globe
Aftenposten Dagbladet Itavisen Nettavisen VG Digi.no Hardware.no

Helserelaterte nettsteder.

Nyheter fra helsenorge finner du nederst på siden.


Alt om helse
En oversikt over sykdommer og helsevesen. Tar for seg og informerer om alle de kjente sykdommene samt de fleste ukjente. Liste over norske sykehus og helseregioner.

Doktor Online
Doktor Online er en norsk møteplass om helse og livskvalitet. Her treffer du en rekke av landets fremste leger, jordmødre og andre fagfolk. Du kommer også i kontakt med andre mennesker med erfaring, opplevelser og kunnskap som kan være nyttig for deg.

Felles-katalogen
Her finner du all nødvendig informasjon om de forskjellige legemidlene.

Folkehelse Instituttet
Folkehelseinstituttets nettsider gir deg oppdatert informasjon innen epidemiologi, miljømedisin, rettstoksikologi og rusmiddelforskning og smittevern.

Fritt sykehusvalg
I Norge har du rett til å velge ved hvilket sykehus du ønsker å bli behandlet. Gjennom dette nettstedet og et gratis telefonnummer, 800 41 004, får du relevant informasjon om behandlingsstedene, og om rettigheten til valg av sykehus.

Helsenett
Helsenett er et tverrfaglig helseinformasjonstilbud for norske forhold med over 9000 spørsmål og svar om ulike sykdommer og symptomer. Informasjonen er standardisert, produsentnøytral og kvalitetssikret fra over 100 fremstående fagfolk og et titalls organisasjoner.

Helsenytt for alle
Nettstedet "Helsenytt - for alle" inneholder helseråd fra Norges fremste leger, psykologer og ernæringseksperter.

Iform.no
Her finner du mange nyttige tips og veiledning om trening og netopp det å holde seg i form.

Internet Mental Health
(Engelskspråklig) Her finner du mengder med informasjon relatert til mental helse.

Kjerringråd
Her finnes kjerringråd mot plager som forkjølelse, hoste hikke og vorter. Kjerringråd har hjelp både mot helseplager og mer generelle problemer slik som flekkfjerning og myggstikk.

Lommelegen
Her kan du stille spørsmål til legene, lese om behandlingsmetoder og mye mer.

Mozon
Ytterligere et nettsted med mengder av god informasjon om din helse.

Naturmedisin
Dette nettstedet tar for seg urtemedisin som alternativ behandlingsmetode. Her får du vite hvilke urter som er bra for hva osv.

NOA
NOA - Nasjonal overvåking av arbeidsmiljø og -helse, skal samle, analysere og formidle informasjon om arbeidsmiljø og arbeidsrelaterte helseskader i Norge. Hensikten er å overvåke feltet og følge trender over tid, og dermed gi grunnlag for myndighetens og arbeidslivets prioriteringer.

Rådet for psykisk helse
Rådet for psykiske helse er en humanitær organisasjon som arbeider for å skape et best mulig liv for barn og voksne med psykiske lidelser

Skyttaputten
Her finner du utfyllende informasjon om planter og urter av mange forskjellige slag.

Snartpappa.no
Snartpappa.no er en uavhengig nettside som omhandler nettopp det å skulle få barn. De er ikke tilknyttet helsetjenesten. Formålet med Snartpappa.no er å innhente samt å samle informasjon fra fagmiljøet, forskningsmiljøet og samarbeidspartnere.

Spray Helse og Velvære
Dette er Sprays (TV2 Nettavisens) nettside om helse og velvære. Nettstedet er innholdsrikt, og er vel verdt en titt.

Trim.no
Hos Trim.no finner du mye nyttig informasjon om trening og kosthold. Absolutt verd et besøk.

Topp

Helsenyheter



Tidsskriftet.no


Ikke kluss med naturen

Adhesjon av de små kjønnsleppene hos jenter trenger sjelden behandling.

I dette nummer av Tidsskriftet har S. Knudtzon og medarbeidere en informativ artikkel om diagnostikk og behandling av adhesjon av de små kjønnsleppene (1). Selv om tilstanden er ganske vanlig, er den ikke særlig godt kjent hos foreldre og helsepersonell, kanskje fordi et flertall av jentene ikke har symptomer (1???6). Insidensen er i enkelte studier så høy som 20???40 %, og én forfatter spør om ikke adhesjon av de små kjønnsleppene bør oppfattes som et normalfunn hos prepubertale jenter (4)? Tilstanden anses å være ervervet, siden den ikke finnes i de tre første levemånedene (6). Ettersom den heller ikke finnes etter puberteten (2???6), antas det at sammenloddingen har sammenheng med det naturlig lave østrogennivået i årene mellom nyfødtperioden og fertil alder (2,4???6).

Diagnosen stilles enkelt ved inspeksjon. Tilstanden skilles fra vagina som ender blindt, manglende vagina og hymen imperforatum ved at vulva og de små kjønnsleppene her ser normale ut og urinrørsåpningen er synlig (5). Sammenloddingen av de små kjønnsleppene kan på diagnosetidspunktet være ganske fast. Siden tilstandens naturlige forløp er spontan normalisering før puberteten (1???6), vil det selvsagt også finnes jenter med svært lettgradige adhesjoner. Ved første legebesøk kan derfor et forsøk på å trekke kjønnsleppene fra hverandre uten anestesi være fristende. Etter min erfaring bør dette frarådes. Barns smerteopplevelse er individuell, og for mange er bare det å bli holdt skremmende. Det bør være lav terskel for anvendelse av lokalbedøvelse og endatil narkose ved slike anledninger.

I sin studie har kollegene ved St. Olavs hospital vist at resultatene ved både lokal applikasjon av østrogen- eller glukokortikoidkrem og kirurgisk behandling er dårlige ? ved behandlingsslutt var sammenloddingen løsnet hos kun litt over halvparten (1). Resultatet er imidlertid i samsvar med litteraturen (2, 6). Gitt tilstandens naturlige forløp er det en svakhet ved denne studien at kun åtte av 105 jenter ble observert uten behandling og at kun fire av dem ble fulgt til normalisering. Forfatterne konkluderer likevel med: «Tilstanden går spontant tilbake hos alle, senest i puberteten.» Pasientene ved St. Olavs hospital er ikke fulgt lenge nok til å kunne bekrefte denne påstanden, som imidlertid har solid støtte i litteraturen (2???6). Det konkluderes videre med at observasjon alene bør være første behandlingsvalg hos symptomfrie jenter. Denne anbefalingen synes det også å være bred enighet om (2???6). Ved ledsagende plager som urinveisinfeksjon, uretritt eller vulvovaginitt, derimot, er det vanlig å anbefale at sammenloddingene løsnes (2???4, 6). Slike ledsagende tilstander behøver imidlertid ikke å ha noe med adhesjonen å gjøre. Ved det velrenommerte Hôpital Necker-Enfants malades i Paris, der man årlig ser rundt 40 nye tilfeller av denne tilstanden, løsner man ikke sammenloddingene selv hos dem som blir behandlet for de ovenfornevnte sykdommene. Kjønnsleppene åpnes kun når det er behov for tilgang til urinrørsåpningen (f.eks. for cystografi) eller ved lichen sclerosus (5).

