jeg beklager sterkt de krefter i Norge som vil gjøre Russland til vår fiende. Vi har tradisjonelt hatt et godt samarbeid med Russland. De har aldri truet oss, og vi har mye felles. Russiske soldater har stått på norsk jord én gang, og det var i 1944???45 da de frigjorde Finnmark. Da reiste de det norske flagget på hver eneste skanse de erobret og trakk seg tilbake, forteller Lie.

Han har selv opplevd krigen og måtte flykte med sin familie til England da han var liten. Fem år gammel begynte han på skole like utenfor Oxford, og han studerte senere medisin i Newcastle. Det sies at han snakker perfekt Oxford?engelsk og siterer engelsk lyrikk som en innfødt. Sitt nære forhold til engelsk kultur får jeg ham likevel ikke til å utdype. Igjen sniker jeg meg til å snakke om noe ikke-faglig. Faren, Nils Lie, var forlagsmann og nær venn av Nordahl Grieg. Sammen skrev de Norges første påskekrim, Bergenstoget plyndret i natt!, under pseudonymet Jonatan Jerv. Et spennende poeng, synes jeg, men heller ikke dette mener Lie det er verdt å snakke om. Når jeg derimot leder samtalen inn på hans engasjement mot atomvåpen, blir han langt mer snakkesalig. Han legger mer enn gjerne frem detaljer fra sin første antiatomvåpenmarsj og sitt arbeid med foreningen Norske leger mot atomvåpen.

? Verdens 15 000 atomvåpen representerer den største trusselen menneskeheten i dag står overfor. Den store spenningen i verden øker risikoen for at atomvåpen kan bli brukt. Det finnes bare én kur, og det er forbud og avskaffelse. Under FN-avstemningen i fjor stemte Norge mot et forbud mot atomvåpen, sammen med 38 andre land. Sverige derimot, sammen med 123 andre, stemte for, forteller Lie, åpenbart oppgitt over Norges ståsted. Han håper at Norge gjør som Sverige neste gang.

Liv og død

Engasjementet for internasjonalt fredsarbeid og et mer rettferdig helsevesen er utrettelig.

? Da jeg startet et kontor for internasjonalt samarbeid ved Ullevål sykehus, var hensikten i større grad å utnytte ekspertisen som finnes ved universitetssykehusene til statlig norsk medisinsk bistand. Et arbeid som for øvrig er blitt fremragende videreført av dagens leder. Som en del av dagens kommersialisering i medisinen, har man fått en økende subspesialisering. Dette har forsterket kløften mellom dem som har og dem som ikke har tilgang til medisinske tjenester, sier Lie.

Han snakker litt fortere og mer engasjert nå.

? Hovedutfordringen til dagens medisin er å minske denne kløften.

Sentraliseringen av norsk sykehusmedisin med nedleggelsen av lokalsykehus og fjerning av kirurgi ved de perifere sykehusene som er igjen, er urovekkende, mener Lie.

Sentralisering er definitivt ikke blant den tidligere avdelingsoverlegens favorittord. Sammenslåingen av Oslos tre hovedsykehus mottar lite anerkjennelse fra Lie. Han husker ennå tiden i 2009 det ble kjent at de tre skulle bli til ett stort: Oslo universitetssykehus. Han hadde den gang ansvaret for omvisningen av en delegasjon av kinesiske helseadministratorer og helsepolitikere som kom på besøk til Ullevål sykehus. Han fortalte dem at Ullevål med sine 7 000 ansatte etter hvert ville bli slått sammen med to andre sykehus i byen og bli til ett, med 22 000 ansatte.

? En av de kinesiske helsearbeiderne spurte meg «Hvorfor i all verden gjør dere det?». «Jeg har stilt det samme spørsmålet uten å få svar, så det vet jeg ikke», svarte Lie og fortsetter historien:

? «Det er ikke mulig å drive et sykehus med 22 000 ansatte og én ledelse», sa kineseren og fortsatte: «til det er et sykehus en for komplisert bedrift».

Med en britisk tendens til «understatement» gjengir Lie sitt svar til den kinesiske helsearbeideren: «Jeg ser ditt poeng», sa jeg da.

Hans bekymring er likevel ikke bare begrenset til norsk sykehusmedisin. Engasjementet for internasjonal ulikhet innenfor en rekke helsespørsmål er aldri langt unna.

The Lancets kommisjon for global kirurgi har avdekket at fem milliarder mennesker ikke har tilgang til kirurgi. Kostnaden ved å gi dem et kirurgisk tilbud er beregnet til 350 milliarder dollar, en tiendedel av hva det koster ikke å ha det, summerer Lie.

Han har erfart at det er mulig å jobbe globalt for en bedre helsetjeneste, og for fire år siden var han tilbake på sykehuset i Arkhangelsk for å feire 20-årsjubileet for den første hjerteoperasjonen.

? Samarbeidet med Norge ble berømmet, og det ble lagt frem detaljer rundt de 7 600 hjerteoperasjonene som var blitt utført ved sykehuset i disse årene. Resultatene er nå fult på høyde med vestlig nivå, opplyser den pensjonerte hjertekirurgen.

? Og Lenin, hvordan gikk det med ham?

? I 2013 levde Lenin fremdeles. Han var ingeniør i fullt arbeid etter operasjonen. Hvert år kom han opp på hjertekirurgisk avdeling på dagen for sin operasjon, kneppet opp skjorten, viste frem arret og sa: «Jeg lever!», forteller Mons Lie og humrer.

For hjertet er livet enkelt. Det slår så lenge det kan, skriver Knausgård i Min kamp. Med hjelp fra denne hjertekirurgen er det blitt enklere for enda flere.

Mons Lie

Født 1938

Daglig leder for Sosialistiske legers forenings klinikk for seksuell opplysning, 1971???75

Dr.med. Oslo, 1976

Avdelingsoverlege, Kar- og thoraxkirurgisk avdeling, Regionsykehuset i Tromsø, 1990???96

Professor i kirurgi, Universitetet i Tromsø, 1992???97

Leder for Studiestyret for medisin, Universitetet i Tromsø, 1994???96

Leder for Norske leger mot atomvåpen, 1992???96

Æresdoktor ved Det nordrussiske medisinske universitet, 1997

Avdelingsoverlege ved Thoraxkirurgisk avdeling, Oslo universitetssykehus, Ullevål, 1996???2002

Senterdirektør, Hjerte- og lungesenteret, Oslo universitetssykehus, Ullevål, 2002???06

Leder av Hjerte- og karrådet i Nasjonalforeningen for folkehelsen, 1998???2010



Moderne behandling av prostatakreft med fjernmetastaser

Behandlingen av prostatakreft med fjernmetastaser har hatt en rivende utvikling i de senere år. Behandlingsvalgene er avhengig av metastaseutbredelse, pasientens allmenntilstand og ønsker samt behandlingsresponsen. Vi presenterer en oversikt over de nyeste mulighetene for systemisk behandling av pasienter med metastaserende prostatakreft.

I takt med økende insidens av lokalisert prostatakreft har andelen pasienter med fjernmetastaser på diagnosetidspunktet sunket fra 25 % til 7 %, mens det samlede antall pasienter med fjernmetastaser har vært stabilt (~ 400/år) siden 1980-årene (1). Femårs relativ overlevelse for pasienter med fjernmetastaser ved diagnosetidspunktet har steget fra 19 % (perioden 1981???85) til 34 % (perioden 2011???15) (1). Prostatakreft spres først og fremst til regionale lymfeknuter og skjelett, men spredning til lever, lunger, peritoneum, binyrer og hjerne kan forekomme.

Standardbehandlingen av ikke-metastaserende prostatakreft er radikal prostatektomi eller strålebehandling. Enhver stigning i nivået av prostataspesifikt antigen (PSA) etter radikal prostatektomi er tegn på fornyet tumoraktivitet. Residiv etter radikal strålebehandling mistenkes dersom PSA-nivået har steget med minst 2 nmol/l over nadir i forbindelse med strålebehandlingen (2, 3). Ved mistanke om fornyet tumoraktivitet bør fastlegen henvise pasienten til spesialisthelsetjenesten (2, 3).

Det kliniske forløpet ved metastatisk prostatakreft starter for de aller fleste med en kastrasjonsfølsom fase, som gjennomsnittlig varer i tre år (4). I denne fasen hemmes sykdomsutviklingen ved å fjerne testosteronets vekststimulerende effekt ved hjelp av kirurgisk eller medikamentell kastrasjon. Før eller siden vil kreftceller stimuleres av minimale androgennivåer i blodet (f.eks. fra binyrene) eller vokse uavhengig av androgenstimulering. Sykdommen går dermed over i kastrasjonsresistent fase. PSA-stigning er ofte første tegn på dette, eventuelt radiologisk påvisning av økende fjernmetastaser, før pasientene får symptomer.

I motsetning til for 10???15 år siden finnes det i dag flere livsforlengende behandlinger for pasienter med kastrasjonsresistent metastatisk prostatakreft: nye hormonbehandlinger, cytostatika, isotoper og immunterapi (3).

Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av prostatakreft er foreløpig ikke oppdatert på de nyeste behandlingsalternativene ved metastatisk prostatakreft (2). Vi ønsker derfor å gi en oversikt over de seneste mulighetene for systemisk behandling av denne pasientgruppen, med utgangspunkt i internasjonale retningslinjer og de mest betydningsfulle nyere studiene (3, 5, 6). Lokalbehandling av metastaser omtales kort.

Behandling av pasienter med fjernmetastaser

Behandlingsmålet er livsforlengelse og symptomlindring med best mulig livskvalitet. Prognosen er avhengig av metastasebyrde (antall/beliggenhet, PSA-nivå), allmenntilstand og respons på behandling utover kastrasjon.

Vi beskriver to behandlingsalgoritmer for systemisk behandling av metastatisk prostatakreft: én for kastrasjonsfølsom fase (fig 1) og én for kastrasjonsresistent fase (fig 2).

Figur 1  Vårt forslag til behandlingsalgoritme for kastrasjonsfølsom metastatisk prostatakreft. I den kastrasjonsfølsomme fasen består behandlingen av medikamentell eller kirurgisk kastrasjon og cytostatika tidlig hos pasienter med utbredte metastaser og god allmenntilstand

Figur 2  Vårt forslag til behandlingsalgoritme for kastrasjonsresistent metastatisk prostatakreft. Når pasienten blir kastrasjonsresistent, står valget mellom cytostatika eller annengenerasjons hormonbehandling, eventuelt isotopbehandling ved ytterligere progrediering

Kastrasjonsfølsom fase

Behandlingsprinsippet i kastrasjonsfølsom fase er å fjerne androgenstimulering av kreftcellene ved å hemme den testikulære testosteronproduksjonen og dermed senke androgennivået i blodet, såkalt androgendeprivasjonsterapi (ADT). Aktuell androgendeprivasjonsterapi er kirurgisk eller medikamentell kastrasjon (fig 1). Antiandrogen behandling, som blokkerer androgenreseptorer, anbefales prinsipielt ikke som monoterapi ved metastatisk prostatakreft, men kan vurderes av spesialist ved uttalte bivirkninger av kastrasjonsbehandling (2, 3). Behandling i denne fasen initieres i spesialisthelsetjenesten og kan fortsettes i primærhelsetjenesten.

Kirurgisk kastrasjon, orkiektomi, bør brukes hvis en meget rask reduksjon av testosteronnivået er ønskelig (2, 3). Et terapeutisk fall i nivå oppnås allerede første døgn. Orkiektomi er imidlertid blitt mindre aktuelt etter at medikamentell kastrasjon ble tilgjengelig.

Medikamentell kastrasjon med analoger til gonadotropinfrigjørende hormon (luteinizing-hormone releasing hormone, LHRH) ? goserelin og leuprorelin (Zoladex, Eligard, Enanton, Procren) ? er den mest brukte systemiske førstelinjebehandling av metastatisk prostatakreft (2). Injeksjonspreparatene gis månedlig eller hver 3.???6. måned.

Gonadotropinfrigjørende hormon-analoger gir først en stigning av testosteronnivået, noe som kan gi akutt forverring av den kliniske tilstanden, en oppblussing (flare reaction) (3). Dette ses særlig ved utbredte skjelettmetastaser eller urinveisobstruksjon. Fall i serum-testosteron til kastrasjonsnivå (

Et alternativ er gonadotropinfrigjørende hormon-antagonisten degarelix (Firmagon), som fører til kastrasjonsverdier av serum-testosteron etter tre dager uten oppblussingsreaksjon (3). Injeksjonene med gonadotropinfrigjørende hormon-antagonist administreres månedlig og kan gi irritasjon på injeksjonsstedet.

Under androgendeprivasjonsterapi skal PSA-nivået kontrolleres av fastlegen hver 3.???6. måned, og ved stigende nivå henvises pasienten tilbake til spesialist. Dersom man finner at testosteronverdiene ikke ligger på kastrasjonsnivå, kan det være aktuelt å bytte gonadotropinfrigjørende hormon-analog eller utføre orkiektomi. Ved å fjerne antiandrogener fra pågående androgendeprivasjonsterapi kan man få en mangelrespons (withdrawal response) hvor PSA-nivået faller (ses hos 15???20 %) (7).

I valg av behandling må livskvaliteten veies opp mot bivirkningene. Typiske bivirkninger ved kastrasjonsbehandling er redusert libido, ereksjonssvikt, hetetokter, redusert vitalitet, depresjon og kognitiv reduksjon samt metabolske endringer (osteoporose, metabolsk syndrom). Vår erfaring er at pasienter som er godt informert på forhånd aksepterer bivirkningene, men hos noen få kan de være alvorlige og plagsomme.

Fastlegen har en viktig rolle for å oppdage og forebygge en del av disse bivirkningene. Blodtrykk, blodsukkernivå og serum-lipider bør kontrolleres årlig. Bentetthetsmålinger og medikamentell forebygging av osteoporose bør vurderes ved androgendeprivasjonsterapi gjennom flere år (3). Pasienten må oppmuntres til å følge Helsedirektoratets anbefalinger for kosthold og fysisk aktivitet (8).

Det finnes alternativer til konvensjonell androgendeprivasjonsterapi som bør vurderes i spesialisthelsetjenesten og diskuteres med noen pasienter: total androgenblokade (androgendeprivasjonsterapi kombinert med antiandrogener) og intermitterende androgendeprivasjon. Disse alternativene er avhengige av sykdomsforløp og symptomer (3).

To studier har vist at tidlig bruk av docetaksel (Taxotere) sammen med androgendeprivasjonsterapi allerede i kastrasjonsfølsom fase gir økt overlevelse hos pasienter med metastatisk prostatakreft sammenlignet med androgendeprivasjonsterapi alene (5, 6). Disse studiene viste en gjennomsnittlig overlevelsesgevinst på henholdsvis 14 og 15 måneder i gruppene som fikk docetaksel i tillegg til androgendeprivasjonsterapi. I begge studiene fant man størst effekt hos dem med mest avansert sykdom.

Induksjonsbehandling med docetaksel bør vurderes innen tre måneder etter oppstart av kastrasjonsbehandling hos de fleste pasienter med nylig diagnostisert metastatisk prostatakreft (3). Cytostatikabehandling skal administreres ved kreftpoliklinikk i regi av onkolog.

Kastrasjonsresistent fase

Kastrasjonsresistens innebærer PSA-stigning eller progrediering av metastaser mens serum-testosteron er på kastrasjonsnivå (3). Tidspunkt for oppstart og valg av medikamenter må være basert på pasientens allmenntilstand og ønsker, effekter og bivirkninger.

Kastrasjonsbehandlingen fortsettes i den kastrasjonsresistente fasen (fig 2) (2, 3). To typer cytostatika (docetaksel, kabazitaksel) og to alternative hormonbehandlinger (enzalutamid, abirateron) har vist seg å være effektive som tilleggsbehandling i denne fasen (2, 3, 9, 10).

Kabazitaksel (Jevtana) er foreløpig ikke godkjent for bruk i det offentlige helsevesen i Norge, ut fra en sentral kostnad-nytte-vurdering. I det nasjonale handlingsprogrammet omtales docetaksel som førstevalg ved kastrasjonsresistent metastatisk prostatakreft. Midlet gis vanligvis som intravenøs infusjon med 1???3 ukers mellomrom i 12 uker, sammen med prednisolon. De som har god respons, fortsetter i ytterligere 2???3 måneder, og de kan ha nytte av flere runder med docetaksel ved ny progrediering. Ved kyndig styring kan slik behandling gi livsforlengelse og bedret livskvalitet, også hos eldre pasienter.

De nye hormonbehandlingene representerer likeverdig annenlinjebehandling. Begge tas som tabletter daglig. Enzalutamid (Xtandi), et «superantiandrogen», er anbefalt som førstevalg i Norge ut fra helseøkonomiske vurderinger (2). Abirateron (Zytiga) hemmer binyrenes androgenproduksjon og kombineres med prednisolon. Disse hormonbehandlingene gis først i denne fasen dersom pasienten er asymptomatisk, ikke ønsker eller ikke kan få cytostatika. Det har vært en klinisk endring på dette feltet de siste årene, som ennå ikke gjenspeiles i de nasjonale retningslinjene (2, 3).

Tidligere var docetaksel eneste medikament med dokumentert overlevelsesgevinst ved kastrasjonsresistent metastatisk prostatakreft, og på grunn av bivirkningene var det vanlig å avvente slik behandling hos pasienter med langsom asymptomatisk progrediering. Nå er medikamentell tumorkontroll i asymptomatisk fase mulig med ingen eller få bivirkninger (9, 10). Fordeler er økt overlevelse, forlenget tid til funksjonstap og opiatkrevende smerter samt senere oppstart med cytostatika. Dårlig respons på den primære kastrasjonsbehandlingen er derimot et argument for tidlig bruk av cytostatika. Rekkefølgen i valg av medikamenter tilpasses imidlertid alltid individuelt, i regi av erfaren onkolog.

Hos pasienter med multiple skjelettmetastaser kan isotopbehandling med radium223 (Xofigo) være aktuelt. Det er en slags systemisk «strålebehandling» som kan gi overlevelsesgevinst og symptomlindring ? med moderate bivirkninger (11, 12). Isotopbehandling gis intravenøst hver fjerde uke inntil seks ganger. Behandlingen kan gjentas under overvåkning av benmargsfunksjonen. Strålehygieniske tiltak må ivaretas fordi pasientens kroppsvæsker er radioaktive den første uken etter infusjonen.

I Norge er immunterapi foreløpig bare aktuelt i kliniske studier. Sipuleucel-T (Provenge) er godkjent i USA som første terapeutiske kreftvaksine ved metastatisk prostatakreft, men den er ikke tilgjengelig i Europa (3).

Behandling av lokale hendelser

Både sykdommen og behandlingen kan føre til plagsomme og alvorlige hendelser som det er viktig å ta hensyn til og tidlig informere pasienten om.

Skjelettsmerter kan behandles med palliativ strålebehandling, steroider og opiater. Ved mistanke om truende ryggmargsskade bør MR-undersøkelse tas raskt. Behandlingen består i tilfelle av umiddelbar administrasjon av høydose steroider kombinert med kirurgi og/eller strålebehandling (2, 3).

Skjelettrelaterte hendelser (patologiske frakturer, ryggmargsskade, kirurgi/stråling av skjelett) kan forebygges med zoledronsyre (Zometa, intravenøs infusjon, offentlig førstevalg) eller denosumab (Xgeva, subkutan injeksjon) (2, 3, 12). Doseringsintervaller og tidspunkt for oppstart med slik behandling er dårlig definert, men det er vanlig å starte ved symptomgivende skjelettmetastaser og gi behandling hver tredje måned. Ved bruk av zoledronsyre eller denosumab bør pasienten først vurderes av tannlege, siden det er risiko for osteonekrose i kjeveben (1???11 %) (3, 13, 14). Pasientene bør bruke kalsium og vitamin D under behandlingen (3).

Obstruksjon av urinveier eller tarm må avlastes ved palliativ kirurgi, drenasje (nefrostomi, JJ-stenter, blærekateter) eller strålebehandling. Ved blødninger kan kirurgi, strålebehandling eller embolisering være aktuelt.



Spontane intracerebrale blødninger i Vestfold

Hjerneslag er en hyppig årsak til død og funksjonshemning. De fleste hjerneslag er iskemiske. I de senere år har det vært en betydelig bedring i behandlingen av akutt hjerneinfarkt, med blant annet trombolytisk behandling og trombektomi.

Rundt 13 % av alle hjerneslag i Norge skyldes en spontan intracerebral blødning (1). Disse pasientene har høyere risiko for død eller alvorlig invaliditet enn pasienter med hjerneinfarkt. Dødeligheten er høyest de første dagene etter sykdomsstart. I motsetning til for hjerneinfarkt har det ikke skjedd noen tilsvarende bedring i akuttbehandlingen av spontane intracerebrale blødninger.

Det er usikkert om insidensen av intracerebrale blødninger er endret de siste tiårene (2). Det finnes relativt få data for insidens og forløp her i landet. En studie fra Innherred fra 1994???96 viste en insidens på 32/100 000/år (3), og i en relativt ny studie fra Sørlandet var insidensen 17,6/100 000/år (4).

Vi ønsker med denne studien å beregne årlig insidens av førstegangs spontan intracerebral blødning hos kvinner og menn i ulike aldersgrupper i Vestfold fylke og beskrive forløp og prognose ved tilstanden.

Materiale og metode

I Vestfold fylke blir alle pasienter med symptomer på hjerneslag innlagt i Sykehuset i Vestfold i Tønsberg. Alle pasienter innlagt med nyoppstått spontan intracerebral blødning som var bosatt i Vestfold ble registrert prospektivt i perioden 1.9. 2010???31.5. 2014. Det ble registrert om det dreide seg om en førstegangsblødning eller en reblødning. Pasienter med traumatisk hjerneblødning, blødning i tumor, blødning etter trombolytisk behandling, subduralt hematom og subaraknoidalblødning ble ekskludert.

Symptomdebut ble definert som tidspunkt for nyoppståtte nevrologiske symptomer. Tid fra symptomdebut til innleggelse, bruk av antikoagulerende midler og platehemmere, tidligere sykdommer som hypertensjon, diabetes mellitus, atrieflimmer og tidligere hjerneslag samt akuttbehandling ble registrert. Variablene ble registrert fra journalen og lagt inn i et eget register.

Alle pasientene gjennomgikk CT-undersøkelse av hodet ved innleggelsen. Blødningslokalisering og eventuell gjennombrudd av blødning til ventrikkelsystemet ble angitt, og blødningsvolumet ble målt på CT-bildene som A × B × C/2 cm3, der A er blødningens største diameter i et bildesnitt, B er diameteren vinkelrett på A og C er antall snitt med synlig blødning multiplisert med snittykkelsen (5).

Så raskt som mulig etter tremånederstidspunktet for symptomdebut ble pasientene kontrollert poliklinisk eller kontaktet per telefon. Der pasienten ikke kunne kontaktes direkte, ga pårørende eller sykehjemspersonell informasjon. Registreringstidspunktet ble satt til 90 dager etter blødningen.

Modifisert Rankins skala (mRS) ble registrert (6). Dette er er et mål på nevrologiske utfall etter blødningen, hvor verdien 0 er «helt funksjonsfrisk» og 5 er «helt pleietrengende». Barthels ADL-indeks (aktiviteter i dagliglivet, activities of daily living, ADL) ble også registrert (7). Dette er et mål på i hvor stor grad pasienten er selvhjulpen i daglige gjøremål. Skalaen går fra 1 til 20, hvor 1 er «helt hjelptrengende» og 20 er «fullt selvhjulpen». Bruk av pleieressurser i form av liggedøgn i sykehus, rehabiliteringsinstitusjon, sykehjem og bruk av hjemmesykepleie de første 90 dager ble registrert.

Resultatene er behandlet med IBM SPSS Statistics 21 (IBM Corp., USA). Det er brukt khikvadrattest for sammenligning av kategoriske variabler, Mann-Whitneys U-test for sammenligning av ikke-parametriske variabler og uavhengig t-test for sammenligning av kontinuerlige variabler. Statistisk signifikansnivå ble satt til 5 %.

Befolkningsdata ble hentet fra Statistisk sentralbyrå (8). For å beregne insidens brukte vi den gjennomsnittlige befolkningen i Vestfold i studieperioden, som var på 236 200. Vi laget tiårsaldersgrupper, unntatt for de yngste (2). Vi beregnet deretter insidens i hver aldersgruppe for menn, kvinner og samlet, basert på de samme befolkningsdataene. Deretter justerte vi insidensen til den europeiske standardbefolkningen fra både 1976 og 2010 etter befolkningstall fra Eurostat (9) med direkte metode for standardisering (10). For alle rater beregnet vi 95 % konfidensintervall (KI) ved khikvadrattilnærming til Poisson-fordeling.

Prosjektet er forelagt regional komité for medisinsk og helsefaglig forskningsetikk Sør-Øst, som har vurdert det som et kvalitetssikringsprosjekt av et etablert behandlingstilbud (REK-referanse: 2010/1035a). Prosjektet er godkjent av Norsk senter for forskningsdata (NSD, tidligere Norsk samfunnsvitenskapelig datatjeneste) (ref. 24461). Det ble kun samlet inn data som hentes inn i vanlig klinisk praksis. Det ble gitt muntlig informasjon til pasientene ved innleggelsen der dette var mulig. Ved kontroll etter 90 dager ble det igjen informert muntlig om studien.

Resultater

Totalt 201 pasienter ble innlagt med akutt intracerebral blødning i registreringsperioden. Det gir en total insidens for denne tilstanden i Vestfold fylke på 22,7/100 000/år. 19 innleggelser skyldtes ny blødning hos pasienter som hadde hatt én eller flere tidligere. 182 pasienter (102 menn) hadde førstegangs intracerebral blødning. Dette gir en total insidens for førstegangsblødning på 20,5/100 000/år. De videre resultatene omfatter kun pasientene med førstegangsblødning.

Aldersfordeling og insidens for menn og kvinner i de ulike aldersgruppene fremgår av tabell 1. Gjennomsnittsalderen var 72,8 år (spredning 20???101 år). Det var en markant økning i hyppighet av intracerebral blødning etter 60 år. I alle aldersgruppene var det høyere insidens hos menn. Aldersjustert insidens justert for den europeiske standardbefolkningen i 1976 var 13,7/100 000/år, mens insidensen justert for den europeiske standardbefolkningen i 2010 (EU-27 + EFTA) var 22,8/100 000/år.