Når adhesjon påvises, blir det viktigste å forsikre foreldrene om at det ikke er noen grunn til bekymring, dernest å informere skikkelig om tilstandens naturlige forløp samt poengtere betydningen av god perineal hygiene. Etter mitt syn er ytterligere oppfølging og kontroller av symptomfrie jenter (med eller uten adhesjon) ikke nødvendig. Hos dem med ledsagende symptomer kan behandling bli aktuelt. Da må informasjonen om behandlingsalternativene inkludere omtale av hyppige tilbakefall, både etter medikamentell og kirurgisk behandling (2???4). En forfatter rapporterer tilbakefall hos hele 40 % (6). Det kan også være betenkelig å forskrive en behandling som innebærer at småjenter skal smøres i skrittet to ganger daglig i opptil åtte uker (1). Mange foreldre vil kunne føle seg ubekvemme med denne oppgaven. Alt dette og fordi behandling kan være ubehagelig og ha sidevirkninger (1) taler for å anbefale observasjon som eneste tiltak. Selv om jeg har stor sans for behandlingsprinsippene ved Hôpital Necker (5), har jeg ikke problemer med å akseptere at en del foreldre ser annerledes på saken. Deres ønske om å løsne sammenloddingen, kirurgisk eller medikamentelt, bør da etterkommes, det er tross alt ingen stor sak.

Sammenfatningsvis har Knudtzon og medarbeidere gitt et viktig bidrag til å informere alle som arbeider med småbarn om en vanlig tilstand som affiserer jenters kjønnsorgan og som av og til krever behandling. Men som regel er altså det beste tiltaket å vente på at naturen ordner opp selv.



Ny kunnskapsbasert retningslinje om epilepsi

Det er nylig utarbeidet en norsk kunnskapsbasert retningslinje om utredning, behandling, rehabilitering og oppfølging av pasienter med epilepsi. Målet er å heve den generelle kvaliteten og utjevne de geografiske forskjellene i norsk epilepsiomsorg. Retningslinjen ligger på nettet, har god søkefunksjon og kan lastes opp som gratis app.

Norsk Epilepsiforbund har gjennom flere år fått tilbakemeldinger om at det er ujevn kvalitet i norsk epilepsiomsorg. Dette inntrykket ble styrket gjennom Lossius-utvalgets rapport (1). Det er også funnet regionale forskjeller i antall sykehusinnleggelser og i poliklinisk oppfølging av barn med epilepsi (2, 3).

Forbundet tok derfor kontakt med Helse- og omsorgsdepartementet med tanke på å utarbeide en norsk retningslinje for utredning og behandling av personer med epilepsi. Departementet tok deretter kontakt med Helsedirektoratet, som satte Spesialsykehuset for epilepsi (SSE) ved Oslo universitetssykehus til å lede arbeidet. Målsettingen har vært å bedre kvaliteten på norsk epilepsiomsorg på alle nivåer i helsevesenet samt utjevne dagens geografiske forskjeller.

Retningslinjen skulle ha gyldighet for hele pasientpopulasjonen og dekke hele forløpet. Alt fra mistanke om og utredning av epilepsi via behandling og oppfølging av både pasienter og pårørende til rehabilitering skulle inkluderes, likeledes hvordan man best kan leve med sykdommen.

Målgruppen er hele tjenesteapparatet som skal bistå personer med epilepsi, både i kommunene og i spesialisthelsetjenesten. Språklig og faglig skal den være innrettet etter dette, og vi tror den vil være til nytte også for pasienter og pårørende.

Metode

Vi har fulgt Helsedirektoratets veiledning for utarbeiding av retningslinjer og International League Against Epilepsys forslag til oppbygging (4, 5). Vi har søkt i nasjonale og internasjonale kvalitetssikrede retningslinjer og prosedyrer samt systematiske oversikter i Cochrane-biblioteket. Det er i tillegg gjort systematiske og usystematiske søk i utvalgte databaser etter oversiktsartikler og metaanalyser. Vi har hatt som mål å gradere kvaliteten på dokumentasjonen og styrken på anbefalingene ved hjelp av graderingssystemet GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation).

Våre anbefalinger er ikke juridisk bindende og er ikke ment å skulle erstatte sunt klinisk skjønn og persontilpasset medisin (6). Det oppfordres imidlertid til at man dokumenterer i pasientjournalen hvorfor man eventuelt velger å fravike dem.

Retningslinjen er utarbeidet av en bredt sammensatt arbeidsgruppe, der alle helseregioner er representert. Ved siden av nevrologer og barneleger med særlig kompetanse i epileptologi hadde vi i gruppen også med nevrofysiolog, nevropsykolog, epilepsisykepleiere, sosionom, ergoterapeut, fysioterapeut, ernæringsfysiolog og spesialpedagog. Brukerrepresentanter fra Norsk Epilepsiforbund har vært helt sentrale i arbeidet. Det lyktes oss ikke å få med en fastlege.

Konkrete anbefalinger

Ved siden av en kort innføring i hva epilepsi er tar retningslinjen for seg utredning, behandling, praktisk anfallshåndtering, spesielle pasientgrupper, oppfølging, pasientopplæring, rehabilitering og tilleggsutfordringer.

Bortsett fra ved farmakologisk behandling hos voksne er det i fagfeltet få gode randomiserte, kontrollerte studier. Det gjelder særlig pasientgrupper som barn, utviklingshemmede og eldre samt innenfor oppfølging og rehabilitering. Der den faglige kunnskapen har vært mangelfull, har våre anbefalinger for en stor del måttet bli basert på vår kliniske erfaring.

For pasienter som får sitt første sikre eller suspekte epileptiske anfall, anbefaler vi rask henvisning til spesialisthelsetjenesten. Her bør pasienten bli undersøkt av barnelege eller nevrolog med særlig kompetanse innen epilepsi. Som et minstekrav har vi anbefalt grundig sykehistorie med komparentopplysninger, klinisk somatisk og nevrologisk undersøkelse, standard EEG-undersøkelse og cerebral MR-undersøkelse. Videre anbefaler vi at pasienten tidlig i behandlingsforløpet får vurdert sitt habiliterings-/rehabiliteringsbehov og at det blir klarlagt om vedkommende har andre utfordringer enn anfallene.

Medikamentvalg

Der det hos voksne er indisert å starte behandling, kommer vi med konkrete medikamentanbefalinger for fokale epilepsier (okskarbazepin, lamotrigin eller levetiracetam) og generaliserte epilepsier (valproat). For kvinner som vil ha barn anbefales levetiracetam eller lamotrigin.

Hos barn forekommer det mange forskjellige epilepsiformer som det er viktig å ta hensyn til ved valg av behandling. Trass i svak dokumentasjon og varierende kunnskapsgrunnlag har vi gitt forslag til preparatvalg ved de forskjellige anfalls- og epilepsiformene.

Ved manglende effekt av antiepileptika anbefaler vi å vurdere epilepsikirurgi tidlig i forløpet. Dersom pasienten ikke oppnår anfallskontroll etter å ha forsøkt to-tre relevante antiepileptika i tilstrekkelige doser og i lang nok tid, anbefaler vi å vurdere ikke-farmakologisk behandling, i første rekke epilepsikirurgi, subsidiært vagusnervestimulering eller ketogen diett.

Vi foreslår at alle med epilepsidiagnose i tillegg til sin fastlege får en fast kontakt i spesialisthelsetjenesten, enten i form av barnelege/nevrolog eller epilepsisykepleier. Kontakthyppigheten vil måtte individualiseres.

Kunnskapsbasert retningslinje om epilepsi finnes på våre nettsider www.epilepsibehandling.no (7) eller kan lastes opp som gratisapp via MyMedicalBooks i App-Store/Play Store.



Tarmkreftscreening hos eldre?

Koloskopiscreening gir lavere forekomst av kolorektal kreft hos mennesker opp til 75 års alder. Det viser en ny studie.

Illustrasjon: Science Photo Library

Nasjonalt råd for prioritering i helsetjenesten har nylig anbefalt innføring av screening for kolorektal kreft i Norge (1). Koloskopi er en av metodene som vurderes. I de fleste europeiske land der man har innført screening, stopper man ved 75 år, mens man i USA ikke har noen øvre aldersgrense. Nylig ble den hittil største studien av koloskopiscreening i aldersgruppen 70???79 år publisert i Annals of Internal Medicine (2).

Studien er et amerikansk-norsk samarbeidsprosjekt med data fra 1,3 millioner amerikanere forsikret i Medicare. Det ble brukt avanserte statistiske metoder, såkalt kausal inferens, der man simulerte 520 randomiserte studier i datasettet. Insidens av kolorektal kreft ble sammenlignet hos friske individer som var blitt screenet med koloskopi og personer som ikke var blitt screenet. Oppfølgingstiden var på opptil åtte år. For aldersgruppen 70???74 år var insidensen av kolorektal kreft 2,62 % hos ikke-screenede og 2,19 % hos screenede (forskjell 0,42 %; 95 % KI ???0,24 ? ???0,63). For aldersgruppen 75???79 år var tallene 2,97 % for ikke-screenede og 2,84 % for dem som ble screenet (forskjell 0,14 %; 95 % KI ???0,41?????0,16).

30-dagerskomplikasjonsraten etter koloskopi var dobbelt så høy hos 75???79-åringer (10,3 hendelser per 1 000 screenede) som hos personer i alderen 7l??????74 år (5,6 hendelser per 1 000 screenede).

? Denne store studien viser at koloskopiscreening har liten effekt hos dem som er over 74 år og innebærer betydelig større bivirkninger og komplikasjoner. Dette bekrefter vår nåværende anbefaling i Norge om tilby kolorektalscreening for mennesker opp til 74 års alder, sier den norske medforfatteren Michael Bretthauer.

Forskningsgruppe for klinisk effektforskning

Studien er del av et større samarbeid mellom forskningsgruppen for klinisk effektforskning ved Universitetet i Oslo og Oslo universitetssykehus og forskningsgruppen for kausal inferens ved Harvard TH Chan School of Public Health i Boston. Samarbeidet har ført til flere store epidemiologiske studier innen kolorektal kreft og metodeutvikling innenfor kausal inferens. Kausal inferens er et nytt felt innen medisinsk statistikk og får for tiden stor oppmerksomhet i mange land.

Artikkelen ble e-publisert 26.9.2016 i Annals of Internal Medicine, ett av verdens mest velrenommerte medisinske tidsskrifter

 
Ordforklaringer

Koloskopiscreening: Screening for kolorektal kreft med bøyelig tarmkikkert etter oral tømming av tarmen med tømmingsvæske. Koloskopiscreening gjøres i USA og noen land i Europa.

Kausal inferens: Fagfelt innenfor statistikk og epidemiologi der man utvikler nye metoder for å forstå årsakssammenhenger.



Ikke fast oksygen til kolspasienter

Oksygentilskudd på fast basis til pasienter med kronisk obstruktiv lungesykdom og moderat redusert oksygenmetning gir verken bedre prognose, helsetilstand eller livskvalitet. Det viser en ny studie.


Bronkiene hos en kolspasient. Foto: Science Photo Library

I en randomisert, kontrollert studie er effekten av langtidstilskudd av oksygen hos pasienter med kronisk obstruktiv lungesykdom (kols) og moderat redusert oksygenmetning undersøkt (1). Studien omfattet 738 pasienter med en oksygenmetning på 89???93 % i hvile eller moderat redusert oksygenmetning ved seks minutters gangtest. Pasientene ble randomisert til bruk eller ikke-bruk av fast oksygentilskudd, enten hele døgnet eller mens de sov eller var i fysisk aktivitet.

Etter tre år (median) var det ingen signifikante forskjeller mellom de to gruppene i mortalitet, tidsintervall til sykehusinnleggelse, forverring av kolssykdommen, livskvalitet, lungefunksjon eller ganglengde i seks minutter. Det var heller ingen forskjeller i forekomsten av angst eller depresjon. Blant pasientene som fikk oksygentilskudd, var det totalt 51 tilfeller av negative effekter, hvorav 23 skyldtes fall etter å ha snublet i utstyret.

En av svakhetene ved studien er at pasienter som allerede brukte oksygentilskudd med god opplevd effekt, kan ha sagt nei til deltagelse og dermed bidratt til skjevhet i utvalget. Studien var også basert på selvrapportert oksygenbruk og selvrapportert sykdomsforverring. Med tanke på at kols er en kronisk sykdom mange lever med i årevis, kan det også være at resultatene ville blitt annerledes med lengre oppfølgingstid.

Forfatterne konkluderer med at det ikke er noen helsegevinst i å gi oksygentilskudd til kolspasienter med moderat redusert oksygenmetning.



Astma i toppidretten ? fra 1960-årene til i dag

Astmadiagnostikk og behandling av toppidrettsutøvere er blitt en utfordring. For meg startet det hele i 1960-årene, som sykehuslege for barn og unge med astma som hadde store problemer med å være fysisk aktive. Dette er min historie som landslagslege, slik jeg husker den.

Rundt 1965 kom de første beta-2-agonistene til inhalasjon på markedet. I 1972 fikk jeg være med på utprøvning av Becotide (beklometason), det første inhalasjonssteroidet ? et medikamentelt prinsipp som skulle revolusjonere astmabehandlingen ved å dempe inflammasjonen i luftveiene.