Tabell 1  Årlig aldersspesifikk insidens for førstegangs spontan intracerebral blødning i Vestfold fylke i perioden 1.9. 2010???31.5. 2014 fordelt etter kjønn og alder. I siste rad vises også insidens etter justering til den europeiske standardbefolkning i a: 1976 og b: 2010 (9)

 

Totalt

 

Menn

 

Kvinner

Alder (år)

Antall

Insidens

(95 % KI)

 

Antall

Insidens

(95 % KI)

 

Antall

Insidens

(95 % KI)

0???49

13

2,3

(0,2???7,2)

 

10

3,5

(0,8???9,5)

 

3

1,1

(0,0???5,6)

50???59

14

11,7

(5,8???20,3)

 

8

13,5

(7,3???22,9)

 

6

10,0

(4,8???18,4)

60???69

35

34,2

(23,5???47,5)

 

22

43,6

(31,5???58,5)

 

13

25,1

(16,2???36,9)

70???79

52

86,9

(69,2???106,8)

 

33

121,8

(100,9???145,1)

 

19

58,0

(44,0???75,0)

80???89

57

166,2

(141,7???193,3)

 

26

193,8

(167,2???222,8)

 

31

148,4

(125,1???173,9)

> 90

11

145,6

(122,8???171,2)

 

3

154,4

(130,6???180,3)

 

8

142,5

(120,1???167,9)

Alle aldre

182

20,5

a: 13,7

b: 22,8

(12,6???31,5)

 

102

23,2

(14,6???34,5)

 

80

17,9

(10,3???27,8)

Tabell 2 viser fordelingen av ulike risikofaktorer for pasientene. 71 pasienter (39,0 %) brukte ingen form for blodfortynnende medisin ved innleggelsen, 43 pasienter (23,6 %) brukte warfarin, enten alene eller i kombinasjon med platehemmer eller lavdose heparin. Atrieflimmer var den vanligste indikasjonen for bruk av warfarin.





Tabell 2  Fordeling av risikofaktorer for pasienter innlagt med førstegangs spontan intracerebral blødning ved Sykehuset i Vestfold i perioden 1.9. 2010???31.5. 2014. Antall (%) der annet ikke er angitt

 

Totalt (N = 182)

Menn (n = 102)

Kvinner (n = 80)

Alder (år), gjennomsnitt ± SD

72,8 ± 13,6

70,3 ± 14,1

75,9 ± 12,4

Hypertensjon

96 (52,7)

55 (53,9)

41 (51,3)

Atrieflimmer

49 (26,9)

29 (28,4)

20 (25,0)

Tidligere hjerneinfarkt

33 (18,1)

17 (16,7)

16 (20,0)

Diabetes mellitus

31 (17,0)

21 (20,6)

10 (12,5)

Platehemmerbruk

70 (38,5)

42 (41,2)

28 (35,0)

Warfarinbruk

43 (23,6)

28 (27,5)

15 (18,3)

Mediant blødningsvolum ved warfarinbruk var 20 ml, uten warfarinbruk 15 ml (p = 0,123). Gjennomsnittlig internasjonalt normalisert ratio (INR) for warfarinbrukere ved innleggelsen var 3,1 (spredning 1,0?? 7,5). 67 % av warfarinbrukerne hadde en INR-verdi i terapeutisk område (2 

To dager etter symptomdebut var dødeligheten i dette materialet 23 % ? syvdagersdødeligheten var 30,1 %, 30-dagersdødeligheten 39,6 % og 90-dagersdødeligheten 40,7 %. 71 pasienter døde av selve hjerneblødningen, mens tre døde av andre årsaker. De som døde, var signifikant eldre (gjennomsnitt 75,6 år) enn de som overlevde blødningen (gjennomsnitt 70,1 år) (p = 0,021).

Warfarinbruk var assosiert med en signifikant økt 90-dagersdødelighet (60,5 %) sammenlignet med ingen bruk av warfarin (34,5 %) (p = 0,002). Også behandling med platehemmer var assosiert med økt 90-dagersdødelighet (41,3 %) sammenlignet med ingen bruk av noen form for blodfortynnende behandling (28,2 %), men denne forskjellen var ikke signifikant (p = 0,111). Det var ingen signifikant forskjell i 90-dagersdødelighet når det gjaldt høyresidige og venstresidige hemisfæreblødninger.

161 pasienter (89,9 %) ble innlagt i løpet av det første døgnet etter symptomdebut og 171 (95,5 %) i løpet av de to første døgn. Gjennomsnittlig liggetid i sykehus for blødningspasientene var 9,4 døgn (spredning 0???67 døgn) og median liggetid var 7,0 døgn.

De fleste pasientene fikk ingen spesifikk behandling rettet mot blødningen. 29 pasienter som brukte warfarin fikk akuttbehandling for å normalisere INR-verdien ? i form av K-vitaminpreparatet fytomenadion (Konakion), protrombinkomplekskonsentrat (Octaplex/Prothromplex) alene eller i kombinasjon med fytomenadion eller koagulasjonsaktivt plasma (Octaplas) i kombinasjon med fytomenadion, plasma eller trombocytter (tab 3).



Tabell 3  Behandling i forbindelse med akutt innleggelse for spontan intracerebral blødning ved Sykehuset i Vestfold i perioden 1.9. 2010???31.5. 2014 (n = 182)

Behandling

Antall

Fytomenadion

11

Fytomenadion + Octaplex/Prothromplex

13

Octaplas + fytomenadion/plasma/trombocytter

5

Operativ behandling

16

Kun symptomatisk behandling

137

16 pasienter fikk operativ behandling i forbindelse med den akutte innleggelsen, som oftest i form av ekstern drenasje eller evakuering av hematomet.

Ti pasienter (5,5 %) hadde en arteriovenøs malformasjon som sannsynlig blødningsårsak. Fire av disse ble operert akutt, med evakuering av hematom og malformasjon. Tre pasienter med arteriovenøs malformasjon døde i akuttfasen, uten operativ behandling.

Figur 1 viser fordelingen av blødningsvolum målt ved innleggelsen. Det var størst hyppighet av de minste blødningene. Dødeligheten økte med økende blødningsvolum, og ved blødningsvolum over 100 ml døde alle pasientene. 72 pasienter (39,6 %) hadde intracerebral blødning med gjennombrudd til ventrikkelsystemet. Tilstedeværelse av gjennombruddsblødning innebar signifikant økt dødelighet, og etter 90 dager var 44 (61,1 %) av disse pasientene døde (p = 0,001). Tre pasienter hadde kun intraventrikulær blødning, og alle disse døde.

Figur 1  Blødningsvolum i ml målt ved CT-undersøkelse ved innleggelsen og 90-dagersdødelighet hos personer med førstegangs spontan intracerebral blødning innlagt i Sykehuset i Vestfold i perioden 1.9. 2010???31.5. 2014 (n = 182)

Av de 108 pasientene som overlevde hjerneblødningen, bodde 103 i egen bolig før denne inntraff. Tre måneder senere var 73 (67,6 % av de overlevende) tilbake i egen bolig. 23 av disse hadde tilsyn fra hjemmesykepleien, med totalt 450 besøk siden utskrivning fra sykehuset. For dem som overlevde sykehusoppholdet, var det benyttet i alt 140 døgn i kommunal institusjon eller annen rehabiliteringsinstitusjon. Tabell 4 viser pasientenes bosted før og tre måneder etter blødningen.







Tabell 4  Bosted før og tre måneder etter førstegangs spontan intracerebral blødning for overlevende innlagt ved Sykehuset i Vestfold i perioden 1.9. 2010???31.5. 2014 (n = 108)

 

Før blødning

 

Tre måneder etter blødning

 

Antall

(%)

 

Antall

(%)

Egen bolig uten hjemmesykepleie

86

(79,6)

 

50

(46,3)

Egen bolig med hjemmesykepleie

17

(15,7)

 

23

(21,3)

Rehabiliteringsinstitusjon

0

   

9

(8,3)

Omsorgsbolig

1

(0,9)

 

1

(0,9)

Sykehjem

4

(3,7)

 

24

(22,2)

Mangler opplysning

0

???(0)

 

1

(0,9)

Totalt

108

   

108

 

Gjennomsnittlig Barthels ADL-indeksverdi for de overlevende var 16,1 (spredning 1???20). 50,0 % av dem som overlevde, hadde en meget god funksjon, med en Barthels ADL-indeksverdi på 19 eller 20 tre måneder etter blødningen. De som var hjemmeboende (n = 73) hadde en gjennomsnittlig Barthels ADL-indeksverdi på 18,8 (spredning 12???20), mens sykehjemspasientene (n = 24) hadde en gjennomsnittlig verdi på 9,5 (spredning 1???17).

Gjennomsnittlig mRS-verdi for alle de overlevende pasientene var 2,15 (0???5). De som var hjemmeboende, hadde en gjennomsnittlig verdi på 1,36, mens sykehjemspasientene hadde en gjennomsnittlig verdi på 4,17. Av dem som bodde hjemme etter tre måneder var det ingen med en mRS-verdi på 5 og tre med en mRS-verdi på 4.

Hjemmeboende hadde hatt et signifikant lavere gjennomsnittlig blødningsvolum (14 ml) enn de som oppholdt seg i institusjon (20 ml) (p = 0,040).

Diskusjon

Vårt materiale fra Vestfold fylke omfattet 182 pasienter med førstegangs spontan intracerebral blødning. Dette er den største prospektive studien av hjerneblødninger i Norge. Vi fant en totalinsidens for førstegangs intracerebral blødning på 20,5/100 000/år. Dette er nok en minimumsinsidens, da noen pasienter fra Vestfold kan ha fått hjerneblødning utenfor fylket uten at de er blitt overført til Sykehuset i Vestfold. Det kan også være pasienter med mindre blødninger som ikke er blitt innlagt i sykehus.

Det er ikke gjort mange norske studier av insidensen av intrakraniale blødninger. En studie fra Innherred fra årene 1994???96 viste en totalinsidens av intracerebral blødning på 32/100 000/år (3). Denne studien omfattet også pasienter med gjentatte blødninger. I en stor norsk studie av intracerebral blødning fra Sørlandet med 134 pasienter fant man en totalinsidens på 17,6/100 000/år for førstegangsblødning (4). Blødninger fra vaskulære malformasjoner var ikke ekskludert i denne studien, men tre pasienter med isolert intraventrikulær blødning var ekskludert. Aldersjustert til en standard europeisk befolkning fra 1976 fant vi en totalinsidens på 13,7/100 000/år, som er i samsvar med studien fra Sørlandet (12,5/100 000/år). Den europeiske befolkningen er totalt sett blitt eldre siden 1976, og vi fant en aldersjustert insidens til en standard europeisk befolkning fra 2010 på 22,8/100 000/år (9).

I en internasjonal metaanalyse ble det funnet en insidens av spontane intracerebrale blødninger på 24,6/100 000/år (2). Det var stor forskjell mellom ulike land. Mange av de inkluderte studiene hadde med pasienter med udefinert hjerneslag og også pasienter som manglet radiologisk utredning. I en stor prospektiv studie fra Sør-Sverige fant man en insidens av primær intracerebral blødning på 30,0/100 000/år (11).

Spontan intracerebral blødning rammer hovedsakelig den eldre delen av befolkningen, og insidensen øker med alderen. I aldersgruppen over 90 år fant vi en noe lavere insidens enn i aldersgruppen 80???89 år. Det er få pasienter i denne gruppen og overlappende konfidensintervaller, slik at dette sannsynligvis ikke er reelt. Imidlertid viste studien fra Sør-Sverige også en ikke-signifikant redusert insidens av intracerebral blødning hos menn i den eldste aldersgruppen (? 85 år) (11).

Prognosen er dårligere for de eldste pasientene. De som døde av blødningen, hadde en signifikant høyere alder enn de som overlevde. Stort blødningsvolum ved innleggelsen var assosiert med dårlig prognose. Det er kjent at et hematom kan vokse noe i løpet av det første døgnet etter start av blødningen (12). Vi har kun målt hematomvolumet ved innleggelsen.

Spontan eller primær intracerebral blødning er ikke noen entydig betegnelse. I de fleste insidensstudier har man ekskludert pasienter med traumatisk hjerneblødning, blødning i tumor, blødning etter trombolytisk behandling, subduralt hematom og blødning fra aneurismer, slik vi har gjort. I noen studier har man også ekskludert pasienter med arteriovenøse malformasjoner. Vi har inkludert pasienter med akutt blødning fra slike malformasjoner, blant annet for å kunne sammenligne med de andre norske insidensstudiene.

Mens hyppigheten av iskemisk hjerneslag har gått noe ned de siste tiår, er det usikkert om dette er tilfellet når det gjelder hjerneblødninger (2, 13, 14). Dette kan skyldes at bruken av antikoagulasjonsbehandling har økt i samme periode (13). Internasjonale data spriker imidlertid. En finsk studie viser nedgang i warfarinrelaterte hjerneblødninger og lavere dødelighet på tross av økt warfarinbruk over tid (15).

Symptomene på hjerneblødning oppstår oftest akutt og er alarmerende. De fleste kommer derfor raskt til sykehus. I vårt materiale ble 89,9 % av pasientene innlagt i løpet av det første døgnet etter symptomdebut. Gjennomsnittlig antall liggedøgn for pasienter med spontan intracerebral blødning var 9,4 døgn. Dette er lengre liggetid enn for andre typer hjerneslag. I 2014 var gjennomsnittlig antall liggedøgn for pasienter med alle typer hjerneslag ved Sykehuset i Vestfold 5,7 døgn (1).

Bruk av antikoagulerende midler gir økt risiko for intracerebral blødning. Warfarinbruk ga i vår studie en signifikant økt dødelighet. Dette er også funnet i andre studier (4). De nye perorale antikoagulasjonsmidlene ble introdusert på slutten av inklusjonsperioden. Vi har derfor ikke relevante data for disse medikamentene. Studier har vist at de sannsynligvis innebærer lavere risiko for intracerebral blødning enn warfarin (16).

Platehemmerbruk gir også økt risiko for intracerebral blødning (17). Vi fant at de som brukte platehemmere, hadde en ikke-signifikant økt dødelighet sammenlignet med pasienter som ikke sto på noen blodfortynnende behandling.

Hypertensjon er en viktig risikofaktor for både iskemisk hjerneslag og hjerneblødning. Over halvparten av våre pasienter hadde hypertensjon.

Prognosen for pasienter med hjerneslag er over flere tiår blitt bedre (18). Dette gjelder hovedsakelig iskemiske hjerneslag. Spontan hjerneblødning er fortsatt en alvorlig tilstand med høy dødelighet. 30-dagersdødeligheten i vårt materiale var på 39,6 %. Dette er i samsvar med de andre norske studiene fra Innherred (37,8 %) (3) og Sørlandet (36,6 %) (4). I en internasjonal metaanalyse var median dødelighet etter 30 dager 40,4 % (2). I en annen oversikt over flere mindre studier var 30-dagersdødeligheten 42 % (19). I en stor finsk retrospektiv studie var 51 % av pasientene med blødning døde etter 28 dager (20). Det kan se ut til at dødeligheten ved spontan hjerneblødning har holdt seg nokså konstant over flere tiår (2).

Et tidligere materiale fra en større internasjonal studie viste at pasienter med høyresidig hemisfæreblødning hadde høyere risiko for død innen 90 dager enn dem med venstresidig blødning (21). En slik forskjell ble ikke funnet i vårt materiale.

De fleste pasienter med spontan intracerebral blødning behandles konservativt (22). Et markert forhøyet blodtrykk kan gi økt hematomvekst og bør senkes. Ifølge retningslinjer fra European Stroke Organisation (ESO) fra 2014 er det trygt å senke det systoliske blodtrykket til 23). Styrken på anbefalingen er imidlertid svak.

Ved warfarinassosiert blødning bør man forsøke å reversere antikoagulasjonsbehandlingen og normalisere INR-verdien der dette er mulig. Ved blødning assosiert med bruk av dabigatran foreligger det nå et antidot ? idarusizumab.

Kirurgisk behandling anbefales ved blødninger i lillehjernen og ved blødninger fra arteriovenøse malformasjoner (24). Ekstern drenasje er også aktuelt ved truende hydrocephalus. Det er usikkert om det er nyttig å evakuere supratentorielle hematomer (25). En stor randomisert studie viste ingen sikker effekt av tidlig kirurgi ved supratentorielle hematomer sammenlignet med konservativ behandling (25). En metaanalyse viste heller ingen bedre effekt av kirurgi sammenlignet med konservativ behandling ved slike hematomer (26).

Omtrent halvparten av dem som overlevde hjerneblødningen, hadde få sekveler og kom tilbake til egen bolig uten å trenge ekstra hjelp eller tilsyn. Disse hadde en Barthels ADL-indeks på 19 eller 20, som betyr at de var selvhjulpne når det gjaldt dagliglivets gjøremål. De fleste hjemmeboende hadde en mRS-verdi ? 2, noe som er ansett som et godt resultat etter hjerneslag.

Konklusjon

Vi fant en insidens av spontan førstegangs intracerebral blødning i Vestfold på 20,5/100 000 innbyggere/år for perioden 1.9. 2010???31.5. 2014. En høy andel av pasientene fikk antikoagulasjonsbehandling eller brukte platehemmere før innleggelsen, og dødeligheten hos disse var høyere enn hos dem som ikke hadde fått slik behandling.



En kvinne i 30-årene med brystkreft og bilateral struma

Hos pasienter med symptomer fra ulike organsystemer vil ofte ulike spesialister være involvert i behandlingen. En tverrfaglig tankegang kan være helt avgjørende for tidlig diagnostikk og livreddende preventive tiltak.

En kvinne i slutten av 30-årene ble innlagt elektivt med mistanke om et lokalavansert karsinom i høyre bryst. Av sykehistorien fremgikk det at hun hadde hatt diabetes mellitus type 1 fra 11-årsalderen og fått påvist et ekstra, ikke-fungerende nyreanlegg. Hun hadde vært utredet på lokalsykehus for bilateral struma med ultralyd og CT hals et par år tidligere. I disse undersøkelsene konkluderte man med kolloid knutestruma og hadde ingen malignitetsmistanke. Det finnes ingen informasjon om cytologi ble tatt. Pasienten hadde to barn. Flere av pasientens tanter og onkler på mors side av familien var døde av kreftsykdom.

Mistanken om et lokalavansert karsinom i høyre bryst kom etter en mammografiundersøkelse utført på et privat røntgeninstitutt. Pasienten var plaget av ømhet i brystene og hadde bedt om undersøkelsen. Undersøkelsen av brystene og aksillene påviste malignitetssuspekte forandringer i høyre bryst, metastasesuspekte lymfeknuter i høyre aksille samt uspesifikke forandringer i venstre bryst. Den radiologiske diagnosen ble ansett som sikker, og pasienten ble henvist direkte til innleggelse. Biopsier tatt i forbindelse med innleggelsen viste et duktalt mammakarsinom i høyre bryst og lymfeknutemetastase i høyre aksille.

Cytologisk prøve fra en radiologisk benignt preget lesjon i venstre mamma viste papillære cellegrupper uten tegn til atypi. Biopsi ble ikke tatt fra denne lesjonen. Ny radiologisk utredning av thyreoidea viste et bilde forenlig med kolloid knutestruma, men cytologiske prøver inneholdt for lite materiale og var ikke diagnostiske. Pasienten fikk preoperativ cellegiftbehandling og mistet håret. Det viste seg å være vanskelig å finne en parykk som var stor nok til hennes hode. Syv måneder etter oppstart av cellegiftbehandlingen ble det utført ablatio av høyre bryst med påfølgende postoperativ strålebehandling.

Synkrone funn av tumorpregede forandringer i brystene og thyreoidealappene hos yngre personer er uvanlig. Ved funn av malign neoplasi i et av disse organene vil det være viktig å avklare hvorvidt tumorer påvist i det andre organet representerer metastase eller en ny primærtumor. Det kan få behandlingsmessige konsekvenser.

På grunn av trykksymptomer på halsen og respirasjonsubehag ble det utført en ny radiologisk vurdering av thyreoidea med cytologiske prøver, men heller ikke disse ga tilstrekkelig diagnostisk materiale. Pasientens venstre thyreoidealapp ble fjernet året etter at hun ble behandlet for kreft i høyre bryst, uten at det forelå noen preoperativ cytologisk diagnose. Makroskopisk undersøkelse av venstre thyreoidealapp viste multiple tettliggende knuter (fig 1). Histologisk undersøkelse viste et uvanlig bilde med tettliggende follikulære adenomer og adenomatøse kolloide knuter (fig 2). De påviste forandringene samsvarer med funn som i litteraturen er beskrevet som karakteristisk for Cowdens syndrom (CS), som er en dominant arvelig tilstand som blant annet karakteriseres av tallrike benigne og maligne neoplasier og hamartomer. Histologibesvarelsen indikerte at bildet kunne gi mistanke om Cowdens syndrom, og pasienten ble henvist til genetisk utredning. Samme år som venstre thyreoidealapp ble fjernet, ble det også fjernet et kavernøst hemangiom fra huden på venstre lår.

Fosfatase og tensin homolog-genet, PTEN, er et tumorsuppressorgen og har en sentral rolle i kontroll av celleproliferasjon, differensiering og apoptose (1). Mutasjon i genet bidrar til økt cellulær proliferasjon, og somatiske mutasjoner i PTEN-genet er assosiert med en rekke ulike typer kreft (2, 3). PTEN- hamartomtumorsyndromer (PHTS) er sjeldne, arvelige tilstander og skyldes kimbane mutasjoner i PTEN-genet. Tilstanden inkluderer Cowdens syndrom, Bannayan-Riley-Ruvalcaba syndrom (BRRS), Proteus syndrom eller Proteus-lignende syndromer og autismelignende syndromer assosiert med makrokefali (4).

Rundt to år etter at hun fikk påvist mammakarsinom kom pasienten i følge med sin mor til genetisk veiledning. Mor opplyste at pasienten hadde vært mye syk som barn. I løpet av barneårene ble det påvist nasale polypper, hun ble tonsillektomert og appendektomert, og det ble påvist diabetes mellitus. Mor fortalte at pasienten alltid hadde hatt et stort hode og at dette første gang ble registrert da pasienten var nyfødt. Pasienten ble kontrollert i ett års tid for dette. Utredning i barneårene utelukket hydrocephalus som årsak til hennes økte hodeomkrets. Den økte hodeomkretsen kunne forklare hvorfor det i forbindelse med cellegiftbehandlingen var vanskelig å finne en parykk som var stor nok til pasientens hode.

Det kom frem at pasienten hadde vært henvist til genetisk utredning 12???13 år tidligere på grunn av en opphopning av bryst- og eggstokkreft i hennes mors familie. På det tidspunktet hadde ikke pasienten kreft. Hennes mor hadde heller ikke kreft, og det var ikke indikasjon for ytterligere genetisk utredning og gentesting. På denne tiden var gentesttilbudet relativt begrenset, og det forelå ikke tilbud om testing for mutasjon i PTEN-genet. Pasientens far døde da han var midt i 50-årene, men ikke av kreft.

I forbindelse med den genetiske veiledningen hun var henvist til med mistanke om Cowdens syndrom, ble det påvist hudmanifestasjoner som er karakteristiske ved PTEN-mutasjon (papillomer og trichilemmomer). Gentest viste en mutasjon i PTEN-genet. Sammenholdt med det kliniske bildet passet dette med Cowdens syndrom.

Figur 1  Bilde (makroskopisk) fra venstre thyreoidealapp med en stor og flere mindre knuter. Begge foto: Krystyna Kotanska Grøholt

Figur 2  Bilde (mikroskopisk) fra venstre thyreoidealapp med to tettliggende follikulære adenomer

Cowdens syndrom er en dominant arvelig tilstand som blant annet karakteriseres av tallrike hamartomer, som er overvekst av vevskomponenter som normalt skal være til stede i den aktuelle lokalisasjonen, i hud og slimhinner. Hudforandringene kan bestå av papillomer i munnslimhinne og på tunge, trichilemmomer, oftest lokalisert til ansiktet, særlig rundt nese, øyne og munn, og/eller fortykket hud på hender og føtter, såkalt akral keratose (5, 6). Det er også vanlig med hemangiomer, lipomer og nevrofibromer. Godartede forandringer i thyreoidea (kolloide knuter, adenomer), bryst (fibroadenomer, fibrocystiske forandringer) og tarm (hamartomer, ganglionevromer) er hyppig forekommende (5, 6). Nesten alle med Cowdens syndrom har hodeomkrets over 97,5-prosentilen (7). Makrokefali ved Cowdens syndrom er sannsynlig sekundær til megencephalus (7). Mange med syndromet har lærevansker, noen har redusert mental kapasitet og også motoriske forandringer. Den individuelle variasjonen er stor (5, 6).

Det er en betydelig forhøyet kreftrisiko, der brystkreft, kreft i thyreoidea, livmorkreft og nyrekreft er de hyppigst forekommende kreftformene (8).

Det er vanlig å anta at flere enn 90 % av personene som har Cowdens syndrom fremstår med fenotypen i 20-årsalderen. De diagnostiske kriteriene for syndromet er blitt revidert flere ganger (6, 9) (ramme 1).

RAMME 1 Kliniske kriterier ved Cowdens syndrom

Pasienten må fylle ? 3 hovedkriterier hvorav et må være makrocephalus, Lhermitte-Duclos sykdom eller gastrointestinale hamartomer, alternativt to hovedkriterier og tre bikriterier. Rammen er modifisert fra Pilarski og medarbeidere (6)

Hovedkriterier

Brystkreft

Endometriekreft, epitelial

Thyroideakreft, follikulær

Gastrointestinale hamartomer, inkl.ganglionevromer, ekskl. hyperplastiske polypper, ? 3

Lhermitte-Duclos sykdom, voksen

Makrocephalus, ? 97-prosentilen: 58 cm for kvinner, 60 cm for menn

Makulær pigmentering av glans penis

Multiple mukokutane lesjoner:

Multiple trichilemmomer (? 3, minst en verifisert ved biopsi)

Multiple palmoplantare keratoser (? 3)

Mukokutane nevromer (? 3)

Orale papillomer (? 3)

Bikriterier

Autismelignende syndrom

Tarmkreft

Øsofageal glykogen akantose (? 3)

Lipomer (? 3)

Mental retardasjon (IQ ? 75)

Nyrecellekarsinom

Testikulær lipomatose

Thyroideakreft, papillær eller follikulær

Andre thyroidealesjoner, f.eks. adenomer, knutestruma

Vaskulære anomalier

Det ble gjort videre genetiske undersøkelser i familien. Pasientens mor ble testet, men hun hadde ikke genfeilen i PTEN-genet. På grunn av opphopning av bryst- og eggstokkreft i mors familie ble det også gjort analyse av BRCA1- og BRCA2- genene, som ikke viste mutasjon. Det kan ikke utelukkes at PTEN-genfeilen kom fra pasientens avdøde far. Alternativt var den nyoppstått hos pasienten.

Etter utredning hos medisinsk genetiker ble pasienten henvist til utredning av gjenværende venstre bryst. Det var da gått to år etter at karsinom ble diagnostisert i høyre bryst. MR-undersøkelse av venstre bryst påviste en malignitetssuspekt lesjon, biopsi viste infiltrerende duktalt karsinom, og pasienten ble operert med ablatio av venstre bryst. Parallelt med påvisningen av mammakarsinomet i venstre bryst ble det ved fornyet ultralyd av høyre thyreoidealapp funnet multiple, til dels store og uavklarte knuter. Cytologisk prøvetaking fra en liten knute i høyre thyreoidealapp viste et cellebilde forenlig med en kolloid knute, mens materialet fra en stor knute ikke var diagnostisk. Med bakgrunn i økende trykksymptomer og ubehag på halsen ble gjenværende høyre thyreoidealapp fjernet få måneder etter ablatio av venstre bryst. Histologien av høyre thyreoidealapp viste et 90 mm stort follikulært adenom og flere adenomatøse kolloide knuter, samsvarende med funn i venstre thyreoidealapp.

MR- og CT-undersøkelser av pasienten senere samme år viste forandringer forenlig med skjelettmetastaser i columna og bekken samt multiple små forandringer forenlig med lungemetastaser. Klinisk ble disse forandringene oppfattet som spredning fra pasientens mammakarsinom, og det ble startet cellegiftbehandling. Pasienten er i live og får jevnlig oppfølging og behandling.

Diskusjon

Cowdens syndrom fikk sitt navn fra Rachel Cowden, den første pasienten som ble beskrevet med mange av de karakteristiske forandringene som påvises i denne pasientgruppen (10). Cowdens syndrom er sjeldent. En nederlandsk klinisk epidemiologisk studie fra 1999 har estimert prevalensen til å være mellom 1?:??200 000 og 1?:??250 000 (11), men da syndromet har et variabelt klinisk uttrykk og ofte er vanskelig å gjenkjenne, antas dette å være en underestimering (9). Et økt tilbud om gentester kan bidra til å avklare hvor hyppig sykdommen er, også hos dem som ikke fyller de klassiske kliniske kriteriene. Det er anslått at 10???47 % av personer med PTEN-mutasjon har en de novo-mutasjon (12), det vil si at ingen av pasientens foreldre har mutasjonen.

Den store variasjonen i kliniske uttrykksformer av Cowdens syndrom gjør det utfordrende å stille diagnosen. Ikke alle pasienter med påvist genfeil i PTEN-genet oppfyller de kliniske kriteriene for syndromet, og tilsvarende kan det være pasienter som fyller de kliniske kriteriene for Cowdens syndrom, men som ikke har påvist mutasjon i PTEN-genet (13). Mange karakteristika for Cowdens syndrom er subtile og hyppig forekommende i den generelle befolkningen. Kliniske funn i ulike organer som hud, thyreoidea, bryst, tarm, sentralnervesystem og bløtvev, inkludert kar og urogenitalsystemet, gjør at pasienten blir ivaretatt av leger innenfor ulike spesialiteter med risiko for ikke å se sammenhengen. Ofte vil hudlegene være de første som møter pasienter med syndromet (14, 15). Påvisning av en PTEN-mutasjon vil gjøre det mulig å behandle premaligne tilstander og dermed bedre overlevelsen. Pasientens slektninger (foreldre, søsken og barn) bør tilbys gentesting. Barn med PTEN-genfeil kan i sjeldne tilfeller utvikle kreft i tillegg til godartede knuter i skjoldbruskkjertelen (8). Derfor er det tillatt å teste barn for dette. Ved funn av multiple hud- og slimhinnepapler hos unge pasienter bør Cowdens syndrom utelukkes. Også bryst- og endokrinkirurger som behandler både bryst- og thyreoidealesjoner, bør tenke på Cowdens syndrom som en diagnostisk mulighet.

Patologene har en sentral og viktig rolle i å avdekke syndromet (16). Nye og bedre patologidatabaser med en samlet oversikt over alle preparatene som er sendt til undersøkelse fra hver enkelt pasient, har gitt patologene et viktig diagnostisk hjelpemiddel til å identifisere pasienter som bør utredes for PTEN-mutasjon. Histopatologisk bør funn av et stort antall tettliggende follikulære adenomer og adenomatøse kolloide knuter medføre anmerkning i besvarelsen med en oppfordring til kliniker om å vurdere henvisning til genetisk utredning med hensyn til Cowdens syndrom. Pasienter som får påvist PTEN-mutasjon, blir anbefalt oppfølging med tanke på å forebygge maligne svulster eller å oppdage svulstene på et tidlig stadium. Retningslinjer for oppfølging har endret seg over tid og varierer noe mellom ulike institusjoner. De siste par årene har vi etablert retningslinjer på bakgrunn av det (8, 13) (ramme 2).

RAMME 2 Anbefalte kontroller

Rammen er modifisert fra Tan og medarbeidere og Gammon og medarbeidere (8, 13)

Årlig ultralyd av skjoldbruskkjertel er sjelden aktuelt før tiårsalder. Profylaktisk tyreoidektomi kan vurderes dersom det er vanskelig å vurdere kjertelen på grunn av mye kuler.

Årlig mammografi og MR-undersøkelse av brystene fra 25 år. Profylaktisk mastektomi bør vurderes.

Årlig livmorkontroll med ultralyd og eventuelt prøver fra livmorslimhinnen fra 30 år.

Basis hudundersøkelse etter gentest. Kontroll ved behov eller ca. hvert femte år.

Årlig ultralyd av nyre fra 40 år.

Kolonoskopi hvert femte år fra 40 år.

Pasienten som er presentert i denne kasuistikken hadde i flere år sammensatte kliniske symptomer og funn, men uten at disse ga mistanke om en genetisk sammenheng. Patologene reagerte på det histologiske bildet i thyreoideapreparatet, noe som førte til at pasienten ble henvist til gentesting. Kunnskapen om, og søkelyset på Cowdens syndrom, har vært økende internasjonalt og nasjonalt de siste ti årene, ikke minst som et resultat av stadig bedre tverrfaglig samarbeid. Pasienten i denne kasuistikken fikk sine første symptomer mange år før det var etablert diagnostiske kriterier og oppfølging av denne sjeldne sykdommen. I handlingsprogrammene fra den aktuelle tidsperioden da pasienten fikk påvist brystkreft, var Cowdens syndrom ikke nevnt. Etter dagens handlingsprogram for brystkreft skulle pasienten ha vært henvist til genetisk utredning. Etter at histologiske funn hos den aktuelle pasienten førte til genetisk utredning og påvisning av PTEN-mutasjon, er flere pasienter med PTEN-mutasjon avdekket ved Avdeling for patologi, Oslo universitetssykehus, etter påvisning av et karakteristisk histologisk bilde i thyreoideapreparater.

Da den aktuelle pasienten, på bakgrunn av familiehistorien, ble henvist til genetisk utredning 12???13 år tidligere, hadde hun ennå ikke fått påvist kreft. Dette sammenholdt med at testtilbudet på den tiden var begrenset, gjorde at det ikke var indikasjon for ytterligere genetisk utredning. En tidlig mistanke om Cowdens syndrom hos en eller flere av klinikerne som hadde pasienten til behandling med påfølgende genetisk testing, kunne hos denne pasienten muligens ha ført til forebygging eller tidligere diagnostikk av hennes mammakarsinomer.

Denne kasuistikken viser at tverrfaglig samarbeid omkring pasienter med sammensatte symptomer og funn er viktig. Tverrfaglige møter der sykehistorie, symptomer, kliniske funn, radiologiske funn og patologifunn blir presentert og diskutert, vil kunne bidra til at syndromer av typen Cowdens syndrom blir avdekket så tidlig at profylaktiske tiltak kan iverksettes.



Prehospitalt forløp ved akutt hjerneslag

Hjerneslag er en av de vanligste årsakene til død og den vanligste årsaken til alvorlig funksjonshemning (1). Omtrent 15 000 mennesker rammes av hjerneslag hvert år (1). Flesteparten av pasientene er eldre, og på grunn av økning i antall eldre er det forventet at antall hjerneslag vil øke i fremtiden (2).

Det er beregnet at omtrent to millioner nevroner skades per minutt ved et stort, ubehandlet hjerneinfarkt (3). Behandling med intravenøs trombolyse ved hjerneinfarkt er begrenset av et tidsvindu for behandlingsstart oppad til 4,5 timer etter symptomdebut, og effekten av slik behandling avtar gradvis innenfor dette tidsvinduet (4???6). Dør-til-nål-tid på maksimalt 40 minutter er en nasjonal kvalitetsindikator (7), og ved mange sykehus er det etablert egne logaritmer og rutiner for pasienter som innlegges som «trombolysekandidater». Likevel behandles et fåtall av pasientene med intravenøs trombolyse, primært på grunn av prehospital forsinkelse (8???10). I 2015 kom det flere studier som viste positiv effekt av trombektomi, men også denne behandlingen må gis innenfor et begrenset tidsvindu på seks timer (11).

Alle pasienter med akutt hjerneslag bør innlegges akutt på sykehus. Ved mistanke om akutt hjerneslag bør det umiddelbart tas kontakt med akuttmedisinsk kommunikasjonssentral (AMK) for raskest mulig innleggelse og vurdering for trombolyse/trombektomi. Mange pasienter tar ikke direkte kontakt med AMK-sentralen, og det kan dermed oppstå forsinkelser til trombolytisk behandling. Hvis en pasient med akutt hjerneslag kontakter fastlege/legevakt, bør denne medvirke til rask innleggelse.

Hensikten med denne studien var å beskrive det prehospitale forløpet for pasienter med akutt hjerneslag, inkludert tidsbruk, og forskjeller mellom pasienter som kontakter AMK-sentral sammenlignet med pasienter som kontakter primærhelsetjenesten (fastlege/legevakt), og å studere hvordan helsepersonell ved AMK-sentralene og i primærhelsetjenesten responderte på varsel om pasient med symptomer på hjerneslag.

Materiale og metode

Denne prospektive observasjonsstudien var en del av et større prosjekt om prehospital forsinkelse ved og kunnskap om hjerneslag, gjennomført i perioden 15.4. 2009???1.4. 2010 ved Seksjon for akutt hjerneslag, Nevroklinikken, Akershus universitetssykehus. Alle pasienter i opptaksområdet (til sammen omtrent 360 000 personer 1.1. 2010) med spørsmål om hjerneslag ble innlagt ved Nevroklinikken, uavhengig av alder.

Alle pasienter med hjerneinfarkt og intracerebral blødning som utskrivelsesdiagnose ble inkludert i studien (n = 440), da det før innleggelse og avklaring med CT caput ikke er mulig å differensiere tilstandene. Pasienter med hjerneslagimitatorer (andre endelige diagnoser), forbigående symptomer (endelig diagnose transitorisk iskemisk anfall) eller over ett døgns symptomvarighet før innleggelse ble ekskludert. Pasienter som møtte direkte i akuttmottaket uten kontakt med helsetjenesten på forhånd, og pasienter som fikk hjerneslag under sykehusoppholdet, ble også ekskludert. Figur 1 viser studieinklusjon og -eksklusjon.

Figur 1  Totalt ble alle pasienter med hjerneinfarkt og intracerebral blødning inkludert i studien (n = 440). Pasienter med forbigående symptomer eller over ett døgns symptomvarighet før innleggelse ble ekskludert (n = 141)

Alle pasienter og/eller pårørende ble intervjuet innen 72 timer etter innleggelse, og et strukturert spørreskjema ble fylt ut. I tillegg ble elektronisk pasientjournal gjennomgått slik at relevante data kunne registreres.

Pasientforsinkelse ble definert som tiden fra symptomdebut til første kontakt med helsetjenesten. Prehospital forsinkelse ble definert som tiden fra symptomdebut til ankomst akuttmottak. Kontakt med helsetjenesten inkluderte telefonisk kontakt med AMK-sentralen, telefonisk kontakt med fastlegekontor/legevakt og oppmøte på fastlegekontor/legevakt. Informasjon om tidligere hjerneslag og hjertesykdom ble innhentet fra elektronisk journalsystem. Nevrologiske utfall ble kvantifisert ved bruk av den norske versjonen av National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) (skår 0 = ingen symptomer, maksimalskår 42) (12).

Statistikk

Kontinuerlige data presenteres som medianverdier med nedre og øvre kvartil da de ikke var normalfordelte. Sammenligning mellom gruppene ble gjort med Mann-Whitney U?test. Kategoriske data er oppgitt i absolutte tall og prosentverdier, og gruppene ble sammenlignet med Pearson/Fishers eksakte khikvadrattest. P-verdi Etikk

Prosjektet ble vurdert av Regional etisk komité, som konkluderte med at det ikke var fremleggingspliktig. Prosjektet er godkjent av lokalt personvernombud.

Resultater

Totalt 299 pasienter ble inkludert i studien, hvorav 252 med hjerneinfarkt og 47 med intracerebral blødning. Median alder var 75 år (65???82), og 145 (48,5 %) var kvinner. Til sammen 191 (63,9 %) pasienter tok telefonisk kontakt med AMK-sentral som første kontakt med helsetjenesten, mens 61 (20,4 %) pasienter tok telefonisk kontakt med fastlegekontor/legevakt (henholdsvis 36/25), og 47 (15,7 %) pasienter møtte direkte opp på fastlegekontor/legevakt (henholdsvis 14/33) uten forutgående telefonisk kontakt.

Av de 191 pasientene som kontaktet AMK-sentral, ble 179 (93,7 %) kjørt direkte til sykehus i ambulanse, mens 12 (6,3 %) ble bedt om å oppsøke eller ble transportert til fastlegekontor/legevakt. Av disse 12 pasientene ble åtte innlagt med ambulanse.

Av de 61 pasientene som tok telefonisk kontakt med fastlegekontor/legevakt, ble 37 (60,7 %) bedt om å møte opp på fastlegekontoret/legevakten for legevurdering, mens 24 (39,3 %) ble satt over til AMK-sentralen. Av de 37 pasientene som ble bedt om å møte opp på fastlegekontor/legevakt, ble 18 innlagt via AMK-sentralen, mens 19 ble innlagt via annen transportmåte, uten involvering av AMK-sentral.

Av de til sammen 96 pasientene som ble vurdert av fastlege/legevaktslege (oppmøte, både som første- og andrekontakt), ble 44 (45,8 %) innlagt med ambulanse, mens resterende (54,2 %) reiste til sykehus med annen transport. Det prehospitale forløpet er vist i detalj i figur 2.

Figur 2  Prehospitalt forløp ved akutt hjerneslag for pasienter inndelt etter hva som var første medisinske kontakt ? enten akuttmedisinsk kommunikasjonssentral (AMK) eller fastlege/legevakt. Alle pasienter var innlagt i Nevroklinikken, Akershus universitetssykehus, med akutt hjerneslag i perioden 15.4. 2009???1.4. 2010. a) Første medisinske kontakt: oppmøte på fastlegekontor/legevakt, b) Første medisinske kontakt: telefonisk kontakt med fastlegekontor/legevakt, c) Første medisinske kontakt: telefonisk kontakt med AMK-sentral

I tabell 1 oppsummerer vi funn for alle pasienter samlet og inndelt etter AMK-sentral eller fastlegekontor/legevakt som første medisinske kontakt. Pasientene som kontaktet eller møtte opp hos fastlege eller legevakt, hadde signifikant lavere NIHSS-skår (p = 0,001), signifikant lengre pasientforsinkelse (




Tabell 1  Oversikt over pasienter inndelt etter hva som var første medisinske kontakt ? enten akuttmedisinsk kommunikasjonssentral (AMK) eller fastlegekontor/legevakt. Alle pasienter var innlagt i Nevroklinikken, Akershus universitetssykehus, med akutt hjerneslag i perioden 15.4. 2009???1.4. 2010

 

Alle

AMK-sentral

Fastlegekontor/legevakt

P-verdi

Antall (%)

299 (100)

191 (63,9)

108 (36,1)

 

Alder, år, median (nedre og øvre kvartil)

75 (65???82)

76 (67???82)

73 (64???82)

0,308

Kvinner (%)

145 (48,5)

90 (47,1)

55 (50,9)

0,527

Aleneboende (%)

133 (44,5)

82 (42,9)

51 (47,2)

0,691

Tidligere hjerneslag (%)

93 (31,1)

66 (34,6)

27 (25,0)

0,086

Tidligere hjertesykdom (%)

110 (36,8)

77 (40,3)

33 (30,6)

0,093

National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS)-skår? median (nedre og øvre kvartil)

5 (2???12)

7 (3???17)

3 (1???5)

0,001

Ankomst med ambulanse (%)

247 (82,6)

187 (97,9)

60 (55,6)

Pasientforsinkelse, minutter, median (nedre og øvre kvartil)

66 (18???210)

35 (10???120)

172 (66???383)

Transportforsinkelse, minutter, median (nedre og øvre kvartil)

57 (40???89)

46 (34???60)

115 (66???226)

0,023

Prehospital forsinkelse, minutter, median (nedre og øvre kvartil)

140 (69???362)

83 (59???164)

352 (188???636)

0,018

Hjerneinfarkt (%)

252 (84,3)

156 (81,7)

96 (88,9)

0,100

Intravenøs trombolyse, antall/antall hjerneinfarkt (%)

22/252 (8,7)

20/156 (12,8)

2/96 (2,1)

0,003

Diskusjon

Denne studien viste at av totalt 299 pasienter med akutt hjerneslag kontaktet 63,9 % av pasientene AMK-sentral som første kontakt med helsetjenesten, hvorav 93,7 % ble transportert direkte til sykehus i ambulanse. Av de pasientene som kontaktet fastlegekontor eller legevakt per telefon, ble 60,7 % bedt om å møte opp på fastlegekontoret eller legevakten. Av de pasientene som ble vurdert av fastlege eller legevaktslege, ble 45,8 % transportert til sykehus i ambulanse. Pasientene som kontaktet primærhelsetjenesten som første medisinske kontakt (telefonisk kontakt eller oppmøte på fastlegekontor/legevakt), hadde mildere utfall og lengre pasientforsinkelse enn pasientene som kontaktet AMK-sentralen. Omtrent halvparten av pasientene som etter telefonisk kontakt med fastlegekontor/legevakt ble bedt om å møte opp på fastlegekontoret/legevakten, ble innlagt uten involvering av AMK-sentralen.

Trombolysefrekvens ved hjerneinfarkt er en nasjonal kvalitetsindikator, og for andre tertial 2015 var landsgjennomsnittet 14,6 % (13). Indikatoren inkluderer kun pasienter opptil 80 år. Av ti nye nasjonale kvalitetsindikatorer som ble offentliggjort av Helsedirektoratet i februar 2016, omhandlet tre av disse hjerneinfarkt (14).

Til tross for innleggelse innenfor tidsvindu finnes absolutte og relative kontraindikasjoner mot intravenøs trombolyse, og behandlingen blir gitt etter en helhetlig vurdering. Likevel viser flere studier at prehospital forsinkelse er den vanligste årsaken til lav trombolysefrekvens, det vil si at mange av pasientene kommer for sent til sykehuset til å kunne vurderes for intravenøs trombolyse (15???17). I den forbindelse har man konsentrert seg om informasjonskampanjer om hjerneslag rettet mot den generelle befolkningen og mot spesielle befolkningsgrupper (18???20). Studier viser at slike kampanjer har god, men kortvarig effekt, og at økt kunnskap om hjerneslag ikke nødvendigvis fører til endret atferd/handling på sikt (21). Akronymet FAST (Face, Arm, Speech, Time) er blitt brukt i flere engelsktalende land. I Norge er ulike akronymer blitt brukt (22), og det er foreslått landsomfattende opplysningskampanjer, med eller uten akronymer. I en nylig publisert norsk studie ble effekten av en informasjonskampanje om hjerneslag på Vestlandet evaluert. I studien konkluderte man med god effekt i seks måneder med tanke på trombolysefrekvens og antall innleggelser med spørsmål om hjerneslag, men med avtagende effekt senere i forløpet (23).

I denne studien ble ni av ti pasienter som kontaktet AMK-sentralen transportert direkte til sykehus i ambulanse, mens kun fire av ti pasienter som kontaktet primærhelsetjenesten ble overført til AMK-sentralen og direkte sykehusinnleggelse. «Omveien» om fastlegekontor eller legevakt medfører unødvendig tidstap og høy risiko for at pasienten ikke kan vurderes for intravenøs trombolyse eller trombektomi innenfor et begrenset tidsvindu. Pasientene som tok telefonisk kontakt eller møtte opp på fastlegekontor/legevakt hadde lavere NIHSS-skår enn pasientene som kontaktet AMK-sentralen, men milde utfall er ingen kontraindikasjon mot intravenøs trombolyse (6, 24), og utfallene kan forverres senere i forløpet. På den andre siden ble ikke type symptomer registrert i denne studien, og det kan antas at en høyere andel av disse pasientene hadde atypiske symptomer slik at andre diagnoser enn hjerneslag ble vurdert som mer sannsynlige, og dermed den initiale vurderingen via fastlegekontor/legevakt. I tillegg hadde pasientene lengre pasientforsinkelse enn pasientene som kontaktet AMK-sentralen, slik at flere av disse uansett ikke kunne ha blitt vurdert for intravenøs trombolyse eller trombektomi.

Hjerneslagsymptomer er på mange måter mer utfordrende enn for eksempel koronarsuspekte symptomer, både på grunn av variasjon i symptombilde og grad av symptomer, men også på grunn av mulighet for kognitive utfall og kommunikasjonsproblemer (afasi, dysartri) eller manglende forståelse av egen situasjon. Over 60 % av pasientene som kontaktet fastlegekontor eller legevakt ble bedt om å møte opp på fastlegekontoret eller legevakten, noe som medførte unødvendig tidstap. Et mulig tiltak for å redusere dette tidstapet kan være å fokusere på økt opplæring/undervisning om hjerneslag for helsepersonell som møter pasienter med mulig hjerneslag i akuttfasen som første medisinske kontakt, noe som også er blitt foreslått av Akuttutvalget (25, 26). Slik undervisning bør rettes spesielt mot de som besvarer telefonsamtaler på fastlegekontorer og legevakter, vanligvis helsesekretærer, sykepleiere eller medisinstudenter. I tillegg er det behov for informasjonskampanjer om hjerneslag i befolkningen, da pårørende ofte er de første som møter pasienten. Informasjonen kan gis som for eksempel undervisning på skolen, på venteværelser på legekontorer, eller som reklamekampanjer på tv og internett, i tidsskrifter og aviser og eventuelt på melkekartonger.

Vi har ikke undersøkt kunnskap blant helsepersonell som møter pasienter med hjerneslag i akuttfasen, det vil si de som besvarer den første telefonen fra en pasient med akutt hjerneslag. En måte å kartlegge helsepersonellets kunnskap og håndtering av akutt hjerneslag er ved bruk av fiktive pasientkasuistikker. I en studie fra Storbritannia (27) ble legekontorer uanmeldt ringt til og presentert for fiktive pasientkasuistikker (gradert enkle, moderat vanskelige eller vanskelige), og responsen ble registrert. Kasuistikker med mange symptomer ble i studien gjenkjent som mulig hjerneslag og henvist til AMK-sentralen, mens færre og atypiske symptomer ga ikke slik respons. I en studie fra USA (28) ble telefonoperatører ved ulike sykehus presentert for et standardisert hjerneslagscenario, og de ble bedt om å velge én av fire ulike responser, i tillegg til å benevne de vanligste symptomene ved hjerneslag. Totalt 22 % anbefalte at pasienten tok kontakt med fastlege.

Studien har flere svakheter. Hjerneslagimitatorer ble ikke inkludert, slik at sensitivitet og spesifisitet ikke kunne beregnes. Hvem som tok kontakt med helsetjenesten (pasient eller pårørende), ble heller ikke registrert. Studien ble gjennomført i perioden 2009???10, det vil si før publisering av Nasjonal faglig retningslinje for behandling og rehabilitering ved hjerneslag (1). I tillegg er behandling av hjerneslag et av innsatsområdene i det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet I trygge hender (29), slik at det vil være rimelig å anta at situasjonen kan være endret med økt søkelys på raskere innleggelse for pasienter med hjerneslag. Vi mener likevel at mange av funnene er relevante fremdeles.

Konklusjon

Over 90 % av pasientene med akutt hjerneslag som tok kontakt med AMK-sentraler som første medisinske kontakt, ble transportert direkte til sykehus, mens over 60 % av pasientene som kontaktet fastlegekontor eller legevakt, ble bedt om å møte opp på fastlegekontoret eller legevakten, noe som medfører unødvendig tidstap. Man bør fokusere på kunnskap om hjerneslag både i befolkningen og blant helsepersonell.



Zikavirus angriper også øyne

Infeksjon med zikavirus under svangerskapet kan gi både mikrokefali og øyeforandringer hos barnet.


Illustrasjonsfoto: Reuters/NTB scanpix

Zikaviruset ble isolert første gang i 1940. Infeksjon med zikavirus ble lenge sett på som ufarlig, og var begrenset til Afrika og enkelte stillehavsøyer. I 2014 var det et stort utbrudd i Brasil, senere med spredning til andre deler av Latin-Amerika og deler av USA. Det ble da påvist at zikavirusinfeksjon under svangerskapet kan påvirke fosteret og forårsake hjerneskade og mikrokefali.

Kan føtal zikavirusinfeksjon også gi medfødte forandringer på øynene? I en ny, prospektiv studie i Venezuela og Colombia ble 43 spedbarn med medfødt zikavirusinfeksjon undersøkt av øyelege (1). Diagnosen kongenitt zikasyndrom var basert på mikrokefali (hodeomkrets

Alle barna hadde bilaterale øyeforandringer, hvorav fem hadde medfødt glaukom, diagnostisert ved sløret hornhinne, buftalmus (stort øyeeple) og høyt intraokulært trykk. Andre barn fikk påvist fokal pigmentering i macula, korioretinal atrofi og hypoplasi av nervus opticus.