Man hadde allerede fra begynnelsen av 1950-årene vist at systemiske steroider kunne ha god effekt i behandlingen av astma (1). Vi oppdaget snart at med god medisinering som dempet inflammasjonen var fysisk aktivitet for astmatikerne ikke bare mulig, men ga en stor helsegevinst. Idrettsutøvere med astma kunne etter hvert konkurrere på bra nivå med inhalasjonssteroider som grunnbehandling og beta-2-agonister som tilleggsbehandling eller premedikasjon før trening og konkurranser,

Etter hvert ble vi klar over at tidligere friske utøvere av kondisjonskrevende idretter som trente intensivt (kanskje 20???25 mil per uke, f.eks. langdistanse i friidrett, langrenn og sykkel) spesielt i sterk kulde og etter virusinfeksjoner fikk astmalignende plager med pustebesvær. Og videre at hard fysisk aktivitet ved ekstrem luftforurensning kunne føre til bronkial hyperreaktivitet og såkalt idrettsastma, men at det også kunne redusere den fysiske yteevnen (2).

Sommerlekene i Los Angeles i 1984

Luftkvaliteten i Los Angeles var en utfordring for Den internasjonale olympiske komité (IOC) (3). Luftutvekslingen var lav i storbyen, som var omgitt av høye åser og skråninger. Målinger viste at det på solfylte, vindstille sommerdager kunne bli høye konsentrasjoner av ozon, NO, CO og partikkelstøv. Konsentrasjonene kunne være så høye at pasienter med hjerte-lunge-sykdom ble rådet til å oppholde seg innendørs.

Ozon er et ustabilt molekyl, sammensatt av tre oksygenmolekyler. Det dannes ved at solstrålene initierer en reaksjon mellom nitrogenoksid, oksygen og flyktige hydrokarboner som finnes i avgasser fra biltrafikk og industri. Økede mengder ozon kan føre til nedsatt lungefunksjon og inflammasjon i luftveiene. På den bakgrunn ble det i Leepsons rapport diskutert om det i det hele tatt var forsvarlig å gjennomføre kondisjonskrevende øvelser under slike forhold (3). Det ble også diskutert om man skulle anbefale at selv friske utøvere i noen dager skulle premedisineres med inhalasjonssteroid og beta-2-agonist.

Sammen med kollega Svein Oseid hadde jeg et møte med den australske professoren Ken Fitch, hvor vi ble enige om å tilby de norske utøverne i kondisjonskrevende øvelser tre dager med inhalasjonsbehandling, inkludert konkurransemorgenen. I etterkant er jeg i tvil om slik kortvarig behandling kunne ha noen forebyggende effekt, men vi hadde tro på det der og da. At for eksempel maraton i Los Angeles var en spesielt krevende øvelse, ble understreket av at mange utøvere var totalt utmattet: 10???15 løpere ble behandlet med intravenøst drypp i målområdet. Om dette bare skyldtes sterk varme og dehydrering, er jeg fortsatt usikker på.

Den enkleste av alle spirometriske undersøkelser, måling av toppstrømshastighet (peak expiratory flow, PEF), det vil si hastigheten på den maksimale utpust i liter per minutt, kan gi en liten pekepinn på bronkial obstruksjon. For å teste virkningen av luften i Los Angeles før OL-konkurransene var vi fire stykker som løp 15???20 kilometer i rolig tempo (fig 1, fig 2). Vi hadde alle fire fallende PEF-verdier samtidig som vi opplevde at slimhinnene i luftveiene ble tørre og irriterte på tross av rikelig drikke. Disse observasjonene tok vi til inntekt for at det var nødvendig å ta luftforurensningen på alvor og at tilbud om forebyggende behandling, spesielt før maraton, var nødvendig.

Figur 1  Forfatteren er ute og tester 25 kilometer av maratonløypa i sterk varme og forurenset luft. Fra høyre Lasse Virén (finsk OL-vinner på 10 000 meter), Thor-Øistein Endsjø, Alf H. Fredstad og Jack Waitz. Foto: Hans-Olav Forsang/VG/NTB scanpix

Figur 2  «Nyttig test», sa Thor-Øistein Endsjø etterpå. Faksimile fra VG 2. august 1984

Etiske betenkeligheter

Hadde vi etiske betenkeligheter? Både da og nå har jeg betraktet denne legevirksomheten som yrkesmedisin i toppidretten. Det beste hadde selvsagt vært å si at maraton under slike forhold er helseskadelig og at løpet ikke burde arrangeres. Slik er imidlertid ikke virkeligheten. I den virkelige verden er kravene til hurtigere, lengre, høyere også et krav innen medisinen.

Vi har ikke klart å bremse denne utviklingen, og toppidretten har fjernet seg mer og mer fra idealet om at idrett er sunt. Støtteapparatet rundt utøverne har da som oppgave først og fremst å legge forholdene til rette slik at helseskade så langt det er mulig kan unngås ? uten at prestasjonene forringes. Tre dagers bruk av inhalasjonsmedisin kunne i beste fall føre til normalisering av lungefunksjonen. Kanskje hadde det ingen effekt i det hele tatt? Noen prestasjonsfremmende effekt utover dette så vi som helt utelukket.

Langrennsløperne

De neste utfordringene kom vinteren 1984/85 med langrennsløperne. Til rådighet hadde jeg både ergometersykkel, tredemølle og et godt spirometer for testing av anstrengelsesutløst astma. De første jeg fikk til testing, kunne fortelle om typisk idrettsastma: På ski i kulde følte de at det ble trangt i brystet, ofte med hoste, og de orket mindre.

Noen av dem gikk med subobstruksjon som kunne reverseres med inhalasjon av beta-2-agonist. Andre hadde normale spirometrikurver i ro, men ble obstruktive i løpet av seks-syv minutter på tredemølle. Andre igjen merket bare pusteproblemene ved belastning ute. Jeg har vært ute sammen med utøvere og stilt diagnosen bronkial obstruksjon med medbrakt stetoskop og PEF-måler. Slik kunne reversibilitet testes med inhalasjon av en beta-2-agonist i sprayform.

Noen av våre beste langrennsløpere hadde problemer med pusten vinteren 1985. Den ene hadde hatt allergisk astma helt fra barneårene, med bedring i ungdomsårene. Etter virusinfeksjoner og ved trening/konkurranser i sterk kulde kunne astmaen dukke opp igjen. Dette skjedde igjen denne vinteren, og spirometri med reversibilitet etter beta-2-agonist bekreftet en labil astmasituasjon. Etter få dager med inhalasjonssteroid og beta-2-agonist var sesongen reddet.

Den andre bar mer preg av 20 års trening og mange konkurranser i til dels sterk kulde. De siste sesongene hadde vært preget av varierende prestasjoner og en subjektiv opplevelse av at pusten ikke var god. Grundig utredning med anstrengelsestest på tredemølle og spirometriske undersøkelser med reversibilitet viste mer eller mindre kronisk obstruksjon, som ble verre i skiløypa. Igjen snudde inhalasjonssteroid og beta-2-agonist den dårlige tendensen, og utøveren fikk på nytt noen gode sesonger.