Forfatterne konkluderer med at øyeforandringer er vanlig ved kongenitt zikasyndrom, og de anbefaler at oftalmologisk undersøkelse inngår som en del av standard oppfølging.



Hvordan støtte foreldre til barn med livsforkortende sykdom?

Når et barn diagnostiseres med en livsforkortende sykdom, rammes hele familien hardt. Hvordan opplever foreldre å få en slik beskjed? Hva kan vi som helsepersonell gjøre for å støtte foreldrene når barnet blir diagnostisert med en sjelden progredierende tilstand?

Illustrasjon: Sylvia Stølan

En diagnose regnes som sjelden når det er færre enn 500 som har den i befolkningen (1??:?10 000). Mer enn 30 000 mennesker i Norge lever med en sjelden diagnose, og mange av disse er barn. Flere av disse sykdommene har et progredierende forløp hvor barnet har en normal utvikling tidlig i livet. Sykdommene kan være muskulære, for eksempel Duchennes muskeldystrofi, nevrologiske, for eksempel nevronal ceroid lipofusinose, eller metabolske, for eksempel adrenoleukodystrofi (1).

Jakten på en diagnose

Fra foreldrene fatter mistanke om at noe er galt, til en sjelden diagnose stilles, kan veien være kort og brutal, men den kan også være lang og krevende. Ettersom sjeldne diagnoser nettopp er sjeldne, vil de fleste leger aldri før ha møtt en pasient med den aktuelle diagnosen. Mistanke vil derfor ofte ikke vekkes, og dermed blir ikke nødvendige tester gjennomført (2). Foreldre kan føle seg avvist som «overbekymrede foreldre», og ganske mange forteller at bekymringene deres rundt barnas første symptomer ikke ble lyttet til (3).

Jakten på en diagnose kan være svært stressende for foreldrene (4), men foreldrene kan også være nyttige bidragsytere gjennom sine søk på internett (2). Informasjonen de finner, bør tas alvorlig og inngå i dialogen med legen (5). Klinisk erfaring tilsier at å bli hørt og tatt på alvor med sine mistanker er viktig for å bevare et tillitsfullt forhold til helsevesenet.

Underveis i en utredning fatter kanskje legen mistanke om en konkret diagnose og beslutter å gjøre en spesifikk diagnostisk test. En viktig overveielse er da om man skal informere foreldrene om hvorfor testen gjennomføres. Ofte har ikke foreldrene hørt om diagnosen før den stilles (3), men blir de spurt, ønsker de ofte informasjon om diagnosen før testing og å kunne påvirke når og hvor mye informasjon som blir gitt. Foreldrene forteller at det er viktig å bli møtt med empati, håp og vennlighet når informasjon gis. Vi vet at behovet for informasjon og emosjonell støtte ved diagnosetidspunkt henger tett sammen med foreldrenes forhåndskunnskap og følelsesmessige tilstand (6).

Formidling

«De sa ikke på nyhetene at verden raste sammen i dag» (7). Hvordan et barns diagnose ble formidlet, og hvordan sjokket rammet, er en hendelse og et minne som kan påvirke familiens mestring av det nye hverdagslivet (8). Det er viktig at foreldrene får den informasjonen de ønsker, at de forstår den og at de husker den i etterkant. De akutte stressreaksjonene som utløses, kan imidlertid utfordre informasjonsflyten (3). Med visse grep kan man tilrettelegge situasjonen bedre.

Basert på en gjennomgang av forskningen på feltet utviklet Boyd (9) følgende retningslinjer for diagnoseformidling ved barnenevrologiske avdelinger: Hold møtet med foreldrene så raskt som mulig etter at diagnosen er bekreftet ? i en skjermet, hyggelig setting. Be om at begge foreldrene er til stede eller at enslige foreldre har med en støtteperson. Den som holder møtet, bør kjenne familien og ha høy kompetanse på diagnosen. Eventuelle andre deltagere bør ha deltatt i den diagnostiske prosessen. Formidle diagnosen tidlig i møtet, og spør så foreldrene om deres kjennskap til diagnosen. Gi tilpasset informasjon om prognose, utvikling, behandling og ytelser. Bygg håp ved å referere til erfaring og forskning. Lytt til foreldrenes uttrykk for følelser. Gi dem informasjon om eventuelle tjenester de henvises videre til, og formidle kontakt med brukerforeninger ved ønske om dette. Tilby foreldrene å få den informasjonen som er blitt gitt under møtet, skriftlig, og gi dem mulighet for en ny samtale ved en senere anledning. Når man avslutter, bør foreldrene gis mulighet til å være for seg selv i et skjermet rom.

Helsepersonell har plikt til å sørge for at barn får god informasjon om sin diagnose (pasientrettighetsloven § 3-4 og 3-5). Om barnet skal være med når diagnosen formidles, bør derfor vurderes. En godt forberedt lege kan, ved å formidle diagnosen til familien samlet, bidra til at en felles forståelse og åpenhet etableres. Hvis barnet er med til sykehuset, men ikke med i konsultasjonen, bør man ha planlagt hvordan barnet skal ivaretas. Foreldre som må gå rett ut til barnet sitt etter å ha fått formidlet en alvorlig diagnose, opplever ofte dette som svært vanskelig (3). Det er derfor viktig at avdelingen har ressurser tilgjengelig til å ivareta barnet ved behov.

Det er av stor betydning at man veileder foreldre i hvordan man kan snakke med barna (også søsken) om diagnosen. Dette er spesielt avgjørende hvis ikke barnet er med ved diagnoseformidlingen. Mange foreldre er usikre og ønsker råd. Barna vet at de har vært hos legen til undersøkelser, og de merker ofte at foreldrene er lei seg. Det første steget til å informere barnet kan derfor være å fortelle at legen har funnet ut at det har en sykdom, og at foreldrene naturlig nok er triste på grunn av denne beskjeden. Den viktigste informasjonen man gir, er knyttet til det barnet merker av symptomer eller hemninger i hverdagen og håndteringen av dette (10).

Informasjon er en prosess hvor helsepersonell må støtte foreldre i å ta valg som er riktige for familien på ulike tidspunkter i livet. Det finnes mange muligheter mellom «å fortelle alt» og «fortie», og for de fleste familier blir veien til mens man går. Dersom barnet har en sjelden sykdom, kan kompetansetjenesten for sjeldne diagnoser kontaktes for råd og veiledning (11).

Trening kan øke legers ferdigheter i å snakke med foreldre og barn om progredierende diagnoser (12). Det er viktig at avdelingen prioriterer dette. Når en diagnose skal formidles, bør legen forberede hva som skal sies, og hvordan egne og andres reaksjoner kan håndteres (13). Det er ikke uvanlig å håndtere vanskelige følelser som helsepersonell ved å gi mer informasjon (14), men foreldrene trenger en lege som lytter og viser empati (15). For å klare dette trengs det kollegastøtte. Dersom man fortrenger vanskelige følelser som oppstår i utfordrende møter med pasienter, er det større risiko for senere emosjonell utmattelse enn dersom man søker støtte (16).

Støtte til foreldre

Krisereaksjonene foreldrene opplever ved diagnosetidspunkt, kan føles skremmende. Informasjon om normale reaksjoner kan forhindre tilleggsbelastningen ved å bekymre seg for egne reaksjoner (17), og det anbefales i de nasjonale retningslinjene for krisehåndtering (18). Legen bør ta opp betydningen av rutiner, mat og søvn i hverdagen som kommer, og hvordan familie eller venner eventuelt kan bidra med praktisk hjelp. For noen foreldre vil de umiddelbare reaksjonene være så sterke at det er behov for kontakt med psykisk helsevern. Min erfaring er at kriseteam i både kommunen og spesialisthelsetjenesten kan stå parat hvis de får adekvat informasjon om diagnosens traumatiske natur.

Også i den videre oppfølgingen av barna bør foreldrenes tilpasning vies oppmerksomhet. Økt aktivering, muskelspenninger, søvnproblemer, mageproblemer og svekket immunforsvar er vanlige fysiske reaksjoner. Påtrengende minner, konsentrasjons- og hukommelsesproblemer, uvirkelighetsfølelse eller fastlåste tankemønstre er vanlige mentale reaksjoner. Et naturlig forløp ved kriser er at mennesket skånes litt i begynnelsen, og at de sterke følelsesmessige reaksjonene først kommer etter en stund (19). De som ikke trengte psykologisk støtte og veiledning i begynnelsen, kan få behov for det senere.

Ventesorg er et begrep som er blitt brukt om den prosessen foreldre til barn med kortere forventet levetid går inn i, og som kan innebære mange av de samme tankene, følelsene og reaksjonene som man opplever etter at et dødsfall har funnet sted (20). Å være foreldre i denne situasjonen er ekstremt belastende, men foreldre beskriver også hvordan tiden får en annen verdi, at opplevelsen av å leve blir sterkere og at dagene også kan oppleves som gode (21).

Foreldrenes opplevelse av mestring henger sammen med hvilke ressurser de har tilgang til, men mange har høy terskel for å søke hjelp (21). Helsepersonell bør også bidra med informasjon og råd til nettverket rundt familien, eventuelt i samarbeid med aktuelt kompetansesenter for sjeldne diagnoser (11). Støttesamtaler gitt av kommunehelsetjenesten (se psykisk helsehjelp på kommunenes nettsider) kan være en god støtte til foreldre, barn og søsken. Ved psykologiske vansker som påvirker funksjon i hverdagslivet, er spesialisthelsetjenesten riktig instans. I henvisningen til fastlegen kan det da være hensiktsmessig at legespesialisten skriver en uttalelse om diagnosens natur.

Konklusjon

God ivaretakelse av foreldrene er en investering i barnets og familiens fremtid sammen. Vi som arbeider med familier som blir kastet ut i sitt livs mareritt, vet hvor kloke og robuste både foreldre og barn kan være. God diagnoseformidling, familiefokus i oppfølgingen, involvering av psykiske helsetjenester og godt tverretatlig samarbeid er viktig for å støtte disse familiene.



Behandling av hjerneslag

Mens det har skjedd store fremskritt i behandlingen av akutt hjerneinfarkt, er dette ikke tilfelle for behandlingen av akutt hjerneblødning.

Behandlingen av hjerneslag har endret seg stort de siste 25 årene, bl.a. med etableringen av egne slagenheter (1). I dette nummer av Tidsskriftet presenteres to viktige artikler om henholdsvis hjerneblødning og hjerneinfarkt. Hole & Kloster har beregnet insidensen av førstegangs hjerneblødning i en stor prospektiv studie i Vestfold fylke (2). De fant en årlig insidens på 20,5 per 100 000 personer i perioden 2010???14, noe som er lavere enn resultatene i en studie fra Innherred kommune i Trøndelag i perioden 1994???96 (3), men høyere enn i en studie fra Sørlandet i perioden 2005???09 (4). Som ved andre studier ble det funnet høy mortalitet, idet nesten 40 % av pasientene døde innen 30 dager. For mange som overlever, er derimot prognosen god. Omtrent halvparten kom tilbake til egen bolig og trengte ikke tilsyn eller ekstra hjelp. Nesten en firedel av pasientene brukte warfarin, oftest på grunn av atrieflimmer. Bruken av warfarin er nå synkende etter at såkalte NOAK-midler (nye perorale antikoagulasjonmidler) ble godkjent for tromboseprofylakse. NOAK-behandling er assosiert med mindre risiko for hjerneblødning enn behandling med warfarin, og vi kan derfor forvente en nedgang i insidensen av hjerneblødning i årene som kommer.

Som Hole & Kloster påpeker, behandles de fleste pasienter med hjerneblødning konservativt, og prognosen har ikke endret seg vesentlig på mange år. Det trengs derfor mer forskning for å bedre den akutte behandlingen av hjerneblødning. Med unntak av store lillehjerneblødninger har randomiserte kontrollerte studier ikke vist at nevrokirurgisk behandling bedrer prognosen. Slike studier har heller ikke vist at hemostatisk behandling bedrer prognosen. Det pågår nå en landsomfattende randomisert kontrollert studie, NOR-ICH-studien, ledet fra Bergen, der traneksamsyre eller placebo gis til pasienter med akutt hjerneblødning innen tre timer etter symptomstart. Flere studier tyder på at blodtrykkssenkning kan bedre prognosen ved akutt hjerneblødning (5).

For behandling av akutt hjerneinfarkt har det derimot skjedd store fremskritt de siste årene. Først ble intravenøs trombolytisk behandling innen tre timer etter symptomstart tatt i bruk, og tidsvinduet er senere forlenget til 4,5 timer (6). De siste ti årene er trombektomi med mekanisk fjerning av blodpropper i store intrakranielle pulsårer i økende grad blitt tatt i bruk. Den første randomiserte studien som viste at trombektomi er effektiv behandling hos pasienter med kjent symptomstart, ble publisert i 2014, og i 2015 ble det publisert ytterligere fire studier som viste at trombektomi bedrer det funksjonelle resultat etter 90 dager (7). Mange sykehus tilbyr trombolytisk behandling eller trombektomi til pasienter som våkner eller blir funnet med akutt hjerneinfarkt, dersom det foreligger normal FLAIR MR, men patologisk diffusjonsvektet MR.

For både trombolytisk behandling og trombektomi gjelder at jo raskere behandlingen kan gis etter symptomstart, desto større er sjansen for et godt resultat. De senere årene har det derfor vært arbeidet godt i norske sykehus for å bedre logistikken, blant annet ved å opprette slagteam, fra pasienten ankommer i akuttmottaket og til det blir gitt trombolytisk behandling eller utført trombektomi. Alle pasienter må til CT- eller MR-undersøkelse først for å utelukke hjerneblødning. For mange pasienter er nå den såkalte dør-til-nål-tiden under ti minutter. Fordi vurderingene må skje raskt er det alltid en risiko for å gi trombolytisk behandling til pasienter som ikke har akutt hjerneinfarkt. All erfaring tilsier nå at trombolytisk behandling til slike pasienter innebærer svært liten risiko for alvorlige blødninger (8).

Prehospital forsinkelse er den viktigste årsaken til at pasienter med akutt hjerneslag kommer for sent til sykehus. Faiz og medarbeidere publiserer en viktig studie av faktorer som forlenger den prehospitale fasen (9). De fant at transporten til sykehus tar lenger tid når pasienten henvender seg til fastlegekontor eller legevakt enn når pasienten henvender seg til AMK-sentralen, der nesten alle blir transportert videre med ambulanse ? mot under halvparten av dem som henvender seg til fastlegekontor eller legevakt. De konkluderer med at allmennleger bør få bedre opplæring i rask håndtering av pasienter med akutt hjerneslag. Det må også satses mer på opplysningskampanjer hvor befolkningen lærer mer om enkle symptomer på akutt hjerneslag, og at AMK-sentralen må kontaktes så raskt som mulig ved symptomer på hjerneslag. Tidligere opplysningskampanjer har vært effektive, men effekten har bare vart noen måneder. Denne typen opplysningskampanjer må derfor gjentas med jevne mellomrom.

På landsbasis får i dag ca. 15 % av pasientene med akutt hjerneinfarkt intravenøs trombolytisk behandling, og ved noen sykehus er andelen over 25 % (10). For en del pasienter er tidspunktet for symptomstart ukjent, og for disse er intravenøs trombolytisk behandling ofte ikke indisert. Dersom prehospital forsinkelse kunne reduseres til et minimum ved nye opplysningskampanjer, er det grunn til å tro at så mange som halvparten av dem som kan ha nytte av det, kan få intravenøs trombolytisk behandling i tide. Det er et viktig og oppnåelig mål.



Effektiv oral vaksine mot rotavirus

En ny vaksine mot rotavirus er trygg og effektiv. Det viser en studie fra Afrika.

Illustrasjonsfoto: Science Photo Library

Om lag 40 % av alle dødsfall blant små barn, som følge av diaré på verdensbasis, skyldes rotavirus. Organisasjonen Leger uten grenser prøvde nylig ut en levende, varmestabil, oral rotavirusvaksine i Niger i samarbeid med helsemyndighetene i landet (1). Studien omfattet ca. 3 500 friske barn, som ble randomisert til tre vaksinedoser eller placebo ved 6, 10 og 14 ukers alder.

I observasjonsperioden ble det registrert 31 tilfeller av alvorlig gastroenteritt med rotavirus i gruppen som fikk vaksine. Blant dem som fikk placebo var det 87 tilfeller, tilsvarende en effekt av vaksinen på 66,7 % (95 % KI 49,9???77,9). Det var ingen forskjell i bivirkninger eller alvorlige hendelser mellom gruppene. I vaksinegruppen døde 27 barn versus 22 i placebogruppen (p = 0,48), men dødsfallene var ikke relatert til studieintervensjonen. Tarminvaginasjon ble ikke påvist hos noen av barna som deltok i studien.

? Denne nye vaksinen er spesielt rettet mot typer av rotavirus i som finnes i Afrika, sier Øyunn Holen, som er lege og medisinsk rådgiver i Leger uten grenser.

? Studien viser at vaksinen er trygg og effektiv. Da vaksinen ble utviklet i India, var målet at den skulle være billig nok til å tas i bruk i fattige land, og at den ikke skulle trenge å holdes avkjølt. Det gjør det mulig å transportere vaksinen til avsidesliggende områder, der dødeligheten av rotavirus er særlig høy. Dersom alle barn i fattige deler av verden får denne vaksinen, vil det har stor innvirkning på barnedødeligheten i verden, sier Holen.



Rehabilitering etter innsetting av kneprotese

Et tidagers opphold ved en rehabiliteringsinstitusjon har ingen betydning for resultatet etter innsetting av total kneprotese. Det viser en ny studie fra Australia.

Illustrasjonsfoto: Science Photo Library

Det er store variasjoner i rehabiliteringspraksis etter kneproteseoperasjoner, og effekten av ulike former for postoperativ oppfølging er lite dokumentert. I en australsk studie ble 165 pasienter som fikk innsatt total kneprotese på grunn av primær kneleddsartrose, randomisert til et åtte ukers program for hjemmetrening med eller uten et ti dagers opphold ved en rehabiliteringsinstitusjon først (1). Gruppene ble også sammenlignet med 87 pasienter som fulgte samme treningsprogram.

Etter 10, 26 og 52 uker var det ingen signifikante forskjeller i gangtest, knefunksjonstest, smertenivå og livskvalitet mellom de tre gruppene. Forfatterne konkluderer med at pasienter som gjennomgår ukompliserte kneproteseoperasjoner ikke trenger et opphold ved en rehabiliteringsinstitusjon.

? Det er ikke overraskende at et ti dagers rehabiliteringsopphold for denne pasientgruppen ikke gir noen effekt, sier Marianne Westberg, leder ved Seksjon for protesekirurgi, Oslo universitetssykehus. ? Rutinemessig opphold ved en rehabiliteringsinstitusjon etter innsetting av kneprotese er ikke vanlig Norge. Det er gjort få studier på denne problemstillingen, og de fleste trekker i samme retning, sier Westberg,

? I Norge er det i hovedsak de eldste pasientene og pasienter med tilleggslidelser eller sosiale forhold som tilsier at de trenger ekstra hjelp i den postoperative fasen, som utskrives til et opphold ved en rehabiliteringsinstitusjon. Pasientene oppfordres til rask mobilisering etter operasjonen, og de skrives ut så tidlig som mulig for opptrening hjemme, gjerne under veiledning av en fysioterapeut, sier Westberg.



Kreftcelleklynger kan passere tynne kapillærer

Klynger av tumorceller kan danne kjedestrukturer og på den måten passere de minste blodårene i kroppen.

Klynger av tumorceller som sirkulerer i blodet, har større potensial til å danne metastaser enn enkelttumorceller. Disse klyngene har vært antatt å være for store til å passere gjennom kapillærene. I en ny studie, hvor man brukte et mikrofluid system med kanaler med en diameter tilsvarende kapillærer, ble bevegelsene til celleklynger fra både pasienter og cellelinjer studert (1). Ved hjelp av fluoriserende farger og mikroskopiteknikker fulgte man prosessen der klyngene løste seg opp og dannet en kjede som passerte de små kanalene. Etter å ha passert innsnevringer i kanalene formet cellene på ny en klyngestruktur. I studier in vivo ble klyngene testet i embryoer fra sebrafisk, som er gjennomsiktige med blodårer på størrelse med kapillærer hos mennesket.

? Dette er viktige og spennende funn som endrer vårt syn på en viktig fase av metastaseringsprosessen, sier Terje Johansen, professor og leder for Molekylær kreftforskningsgruppe ved Det helsevitenskapelige fakultet i Tromsø. ? De fleste former for kreft er dødelige fordi spredningen av kreftceller fra primærsvulst gjennom blod og lymfesystem fører til kolonisering og tumordanning på nye steder i kroppen, altså metastaser. Denne studien viser at klynger av sirkulerende kreftceller kan passere de smaleste årene. Fra før vet man at slike celleklynger har en mye større evne til å metastasere enn enkelttumorceller. De sirkulerende tumorcellene har også en større mulighet til å overleve som celleklynge enn som enkeltceller, sier Johansen.

? Celler som mister tilhefting til andre celler, programmeres til å dø, en prosess kalt anoikis. Dette unngår kreftcellene ved å danne celleklynger. Denne kunnskapen gir mulighet for nye behandlingsstrategier ved kreft. Ved bruk av hemmere som løsner tumorceller i en celleklynge fra hverandre, kan man øke sannsynligheten for at tumorcellene dør, sier Johansen.



Mannen som falt om i åkeren

På en av de varmeste norske sommerdagene falt en mann om i en åker. Han ble innlagt i sykehus og bredt utredet på grunn av nedsatt bevissthet og høy kroppstemperatur. Han kom til å utvikle et uvanlig sykdomsforløp med multiorgansvikt og nevrologiske utfall.

Mannen var i 40-årene og av utenlandsk opprinnelse. Han var i Norge som sesongarbeider på en gård. På innleggelsesdagen hadde han, etter få timers arbeid, gitt uttrykk for at han følte seg dårlig - før han kollapset i åkeren. Han ble innlagt i nærmeste sykehus i bevisstløs tilstand.

Det forelå ingen opplysninger om pasienten ved innkomst, annet enn at han plutselig hadde falt om. Tilsynelatende hadde han vært frisk tidligere på dagen. Ambulansejournalen ble ikke skannet inn i den medisinske journalen, og opplysninger om hvordan han ble funnet bevisstløs, ble ikke overført til sykehuspersonellet.

Ved innkomst var bevisstheten kraftig redusert, Glasgow Coma Scale ble skåret til 3-4 poeng, og ved orienterende nevrologisk undersøkelse hadde han lysstive pupiller. Han var delvis blitt støtteventilert av ambulansepersonellet under transporten. Ved ankomst i akuttmottaket pustet han ikke selv. Han ble umiddelbart intubert uten forutgående sedasjon og reagerte da kun med noe hosting.

Øretemperaturen ble målt til 41,2 ºC, rektal temperatur ble ikke målt. Han var sirkulatorisk påvirket - med kald, klam og blåmarmorert hud, hypotensjon og takykardi (blodtrykk 70/30 mm Hg, puls 175 slag/min, sinustakykardi). Han ble vurdert til å være kritisk dårlig og intensivtrengende.

Ekkokardiografi viste normal kontraktilitet av venstre ventrikkel. Vena cava inferior var fullstendig falt sammen, og det var svært dårlig fylling av begge ventrikler. CT caput, CT thorax og CT abdomen var normale. Det ble tatt blodprøver, blodkulturer og gjort spinalvæskeundersøkelse. Blodprøvene viste alvorlig redusert nyrefunksjon, hjerteaffeksjon og høyt kreatinkinasenivå (CK) (tab 1). Det ble ikke gjort noen nedkjølende tiltak i akutt fase.

Tabell 1 Blodprøveverdier ved innkomst og de første fem ukene








Blodprøver

Referanseverdier

Innkomst

Dag 1

Dag 2

Dag 3

Dag 6-8

2 uker

5 uker

Leukocytter

3,5-11,0 ? 109/l

14,4

9,0

8,3

6,8

9,8

8,3

7,2

CRP

0-5 mg/l

23

21

20

16

6

3

Trombocytter

145-390 ? 109/l

115

35

78

50

481

690

399

Kreatinin

60-105 umol/l

337

143

166

189

68

61

88

eGFR-kreatinin

> 60 ml/min/1,73 m2

17

46

63

33

> 60

> 60

> 60

Kreatinkinase

50-400 U/l

7 143

21 012

14 444

8 340

1 145

-

-

ALAT

10-70 U/l

NA

720

1 488

3 398

419

-

116

Troponin I

1 747

7 108

5 128

-

-

-

-

Bilirubin

5-25 umol/l

27

52

69

111

33

-

15

PT-INR

0,8-1,2

1,2

1,8

2,3

2,4

1,2

-

-

Fibrinogen

2,0-4,0 g/l

2,2

1,0

1,5

1,5

5,6

-

-

APTT

25-32 sek

-

42

36

38,5

24

-

-

Ved innkomst fantes det ingen journal, heller ikke komparentopplysninger om pasienten. Helsepersonellet hadde ingen opplysninger om hva som hadde skjedd denne dagen, annet enn kollapsen. Det forelå ingen opplysninger om tidligere sykdommer, rusmiddelbruk eller bruk av medikamenter. Episoden ble, på bakgrunn av bevissthetstap og høy kroppstemperatur, tolket som sepsis med ukjent fokus og alvorlig dehydrering.

CRP-nivå og leukocytter var kun lett forhøyet. Pasienten var ikke nakkestiv. Han ble gitt antibiotika (penicillin og gentamicin), i tillegg til store doser væske intravenøst på grunn av kraftig dehydrering, nyresvikt og mistanke om begynnende rabdomyolyse.

Blodprøver, bildeundersøkelser og spinalvæskeundersøkelse ved innkomst ga ingen sikker etiologisk forklaring på pasientens symptombilde med bevisstløshet, nyresvikt og sirkulatorisk og respiratorisk kollaps. Han utviklet de påfølgende dagene multiorgansvikt med affeksjon av både lever, hjerte og nyrer samt utvikling av disseminert intravaskulær koagulasjon (DIC) (tab 1).