At noen toppidrettsutøvere fikk astmabehandling, ble etter hvert godt kjent i idrettsmiljøene. Det ble også tydelig at enkelte hadde svært god effekt av behandlingen. Det var nærliggende for unge idrettsutøvere som følte at de fikk piping og tung pust ved anstrengelser å tro at de hadde astma.

For de fleste kunne det ikke påvises bronkial obstruksjon ved hjelp av klinisk undersøkelse, spirometri og reversibilitetstest. Enkelte syntes ikke de hadde den fremgangen i idretten sin de skulle ønske seg og mente derfor det kunne skyldes at de hadde astma. For mange av disse ungdommene dreide det seg om dårlig pusteteknikk ? symptomene bedret seg etter instruksjon i å puste riktig. Andre fikk en laryngeal stridor som til forveksling kunne minne om piping ved astma når pulsen økte over et visst nivå ved hardtrening.

I ettertid er det klart at vi ikke hadde nok erfaring da vi vurderte dosene av inhalasjonssteroider, behandlingslengde og eventuelle pauser i behandlingen av toppidrettsutøvere. De første inhalasjonssteroidene som kom på markedet, hadde en mer uttalt systemeffekt enn de som brukes i dag. Sammenhengende behandling med relativt høye doser kunne få uheldige effekter på bentetthet og spontanfrakturer.

Skøyteløperne

Fra 1980-årene og senere var jeg medisinsk ansvarlig i Norges Skøyteforbund i to perioder. Skøytesport var da blitt en innendørs hallidrett. Luften i skøytehallene inneholdt rikelig med irritanter, dels fra islegging og dels fra bensin-/gassdrevne isprepareringsmaskiner. Frisklufttilførsel og ventilasjon var ofte mangelfull på grunn av energisparing.

For å knipe skøyteløpere med bronkial obstruksjon måtte vi bruke PEF-måling og stetoskop i skøytehallen. Vi oppdaget at ved bruk av inhalasjonssteroider ble symptomene (hoste og sliming) redusert og PEF-verdiene normalisert. Etter konkurranser kunne løperne oppleve at luftveiene var helt nedhøvlet, såre og rå. Vi brukte fysiologisk saltvann i forstøverapparat rett etter konkurranser, noen ganger med tillegg av inhalasjonssteroider. Dette så vi hadde god effekt ? utøverne kom seg raskere og var ikke i like stor grad utsatt for luftveisinfeksjoner.

Men spørsmålet blir stående: Behandlet vi friske utøvere, altså ikke-astmatikere, med astmamedisiner? Vi erfarte at virale luftveisinfeksjoner om vinteren med hoste og ekspektorat med fordel kunne behandles med inhalasjonssteroider og beta-2-agonister. Det dreide seg da om en til to ukers behandling, selvsagt utenfor konkurranser. Slik la vi forholdene til rette for at utøverne raskere ble friske ? uten at behandlingen ga noe konkurransefortrinn.

Glemt kunnskap?

Hva med diagnostikk og behandling av astma i idretten for 30???40 år siden sammenlignet med i dag? I dag vurderes bronkial hyperreaktivitet med metakolintest, eventuelt sammen med ekshalert NO, og moderne spirometri. Definerte grenseverdier sammen med testing på tredemølle/ergometersykkel blir avgjørende for å stille en astmadiagnose. Dette gir en grundigere og sikrere utredning. Men samtidig: Mister vi noen som kan oppdages med klinisk vurdering og utendørs enkel spirometri med PEF-måler?

Hovedprinsippene i behandlingen er de samme i dag som den gang: Grunnbehandling av inflammasjonen i bronkiene med inhalasjonssteroider og tilleggsbehandling med beta-2-agonister ved behov. Vi vektla grunnbehandlingen og prøvde å periodisere bruken av beta-2-agonister til ekstra dårlige perioder og som premedikasjon før hard fysisk aktivitet.

Vi ble tidlig klar over at beta-2-agonister i store doser kunne gi takykardi, generell uro og i enkelte tilfeller fremprovosere muskelkramper. Store doser over lengre tid kunne også føre til at effekten av premedikasjon (f.eks. før konkurranser) avtok, senere dokumentert som uttretting av reseptorene i bronkiene ? takyfylaksi. Denne effekten ble enda mer uttalt da noen introduserte langtidsvirkende beta-2-agonister (såkalte LABA-er) i toppidretten.

Beta-2-agonisten Clenbuterol var registrert i Mellom-Europa som humanmedisin, men ble i Skandinavia bare registrert som veterinærmedisin (i 1993). Clenbuterol viste seg å ha uheldige virkninger i andre organer enn lungene ved at den virket både anabolt og sentralstimulerende (4). Den ble misbrukt av kroppsbyggere og andre som ønsket slike tvilsomme effekter i de landene den var registrert.

At beta-2-agonister generelt kunne ha slike virkninger, har nok ført til større varsomhet med store doser av slike preparater i humanmedisinen. For eksempel ble det i en studie vist at salbutamol i store doser hadde en anabol effekt (5). Andre har ikke kunnet vise det samme. Dette er vel egentlig ikke bare historie, men synes å være et aktuelt problem i dag også.



Statinintoleranse

I 2015 fikk over 530 000 mennesker resept på statiner i Norge. Bivirkninger fra muskel-skjelett-systemet og mindre spesifikke bivirkninger rapporteres ofte. Omfanget står i kontrast til observasjoner gjort i randomiserte, kontrollerte studier, der forekomsten av slike bivirkninger rapporteres på linje med det man finner ved placebobehandling. Legemiddelpauser, lave doseringer, bytting av preparat og bruk av andre lipidsenkende preparater er de mest aktuelle fremgangsmåter for å håndtere bivirkninger.

Andelen nordmenn som bruker statiner har økt med over 50 % i løpet av de siste ti år, ifølge tall fra Reseptregisteret. Endringen gjenspeiler mer aksept for tanken om at statinbehandling gir redusert risiko for hjerte- og karsykdom og død også hos personer der risikoen er forholdsvis lav.

Dokumentasjonen på den beskyttende effekten av statiner er svært omfattende. Hos personer uten tidligere hjerte- og karsykdom, men med risikofaktorer, er det en reduksjon i vaskulære hendelser på 25 % per 1,0 mmol/l reduksjon i LDL-kolesterolnivå over fem år, mens hjertedød reduseres med 15 % (1).

Den absolutte gevinsten er avhengig av utgangsrisiko og reduksjonen i LDL-kolesterolnivå som kan oppnås. Behandling i fem år med en statindose som reduserer LDL-kolesterolnivået med 2 mmol/l vil forebygge hjerte- og karhendelser hos 10 % av høyrisikopersoner og 5 % av personer med vanlig risiko (2). Reduksjonen i hjerte- og karsykdom begynner allerede det første behandlingsåret og øker i det andre (2).

Samtidig er statinbehandling blitt svært kostnadseffektivt for samfunnet, dog finnes det ikke nyere undersøkelser enn fra 2008 (3). Som eksempler har atorvastatin eller simvastatin en trinnpris på under 400 kroner/år. I trinnprissystemet reduseres prisen på et legemiddel gradvis med faste kuttsatser etter at midlet har mistet patentbeskyttelsen. Ifølge en metaanalyse gjort av Cochrane-gruppen medfører ikke statinbehandling alvorlig risiko (4). Videre finnes det ikke dokumentasjon på at statiner gir nedsatt kognitiv funksjon (5), en påstand som jevnlig dukker opp i mediene og ved internettsøk.

I de senere år er man blitt klar over at statinbruk er forbundet med økt risiko for diabetes. I en nyere metaanalyse med 129 170 deltagere i kliniske studier fant man en oddsratio på 1,12 (95 % konfidensintervall (KI) 1,06???1,18) for utvikling av diabetes type 2 hos statinbrukere i forhold til dem som fikk placebo (6). Økningen i diabetes forklares delvis som en bieffekt av hemming av HMG-CoA-reduktase (6). Denne risikoen betegnes som liten i forhold til reduksjonen i hjerte- og karsykdom ved statinbehandling og vil trolig kunne motvirkes med økt oppmerksomhet på forebyggende kosthold og økt fysisk aktivitet (6).

Bivirkninger fra muskel-skjelett-systemet rapporteres ofte. Dette står i kontrast til observasjoner gjort i randomiserte, kontrollerte studier, der forekomsten av slike bivirkninger rapporteres på linje med forekomsten hos dem som fikk placebo. Dette utgjør en vanskelig utfordring i praksis.

Formålet med denne artikkelen er å beskrive omfanget av statinintoleranse og mulige tilnærminger og er basert på oversiktsartikler (7, 8) og forfatterens egen praksis (tab 1).




Tabell 1  Ved statinassosierte muskelplager bør fordeler og ulemper ved de ulike alternativer vurderes (7, 8)

Alternativ

Fordel

Ulempe

Lavere dose eller en annen statin

Statiner har dokumentert effekt på hjerte- og karsykdom og død

Lavere LDL-kolesterol reduksjon enn ønskelig

Ezetimib

Redusert hjerte- og karsykdom, men ikke redusert dødsrisko

Begrenset LDL-kolesterol reduksjon

Resiner

Redusert hjerte- og karsykdom, men ikke redusert dødsrisko

Dårlig toleranse og begrenset LDL-kolesterol reduksjon

Colesevalam

Lettere å ta enn resiner

Ingen dokumentasjon på hjerte- og karsykdom

PCSK-9 hemmere1

Stor LDL-kolesterolreduksjon

Høye kostnader

Subkutan injeksjon

Rødrisekstrakt

Oppfattes som alternativ behandling av pasienter. Bra toleranse

Ingen dokumentasjon på hjerte- og karsykdom

Preparater kan variere i innhold

Intensivert livsstilsendring

Dokumenterte fordeler av røykeslutt, fysisk aktivitet og kosthold

Etterlevelse kan være vanskelig for kosthold som reduserer LDL-kolesterolnivået tilstrekkelig

[i]

[i] 1???Pågående endepunktsstudier

Bivirkninger fra muskel-skjelett-systemet

Rabdomyolyse er en alvorlig tilstand ? med et kreatinkinasenivå > 40 ganger øvre normalgrense og/eller nyresvikt og myoglobinuri. Tilstanden forekommer hos 2???3/100 000 brukere av statiner årlig (2). Den knyttes til bruk av simvastatin 80 mg, en dose som ikke lenger anbefales, eller til behandling med interagerende legemidler.

Myositt (også betegnet som myopati) er betegnelsen på generaliserte proksimale muskelsmerter/svakhet og ømhet, med et kreatinkinasenivå > 10 ganger øvre normalgrense. Den forekommer årlig hos 1/10 000 statinbrukere (2). Myositt kan ha sammenheng med utvikling av antistoffer mot HMG-CoA-reduktase hos disponerte individer. Dette er en tilstand som krever immunsuppressiv behandling (9).

Langt mer vanlig er plager som stivhet, kramper, smerter og svakhet i muskler og ledd og nedsatt arbeidskapasitet og/eller tretthet. Plagene betegnes som statinassosierte muskelplager, ikke som muskelplager forårsaket av statiner, siden en betydelig andel av pasientene kan tåle statiner etter gjentatte forsøk (7).

Myalgi (muskelsmerter uten økning i kreatinkinasenivå) er rapportert hos 1???8 % av deltagere i kliniske studier, men det er ingen forskjell mellom statinbrukerne og dem som har fått placebo (10). Ved direkte spørsmål svarte over 30 % av deltagerne i Heart Protection Study som fikk simvastatin eller placebo at de hadde muskelplager, men plagene var likt fordelt mellom gruppene. I klinisk praksis rapporteres muskelplager og mindre spesifikke symptomer hos opptil en tredel av statinbrukerne (8). Muskelplagene er vanligvis bilaterale og involverer store muskelgrupper. Slike plager kan oppstå tidlig eller senere etter oppstart av statin eller etter doseøkning og kan deretter forsvinne raskt eller inntil flere måneder etter seponering.

Medieomtale av bivirkninger av statiner er i Danmark vist å føre til seponering og deretter økning i forekomst av hjerte- og karsykdom (11). Dermed fortjener problemet interesse og strategier for håndtering. Det er en stor utfordring at en betydelig andel av personer med plager tolererer statiner når de tror at de får placebo. Det er antatt at så mange som 90 % av dem som ikke tåler statiner, kan bruke det ved et nytt forsøk (7, 10).

Risikofaktorer

Flere risikofaktorer for alle typer av muskelplagene er identifisert, blant annet høy alder, liten kroppsmasse, høy fysisk aktivitet, multisystemsykdom, multifarmasi og alkoholmisbruk (7, 10). Både viral sykdom, hypotyreose, vitamin D-mangel, muskelsykdommer som polymyalgia rheumatica og samtidig bruk av andre medikamenter som øker risikoen for interaksjoner kan være underliggende årsaker.

De viktigste legemiddelinteraksjoner som krever aktsomhet er ciklosporin, makrolider og azolderiverte antimykotiske midler. Variasjoner i gener som koder for SLCO1B1, en transportør som regulerer hepatisk opptak av statiner, er assosiert med risiko for bivirkninger fra musklene. Effekten er størst ved behandling med simvastatin. Genotyping kan være et nyttig hjelpemiddel i utredning av bivirkninger (12), det gjøres ved Diakonhjemmet Sykehus.

Hos pasienter med risikofaktorer for muskelplager bør behovet for statin vurderes nøye. Behandlingen bør startes med lave doser, fortrinnsvis atorvastatin 10 mg, da denne doseringen kan gi betydelig LDL-kolesterolreduksjon (13). Doseringen kan økes sakte ved behov for større LDL-kolesterolreduksjon.