CK-verdiene var stigende frem til dag 2, og høyeste verdi ble målt til 21 012 U/l. Han fikk forsert diurese de første dagene. Troponin I-verdien steg til maks 7 108 ng/l (tab 1), men pasienten hadde ingen arytmier og fikk aldri påvist forandringer på ekkokardiografi eller ekkoundersøkelse. Pasienten ble holdt sedert og intubert på intensivavdelingen i syv dager og fikk støttende behandling i form av væske og næring. Han var ikke dialyse- eller pressortrengende.

Han ble utredet med gjentatte CT- og MR-undersøkelser av hodet - uten funn. Det ble også tatt flere EEG-undersøkelser, som viste generelt langsom bakgrunnsaktivitet, uten epileptisk aktivitet. Dette ble tolket som medikamentbetinget. Det ble rapportert om kramper/sitringer i muskulaturen, men ingen tonisk-kloniske anfall. PCR-undersøkelser av spinalvæsken identifiserte ingen funn av nevrotrope virus (herpes simplex-virus/varicella zoster-virus/enterovirus), og dyrkning var negativ.

Først etter flere dager fikk man tak i komparentopplysninger. Det fremkom da at pasienten hadde vært frisk inntil det inntrufne. Det var ingen kjente sykdommer i familien, og han brukte ingen faste medisiner eller rusmidler.

Han hadde jobbet i åkeren på innleggelsesdagen, ikledd i et heldekkende gummiantrekk på grunn av stikkende planter. Det hadde vært over 30 °C i skyggen der han hadde vært denne dagen, men ifølge arbeidsgiveren hadde han god tilgang på både pauser og vann. Han var blitt frarådet å jobbe i gummiantrekket.

Med bakgrunn i sykehistorie, kliniske funn og klinisk og biokjemisk utvikling med multiorgansvikt ble episoden oppfattet som heteslag. Pasienten utviklet komplikasjoner som følge av overoppheting i form av respirasjonssvikt, rabdomyolyse, nyresvikt, leversvikt og disseminert intravaskulær koagulasjon.

Pasienten ble ekstubert etter en uke, men på grunn multiorgansvikten ble han liggende på medisinsk intensivavdeling frem til dag 18 før overflytting til nevrologisk avdeling. I perioden på intensivavdelingen fikk man noe kontakt med ham, og han samarbeidet om enkle ting og viste god forståelse for det som ble sagt.

Etter to ukers sykehistorie ble han trettere og virket generelt slapp. Han fremsto som apatisk og ga kun tidvis blikkontakt. Ved nevrologisk undersøkelse var han hypoton, men med spontane ufrivillige og ukoordinerte bevegelser i armer og ben. Etter hvert som dagene gikk, utviklet han ataksi i både ekstremiteter og trunkalt, redusert ansiktsmimikk, dysfagi og repeterende, ukontrollerte tungebevegelser med protrusjon av tungen. Han snakket ikke og hadde lang latenstid for motoriske og kognitive oppgaver.

Pasienten var tydelig cerebralt påvirket, uten at man fant strukturelle avvik på MR-undersøkelse av hjernen eller infeksiøs årsak knyttet til dette på blodprøver eller spinalvæskeundersøkelser. På grunn av uttalt ataksi, ufrivillige bevegelser og redusert ansiktsmimikk fikk man et klinisk inntrykk av affisert lillehjerne og basalganglier, antagelig som følge av heteslaget.

Etter et langvarig opphold på intensivavdelingen var pasienten i generelt redusert allmenntilstand, men det var i løpet av de neste ukene ingen mistanke om annen organskade enn hjerneskade etter heteslaget. Blodprøvene ble normalisert og allmenntilstanden bedre.

De neste ukene ble det prøvd ut en rekke medikamenter, i forsøk på å bedre pasientens nærmest katatonilignende tilstand. Benzodiazepiner (lorazepam og diazepam) ble forsøkt i en uke. Pasienten var våken, og man fikk inntrykk av at han i stor grad forsto det som ble sagt, men det var vedvarende tilstivning av ekstremitetene i ulike posisjoner, svært trege bevegelser, rigiditet og ingen tale. Benzodiazepinene hjalp initialt mot tregheten, og etter hvert begynte han å snakke noe, men behandlingen ble avsluttet da effekten ble vurdert å være usikker.

Levodopa ble prøvd ut med tanke på skade i basalgangliene, men hadde ingen effekt på verken treghet eller ufrivillige bevegelser. Olanzapin i lave doser ble prøvd ut med tanke på psykose, men ble raskt seponert da pasienten syntes være i spontan bedring.

Videre i forløpet hadde han ingen psykotiske symptomer. Han ble også vurdert av psykiater, da man var usikker på hans psykiske tilstand. Det ble konkludert med depressive symptomer, men at dette sannsynligvis var en normal reaksjon på en alvorlig livsbelastning i form av somatisk sykdom med usikre fremtidsutsikter. En lav dose escitalopram ble prøvd ut, uten sikker effekt.

De neste ukene var det en gradvis bedring. Ved utreise fra sykehuset, etter nesten to måneders behandling, var mannen betydelig bedre. Han hadde fortsatt alvorlige nevrologiske utfall i form av bradykinesi, dysartri, gangataksi og generelt redusert psykomotorisk tempo. Kognitivt fremsto han som normal, og han viste god sykdomsinnsikt, men det ble ikke utført noen form for kognitiv testing.

For øvrig var han ved god somatisk helse. Pasienten ble utskrevet til en rehabiliteringsinstitusjon i hjemlandet. I ettertid er behandlerne der blitt kontaktet per telefon, og det rapporteres om vedvarende betydelige nevrologiske plager.

Mannen fikk altså et langvarig sykehusopphold og var innlagt ved nevrologisk avdeling på grunn av tegn på hjerneskade etter heteslag. Det ble aldri funnet strukturelle forandringer på MR-undersøkelse av hjernen, selv ikke ved utskrivningen.

Likevel var det tydelige funn ved nevrologisk undersøkelse på utreisetidspunktet, som ved skade på både lillehjernen og basalgangliene.

Diskusjon

Overoppheting er en potensielt farlig tilstand som kan gi alvorlig multiorgansvikt, inkludert skader i hjernen (1). Man bør raskt fatte mistanke om overoppheting hos pasienter som kollapser på varme dager, særlig om det er faktorer som gjør nedkjøling vanskelig (2). Vår kasuistikk illustrerer hvor sårbar hjernen er for høy temperatur og at diagnostikken kan være vanskelig de første timene og dagene (1, 3, 4).

For å bedre prognosen etter heteslag er den viktigste behandlingen rask nedkjøling, støttebehandling med væske og behandling av komplikasjoner (2). Pasienten vår ble ikke aktivt nedkjølt ved innkomst, men ble innlagt i sykehuset, hvor det var betydelig lavere temperatur enn ute, og han fikk raskt adekvat væske- og intensivbehandling.

Heteslag ble ikke vurdert som diagnose initialt, da sykehistorien med høy temperatur og bevisstløshet ved innkomst ga mistanke om sepsis og mulig meningitt. Supplerende undersøkelser viste ingen tegn til infeksjon, og innen heteslag ble en aktuell diagnose, hadde kroppstemperaturen allerede sunket spontant. Pasienten var bevisstløs ved innkomst og fikk raskt respiratorbehandling. Man kjente derfor ikke omfanget av hjerneskaden før oppvåkningen en uke senere.

Definisjonen på overoppheting er en kjernekroppstemperatur på over 37,5 ºC. Det skyldes en manglende evne til termoregulering (1, 4, 5). Symptomer på overoppheting er varierende grad av takykardi, hyperventilering, hypotensjon, følelse av krafttap/svakhet, kvalme og svimmelhet.

En kroppstemperatur over 40 ºC er klassifisert som alvorlig overoppheting, og både oksygenbehovet og metabolismen i kroppen øker. Blod shuntes fra indre organer til hud og muskler. I tillegg er det fare for gastrointestinal iskemi. Ved en kjernekroppstemperatur på over 40 °C, sammen med symptomer fra sentralnervesystemet, blir tilstanden klassifisert som heteslag. De vanligste symptomene på heteslag er endret mental status, sløret tale, irritasjon, ukritisk oppførsel, redusert koordinasjon, delir, kramper og koma.

Vanlige komplikasjoner ved alvorlig overoppheting er akutt respirasjonssvikt, disseminert intravaskulær koagulasjon, akutt nyresvikt, rabdomyolyse, akutt leversvikt, hypoglykemi, arytmier, kardial dysfunksjon, kramper og skade på hjernevev. Prognosen er svært variabel. Det er en dødelighet på 21-63%, avhengig av graden av forhøyet kroppstemperatur, tid før nedkjøling og antall affiserte organsystemer. Anbefalt behandling er fjerning av klær, kalde omslag og kaldt drikke eller kalde væsker intravenøst (4).

Hepatocytter, endotel og nevroner, spesielt i lillehjernen (3), er svært følsomme for overoppheting. I alvorlige tilfeller kan det, som vi har sett eksempel på i denne kasuistikken, utvikles både multiorgansvikt, disseminert intravaskulær koagulasjon og cerebrale/cerebellære senskader.

Kroppstemperaturen holdes normalt innenfor et fint regulert område (fig 1), og kroppens totale varmebelastning kan skyldes en kombinasjon av metabolske prosesser og absorpsjon av varme fra omgivelsene. Ved økning i kjernekroppstemperaturen vil den preoptiske kjernen i fremre hypothalamus stimulere efferente fibre i det autonome nervesystemet til både produksjon av svette og til kutan vasodilatasjon. I tillegg vil man ofte endre atferd ved å minimalisere skjelettmuskelbruk, trekke til kaldere omgivelser og ta av klær.

Figur 1 Hypothalamus sender signaler til glatt muskulatur i årer, svettekjertler, glatt muskulatur rundt hår i huden, skjelettmuskulatur, binyrer og skjoldkjertelen for å regulere temperaturen opp eller ned

Fordampning gjennom huden er den mest effektive måten å regulere kroppstemperaturen på i varme omgivelser (1, 2, 4). Vår pasient bedrev fysisk arbeid iført heldekkende gummiantrekk på en svært varm dag, noe som genererte både indre og ytre varme samt hindret fordampning gjennom huden.

Pasienten hadde svært høy kjernekroppstemperatur, helt på grensen av hva kroppen kan tolerere, og utviklet raskt alvorlige symptomer på grunn av overoppheting. Ved en kroppstemperatur på 42 ºC reduseres den oksidative fosforyleringen, og man får en redusert enzymfunksjon. Det kan forekomme denaturering av proteiner, og det igangsettes en cytokinmediert systemisk inflammasjonsrespons. Produksjonen av varmesjokkproteiner (heat shock proteins) vil også øke (1, 4, 6?9).

Varmesjokkproteiner er nevroprotektive proteiner som produseres under stress, slik som for eksempel ved store temperaturendringer, ultrafiolett lys og ved sårskade. Den høyeste konsentrasjonen finner vi i hjernen, og i lillehjernen spesielt. Når produksjonen av varmesjokkproteiner øker (som ved overoppheting) fører det til økt cytokinfrigjøring og en sepsislignende reaksjon, som igjen fører til økt permeabilitet av blod-hjerne-barrieren, økt cerebralt ødem og fare for celledød på sikt (3).

Vår pasient ble rammet av heteslag. Ved innkomst hadde han symptomer på dette - i form av høy kroppstemperatur og bevisstløshet. I tillegg utviklet han kort tid etter innkomst multiorgansvikt. Han fikk som følge av heteslaget en betydelig hjerneskade, som varer ved lang tid etter hendelsen.

Heteslag er en relativt sjelden tilstand i Norge, da vi har få dager med svært høye temperaturer. Siden tilstanden er potensielt dødelig, er det likevel viktig å være klar over den. Det er også viktig at sykehusavdelinger har gode prosedyrer for rask diagnostikk og behandling samt adekvate prosedyrer for korrekt temperaturmåling i akuttmottaket. Flere studier har vist at det er dårlig samsvar mellom målinger gjort med øretermometer og kjernetemperatur, og man har konkludert med at korrekt målt rektaltemperatur gir den mest presise ikke-invasive temperaturmålingen (10).

Det er mulig at en annen type håndtering av pasienten, som for eksempel rask nedkjøling i ambulansen og i akuttmottaket, ville ha endret utfallet. På sykehuset ble han relativt raskt rehydrert og nedkjølt gjennom et kaldere inneklima. Det som vanskeliggjorde vurderingen initialt var manglende kjennskap til pasientens navn, tidligere sykehistorie, det faktiske forløpet innleggelsesdagen og hans eventuelle bruk av medisiner eller rusmidler.

Medisiner som kan øke sårbarheten for heteslag er for eksempel antikolinerge medikamenter, antihistaminer, betablokkere, diuretika, kalsiumblokkere, laksantia, nevroleptika og trisykliske antidepressiver samt forgiftning med sentralstimulerende stoffer som kokain og amfetamin (11). Det er ved håndtering av en bevisstløs pasient viktig å innhente så gode anamnestiske opplysninger som mulig. Det å utelukke infeksjoner vil alltid være høyt prioritert i første omgang.

Kosgallana og medarbeidere viser i sin artikkel at lillehjernen er spesielt sårbar for heteslag, og at dette ofte blir oversett ved klinisk undersøkelse (3). Studier av hjerner postmortem etter heteslag og dyrestudier har vist forandringer i purkinjecellene og celledød og at graden av celleskade øker ved langvarig overoppheting.

Vår pasient hadde til tross for store nevrologiske utfall normale MR-undersøkelser av hjernen, inkludert lillehjernen. I litteraturen er det beskrevet pasienter med uttalte lillehjerneutfall som har normale MR-bilder av hjernen initialt. Ofte er atrofi av lillehjernen først blitt påvist ved bildediagnostikk måneder og år etter hendelsen (3). Dessverre var det ikke mulig å få tatt ny MR-undersøkelse av pasienten vår etter utskrivning grunnet oppfølging i et annet land.

I tillegg til cerebralt ødem og celledød viser studier at overoppheting kan endre sammensetningen av nevrotransmittere i hjernen (9, 12). Dyreforsøk viser at dersom rotter eksponeres for et miljø med temperatur høyere enn 38° C over tid, endres sammensetningen av nevrotransmittere i hjernen. Konsentrasjonen av GABA og glycin faller, mens glutamat- og aspartatkonsentrasjonen øker (8).

Glutamat har, i tillegg til å være en eksitatorisk nevrotransmitter, stor betydning for celleoverlevelse og -differensiering samt danning og eliminasjon av synapser i hjernen. Det er derfor essensielt at glutamat er til stede, men i høye konsentrasjoner vil den virke nevrotoksisk. Purkinjecellene i lillehjernen er GABA-produserende og dermed inhibitoriske. GABA hemmer også utslipp av glutamat.

Litteraturen viser også at andre nevrotransmittere er involvert i temperaturreguleringen. Eksempler på dette er at serotonin, prostaglandiner og opioidpeptider bidrar til økt permeabilitet av blod-hjerne-barrieren ved økt temperatur, slik at serumproteiner og andre substanser trekkes inn i det ekstracellulære rommet i hjernen og bidrar til hjerneødem og celleskade (8).

Lorazepam, en GABA-agonist, hadde en periode gunstig effekt på pasientens symptomer. Det kan tenkes at dette medikamentet reduserte utslippet av nevrotoksisk glutamat, men foreløpig finnes det ingen dokumentert behandling av symptomer fra sentralnervesystemet etter heteslag (4).

Konklusjon

Vår pasienten viste klare symptomer på heteslag ved innkomst, men på grunn av vanskelig anamneseopptak og ukjent forhistorie ble sykehistorien initialt tolket som sepsis med ukjent fokus. Kasuistikken illustrerer utfordringene i akuttmottaket med å utrede pasienter med ufullstendig sykehistorie der komparentopplysninger mangler, i tillegg til viktigheten av korrekt måling av kjernetemperaturen.

Lillehjernen og basalgangliene er spesielt sårbare for høye temperaturer, og det behøver ikke nødvendigvis å være synlige skader på hjernen ved bildediagnostisk undersøkelse i akutt fase. Tidlig nedkjøling er den viktigste og mest optimale behandlingen av overoppheting per i dag - det kan hindre senskader og død.



Økt dødelighet etter oppstart av ACE-hemmere?

De som får økende kreatininnivåer etter oppstart med ACE-hemmere eller angiotensin II-reseptorantagonister, er en risikogruppe som må følges nøye.

Kreatiningstigning er vanlig etter oppstart av behandling med ACE-hemmere og angiotensin II-reseptorantagonister. Ved mer enn 30 % økning i kreatininverdi bør man vurdere å redusere dosen. Er det en sammenheng mellom kreatininstigning og negative helseeffekter?

I en ny studie ble rundt 122 000 pasienter som hadde startet behandling med ACE-hemmere eller angiotensin II-reseptorantagonister, fulgt i over ti år (1). Hos de rundt 2 000 (1,7 %) som hadde en kreatininstigning på ? 30 %, var det en overvekt av kvinner, eldre og hjerte- og nyresyke i tillegg til økt bruk av diuretika og ikke-steroide antiinflammatoriske midler (NSAID). Kreatininstigning var assosiert med terminal nyresvikt (justert insidensrateratio 3,43; 95 % KI 2,40???4,91), hjerteinfarkt (1,46; 1,16???1,84), hjertesvikt (1,37; 1,14???1,65) og død (1,84; 1,65???2,05). Jo høyere kreatininnivå, desto høyere var risikoen. Også kreatininstigning under 30 % var assosiert med negative helseeffekter.

? I denne studien identifiseres en risikogruppe som må følges nøye etter oppstart av behandling med ACE-hemmere eller angiotensin II-reseptorantagonister, sier Aud E. Stenehjem, som er avdelingsoverlege ved Nyremedisinsk avdeling, Oslo universitetssykehus, Ullevål. ? Styrken ved studien er at den er stor og at observasjonstiden er lang, men dessverre er den basert på kreatininnivå, ikke på estimert glomerulær filtrasjonshastighet (GFR). Dessuten er utgangsverdien for kreatinin før behandlingsstart ikke oppgitt. Vi vet derfor ikke om graden av kreatininstigning er relatert til utgangsverdien, sier Stenehjem, som også savner opplysninger om kaliumverdier, proteinutskilling i urin og indikasjonene for behandlingsstart, slik som hjertesvikt, hypertensjon eller proteinuri. En overvekt av pasienter med diabetes mellitus og kronisk nyresykdom kan ha gitt en falskt høy forekomst av kreatininstigning.

? Studien ikke er randomisert, og man kan derfor ikke si noe om årsakene til ugunstige forløp, sier Stenehjem. ? En randomisert studie vil sannsynligvis ikke kunne gjennomføres, ettersom vi ? ut fra dagens kunnskap ? ikke vil tørre å la være å starte behandling med ACE-hemmere eller angiotensin II-reseptorblokkere.

Stenehjem minner om at pasienter som bruker slike legemidler må instrueres i å seponere dem ved interkurrent sykdom for å unngå dehydrering og akutt nyresvikt.



Forskrivning av antidepressiver utenfor godkjent indikasjon

Kun en brøkdel av forskrivningene av antidepressive legemidler utenfor godkjent indikasjon har støtte i forskning, viser en kanadisk studie.

Illustrasjonsfoto: Science Photo Library

I mange land har det vært en økning i bruken av antidepressive legemidler, kanskje på grunn av økt forskrivning utenfor godkjent indikasjon (off label-bruk). I en studie som nylig er publisert i tidsskriftet BMJ, ble slike forskrivninger hos erfarne allmennleger i den kanadiske deltstaten Quebec studert (1).

Studien omfattet over 106 000 forskrivninger til om lag 21 000 pasienter, hvorav to tredeler var kvinner, alle i perioden 2003???15. Nesten én tredel av alle resepter på antidepressive legemidler ble skrevet ut utenfor godkjent indikasjon, hyppigst gjaldt det trisykliske antidepressiver. For kun 16 % av forskrivningene var det vist god effekt ved den aktuelle indikasjonen, og et antidepressivum ble gjerne forskrevet der det for tilsvarende preparater i samme klasse var vist sterk effekt. For knapt halvparten av forskrivningene var det støtte i forskningslitteraturen for det aktuelle legemidlet eller et legemiddel i samme klasse.

? Omfanget av lite vitenskapelig fundert bruk av antidepressiver i denne studien er omtrent som forventet, mener Guttorm Raknes, som er overlege ved RELIS Nord-Norge. ? Studien viser at opplysninger om indikasjon i elektroniske reseptsystemer kan gi et meget godt grunnlag for å kartlegge bruk av legemidler forskrevet utenfor godkjent preparatomtale, sier han.

? Vi kunne enkelt utføre lignende studier i Norge dersom det var blitt mulig å registrere opplysninger om ikke-godkjente indikasjoner i Reseptregisteret, sier han. ? Forhåpentligvis vil det komme flere studier som kan avsløre uheldig og uforsvarlig forskrivning utenfor godkjent indikasjon, men vi kan også håpe på studier der man undersøker innovativ og nyttig bruk av legemidler ved nye tilstander, sier Raknes.



Statiner og amming ved familiær hyperkolesterolemi

Kvinner med familiær hyperkolesterolemi anbefales i dag å avslutte ammingen når de skal starte statinbehandling etter svangerskap. Vi mener at dagens praksis kan være uheldig.

Behandling med kolesterolsenkende medikamenter anbefales i dag ikke til kvinner som ammer (1). Kvinner med familiær hyperkolesterolemi som ammer, må derfor avslutte ammingen før behandling med statiner kan startes opp. Økende kunnskap om morsmelkens og ammingens positive helseeffekter gjør at vi oftere enn før stiller spørsmål ved om barn og mor utsettes for økt helserisiko når kvinnen slutter å amme fordi hun skal behandles med et legemiddel.

Mange legemidler kan brukes i ammeperioden (2). Regionale legemiddelinformasjonssentre (RELIS) og Nasjonal kompetansetjeneste for amming gjør daglig nytte-risiko-vurderinger av legemiddelbruk i ammeperioden. Det har vi også gjort for å kartlegge nytten av statinbruk i ammeperioden i forhold til mulig risiko ved legemiddeleksponering hos barnet.

Familiær hyperkolesterolemi hos gravide og ammende

Familiær hyperkolesterolemi (FH) gir økt risiko for prematur hjerte- og karsykdom og dødsfall dersom tilstanden forblir ubehandlet (3). I Norge har prevalensen tidligere vært estimert til 1?:??300 (4). En ny studie fra Danmark indikerer en prevalens på 1?:??217 (3, 5). Dette innebærer at det finnes mellom 4 000 og 5 500 kvinner med familiær hyperkolesterolemi i fertil alder her i landet (6). I 2015 var det 2 930 kvinner i aldersgruppen 15???40 år som fikk resept på et statin (7).

Dagens anbefaling er at statiner skal seponeres tre måneder før man forsøker å bli gravid og at de ikke skal brukes under svangerskap og amming (8). For hvert svangerskap vil en kvinne med familiær hyperkolesterolemi være uten statinbehandling i minimum 12???15 måneder, ofte lenger, avhengig av hvor lang tid hun bruker på å bli gravid. Flere studier viser at disse kvinnene får svært høye lipidverdier i denne perioden (9, 10).

Man vet ikke nok om hva høye lipidverdier under graviditeten betyr for kvinnens og barnets kardiovaskulære risiko. Enkeltstående kasuistikker har vist større økning av intima media-tykkelse i arterier i løpet av svangerskapet hos dem med familiær hyperkolesterolemi enn hos ikke-gravide med tilstanden i samme tidsperiode (11). FELIC-studien viste at hyperkolesterolemi hos kvinnen under svangerskapet ga økt risiko for aterosklerose hos barnet (12).

Dyrestudier har vist at statinbehandling hos svangre og ammende mus har en gunstig kardioprotektiv effekt ? ikke bare hos den drektige, men også hos avkommet (13, 14). Man har begrenset kunnskap om bruk av statiner i svangerskapet hos kvinner med familiær hyperkolesterolemi, men det er så langt ikke vist noen sikker fosterskadelig effekt av statiner (1, 15). Statiner er for øvrig også forsøkt på gravide som forebyggende behandling mot preeklampsi (16).

Statiner og overgang til morsmelk

Alle legemidler passerer over i morsmelken, men de fleste gjør det i liten grad (17). Det er en stor fortynningseffekt av legemidlet i morens kropp slik at dosene i morsmelk blir lave. Legemidlets farmakokinetikk har betydning for graden av overgang til morsmelken og absorbsjonen hos barnet. Mange legemidler kan brukes av ammende, og det er sjelden man trenger å avslutte ammingen når kvinnen skal legemiddelbehandles (18).

Noen få legemidler er absolutt kontraindisert ved amming. Det gjelder toksiske og radioaktive substanser som gullpreparater, cytostatika, radiofarmaka og jodbaserte røntgenkontrastmidler. Forsiktighet skal også utvises ved bruk av potente legemidler der det er liten forskjell mellom terapeutisk og toksisk dose og når det gjelder legemidler med effekt på sentralnervesystemet ved bruk utover noen få doser (18).

Statiner har forholdsvis stor molekylstørrelse og høy grad av proteinbinding. Overgangen fra mors serum til morsmelken er derfor relativt liten (17). Statiner metaboliseres i all hovedsak via førstepassasjemetabolisme i leveren og har lav peroral biotilgjengelighet. Selv om morsmelken skulle inneholde statiner, vil den systemiske absorpsjonen hos barnet uansett være veldig liten, med lav risiko for farmakologiske effekter (17, 19).

Det er ikke gjort kliniske studier av statinbruk i ammeperioden, men til nå er det ikke publisert data som tyder på at dette er skadelig for diebarn. Barn som er homozygote for familiær hyperkolesterolemi-genet blir behandlet med høydose statiner fra før ett års alder og barn som er heterozygote for tilstanden behandles fra 8???10 års alder (20, 21).

Statiners effekt på innholdet i morsmelken

Man vet lite om statiners effekt på morsmelkens innhold av kolesterol og lipider. Kolesterolnivået i morsmelk fra en kvinne homozygot for familiær hyperkolesterolemi-genet var tre ganger så høyt som hos friske kontrollkvinner, ifølge en studie (22). Hvis kolesterolverdien blir normalisert ved statinbruk, er det rimelig å anta at morsmelkens nivå av lipider også vil reduseres til et mer normalt nivå.

Kolesterol er viktig for barnets hjerneutvikling og en viktig bestanddel i alle kroppens celler. Et mulig redusert nivå av kolesterol i morsmelken på grunn av statinbehandling hos mor vil fortsatt gi en betydelig høyere kolesteroldose til barnet enn alternativet, som er morsmelkerstatning.

Vi tror at det kan ha en positiv effekt for både mor og barn at kvinnens kolesterolverdier blir normalisert i ammeperioden. Melkens kvalitet reduseres sannsynligvis ikke, og det er også meget lav risiko for bivirkninger hos barnet med så lav eksponering.

Valg av statin

Siden kliniske data savnes, bør det ved valg av statiner til ammende tas utgangspunkt i farmakokinetiske betraktninger rundt de enkelte virkestoffene. Rosuvastatin og pravastatin er begge hydrofile statiner med teoretisk lavere overgang til morsmelk enn lipofile statiner (16). Rosuvastatin har en høyere grad av proteinbinding, høyere molekylvekt og høyere distribusjonsvolum enn pravastatin og kan dermed være å foretrekke (16, 17, 23).

I en kasuistikk med en ammende kvinne som brukte rosuvastatin, ble det funnet lav konsentrasjon av medikamentet i morsmelken, på nivå med konsentrasjonen i morens plasma (24). Barnets relative dose ble beregnet til 0,59 %. Generelt sier man at en relativ dose på under 10 % gir liten risiko for bivirkninger hos barnet og at en relativ dose på under 2 % tyder på minimal overgang av legemidlet til morsmelken (17, 19). I kasuistikken ga en dosering på 40 mg/dag rosuvastatin til kvinnen en absolutt døgndose i morsmelken på ca. 0,01 mg (24). Med rosuvastatinets lave biotilgjengelighet er det lite sannsynlig at dette legemidlet vil kunne ha noen farmakologisk effekt hos barnet.

Gunstige helseeffekter av amming ved familiær hyperkolesterolemi

Amming har en rekke gunstige helseeffekter for kvinner (25, 26). Det er en kardioprotektiv effekt, med sannsynlig gunstig innvirkning på risikoen for hjerteinfarkt, og redusert risiko for høyt blodtrykk (27). Amming ser også ut til å gi bedre blodsukkerregulering og lipidprofil samt redusert risiko for diabetes type 2 (28???33). Vi tror at dette er spesielt viktig for kvinner med familiær hyperkolesterolemi, som har økt risiko for hjerte- og karsykdom.

Morsmelk er den beste spedbarnsernæringen og viktig for barnets vekst og utvikling. Amming beskytter barnet mot overvekt i barnealder (26), og det er sannsynlig at ammede barn har redusert risiko for diabetes type 1 og type 2 (34, 35). Det er mulig at morsmelken er av ekstra stor betydning for barn av kvinner med familiær hyperkolesterolemi. Siden sykdommen har autosomalt dominant arvegang, vil 50 % av barna arve den. For disse er det sannsynlig at tidlig avvenning fra brystet kan være uheldig.

Konklusjon

Vi mener at helsefordelene ved at en kvinne med familiær hyperkolesterolemi bruker et statin mens hun ammer oppveier den lave risikoen dette innebærer for barnet. Det er behov for flere studier av statiners overgang til morsmelk og av morsmelkens sammensetning hos kvinner som bruker statiner.

Vår vurdering er at det er trygt og bra for barna til kvinner med familiær hyperkolesterolemi å få melk fra mor ? samtidig som hun får adekvat behandling med et statin, fortrinnsvis rosuvastatin. Dette må tillegges betydelig vekt ved den forskningsetiske vurderingen av fremtidige studier. Når det foreligger flere studier, vil man kunne utarbeide nasjonale anbefalinger om bruk av statiner hos kvinner med familiær hyperkolesterolemi i ammeperioden. I mellomtiden kan man gi individuelle råd ut fra vår nytte-risiko-vurdering og den enkelte kvinnens ønske om å amme.



Utfordringer ved Münchhausens syndrom

Münchhausens syndrom passer ikke inn i en vanlig somatisk, psykisk eller psykosomatisk sykdomsforståelse og representerer en usedvanlig stor utfordring med henblikk på identifisering, diagnostisering og behandling. Hvordan kan man best hjelpe pasientene?

Vi ønsker med dette å rette oppmerksomhet mot en etter vår mening misforstått, underdiagnostisert og feilbehandlet tilstand, nemlig Münchausens syndrom. Vi har alle mangeårig erfaring med behandling av pasienter med dette syndromet og ønsker å bidra til økt oppmerksomhet om og større forståelse for disse pasientene og hvordan vi best kan hjelpe dem.

Betegnelsen «Munchausen?s syndrome» ble introdusert av den engelske psykiateren sir Richard Asher i 1951, oppkalt etter baron von Münchhausen, en tysk adelsmann fra 1700-tallet som var kjent for sine fantasifulle historier (1). Ifølge ICD-10 er Münchhausens syndrom rubrisert under F68.1: Viljestyrt produksjon eller simulering av symptomer eller dysfunksjon, enten fysisk eller psykisk.

Etiologi og komorbiditet

Ved Münchausens syndrom formodes at det bak atferden ligger et underliggende ønske om oppmerksomhet, medlidenhet, sympati og eventuell vanedannende medisin (forutsatt at sistnevnte ikke er hovedmotivet). Trangen kan gå så langt at pasienten samtykker i og til dels ønsker invasive undersøkelser og operative inngrep selv om det medfører risiko for komplikasjoner, smerter og ubehag.

Muligens kan nysgjerrighet på hvordan leger vil reagere ved neste sykehusopphold og maktutøvelse forbundet med spenning og overlegenhetsfølelse overfor et rådløst helsepersonell tenkes å være medvirkende. I enkelte tilfeller synes hevntanker overfor helsearbeidere, som resultat av negative opplevelser ved tidligere sykehusopphold, å spille en rolle. Mange av pasientene arbeider innenfor helsevesenet (2), noe som er blitt forklart med at enkelte i disse yrkene kan føle seg emosjonelt utmattet i den grad at de selv utvikler et ønske om omsorg (2).

Da pasientene som regel ikke medvirker i forskning, psykiatrisk evaluering eller behandling, er motivasjonen som regel ukjent, og det er meget vanskelig med nærmere beskrivelse og tallfesting av bakenforliggende psykologiske forstyrrelser. I den hittil mest omfattende studien, med analyse av 455 tilfeller fra profesjonell vitenskapelig litteratur, ble en undergruppe på 170 pasienter utredet for psykiatrisk lidelse (3). Komorbid psykopatologi ble funnet hos over 80 % av disse. En aktuell eller tidligere depresjonsdiagnose ble registrert betydelig hyppigere enn personlighetsforstyrrelse (41,8 % versus 16,5 %). På den annen side var i samme undergruppe bare hver syvende pasient aktuelt suicidal eller hadde tidligere suicidforsøk bak seg. I denne undergruppen ble altså en stor andel diagnostisert med depresjon, i kontrast til tidligere oppfatning, hvor man har sett en sterk assosiasjon til personlighetsforstyrrelse (2), spesielt av borderline-type (4).

I tillegg til psykisk sykdom finnes det tallrike enkelteksempler på store og til dels livstruende selvpåførte og/eller iatrogene organiske lidelser (3). Det er også formodet at det kan være relativt høy mortalitet på grunn av selvpåført fysisk skade, komplikasjoner etter invasive inngrep og kamuflering av viktig helseinformasjon (5). Pasientene har med andre ord et stort lidelsestrykk.

Klinisk presentasjon

Symptombilde og kliniske presentasjonsformer varierer stort. Av symptomer, produserte funn og feilaktige tidligere diagnoser referert i litteraturen (3) eller registrert hos våre pasienter kan nevnes: injeksjon av insulin for å frembringe hypoglykemi, angivelse av retrosternale smerter, egenpåførte hudlesjoner, simulering av astmaanfall, egenpåførte cornealesjoner, oppvarming av termometer for febersimulering, tilførsel av blod i urin (enten i urinprøven eller gjennom kateter i blæren), bruk av pupilldilaterende middel for å fremkalle anisokori, medikamenttilførsel for produksjon av hypertensjon eller forandring av blodprøver, selvtapping av blod for produksjon av anemi, produksjon av vaginalblødning, feilaktig anamnese på hiv/aids eller kreft, bruk av turniké for hevelse i en ekstremitet, egenpåført diaré, simulering av epileptisk anfall, koma eller lammelse, angivelse av kroniske smerter og simulering av døvhet eller blindhet.

I den ovennevnte metaanalysen hadde to av tre selvindusert sykdom eller skade (3). Noe mindre hyppig simulerte pasientene sykdom eller opplyste feilaktig om det. Etter vår erfaring innrømmer pasientene sjelden sin simulerende atferd. Når de registrerer at de er ved å bli mistenkt for å være psykisk syk istedenfor å ha en somatisk lidelse, forlater de fleste helseinstitusjonen. Mistanken kan vekkes ved observasjon av et spesielt atferdsmønster (ramme 1) (5).

RAMME 1 Viktige observasjoner som tyder på simulering og fabrikkert sykdom (fra Cruz-Portelles og medarbeidere (5) med tillatelse). Oversatt av forfatterne

Atypisk, dramatisk, vag og ikke-konsistent presentasjon av tilsynelatende plausible symptomer

Pasienten bruker av og til medisinsktekniske uttrykk

Manglende samsvar mellom sykehistorie og objektive funn

Perfekt beskrivelse som ligner på en medisinsk lærebok

Stort antall opphold i forskjellige sykehus og lang sykehistorie

Ansatt i eller erfaring fra helsevesenet

Kontakt med akuttmottaket når de mest erfarne fagfolkene ikke er til stede (ferier, kvelder og helger)

Affektavflatet aksept av risikofylte og invasive prosedyrer

Symptomer fremtrer bare når pasienten blir observert

Misbruk av medikamenter, spesiell smertestillende og sedativer

Fiendtlige og kontrollerende pasienter, spesiell hvis de ikke kommer til orde eller når man spør etter deres bakgrunn, medisinsk sykehistorie og dokumentasjon på deres sykdom

Tilsynelatende utvikling av komplikasjoner eller forandring av de opprinnelige symptomer når den foreslåtte sykdommen er utelukket

Pasienter med Münchausens syndrom har ofte startet med sin atferd i tidlig voksen alder, ofte etter et sykehusopphold for somatisk eller psykisk lidelse. I internasjonal litteratur er det forskjellige angivelser når det gjelder kjønnsfordeling. Hyppigst angis en overvekt av menn, andre antyder en overvekt av kvinner (2, 3), noe som sammenfaller med våre personlige erfaringer.

Differensialdiagnoser

Syndromet står i motsetning til enkel simulering, der det foreligger et ønske om ekstern belønning, som å unngå juridiske problemer eller oppnå økonomisk gevinst. Dette tilsvarer på engelsk «malingering» ? Z76.5 i ICD-10.

Syndromet må også skilles fra somatiseringslidelse, der pasienten over en lengre tidsperiode viser frem fysiske symptomer som ikke er viljestyrt og som oppleves som reelle, uten funn av tilgrunnleggende organisk lidelse. Likeledes antas de mentale og fysiske symptomene ved dissosiative lidelser, i motsetning til ved Münchhausens syndrom, å skje på det ubevisste plan.

Generelle betraktninger

Det finnes ingen gode insidens- eller prevalensundersøkelser i den generelle befolkningen i internasjonal litteratur. Det er åpenbart store mørketall (6) og nærmest uovervinnelige metodologiske utfordringer.

De fleste leger kvier seg for å mistenke pasienten for simulering. Man er vant med at bedrag og løgn ikke sjelden forekommer i dagliglivet, men som lege er man opplært til nærmest uforbeholdent å stole på pasienten. Når mistanken allikevel er vakt, lar man ofte være å gå videre i den retning av redsel for å overse en organisk diagnose, med de derav følgende negative reaksjoner hos pasienten og et potensielt erstatningsansvar.

Et mulig enda større hinder er bryet og arbeidsbyrden med å utvide granskingen og overprøve tidligere diagnoser, spesielt når disse er stilt ved andre sykehus. I de fleste tilfeller mener man å kunne unngå videre problemer ved å skrive ut pasienten så raskt som mulig ? i håp om at vedkommende ikke vender tilbake. Resultatet er et enormt misbruk og overforbruk av helsetjenester, og ikke minst risiko for irreversibel pasientskade som følge av unødvendige invasive undersøkelser og gjentatte operasjoner. I en del tilfeller er skadene pasientene blir påført av legebehandling, større enn skadene de påfører seg selv (2, 7, 8).

Etter våre erfaringer kan ressursbruken hos disse pasientene være større enn hos pasienter med reelle organiske tilstander. Behandling av pasienter med Münchausens syndrom fører ofte til konflikter i avdelingen. Dette reduserer tiden man ellers kunne bruke på andre pasienter. I et forsiktig anslag vil vi tro at omkostningene for hver av våre pasienter gjennomsnittlig har ligget på over 1 million kroner. Dette inkluderer opphold i intensivavdeling og utbetaling fra Norsk pasientskadeerstatning. Disse omkostningene kan sammenlignes med det som er beregnet for USA (2).

Internett og sosiale medier muliggjør nye plattformer for oppmerksomhet, medlidenhet, utagering av sinne eller kontroll av andre (9). Det er skremmende å se hvor lett slike bedrag kan bli utført, hvor vanskelig det er å oppdage opphavspersonen og hvor store skadevirkninger det har for enkelte ofre (10).

Det er viktig å være seg bevisst at også pasienter med Münchhausens syndrom, som alle andre mennesker, kan få en organisk sykdom. Derfor har hver pasient med kjent Münchhausens syndrom som kommer med et tydelig endret symptombilde, rett til å få en solid diagnostisk evaluering. Denne kan kun avkortes dersom man nok en gang kan dokumentere at funnene er fabrikkert. Det store panoramaet av produserte symptomer og funn gjør dette selvfølgelig til en stor utfordring.

Klinikeren kan nå finne støtte i 190 relevante publikasjoner. Det er ut fra disse utarbeidet en relativt lang liste av laboratoriemessige og tekniske hjelpemidler innenfor 13 medisinske områder (11). Listen kan selvfølgelig aldri bli helt komplett, og det viktigste verktøy forblir legens sunne forstand.

Behandlingsmuligheter

Behandling av pasienter med Münchhausens syndrom er vanskelig, da de fleste unndrar seg en psykiatrisk evaluering. I de få tilfeller der man oppnår kontakt, må behandlingen rettes mot de tilgrunnleggende psykiske problemene.

Dersom det foreligger en nærmere beskrevet psykisk lidelse for hvilken det finnes en spesifikk behandling, for eksempel en alvorlig depresjon, og sykdomsatferden kun er sekundær til denne, kan man behandle den primære lidelsen og håpe at man samtidig kan få pasienten bort fra å simulere sykdom. Det er dog sjelden at man med psykiatrisk og eventuell medikamentell behandling alene kan få motivert pasienten til å slutte med sin selvbeskadigende atferd og dermed sette en stopper for de lidelser vedkommende påfører seg selv og andre.

I Norge har alle innbyggere et personnummer. Dette gir en god identifikasjonsmulighet og relativ høy transparens ved oversending av en fyldig epikrise med diagnosen F68.1 til andre involverte helseinstitusjoner. Vi har fulgt våre pasienter i flere år (i ett tilfelle 15 år) og har kunnet vise at utsending av en detaljert epikrise, ikke bare til primærlegen og henvisende lege eller helseinstitusjon, men til alle helseforetak som pasienten ifølge verifiserte egne opplysninger har hatt kontakt med, har vært utslagsgivende for at vedkommende enten stoppet med sin atferd eller fikk redusert sin aktivitet betydelig.

Utsending av epikriser påført diagnosen F68.1 blir etter våre erfaringer sjelden benyttet av andre leger. Grunnen synes å være at mange føler ubehag ved denne fremgangsmåten ? at de slik stigmatiserer pasienten. Imidlertid er etter vår mening det å forsøke å beskytte pasienten mot alvorlige selvpåførte og iatrogene skader, til dels med fare for livet, en etisk sett høyere målsetting enn passivt å akseptere at pasienten fortsetter med sin atferd.



Bosted nær biltrafikk gir økt risiko for demens

De som bor nær en hovedvei med stor biltrafikk, har høyere risiko enn andre for å utvikle demens. Dette viser en studie fra Canada. For multippel sklerose og Parkinsons sykdom var det ikke noen slik sammenheng.

Illustrasjonsfoto: Gorm Kallestad/NTB scanpix

I en stor studie i Canada ble 4,4 millioner mennesker i alderen 20???50 år og 2,2 millioner i alderen 55???85 år fulgt fra 2001 til 2012 for insidens av henholdsvis multippel sklerose og demens og Parkinsons sykdom (1). I oppfølgingstiden ble det registrert nesten 250 000 personer med demens, nesten 10 000 med multippel sklerose og noe over 30 000 med Parkinsons sykdom. Justert hasardratio for demens var 1,07 (95 % KI 1,06???1,08) for dem med bolig under 50 meter fra hovedvei, 1,04 (95 % KI 1,02???1,05) ved bolig 50???100 meter fra hovedvei og 1,02 (95 % KI 1,01???1,03) ved bolig 100???200 meter fra hovedvei (p for trend = 0,0349). Det ble ikke påvist noen slik sammenheng for multippel sklerose og Parkinsons sykdom.

? Tidligere studier har vist at det er en sammenheng mellom demensrisiko og trafikkeksponering og urbant bosted, men det er uklart hva som er de egentlige risikofaktorene, sier Geir Selbæk, som er psykiater og forskningssjef i Nasjonal kompetansetjeneste for aldring og helse. ? I vestlige land er insidensen av demens fallende, så det må være noen faktorer som har utlignet en eventuell negativ effekt av økt trafikkeksponering. I denne type studier har man få muligheter for å justere for andre mulige risikofaktorer. Men studien er godt gjennomført og nok et eksempel på hva man kan få ut av gode registre, sier Selbæk.



Psykisk syke mangler rettssikkerhet

Vi ønsker velkommen en debatt om medisinfrie behandlingstilbud innen psykisk helsevern som fremhever alle sider. Pasientenes stemmer bør ikke ties i hjel.

Meningene har vært delte, også leger imellom, om medikamentfrie behandlingsforløp innen psykisk helsetjeneste. Behandlingstiltaket har vært etterspurt av Fellesaksjonen for medisinfrie behandlingsforløp. Pasientorganisasjonen Aurora, som vi representerer, er en del av denne aksjonen. Det har vært hevdet at et medikamentfritt tilbud mangler vitenskapelig dokumentasjon på positiv effekt (1).

I lov om psykisk helsevern § 4-4a står det: «Legemiddelbehandling kan bare gjennomføres med legemidler som har en gunstig virkning som klart oppveier ulempene ved eventuelle bivirkninger.» Vi mener at pålitelig dokumentasjon på at behandling med legemidler «klart oppveier» bivirkningene mangler, særlig når det gjelder polyfarmasi, og at foreliggende forskning motsier hverandre (2).

Behandling med legemidler, både med og uten eget samtykke, blir derfor et stort sjansespill, mener vi, og peker på anbefalingen fra en overlege ved Oslo universitetssykehus, Ole Steen: «Ett medikament om gangen, lavest mulig dose, og pauser i behandlingen.» (3, 4).

Ny lov om psykisk helsevern

Endringer til lov om psykisk helsevern ble i fjor fremlagt i Stortingsproposisjon 147 L (2015???16). Utgangspunktet for lovforslaget var utredningen fra Paulsrud-utvalget (5). Til tross for tittelen, Økt selvbestemmelse og rettssikkerhet, innebærer lovrevisjonen ingen vesentlig økt selvbestemmelse og heller ingen økt rettssikkerhet når det for eksempel gjelder tvangsmedisinering (6). Den viktigste tilføyelsen i loven er et nytt vilkår for anvendelse av tvang (§ 3-2): «På bakgrunn av opplysninger fra legeundersøkelsen etter § 3-1 foretar den faglig ansvarlige en vurdering av om, ?..pkt. 3, Pasienten mangler samtykkekompetanse». Hvem den faglig ansvarlige må være, og hvilke prosedyrer som forutsettes for en avgjørelse om ?manglende samtykkekompetanse?, går ikke klart frem av verken lov eller forskrift. Bestemmelsen reduserer et menneskes selvbestemmelse, frihet, handlemulighet og myndighet, altså mennesket som rettssubjekt.

Pasientsikkerhet

Nasjonale faglige retningslinjer for utredning, behandling og oppfølging av personer med psykoselidelser inneholder behandlingsanbefalinger (7). Vi mener at retningslinjene bør innskjerpes ved styringsskriv til helsesektoren når det gjelder omtalen av ulike typer behandling, som vanlig psykoterapi, kognitiv atferdsterapi, psykodynamisk psykoterapi, kognitiv miljøterapi, kunst- og musikkterapi, fysisk aktivitet, trening og fysioterapi, sosial ferdighetstrening, gruppeterapi, legemidler med mer. Også veiledning for nedtrapping og seponering av legemidler bør inngå, slik at dette kan gjøres på en trygg måte for de pasientene som ønsker det.

Psykisk helse har ikke får nok oppmerksomhet i pasientsikkerhetsarbeidet som myndighetene har igangsatt. I den offentlige utredningen i 2015 (8), Med åpne kort ? Forebygging og oppfølging av alvorlige hendelser i helse- og omsorgstjeneste, oppgir man at «Utvalget har (?) ikke gått inn i problemstillinger som gjelder psykisk helsevern, herunder bruk av tvang, selv om selvmord utgjør en vesentlig del av de alvorlige hendelsene». Utvalget gir videre uttrykk for at det heller «ikke (har) kunnet gå nærmere inn på tilsyn og meldeordninger vedrørende legemidler», til tross for at utvalget understreker at «en betydelig andel uønskede hendelser er knyttet til legemidler». Og til tross for at utredningen viser til at «forskningen er begrenset når det gjelder systematiske oversikter over uønskede hendelser i psykisk helsevern» og at «det er uklart i hvor stor grad dødsfall ved selvmord under psykiatrisk behandling vil kunne hindres, men det må antas at en del av dødsfallene kunne vært unngått dersom behandlingen i det enkelte tilfelle hadde vært optimal.»

Heller ikke i det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet I trygge hender (9), som skal bidra til å redusere pasientskader og øke pasientsikkerheten i Norge, har man prioritert å se på pasientsikkerheten ved legemiddelbruk eller for pasienter innen psykisk helsetjeneste generelt. Vi mener at siden det er dokumentert at en relativt stor andel av uheldige hendelser innen helsetjenesten skjer i psykisk helsetjeneste, burde også dette området ha vært en del av pasientsikkerhetsprogrammet.

Åpen diskusjon

Tiltaket med medikamentfritt behandlingsalternativ av psykiske lidelser har gitt støtet til en debatt om behandling av alvorlig psykisk lidelse innen psykisk helsetjeneste. Etter vår erfaring er menigmanns synspunkter og kritikk i det offentlige rom tidligere blitt tiet i hjel. En av forfatterne av denne artikkelen, Siri Lill Thowsen, har skrevet over 50 debattinnlegg og artikler i forskjellige riksaviser uten å bli motsagt en eneste gang. I et debattinnlegg i Tidsskriftet for over 20 år siden (10) stilte Thowsen spørsmålet om det kunne reises en debatt blant legene om medikamentenes plass i behandlingen av psykiske lidelser. Innlegget fikk ingen svar. Vi er derfor glade for at debatten endelig er kommet i gang.



Screening for Chagas? sykdom i Europa?

Screening av latinamerikanske innvandrere i Europa er kostnadseffektivt, viser en ny analyse.


Trypanosoma cruzi. Illustrasjon: Science Photo Library

Chagas? sykdom skyldes parasitten Trypanosoma cruzi, som kun finnes i Latin-Amerika. De som overlever akuttfasen, kan utvikle kardiomyopati eller gastrointestinale komplikasjoner mange år etter primærinfeksjonen. Det er antatt at rundt 4,2 % av latinamerikanske innvandrere i Europa er asymptomatiske bærere av parasitten (1). I en nylig publisert studie har man brukt en Markov-modell for å sammenligne kostnader og effektivitet ved screening av asymptomatiske innvandrere fra Latin-Amerika for Chagas? sykdom med kun å behandle dem som får symptomer (2).

Screeningprogrammet i analysemodellen innebar at alle latinamerikanske innvandrere ble screenet i primærhelsetjenesten. Ved positiv test ville det bli gjort røntgenundersøkelse av lungene, årlig EKG og regelmessige blodprøver og gitt 60 dagers behandling med benznidasol. Den totale screeningkostnaden per 100 000 innvandrere ville være om lag 32 millioner euro versus 7 millioner euro ved kun å teste og behandle dem med symptomer på Chagas? sykdom. Det ble beregnet at ved screening ville litt over 4 700 kvalitetsjusterte leveår bli reddet. Kostnadseffektivitetsratioen ville vært rundt 6 800 euro per kvalitetsjusterte leveår ved kun å behandle dem som utvikler symptomer, forutsatt at antiparasittisk behandling ville være effektivt hos 20 %, og 4 200 euro om behandlingen var effektiv hos 50 %.

Analysen viser altså at screening for Chagas? sykdom blant latinamerikanske innvandrere i Europa vil være kostnadseffektivt og fortsatt vil være det om forekomsten av sykdommen skulle falle til 0,05 %. Generelt regnes det som kostnadseffektivt å screene for en sykdom så lenge kostnaden per vunnet kvalitetsjusterte leveår er under 30 000 euro.



Lave troponinnivåer hos røykere

Røykere har lavere troponin I-nivåer i blodet enn ikke-røykere. Dette viser en ny norsk studie.


Kristian Hveem, Torbjørn Omland, Magnus Nakrem Lyngbakken. Foto: Christian Jonasson, Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet/HUNT forskningssenter

Kardiale troponiner er proteiner som benyttes for å diagnostisere hjerteinfarkt, men som også har vist seg å være sensitive markører for tidlig hjerteskade hos individer uten tidligere kjent kardiovaskulær sykdom. Ved hjelp av nye, såkalte høysensitive analysemetoder kan man nå fange opp svært lave konsentrasjoner av troponiner i blodet hos store deler av en frisk befolkning. Sammenhengen mellom røyking, troponin I-nivå og kardiovaskulære hendelser ble nylig undersøkt i en norsk studie (1).