Utredning og behandling

Kreatinkinase måles hos pasienter som rapporterer nye muskelplager eller forverring av tidligere plager. Økt kreatinkinasenivå har usikker klinisk betydning i fravær av slike symptomer, og kreatinkinase bør ikke måles rutinemessig. En målt økning på under fem ganger øvre normalgrense er vanlig og oftest relatert til fysisk anstrengelse. Dersom verdien er fem ganger eller mer enn over referanseverdien, bør statinbehandling seponeres og symptomer og måleverdier vurderes på nytt. Personer med myalgiske plager har vanligvis normalt eller lett forhøyet kreatinkinasenivå. For de fleste vil man seponere statinbehandlingen midlertidig og gjøre et nytt forsøk når symptomene har gitt seg for å undersøke hvorvidt plagene er relatert til legemidlet.

Et nytt forsøk kan gjøres med en lavere dose av samme statin eller ved å bytte til et annet. Doser helt ned til 10 mg av atorvastatin eller 5 mg av rosuvastatin annenhver dag reduserer LDL-kolesterolnivået effektivt (14). Ved Seksjon for preventiv kardiologi har man startet med så lave doser som 10 mg atorvastatin eller 5 mg rosuvastatin én gang ukentlig ? for så å øke dosen gradvis med flere ukers mellomrom i et forsøk på å fremme toleransen.

Man må tilstrebe å finne høyeste tolererbare dose, da statiner har best hjerte- og karsykdomsforebyggende effekt av alle lipidmodifiserende preparater (7, 8). Minst to statiner i tillegg til den som pasienten brukte opprinnelig bør prøves (7). Koenzym Q10-tilskudd er populært, men ineffektivt mot muskelplagene (15).

Rød gjæret risekstrakt

Gjæringen av hvit ris av soppen Monascus purpureus kan danne monakoliner, som er statiner, primært lovastatin. Bruk av rød gjæret risekstrakt er populært hos pasienter som er interessert i «ikke-kjemiske» eller alternative behandlinger. Preparatene kan variere i innhold av statin eller statinlignende stoffer. De er ikke underlagt samme kontrollprosedyrer som legemidler.

En metaanalyse viste at behandling med rød gjæret risekstrakt reduserte LDL-kolesterolninvået med 1,0 mmol/l i forhold til placebo ? effekten var lik lave doser av statiner (16). Forfatterne fant manglende rigorøs og omfattende overvåkning av bivirkninger i disse studiene sammenlignet med vanlige legemiddelstudier. Preparatet har ikke markedsføringstillatelse i Norge.

Andre lipidmodifiserende legemidler

Dersom statiner overhodet ikke tolereres, må man vurdere behandling med andre lipidmodifiserende legemidler. Ezetimib har en annen virkningsmekanisme enn statiner. Sammenliknet med placebo er det vist å redusere forekomsten av hjerteinfarkt med ~13 % (relativ risiko (RR) 0,87; 95 % KI 0,80???0,93) og redusere hjerneslag med ~16 % (RR 0,84; 95 % KI 0,74???0,95) uten at reduksjon i total- eller hjertedød er vist (17). Myalgiske plager rapporteres også ved behandling med ezetimib hos statinintolerante personer, en observasjon som mangler mekanistisk forklaring (8).

Colesevelam og gallesyrebindende medikamenter (kolestyramin, kolestipol) er andre legemidler som kan vurderes. Disse har betydelige gastrointestinale bivirkninger og tungvinte administrasjonsformer, det vil si seks eller flere kapsler daglig når det gjelder colesevelam, og pulver som røres ut i væske når det gjelder kolestyramin og kolestipol.

PCSK-9-hemmere

Proproteinkonvertasesubtilisin/kexin-type 9 (PCSK9) er et protein som binder seg til LDL-reseptorene på overflaten av levercellene og fører til hurtigere nedbrytning og lavere antall LDL-reseptorer på celleoverflaten. Det fører til økt konsentrasjon av LDL-kolesterol. Nylig er antistoffer mot PCSK9 registrert i Norge. Preparatene, som administreres subkutant (alirokumab, evolokumab), reduserer LDL-kolesterolnivået markant ? med 50???60 % som monoterapi og som tillegg til statin og/eller ezetimib (18). Undersøkelsene så langt har ikke identifisert alvorlige bivirkninger (18).

Av 307 pasienter som fikk muskelsymptomer ved behandling med minst to statiner, oppsto det myalgiske plager hos 8 % av dem som ble behandlet med evolocumab, mot hos 18 % av dem som ble behandlet med ezetimib i løpet av 12 uker (19). I en oppfølgende studie testet man først om potensielle deltagere fikk plager på atorvastatin 20 mg og ikke på placebo ved blindet utprøvning (20). Av 218 randomiserte deltakere som skjelnet mellom statin og placebo, rapporterte 20,7 % versus 28,8 % muskelplager i henholdsvis evolokumab- og placebogruppene etter 24 uker. Reduksjonen i LDL-kolesterolnivå var 52,8 % versus 16,7 % i de respektive gruppene.

Også alirokumab er prøvd hos pasienter med statinintoleranse (21). I studien ble 314 personer som tidligere hadde rapportert om plager med minst to statiner randomisert, men ikke i løpet av en fire ukers startperiode med placebo. Forekomsten av muskelplager gikk ned fra nesten halvparten hos deltagerne som fikk ezetimib til en tredel hos deltagerne på alirokumab i løpet av 24 uker.

Effekten av PSCK-9-hemmere på hjerte- og karsykdom blir undersøkt i pågående endepunktstudier. Per i dag gis refusjon for disse preparatene kun til pasienter med homozygot familiær hyperkolesterolemi. Hvis studiene viser reduksjon i hjerte- og karsykdom, vil man forvente at refusjonskriteriene blir utvidet til også å inkludere pasienter med lavere grader av risiko for hjerte- og karsykdom.

Intensivert livsstilsendring og kosthold

For noen pasienter kan symptomer på statinintoleranse føre til større interesse og motivasjon for å gjøre livsstilsendringer. Det er svært viktig at pasienter får sjansen til å gjøre endringer som kan minske behovet for statiner.

Røykeslutt reduserer risikoen for hjerte- og karsykdom umiddelbart og kan fjerne indikasjonen for statiner i primærprevensjon. Portfolio-dietten (portefølgedietten), som består av et kosthold med lite mettet fett og kolesterol og beriket med plantesteroler, nøtter, fiber og soyaprotein, reduserer LDL-kolesterolnivået med opptil 30 % på kort sikt, men etterlevelsen kan være vanskelig over lengre tid, og effekten mindre (22, 23).