Troponin I ble målt hos rundt 3 800 ikke-røykere, 2 300 tidligere røykere og 2 500 røykere som deltok i Helseundersøkelsen i Nord-Trøndelag (HUNT2). Røykerne hadde signifikant lavere troponin I-nivåer enn ikke-røykerne og de tidligere røykerne, med medianverdier på henholdsvis 2,9 ng/l, 3,2 ng/l og 3,4 ng/l (begge p

? I utgangspunktet skulle man tro at røykerne ville ha høyere troponin I-nivåer på grunn av den skadelige effekten tobakksrøyking har på det kardiovaskulære systemet, sier Magnus Nakrem Lyngbakken, som er studiens førsteforfatter. ? Dette kan skyldes at røykere generelt har lavere muskelmasse enn ikke-røykere. Mindre muskelmasse i venstre hovedhjertekammer vil kunne gi lavere troponinnivåer. Det er også mulig at de ulike innholdsstoffene i tobakksrøyk kan påvirke troponinmetabolismen, slik at troponinnivåene blir lavere hos dem som røyker, sier Lyngbakken.

? Sammenhengen mellom troponinnivå og kardiovaskulær sykdomsrisiko hos røykere, som kom frem i ujusterte analyser, falt bort når vi justerte for kjønn, alder og andre kardiovaskulære risikofaktorer, sier Lyngbakken. ? Fra tidligere har vi vist at sammenhengen mellom troponinnivå og kardiovaskulære hendelser er sterkest for hjertesvikt og død og mindre sterk for hjerteinfarkt. I vår studie var hjerteinfarkt oftere hos røykere enn i de andre gruppene den første kardiovaskulære hendelsen. Dette kan være med på å forklare den lave prognostiske verdien av troponinnivå hos røykere.

Forskergruppen

Hjerte-lunge-forskningsgruppen Cardiothoracic Research Group ved Akershus universitetssykehus er en ung forskergruppe som har som overordnet mål å utvikle persontilpasset behandling til pasienter med hjertesykdom. Gruppen ledes av professor Torbjørn Omland og førsteamanuensis Helge Røsjø, som begge er medforfattere i denne studien.

Gruppens forskning omfatter basalmedisinske prosjekter, klinisk epidemiologiske studier, forskerinitierte randomiserte kliniske studier og epidemiologiske studier. Deres studier om kardiovaskulære biomarkører er publisert i flere ledende fagtidsskrifter, blant annet Circulation og Journal of the American College of Cardiology. I 2017 skal seks stipendiater i gruppen disputere. En av dem er Lyngbakken, som er lege ved Medisinsk avdeling, Akershus universitetssykehus.

Studien ble publisert i Tidsskriftet Circulation i desember 2016


Ordforklaringer

Troponin I: Hjertemuskelprotein som danner troponinproteinkomplekset sammen med troponin C og troponin T. Måling av troponin I og T brukes klinisk i diagnostikk av hjerteinfarkt.

Framingham Cardiovascular Disease Risk Score: Skår utviklet for å forutsi tiårsrisiko for kardiovaskulære hendelser, slik som kardiovaskulær død, hjerteinfarkt og hjertesvikt.

HUNT: Helseundersøkelsen i Nord-Trøndelag, etablert i 1984. Dette er Norges største pågående prospektive kohortstudie med mer enn 120 000 deltakere fra Nord-Trøndelag.



Fingernem forebygger

Professor Børge Ytterstad har gitt seg som kirurg, men fortsetter å forske på forebygging av ulykker. Han bare tar det litt mer piano.

Pensjonert urolog Børge Ytterstad er Norges eneste professor i skadeforebygging. Han bruker flere timer hver dag ved pianoet. Foto: Marius Fiskum

«Vi kan møtes for intervju på onsdag. En kjapp prat, litt kinamat og så må jeg videre. Det er fotballkamp på puben!»

E-posten fra Børge Ytterstad noen dager i forveien er ikke til å ta feil av. Champions League-kampen han ha med seg. Kanskje ikke så rart, all den tid den pensjonerte kirurgen opp gjennom årene selv har sprunget rundt på forblåste grusbaner i Nord-Norge og jaget livredde motstandere til skogs. Langbent, knoklete og kompromissløs, skal ryktene ha det til. Mer om det senere.

? I det hjørnet har jeg spist mange middager, sier Ytterstad og peker med pianofingrene sine.

Vi sitter på en kinesisk restaurant i Tromsø sentrum, og den høyreiste harstadværingen med det kritthvite håret er i gang med å fortelle om forskningen sin.

? Det ble et slags ritual etter å ha fått en artikkel publisert: Ned hit, bestille en flaske Jacobs Creek og kanskje and i sursøt saus. Herlig!

Det er blitt en del middager på kinarestauranten for Børge Ytterstad gjennom et langt forsker- og kirurgliv.

Som Norges eneste professor i skadeforebygging har han publisert flerfoldige artikler om skaderegistrering og forebygging av ulykker. Han har bidratt til utbygging av gang- og sykkelveier i nærmiljøet og har veiledet flere byer i å bli WHO-sertifiserte «trygge lokalsamfunn».

I dag har Ytterstad gitt seg som urolog, men han er fortsatt aktiv i forskningen ? mest som helsefaglig veileder i regionens ulykkesanalysegrupper (UAG), som bedriver dybdeanalyser av samtlige dødsulykker på nordnorske veier. Han ser gjennom obduksjonsrapporter og blodanalyser fra trafikkofre.

? Det er mye tragisk hos de unge. Flere blodanalyser viser innhold av alkohol, amfetamin eller GHB. Vi har fortsatt en vei å gå, og det er størst potensial i å forebygge trafikkulykker hos unge menn i alderen 18???24 år, sukker han.

Registrerte mørketall for ulykker

Interessen for forebygging kom etter noen hektiske år som ung kirurg og som leder av den lokale velforeningen. I 1980-årene så han at politiets skaderegistre var ufullstendige og startet på eget initiativ opp med skaderegistrering. I 1995 resulterte det i en doktorgrad.

? Jeg jobbet i Harstad som generell kirurg og tok imot mange av disse pasientene ? barn med tredjegradsforbrenninger fordi de hadde fått glovarm kaffe over seg, syklister som ikke hadde brukt hjelm og hadde fått hodeskader og eldre som hadde sklidd i dusjen og pådratt seg lårhalsbrudd. Jeg bodde nær en riksvei hvor det daglig var barn på vei til skolen. Forebygging er en bedre langsiktig plan enn behandling, tenkte jeg. Noe måtte gjøres for å få bedre samsvar mellom det politiet rapporterte og det helsevesenet registrerte. Det var store mørketall, sier den pensjonerte legen.

Tøft møte med Oslo

Lege var det forresten en ambisiøs mor som bestemte at han skulle bli.

? Jeg kom hjem en dag og så at det lå et brev på bordet. Det var fra Universitetet i Oslo og var et tilbud om plass på medisinstudiet der nede.

Ytterstad slår ut med armene: ? Jeg visste ingenting om det, ante ingenting om søknaden og fikk vite at det var min mor som hadde søkt meg inn!

Den samme moren hadde for øvrig noen år i forveien også sendt Ytterstad på high school i USA som utvekslingstudent. ? Jeg var sjanseløs mot henne! Ja ja, OK, tenkte jeg. Jeg får prøve medisin.

Han pakket fotballsko og jaktstøvler og satte seg på sjøflyet ned mot hovedstaden.

? Møtet med Oslo var tøft. Vi med nordnorsk dialekt fikk streng beskjed om å snakke norsk, sier han, og kikker seg lurt rundt. ? Så vi snakket demonstrativt enda bredere, gliser han.

Innimellom leseøktene på universitetet levde harstadværingen det gode liv med beintøffe studentfotballkamper, jaktekspedisjoner og jobber som taffelpianist på både privatfester og i store brylluper.

Øver på pianoet hver dag

? Pianoet har vært min følgesvenn siden femårsalderen.

Ytterstad er (nesten) selvlært pianist på høyt nivå. Han ga ut sin første CD-plate Just Friends for et par år siden.

I sin doktoravhandling smuglet han inn fem låttitler fra jazzens verden og fremførte disse i den tilhørende festmiddagen, til stor glede for gjestene.

Han gestikulerer akkorder og trommer på bordet mens han prater om sin største lidenskap. ? Jeg øver hver eneste dag. Spiller på ekte elfenbenstangenter, på et piano som jazzlegenden Duke Ellington har spilt på under et norgesbesøk. Det er jo en inspirasjon i seg selv, sier han, og nynner en strofe.

Som vordende pianist gikk Ytterstad i lære hos en apotekerfrue i Harstad i et år, men ga seg fort.

? Jeg hatet det som pesten. Det første hun gjorde var å sjekke om jeg hadde skitne negler og satte meg ned en karakter i orden. Og så sprang hun inn og ut av stuen fordi hun hadde sin gamle mor liggende på et kott. Damen lå åpenbart for døden og trengte pleie. Det var uhyggelig, egentlig. Døden var i nærheten!

Han rister lattermildt på hodet, og tar en bit av svinekjøttet. I glasset er det ikke Jacobs Creek, men krystallklart nordnorsk fjellvann. ? Jeg kommer fra min årlige tur på Kanariøyene, og da lar jeg alltid hepatocyttene hvile i februar, smiler han lunt.

For niende år på rad arrangerte Ytterstad denne vinteren en solidaritetskonsert i den rolige havnebyen Arguineguín på sørkysten av Gran Canaria, med blant andre Åge Aleksandersen på programmet.

? I år samlet vi inn 85 000 kroner til et proteseverksted i Gaza. Det føles godt, forklarer han og lener seg frem med en alvorlig mine: ? I rapporten fra 2016 kommer det frem at 70 % av de 2 640 klientene til proteseverkstedet var barn under 15 år. 70 %!

Ytterstad kikker tomt ut av vinduet. ? Det er sterke saker.

Engasjementet for barn har alltid vært sterkt.

Halverte antall brannskader

Hjemme i Harstad allierte han seg tidlig med helsesøstrene for å forebygge brannskader hos barn.

? Som kirurg på sykehuset hadde jeg jo ansvaret for disse problemene. Sykehistoriene var forbausende like: En nysgjerrig småtass lurte på hva som kokte på komfyren, strakte seg opp etter kasserollen, veltet den ? og fikk kokende vann i ansiktet og på brystet. Hvordan kunne dette motvirkes? Jo, komfyrvern, informasjon til foreldre gjennom helsesøstrene og flere slike tiltak.

Kampanjen Ytterstad satte i gang i Harstad førte til en halvering av antall brannskader hos barn i alderen 1???4 år. Trafikkskadene ble redusert med 27 %, brudd etter fall hos eldre med 26 %.

Siden har han forelest og understreket for kolleger om viktigheten av komfyrvern, sykkelhjelm, antisklimatter i dusjen og så videre.

Ytterstad manet rørleggere til å skru ned varmen på varmtvannsberedere fra 65 °C til 55 °C. ? Det er nok til å kverke legionellabakterien, men mye tryggere for huden. Ved 65 °C tar det tre sekunder å pådra seg en tredjegradsforbrenning, ved 55 °C tar det 30 sekunder. Det er verdifull tid ? og et enkelt tiltak, forklarer han.

Han har pekt på svensk forskning som viser at én krone brukt til skadeforebygging kan gi en uttelling for samfunnet i størrelsesorden 20???40 kroner.

? Du som jobber så mye med ulykker, er du selv en forsiktig type?

Ytterstad myser ut av vinduet. ? Egentlig ikke. Jeg drar jo ut på sjøen alene for eksempel.

? En anonym kollega mener du er blitt så engstelig at du ikke beveger deg til utedoen på hytta uten hjelm på hodet?

? Ha-ha! Ikke hør på den gjengen. Jeg går til og med på jakt alene noen ganger, men også med guttegjengen fra gamledager.

Ytterstad er nesten selvforsynt med mat på sitt lille bruk i Ervika, like utenfor Harstad.

Sterkt knyttet til naturen

Det sies at knapt noen annen lege i Norge er så opptatt av jakt og fiske som ham.

? Jeg er sterkt knyttet til naturen og ressursene her oppe. Jeg er en skikkelig heimføding som ville rett hjem til mor etter endt studium sørpå, forklarer han. Derfor gikk det et lettelsens sukk hos medstudentene da cand.med. Ytterstad trakk nummer to i valg av turnussted.

? Det var beinhard konkurranse om å få turnusplass på sykehusene ved Oslofjorden, men alle visste at jeg ville hjem til Harstad, sier han, og legger til: ? De hadde vel skjønt det da de så at jeg slengte meg på militærflyet nordover hver eneste jaktsesong. Jeg betalte jo bare 15 kroner i forsikring, så fikk jeg en svinbillig tur nordover, smiler han.

Turnustjenesten i nord ble starten på en lang kirurgisk karriere ? først som genrell kirurg, så overlegeopplæring i Finnmark, senere ble det subspesialisering innenfor urologi. I flere tiår var han overlege ved sykehuset i Harstad.

? Jeg har alltid vært fingernem og praktisk anlagt. Og det må jeg få understreke: Selv om det var min mors påfunn at jeg skulle studere medisin, har jeg aldri angret.

Han mener et hektisk, vaktdominert yrkesliv har skapt et behov for å leve livet på andre arenaer når man kan.

? Man må jo leve litt, ikke bare gå vakter. Spille fotball, spille piano og nyte livet. Det er mye man bør prøve før man flytter inn i den siste leiligheten med torv på taket, smiler han lurt.

Sjekket opp kona med appelsin

Kona, fysioterapeuten fra beste vestkant i Oslo, sjekket han opp ved hjelp av en appelsin på et morgenmøte ved kirurgisk avdeling på sykehuset i Tromsø.

? Man trenger jo ikke mer. Ikke ta damene med ut på restaurant og skjenk dem med vin. Vær ærlig og tilby dem en halv appelsin, sier han kontant.

Kona var angivelig ikke interessert i den lekre Ford Mustangen som Ytterstad hadde kjøpt med vikarlegepenger fra Sverige.

? Nei, nei, nei. Den virket ikke på draget. Da sendte nok jaktstøvlene et bedre signal, smiler han.

Og selv om han og kona i dag lever et rolig liv på småbruket, er han fortsatt aktiv forsker. Han har det siste året engasjert seg sterkt i det han mener er underrapportering av skader.

Bekymret for fagområdet sitt

? Fagområdet skadeepidemiologi har nærmest stagnert siden «gullalderen» i 1980???90-årene. Lite er publisert nasjonalt siden 2003 fordi vi ikke har gode nok data og fordi skaderegistreringene vi før hadde ved fyrtårnsykehusene i Stavanger, Drammen og Trondheim er lagt ned. I perioden 1985???2003 brukte man disse sykehusene i tillegg til Universitetssykehuset Nord-Norge i Harstad for å registrere skader. Egne sekretærer ble ansatt og lokale data ble brukt til lokale analyser og målrettet forebygging.

I 2003 ble ordningen lagt ned. Det ble for dyrt, mente Helsedirektoratet.

Ytterstad mener dagens måte å samle inn skadedata på er mindre representativ.

? Man bruker et såkalt felles minimum datasett, et nedskalert variabelsett med flere mangler. Man registrerer for eksempel antall syklistskader som behandles, men ikke om det var kollisjon med bil eller utforkjørsel. Slike variabler fortsatte vi å registrere i Harstad, og vi sitter derfor på en unik database, forklarer han.

Derfor satte han også kaffen i halsen da han så Helsedirektoratets estimater for antall skader behandlet i spesialisthelsetjenesten i perioden 2011???15.

? De tallene viste rundt 300 000 behandlede skader årlig, noe som er langt under våre tall fra Harstad. Våre estimater, og estimatene i en nasjonal rapport fra 1992, ligger på 400 000???500 000. Da skjønner man at noe er feil med den nye metoden, sukker han.

Han er bekymret for at tallene blir brukt som argumenter når nedlegging av akuttkirurgi ved lokalsykehus skal diskuteres.

? Vårt mål er å fortsette å få nye data på bordet. Jeg trives godt med det, man må jo holde hodet i gang!

Den høyreiste kroppen holder han i gang med roturer og jaktturer i terrenget.

Han har fått kritikk fra jaktkompisene for stadig oftere å søke til jaktmarkene i Nord-Sverige, hvor rypetettheten er større og liene slakere.

Merker han alderen i de en gang så kvikke fotballbena?

? Formen min er på topp! Det er bare bikkja som er blitt så dårlig til bens, ler han og forlater bordet.

Han har jo tross alt en fotballkamp å rekke.

Børge Ytterstad

Født 1943 i Harstad

Cand.med. Universitetet i Oslo, 1968

Turnustjeneste, Tromsø og Harstad, 1968???70

Spesialist i generell kirurgi, 1977

Spesialist i urologi, 1993

Ph.d. ved Universitetet i Tromsø, 1995

Professor ved Universitetet i Tromsø, 2006

Det nytter-prisen fra Helse- og sosialdepartementet, 1995

Karl Evangs pris for helseopplysning, 1997

Æresborger av Harstad, 1998

Gullnålen fra Trygg Trafikk, 2015

Formann i European Safe Community Network 2010???14



Atypisk optikusnevritt

En mann i 50-årene oppsøkte øyelege grunnet gradvis synstap på høyre øye den siste måneden. Han hadde ingen ledsagende symptomer. I anamnesen kom det frem at pasienten var hivpositiv etter homoseksuell smitte, men fullt hivsupprimert på antiviral behandling.

Ved undersøkelse var visus på høyre øye 0,3. Synsfeltundersøkelse av høyre øye viste redusert sensitivitet for lysstimuli, mest uttalt i øvre nasale kvadrant. Høyre pupill reagerte sterkere på indirekte enn direkte lys, forenlig med relativ afferent pupilledefekt. Ved oftalmoskopi var høyre papille uskarpt avgrenset, lett hyperemisk og protruerende (pil). Temporalt ved papillen så man peripapillær pigmentering, som er en normalvariant. Som bifunn ble det funnet en nevus ved nedre høyre kararkade (stjerne). Visus, synsfelt og oftalmoskopi var normalt på venstre øye.

Klinisk forelå en høyresidig optikusnevropati. En typisk demyeliniserende optikusnevritt rammer unge voksne, oftere kvinner enn menn, er ensidig, debuterer akutt, har ledsagende smerter og bedres spontant. Avvik fra det typiske, såkalte røde flagg, tilsier målrettet utredning med tanke på annen bakenforliggende årsak (1). «Røde flagg» hos denne pasienten var alder, fravær av smerter, langsom utvikling og en anamnestisk mulighet for seksuell risikoatferd. Det ble startet utredning med tanke på bakenforliggende årsak (2). MR caput-undersøkelse var normal, uten demyeliniserende forandringer. Serologiske prøver viste syfilismarkører forenlig med aktiv infeksjon: IgM-test var positiv, og plasma reagin-titer var forhøyet. Spinalvæskeanalyse viste lett pleocytose og var svakt positiv for syfilisantistoffer.

På mistanke om infeksiøs optikusnevritt som følge av syfilisinfeksjon fikk pasienten i henhold til retningslinjene ved vår infeksjonsmedisinske avdeling penicillin 5 mill. IE × 4 intravenøst i 14 dager. Pasienten opplevde rask bedring av synet. Etter 12 dagers behandling var visus på høyre øye 0,63. Ved kontroll seks måneder senere var visus på høyre øye uforandret. Ved oftalmoskopi var høyre papille normal, mens synsfeltundersøkelse fortsatt viste lett reduksjon i sensitivitet for lysstimuli, mest uttalt i øvre nasale kvadrant.



Myteknusing tar tid

Antibiotika er forbundet med mange myter. Skal de knuses, kreves det dokumentasjon.

Antibiotika ble tidlig kalt «den magiske kulen» ? et prosjektil som sparer venn og skader fiende (1). Ideelt sett skiller antibiotika perfekt mellom «oss» ? våre sterile, rene og pene kropper ? og «de andre» ? bakterier som påføres kroppen utenfra og gjør den skitten og syk. Som på andre områder i livet er det fristende å skylde på «de andre» ? og gripe til antibiotika.

Noen ganger stemmer det. Oppdagelsen av Helicobacter pylori som årsak til magesår medførte at sykdommen ble omdefinert fra psykosomatisk lidelse til infeksjonssykdom. Dette er en forlokkende modellhistorie for forskere, behandlere og pasienter som opplever et etiologisk underskudd for akkurat sin lidelse. Kroniske plager etter mulig flåttbitt, langvarige ryggsmerter og autisme er blitt hevdet å være det nye magesåret. Det er opprettet behandlingsinstitusjoner der man gir langvarig antibiotikabehandling mot disse plagene ? utenom det etablerte helsevesenet.

Før eller siden kan vi oppdage et nytt «magesår» ? men behandling med risiko for både individuelle og samfunnsmessige bivirkninger bør ikke etableres før effekt er dokumentert. Mytene rundt antibiotika ser ut til å oppføre seg på samme måte som antibiotikaresistensen selv ? «easy to get, hard to lose» (2).

Denne typen udokumentert langvarig antibiotikabehandling har fått mye oppmerksomhet som årsak til resistensutvikling. Men de mindre spektakulære mytene rundt antibiotika er en større bidragsyter til unødvendig bruk. I det siste er det blitt tatt til orde for å knuse nettopp en slik hverdagsmyte: Man må alltid fullføre antibiotikakuren, ellers blir bakteriene resistente (3). Det er noe som skurrer med denne kommandoen, et formyndersk «Spis opp maten din!» selv om du er aldri så mett. Så lystrer da heller ikke pasientene ? over halvparten av dem som får antibiotika for en nedre luftveisinfeksjon i allmennpraksis, fullfører ikke kuren (4).

Det finnes ingen dokumentasjon for påstanden. For å redusere risikoen for resistensutvikling bør totalbruken være så lav som mulig og andelen smalspektret antibiotika så høy som mulig (5). Lengden på en antibiotikakur bør derfor avgjøres av den kliniske effekten, kuren bør være akkurat lang nok til at man unngår terapisvikt og residiv. For å slippe unødvendig lange kurer i allmennpraksis er det to muligheter: enten forkorte anbefalt varighet eller anbefale pasientene å gjøre det de allerede gjør ? kutte kuren når de føler seg friske.

Anbefalt varighet av en antibiotikakur er ganske tilfeldig bestemt ? den kan reflektere en lang og seig tradisjon eller være basert på produsentens avgjørelse i tidlige legemiddelstudier (6). I en metaanalyse fant man at korte kurer i hovedsak har like god effekt som lange (7). Fremdeles mangler det imidlertid gode studier, og dem vi har, er er ofte gjort på mer bredspektret antibiotika enn det vi i Norge er så heldige å kunne bruke.

Den andre muligheten er altså å gi pasienten en rolle i vurderingen av sin infeksjonssykdom. Dette er prinsippet bak vent-og-se-resept ? her får pasienten i oppgave å starte en antibiotikakur kun på visse kriterier. Flerfoldige studier viser at metoden gir en trygg reduksjon av antibiotikabruken, og de fleste pasienter og leger er fornøyd med den. Norske retningslinjer har derfor siden 2008 anbefalt vent-og-se-resept ved visse diagnoser og under visse forutsetninger (8). Dette har imidlertid vært en lang prosess, de første studiene på slike resepter er fra 1997. På tilsvarende vis kan også pasientene monitorere effekten av en antibiotikakur og avslutte når de føler seg friske. Men det skal mye til å anbefale en slik strategi for norske allmennleger før vi har studier som sier at den er trygg.

For å kvitte oss med skadelige antibiotikamyter og hindre nye fra å feste seg, trengs det først og fremst god dokumentasjon. I og med at 80 % av all antibiotika forskrives i allmennpraksis (9), er det viktig å hente dokumentasjon derfra. Og fordi antibiotikaresistens og behandlingstradisjon varierer fra land til land, bør dokumentasjon hentes fra Norge. De 14 millioner årlige konsultasjonene i norsk allmennpraksis er sørgelig underutforsket. Det er her det store gross av diagnostikk og behandling skjer, likevel finnes det ingen etablerte systemer for klinisk forskning i allmennpraksis. Et allmennmedisinsk forskningsnettverk (10) vil neppe være like underholdende som det amerikanske faktaprogrammet MythBusters ? men billigere og viktigere.



Varsel om kraftig sentralisering av norsk helsevesen

Helsedirektoratets har nå sendt på høring forslag til læringsmål for nye medisinske spesialiteter. En sak som mest kan virke som et internt anliggende, kan i realiteten få konsekvenser langt utenfor helsevesenet. Dersom forslaget blir vedtatt, vil det kunne føre til sterk sentralisering av det akuttkirurgiske tilbudet i Norge.

Helsedirektoratet har sendt på høring læringsmål for de medisinske spesialitetene del 2 og del 3 i ny spesialistutdanning for leger. Bakgrunnen for forslaget er at direktoratet på oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet har vurdert behovet for endringer i legers spesialiststruktur og innholdet i denne. Det skal sikres mer effektive og strukturerte utdanningsløp, med en minimumsramme for utdanningstiden i den enkelte spesialitet som ligger innenfor EØS-regelverkets krav.

Det er foreslått en ny, tredelt spesialistutdanning. Den består av del 1, med felles kompetanseplattform for alle spesialiteter, del 2, med felles faglig kompetanseplattform for grupper av spesialiteter, og del 3, med et spesialiseringsløp som er unikt for den enkelte spesialitet.

Forslaget gir grunn til bekymring. Generell kirurgi forsvinner som egen spesialitet, og gastrokirurgene blir de eneste som får nok generell kirurgisk kompetanse til å fungere som vaktkompetent lege i akuttmottakene på sykehusene våre. Det vil ikke være mulig å rekruttere nok gastrokirurger til å fylle denne funksjonen ? om forslaget blir vedtatt, vil det derfor føre til en sterk sentralisering av det akuttkirurgiske tilbudet i Norge. Det vil også være tvilsom bruk av høyspesialisert kompetanse. Dette vil kunne tvinge frem nedlegging av akuttmottak og sykehus og aktivt bidra til svekket lokal beredskap. Forslaget vil altså, om det blir vedtatt, ha samfunnsmessige konsekvenser langt utenfor helsevesenet.

Utdanningslengde og -innhold samt hvilke legespesialiteter vi skal ha i fremtiden, er ikke kun et faglig spørsmål ? det er et fagpolitisk spørsmål. Legespesialisering og spesialiststruktur må utvikles i tråd med den medisinske utviklingen, men også ut fra samfunnets behov. Det tar ikke Helsedirektoratets forslag innover seg.

Nye utdanningsløp må ikke bare sikre spisskompetanse ved de store sykehusene, de nye legespesialistene må kunne ta ansvar for beredskap og breddekompetanse på lokalsykehus og på større sykehus med lokalsykehusfunksjoner, der de fleste pasienter tross alt blir behandlet. Lokalsykehuspasientene utgjør i dag 60???75 % av de innlagte i alle norske sykehus (1). Faren er at den nye legespesialistutdanningen brukes som brekkstang for å få til en sentralisering av sykehusstrukturen som ellers viser seg vanskelig å få gjennomført. Heldigvis møter direktoratets forslag motstand fra både faglig og politisk hold.

Det er ikke første gang at behovet for generellkirurgisk kompetanse understrekes politisk. Erikstein-utvalget (2) anbefalte i 2007 regjeringen å gjøre endringer i helsepersonellets utdanninger generelt og i spesialiststrukturen for leger spesielt for å innrette kompetansen inn mot behovene både ved små lokalsykehus og ved større sykehus med lokalsykehusfunksjoner. Utvalget anbefalte å få avklart hvilken generellkirurgisk kompetanse kirurger som arbeider ved lokalsykehus trenger, og at det etableres en utdanningspakke i «lokalsykehuskirurgi» for kirurger (både generelle kirurger, grenspesialister og ortopeder) som ønsker å arbeide ved lokalsykehus.

Nasjonal helse- og omsorgsplan

I 2011 kom Nasjonal helse- og omsorgsplan (1) med følgende anbefaling: «I oppdragsdokumentet bes de regionale helseforetakene om å legge til rette for å sikre breddekompetanse, særlig ved mindre sykehus, og om ha særskilt oppmerksomhet på legestillinger som kan styrke utviklingen av lokalsykehus og samhandling med kommunene. Helsedirektoratet vil få i oppdrag å etablere et forsøk med videreutdanning (kompetanseområde) i akuttmedisin for leger og sykepleiere, tilpasset behovene ved mindre sykehus.»

I 2016 vedtok Stortinget ved behandling av Nasjonal helse- og sykehusplan (3) at alle akuttsykehus skal ha beredskap for kirurgisk vurdering og stabilisering og håndtering av akutte hendelser. I tillegg vedtok man følgende: «Stortinget ber regjeringen gjennom foretaksmøtet og/eller styringsdokumenter sørge for at de regionale helseforetakene starter en prosess med å flytte mer av den elektive kirurgien i foretaket til akuttsykehusene, der det ligger til rette for dette, for derigjennom å styrke den generelle kirurgiske kompetansen ved disse sykehusene.»

Alt dette skulle tilsi klar politisk beskjed til Helsedirektoratet om å innrette legespesialiseringen slik at generell kirurgisk kompetanse blir ivaretatt i helsetjenesten. Problemet er imidlertid at Høie og regjeringen i 2015 fikk tilslutning fra nasjonalforsamlingen til å endre helsepersonelloven og helsetilsynsloven (4) slik at regjeringen fikk fullmakt til å endre spesialistutdanningen uten at Stortinget var gjort kjent med verken innhold eller organisering.

Lovendringen ble gjort mot Senterpartiets stemmer. Senterpartiet har ut fra dette nå levert inn et representantforslag til Stortinget om å opprette en egen spesialitet i akuttkirurgi med generell kirurgisk kompetanse (5). En ny spesialitet i akuttkirurgi med generell kirurgisk kompetanse kan gjøre generell kirurgi interessant for mange yngre leger. Det kan styrke rekrutteringen til lokalsykehusene og bedre pasientarbeidet ved store sykehus med lokalsykehusfunksjoner. Spesialiteten kan også være interessant for leger som kan tenke seg å arbeide utenlands, som i Forsvaret, Røde Kors, Leger uten grenser m.m.

Stortingets vilje

Stortinget har lenge vært opptatt av måter å øke den generellkirurgiske kompetansen ved sykehusene på for å sikre et desentralisert sykehustilbud i tråd med formålet om likeverdige helsetjenester uansett hvor man bor i dette landet. Dette må Helsedirektoratet ta innover seg. Helseforetakene argumenterer allerede i dag hardt og tydelig med mangel på gastrokirurger i fremtiden når det skal forklares hvorfor akuttkirurgi må legges ned. Det gjøres i Odda. Det gjøres i Flekkefjord. Det gjøres i Narvik. Med en ny spesialistutdanning der det ikke vil bli utdannet generelle kirurger etter 2022, vil flere sykehus komme i samme situasjon. En utvikling der spesialister med generell kirurgisk kompetanse ikke lenger blir utdannet, vil endre norsk spesialisthelsetjeneste vesentlig.



Symfyse-fundus-mål ? prediktiv verdi av ny referansekurve

Symfyse-fundus-mål brukes rutinemessig i svangerskapsomsorgen for å identifisere fostre med redusert vekst og/eller som er små i forhold til svangerskapsalder (small for gestational age, SGA). Metoden innebærer at avstanden mellom symfysen og toppen av livmoren måles med et målebånd. Målingen utføres med den gravide i ryggleie, med tom urinblære og strake ben (1). Hvis livmoren og barnets lengdeakse ikke er sammenfallende, måles det langsmed barnets lengdeakse.

Målet sammenlignes med en referansekurve i Helsekort for gravide (2). Retningslinjer for svangerskapsomsorgen og veileder til helsekortet anbefaler at der verdien er under 2,5-prosentilen, henvises pasienten til spesialisthelsetjenesten, mens med verdier mellom 2,5- og 10-prosentilen skal pasienten vurderes individuelt (3).

Redusert fostervekst/liten i forhold til svangerskapsalder

Redusert fostervekst (fetal growth restriction, FGR) betyr at et foster ikke vokser tilfredsstillende i forhold til sitt genetiske potensial og indikerer dermed patologisk vekst (4). Liten i forhold til svangerskapsalder er alle barn som har fødselsvekt under en bestemt prosentil i forhold til svangerskapslengde. I Norge defineres dette som fødselsvekt under 10-prosentilen (5).

En del av disse barna vil ikke ha hatt redusert fostervekst, fordi noen er genetisk små. Av dem som ikke kan klassifiseres som liten i forhold til svangerskapsalder, vil det også være noen med redusert fostervekst. Det er ikke allmenn enighet om hvor stort vekstavviket fra en referansekurve skal være og over hvor lang tid det har vært slik for at fosteret kan klassifiseres som veksthemmet.

Redusert fostervekst er et tegn på avvik i fosterets helse for en rekke tilstander, der misdannelser, kromosomavvik og morkakesvikt av ulike typer utgjør de viktigste. Disse fostrene har en betydelig økt risiko for skade, hasteintervensjoner og død, både under svangerskapet, under fødselen og som nyfødt (6???10). Over halvparten av dødfødte i Norge er veksthemmet ved fødselen (11). Det er en høyt prioritert oppgave å identifisere disse fostrene for å redusere risikoen for perinatal sykelighet og dødelighet (12).

Nye nasjonale referansekurver og verdien av disse

Vi har tidligere publisert prosentilkurver for symfyse-fundus-mål fra svangerskapsuke 24 til svangerskapsuke 42, og disse er anbefalt som nasjonal standard av Helsedirektoratet (13). Vi har også publisert en prediksjonsmodell for det å være liten i forhold til svangerskapsalder, hvor vi utviklet relativ risiko-kurver (RR) som et alternativ til tradisjonelle prosentilkurver (14). I norsk praksis brukes kun prosentilkurver. Disse er i utgangspunktet ikke direkte relatert til risiko for det å være liten i forhold til svangerskapsalder, de beskriver kun fordelingen av symfyse-fundus-målene i referansepopulasjonen. Den kliniske nytten av prosentilkurvene må derfor evalueres i forhold til deteksjonsgrenser og identifisering av redusert fostervekt.

Vi presenterer nå i hvor stor grad symfyse-fundus-måling kan forutsi det å være liten i forhold til svangerskapsalder hos nyfødte, herunder informasjon om sensitivitet, spesifistet, positiv og negativ prediktiv verdi.

Materiale og metode

Prosentilkurvene som evalueres i denne artikkelen, er utviklet av Folkehelseinstituttet i samarbeid med Oslo universitetssykehus og Sahlgrenska Universitetssjukhuset i Göteborg (13). Kurvene er implementert i Helsekort for gravide og kan hentes fra Helsedirektoratets nettside til fri bruk (2). Å være liten i forhold til svangerskapsalder er definert som fødselsvekt under 10-prosentilen for en gitt svangerskapslengde (15).

Både utviklingen av prosentilkurvene og den foreliggende evalueringen er basert på samme populasjonsmateriale, bestående av totalt 42 018 gravide med 282 713 symfyse-fundus-mål. Alle kvinner som fødte ett barn ved Sahlgrenska Universitetssjukhuset i perioden 1.1. 2005 til 30.9. 2010 (N = 44 056) ble inkludert ved hjelp av sykehusets obstetriske database. Kvinner ble ekskludert fra studien dersom de manglet ultralydbasert termin eller symfyse-fundus-mål (n = 2 038). Populasjonen er beskrevet i tabell 1 og er nærmere omtalt i tidligere artikler (13, 14).


Tabell 1  Karakteristika hos kvinner som fødte ved Sahlgrenska Universitetssjukhuset i perioden 1.1. 2005???30.9. 2010 og deres nyfødte barn (13, 14). Data presenteres som antall (%) dersom annet ikke er angitt

Karakteristika

Verdi

Maternelle (N = 42 018)

 

Alder (år), gjennomsnitt (SD)

30 (5,0)

Høyde (cm), gjennomsnitt (SD)

166 (6,7)

Pregravid vekt (kg), gjennomsnitt (SD)

67 (12,6)

Kroppsmasseindeks (kg/m2), gjennomsnitt (SD)

22,2 (4,5)

Nullipara

14 147 (33,7)

Multipara

27 871 (66,3)

Røykere

2 629 (6,3)

Barnet (N = 42 018)

 

Fødselsvekt (g), gjennomsnitt (SD)

3 498 (545,8)

Svangerskapsalder

1 812 (4,3)

Svangerskapsalder 259???294 dager

37 077 (88,2)

Svangerskapsalder > 294 dager

3 129 (7,4)

Gutter

21 547 (51,3)

Jenter

20 470 (48,7)

Dødfødsler (> 22 uker)

109 (0,3)

Den statistiske behandlingen av data ble gjennomført ved hjelp av R Statistical Computing Environment, versjon 3.3.2 (16). ROC-kurver (Receiver Operating Characteristics) ble laget for utvalgte svangerskapsuker for å vise sensitivitet og spesifisitet for alle grenseverdier av symfyse-fundus-målet, og arealet under kurven ble beregnet for å få et uttrykk for total diagnostisk treffsikkerhet. Arealet under ROC-kurven (AUC) kan variere mellom 0,5 og 1,0. En verdi på 0,5 betyr at testen er verdiløs, en verdi på 1,0 betyr en perfekt diskriminerende test.

Ettersom symfyse-fundus-måling gjøres flere ganger gjennom hele svangerskapet, beregnet vi også en samlet sensitivitet, spesifisitet og positiv og negativ prediktiv verdi for det å være liten i forhold til svangerskapsalderen. Symfyse-fundus-testen ble definert som positiv dersom minst én måling i løpet av svangerskapet falt under den angitte grenseverdien for symfyse-fundus-målet.

Resultater

Vi presenterer primært resultatene ved bruk av symfyse-fundus-grenseverdier på 10-prosentilen og 2,5-prosentilen, siden det er disse verdiene som brukes i Norge. I tabell 2 viser vi AUC-verdier for utvalgte svangerskapsuker med 95 % konfidensintervall. Figur 1 viser den totale prediktive verdi for alle symfyse-fundus-grenseverdier.


Figur 1  Total sensitivitet, spesifisitet, positiv prediktiv verdi, negativ prediktiv verdi og andel positive tester av symfyse-fundus-måling for identifisering av tilfeller der fosteret/barnet er lite i forhold til svangerskapsalder (fødselsvekt under 10-prosentilen). Kvinner som fødte ved Sahlgrenska Universitetssjukhuset i perioden 1.1. 2005???30.9. 2010. N = 42 018


Tabell 2  Areal under kurven (AUC) for symfyse-fundus-grenseverdi på 10-prosentilen ved utvalgte svangerskapslengder (svangerskapsuke 24, 28, 32, 36 og 40) med 95 % konfidensintervall (KI). Kvinner som fødte ved Sahlgrenska Universitetssjukhuset i perioden 1.1. 2005???30.9. 2010. N = 42 018

Uke

AUC (95 % KI)

24

0,61 (0,60???0,62)

28

0,63 (0,63???0,64)

32

0,66 (0,66???0,67)

36

0,71 (0,70???0,71)

40

0,74 (0,73???0,74)

Symfyse-fundus-grenseverdi på 10-prosentilen

Ved bruk av en symfyse-fundus-grenseverdi på 10-prosentilen var den samlede sensitiviteten 47 % for hele perioden fra uke 24 til termin, med tilhørende spesifisitet på 79 %. Det betyr at fem av ti fødsler der barnet er lite i forhold til svangerskapsalderen, kan identifiseres ved hjelp av symfyse-fundus-måling i svangerskapet, mens åtte av ti der dette ikke er tilfellet identifiseres korrekt. Tilsvarende var samlet positiv prediktiv verdi 22 % og negativ prediktiv verdi 92 %.

Dette betyr at ved omtrent to av ti positive funn ved symfyse-fundus-screening var barnet lite i forhold til svangerskapsalderen, mens hele ni av ti kvinner med negativ symfyse-fundus-screening ikke fikk et lite barn. Ved en symfyse-fundus-grenseverdi lik 10-prosentilen vil omtrent 25 % av den gravide populasjonen falle under grenseverdien minst én gang i løpet av svangerskapet.

Symfyse-fundus-grenseverdi på 2,5-prosentilen

Hvis symfyse-fundus-grenseverdien reduseres til 2,5-prosentilen, blir samlet sensitivitet redusert fra 47 % til 23 %, mens spesifisiteten øker fra 79 % til 93 %. Testens positive prediktive verdi øker fra 22 % til 29 %, mens den negative prediktive verdien går ned fra 92 % til 90 %. Andelen gravide som faller under grenseverdien minst én gang, reduseres fra 25 % til 8 %.

Diskusjon

Symfyse-fundus-mål tidlig i svangerskapet har begrenset verdi for å identifisere barn som er små i forhold til svangerskapsalderen ved fødselen, men den diagnostiske treffsikkerheten øker gradvis jo nærmere termindato målingen foretas. Symfyse-fundus-screening vil være en balanse mellom symfyse-fundus-målets høyeste kvalitet sent i svangerskapet og den kliniske nytten av tidlig identifisering av barn som er små i forhold til svangerskapsalderen.

Ved bruk av en symfyse-fundus-grenseverdi på 10-prosentilen er samlet sensitivitet moderat, siden den bare fanger opp ett av to fostre som er små i forhold til svangerskapsalderen. Spesifisiteten er bedre, siden fire av fem fostre som ikke er for små identifiseres korrekt. Positiv prediktiv verdi viser at ett av fem fostre med positiv test på screening ved fødselen er for lite i forhold til svangerskapsalderen. Negativ prediktiv verdi viser at hele ni av ti med negativ test identifiseres korrekt, det vil si at de er ikke for små ved fødselen. Valg av lavere symfyse-fundus-grenseverdi (2,5-prosentilen) førte til betydelig redusert sensitivitet, men noe bedre spesifisitet. Den positive prediktive verdien økte noe, mens den negative prediktive verdien ble redusert.

Sammenligning med tidligere studier

At symfyse-fundus-måling har moderat sensitivitet, stemmer godt overens med resultatet av en tidligere publisert systematisk kunnskapsoppsummering (17) og er enda en bekreftelse på den begrensede treffsikkerheten til å identifisere tilfeller der barnet er lite i forhold til svangerskapsalderen. I en tidligere studie (14) basert på samme populasjon har vi vist at longitudinelle symfyse-fundus-målinger med statiske eller avflatende mønstre ikke bedret prediksjonen av tilfeller der barnet er lite i forhold til svangerskapsalderen mot kun å bruke det siste (nyeste) symfyse-fundus-målet. Teoretisk sett kan informasjon om en fallende eller statisk symfyse-fundus-kurve være klinisk nyttig, og man kan ikke utelukke muligheten for at dette kan være en generell indikasjon på økt perinatal sykelighet og dødelighet. Imidlertid er sammenhengen med risiko for at barnet skal være for lite i forhold til svangerskapsalderen ikke tilstrekkelig sterk til å ha praktisk verdi ved bruk av symfyse-fundus-målet.

Endring av grenseverdi/kriterier for symfyse-fundus-mål

Valg av grenseverdi bestemmer balansen mellom sensitvitet og spesifisitet. Grenseverdien avgjør også hvor mange som vil bli henvist til spesialisthelsetjenesten, og har derfor stor praktisk betydning. Lavere terskel for positiv screening (2,5-prosentilen) medfører betydelig redusert sensitivitet, det vil si at testen da kun fanger opp én av fem svangerskap med vekstretardasjon, i motsetning til én av to ved en grenseverdi på 10-prosentilen. Samtidig resulterer det i en klar forbedring av spesifisiteten.

Testen blir altså dårligere til å identifisere sanne fødsler der barnet er lite i forhold til svangerskapsalderen, men antallet falskt positive tester reduseres. En praktisk konsekvens av å velge 10-prosentilen som henvisningsgrense ville være at 25 % av gravide ville bli henvist til spesialist, i motsetning til 8 % ved valg av 2,5-prosentilen.

Styrker og svakheter

Den foreliggende studien er en populasjonsbasert registerstudie med et stort antall symfyse-fundus-mål. Studiepopulasjonen fra Västra Götaland kan forventes å være tilstrekkelig representativ for norske forhold, og i en tidligere studie har vi vist at av tilgjengelige variabler hadde kun mors høyde og vekt påvirkning på symfyse-fundus-målet. Røyking, paritet og alder hadde minimal effekt, noe som indikerer at moderate forskjeller i variabelfordelingen mellom Norge og Sverige vil ha liten effekt på resultatene (13).

Målingene er gjort av en rekke forskjellige jordmødre og leger. Forskjellige individer vil måle forskjellig. Imidlertid representerer prosentilkurvene en populasjon av målere (13). Dette vil jevne ut systematiske skjevheter og gjøre dem representative i en populasjonssammenheng. Individuelle målefeil vil føre til redusert prediktiv verdi. Siden dataene er innhentet fra en klinisk populasjonsdatabase, vil målefeil allerede være til stede. Dette innebærer imidlertid også at våre mål for prediktiv verdi vil være realistiske i forhold til hva som kan forventes i klinisk praksis.

Klinikerens kjennskap til kvinnens eventuelle øvrige risikoprofil når det gjelder redusert fostervekst/lite barn, kan ha påvirket symfyse-fundus-målet. Vi hadde ingen informasjon om tidspunkt for når eventuelle diagnoser ble stilt, og heller ingen informasjon om hvorvidt klinikeren hadde kjennskap til dette da symfyse-fundus-målingen ble utført.

Et annet usikkerhetsmoment ved studien er at svangerskap med risiko for redusert fostervekst/lite barn på et tidspunkt i graviditeten blir ekskludert fra symfyse-fundus-screeningen og den videre veksten utelukkende estimeres ved hjelp av ultralyd. Dette kan gi en tilsynelatende svakere prediktiv verdi av symfyse-fundus-målet. Vi fant imidlertid at antallet målinger hos lavrisikogravide i gjennomsnitt bare var 0,2 flere enn hos resten av populasjonen, hvilket ikke indikerer noen betydelig grad av seleksjon (13).

Konsekvenser for praksis

Studien viser at symfyse-fundus-måling identifiserer kun halvparten av de små fostrene. Det er viktig at jordmødre og leger kjenner til testens moderate sensitivitet. I svangerskapsomsorgen brukes ikke symfyse-fundus-mål som eneste screeningverktøy for å identifisere risiko, det kombineres med kliniske funn, medisinske forhold og tidligere obstetrisk historie som til sammen utgjør kvinnens totale risikoprofil for redusert fostervekst/lite barn.

Symfyse-fundus-måling har relativt høy spesifisitet. Det betyr at det er få tilfeller der den gravide henvises videre at fosteret faktisk ikke er lite i forhold til svangerskapsalderen. Ved bruk av symfyse-fundus-mål er imidlertid falskt positive resultater av mindre bekymring fremfor det ikke å identifisere svangerskap med redusert fostervekst/lite barn.

Ved screening i førstelinjetjenesten bør man derfor legge vekt på betydningen av sensitivitet på bekostning av spesifisitet for å kunne identifisere flest mulig tilfeller der det er risiko for at fosteret er for lite i forhold til svangerskapsalderen.

Konklusjon

Symfyse-fundus-mål kan være av betydning for identifisering av risikosvangerskap. Den prediktive verdien er høyest sent i svangerskapet, men dette må avveies mot den kliniske nytten av tidlig identifisering. Det er viktig at helsepersonell kjenner til testens begrensninger.



Re: En varslet katastrofe

Mons Lies leder i tidsskriftet nr. 7???8/2017 om utviklingen ved Oslo universitetssykehus slutter jeg meg til (1). Jeg har selv ved flere anledninger forsøkt å varsle, men uten respons (2???4). Jeg kan supplere Lies varsel med et poeng til.

Statistisk sentralbyrå oppgir at det i 2015 bodde 658 390 innbyggere i Oslo og 594 799 i Akershus. Ved fremskrivning har de kommet til at i 2040 vil Oslo ha 854 000 og Akershus 768 000, dvs. en samlet økning på knapt 370 000 innbyggere (5). Hva er det så ledelsen i Oslo universitetssykehus og deres overordnede organ Helse Sør-Øst har planlagt for? Ingen økning i lokalsykehusfunksjon for Lovisenberg og Diakonhjemmet, opprette lokalsykehusfunksjon for 70 000???80 000 på Rikshospitalet, bygge nytt Aker sykehus med kapasitet for cirka 110 000 og legge ned Ullevål sykehus, som i 2015 var lokalsykehus for knapt 220 000 innbyggere. Det betyr at den planlagte utbyggingen snaut nok har kapasitet til det Ullevål dekket i 2015. Ettersom Akershus universitetssykehus allerede er sprengt, vil det uten revisjon av planene være cirka 370 000 innbyggere som står uten lokalsykehus i 2040. Kreftregisteret sendte i september 2016 ut en rapport som viste at antallet krefttilfeller vil øke med nær 40 % for menn og 27 % for kvinner frem mot 2030 (6). Helse Sør-Øst planlegger et nytt kreftbygg på Radiumhospitalet, men det gir ikke økt kapasitet. Hva man skal gjøre for å møte økningen, og for å ta hånd om de pasientene som i dag behandles ved Kreftsenteret på Ullevål, har man ingen planer for.

Begrunnelsen for å legge ned Ullevål sykehus er at bygningsmassen er gammel og nedslitt. Men de underslår at det finnes nær 100 000 m2 nyere, godt funksjonelle bygninger, med blant annet et akuttbygg fra 2014 og kreftsenter fra 2006. Med et nytt klinikkbygg nord for Midtblokken vil Ullevål være et godt lokalsykehus for flere enn de innbyggerne det dekker i dag. Utgifter til dette blir neppe vesentlig større enn kostnadene ved å vedlikeholde de 115 og 102 år gamle byggene som i dag brukes til sengeposter og poliklinikker i de 10???15 år det vil ta før planlagte bygg på Gaustad og Aker står ferdig . Med utvidelse av Kreftsenteret nordover kan man øke kapasiteten for kreft. Beholder man Ullevål, vil det ikke være nødvendig å investere i et nytt stort akuttmottak på Rikshospitalet. Det har man allerede på Ullevål.

Men kjernepunktet i innlegget er å vise at Helse Sør-Øst ikke har forsvarlige planer for å ivareta behovet for sykehustjenester i årene frem mot 2030???40. Og når dette nivået svikter, er det helse- og omsorgsministeren som må ta ansvaret. Hvis han ikke gjør det, må den politiske opposisjonen stille spørsmål om hvordan dette skal løses.



Spesialistgodkjenning ? et hjertesukk

Det er behov for flere spesialister i både radiologi og andre fag i Norge, og spesialister i overlegestillinger er sykehusenes viktigste ressurs. Det er derfor uforståelig at spesialistgodkjenningsprosessen i Helsedirektoratet er så lang og tung som den er i dag.

Etter fullført tellende tjeneste og gjennomførte kurs sendes søknad om spesialistgodkjenning til Helsedirektoratet via Altinn.no. Attestasjon på tjeneste og kurs skannes og legges ved, for radiologi også en utdatert sjekkliste med undersøkelser og prosedyrer, blant annet «Angiografi og -plastikk av koronararterier», som for lengst er overtatt av kardiologene, og «Lumbosacral radikulografi», som de færreste nyutdannede radiologer har noe forhold til.

For å få sendt søknaden må søkeren betale et «behandlingsgebyr» på hele 4 500 kroner. Man får opplyst at saksbehandlingstiden er minimum fire måneder. Dersom det er behov for ytterligere dokumentasjon eller Legeforeningen anmodes om faglig uttalelse til søknaden, skjer dette først etter nær fire måneder. Til sammenligning kommer den faglige uttalelsen fra Legeforeningen, som sannsynligvis i praksis avgjør saksbehandlingen, etter 14 virkedager. Tilsynelatende blir altså søknaden liggende i månedsvis uten i det hele tatt å bli sett på av Helsedirektoratet, slik at den totale saksbehandlingstiden blir unødvendig lang og i mange tilfeller over fire måneder.

Kombinasjonen av det friske gebyret, utdatert sjekkliste og unødvendig lang saksbehandlingstid gjør at hele prosessen er respektløs overfor søkerne. Dette er et eksempel på hvordan byråkrater legger føringer for vårt arbeid, med sin mangel på faglighet og sin lite smidige arbeidsmåte. Her bør Legeforeningen snarest komme på banen og kreve lavere gebyr og kortere saksbehandlingstid.



Topp

Om du ønsker å rapportere en død link, eller du mener noe mangler i oversikten kan du klikke her for å sende oss informasjon om dette.

Last ned Thunderbird
Last ned Firefox

Nytt fra Mozilla