Internettbasert behandling av depresjon

Pågangen for å få hjelp innen psykisk helsevern har aldri vært større. Helsetjenesten utfordres til å ta i bruk teknologiske løsninger for mer effektiv behandling. Men ikke alle tiltak understøttes av forskning. Det er et underskudd på forskning på internettbasert behandling av psykiske lidelser. Å levere tjenester av høy kvalitet ? ikke effektivitet ? må fortsatt være helsetjenestens viktigste oppgave.

Illustrasjon: Ørjan Jensen/Superpop

Statistikk fra Norsk pasientregister viser at antall pasienter i psykisk helsevern fortsetter å øke (1). På grunn av denne økningen utfordres helsetjenesten til å utvikle et mer differensiert tilbud samt ta i bruk teknologi som understøtter og gjør behandlingen mer effektiv. Den teknologiske utviklingen har gitt muligheter for internettbasert kommunikasjon med pasientene som ivaretar informasjonssikkerheten.

Internettbasert behandling omfatter helautomatiserte intervensjoner (ikke-guidet selvhjelp) eller terapeutassisterte behandlinger (guidet selvhjelp). De fleste internettbaserte intervensjonene er tekstbaserte, men også videoklipp, lydfiler og interaktive elementer kan være en del av behandlingspakken. Programmene består ofte av en rekke moduler eller kapitler som korresponderer med vanlige behandlingssesjoner (f.eks. innføring i kognitiv atferdsterapi, automatiske tanker og atferdsaktivering). Det blir sagt at denne formen for behandling krever lite terapeutinvolvering, siden terapeutkontakten i rådgivning og tilbakemelding på hjemmeoppgaver tar rundt 10???15 minutter per klient i løpet av en uke (2).

En tenkt fordel med internettbasert behandling er at den er kostnadseffektiv (3). Spesielt verdifull kan den være for pasienter med lang reisevei, for pasienter som opplever stigma ved å oppsøke helsetjenesten, og for pasienter som av forskjellige grunner har vansker med oppmøte. Internettbasert behandling for depresjon kan utvikles til et selvstendig tilbud i spesialisthelsetjenesten, og det kan være et ikke-medikamentelt behandlingsalternativ til pasienter med mild til moderat depresjon som ikke har rett til helsehjelp. Rask tilgang til behandling kan tenkes å redusere lidelse og tapte arbeidsdager. Tilbudet kan også tenkes brukt i etterkant av ordinær poliklinisk behandling for å forhindre tilbakefall.

Behandlingen kan leveres på ulike måter, men en forutsetning må være at man kan dokumentere tiltakets effektivitet. Vi har identifisert noen studier på tre forskjellige tiltak som vi ønsker å diskutere i denne artikkelen: helautomatiserte behandlinger, guidet behandling og ulike apper.

Helautomatisert behandling.

En metaanalyse identifiserte personer med depresjonsdiagnose og personer som skåret over grenseverdien på depresjonsskalaer (4). Studiene undersøkte helautomatisert, selv-guidet behandling. I slike studier er det ingen kontakt med en terapeut. Fra en internettside får pasientene presentert informasjon om depresjon og forslag til øvelser som kan være til hjelp. Det er opp til pasientene selv hvor mye informasjon de gjennomgår, og i hvilken grad de gjennomfører de foreslåtte treningsøvelsene. Hovedkonklusjonen var at tiltaket hadde en liten, men signifikant effekt. Den studien som viste størst effekt, inkluderte 320 deltagere (5). Ved avslutningen var det 35 (7,8 %) som tilfredsstilte kravene til klinisk signifikant endring, definert som 8,5 poengs bedring og skåring under 14 på Becks Depression Inventory (BDI). Drøyt en firededel av deltagerne besvarte målingene ved oppfølging etter seks måneder. Dermed er det vanskelig å uttale seg om mulige langtidseffekter. Med andre ord har vi ikke sikker kunnskap om effekten av helautomatisert behandling for depressive plager.

Veiledet internettbehandling og terapi via e-post

Det ser ut til at guidet internettbehandling for depresjon fungerer bedre enn helautomatiserte behandlingsopplegg (6). Denne formen for behandling bruker samme programmer som ved ikke-guidet behandling. Forskjellen er at terapeuten følger opp pasienten per telefon eller e-post for å vurdere fremgangen. En metaanalyse av internettbasert kognitiv-atferdsterapi versus gruppebehandling ansikt til ansikt inkluderte to studier på depresjon (3). Den første studien omfattet kun personer som ikke tilfredsstilte diagnostiske kriterier for depresjon, men som likevel rapporterte en del depressive symptomer. Den andre studien rapporterte ikke tall på klinisk signifikant endring, og bare halvparten besvarte skjemaene (17 av 32) ved oppfølging etter tre måneder (7). Det er dermed fortsatt uklart hvor effektiv veiledet internettbehandling for depresjon er sammenliknet med ansikt-til-ansikt-behandling.

To norske studier har også undersøkt effekten av veiledet internettbehandling for personer med mild til moderat depresjon. Den ene var en pilotstudie som inkluderte 22 deltagere og fant resultater som var sammenliknbare med de svenske studiene (2). Skårene på Becks Depression Inventory ble halvert, fra 22 til 11. Den andre norske studien var en randomisert kontrollert studie med 106 deltagere (8). Behandlingen var basert på MoodGYM-programmet. Programmet kartlegger symptomer og holdninger, gir deltagerne informasjon om og opplæring i kognitiv atferdsterapi og foreslår øvelser man kan gjennomføre for å bedre humøret. Mellom hver av de fem modulene som ble gjennomført, møtte deltagerne en terapeut i 15???30 minutter. I studien oppnådde én av tre deltagere klinisk signifikant endring. Skårene på Becks Depression Inventory gikk ned fra 21 til 13, men 10 av de 52 som fikk intervensjonen, besvarte ikke skjemaene ved oppfølgingen.

Det har også blitt presentert lovende resultater for terapi via e-post. En studie fant jevngode resultater med internetbasert guidet selvhjelp, men dessverre presenterte heller ikke denne studien tall for klinisk signifikant endring (9). Et problem ved studier på e-post-basert terapi er at det er vanskelig å få inn oppfølgingsdata, men ett unntak er studien til Andersson og kolleger (10). Studien ser ut til å vise relativt gode effekter av slik terapi. Skårene på et screeninginstrument for depresjon (Becks Depression Inventory) gikk ned fra 24 til 9???10 ved oppfølging. Imidlertid er det heller ikke her rapportert tall for klinisk signifikant endring.

Apper

Det finnes hundrevis av apper som skal hjelpe mot depressive symptomer, men de færreste har blitt validert forskningsmessig (11, 12). Fordi appene kan videreformidle identifiserbar informasjon, er sikkerhet også en utfordring. Videre kan det være tekniske problemer og utfordringer med korrekt utfylling, selvdiagnostisering og håndtering av kriser. Det eksisterer heller ingen form for regulering av slike apper. Forskning på apper er i vinden: I perioden fra 2013 til 2015 ble antall studier på helse-apper registrert på ClinicalTrials.gov fordoblet. Men mange av studiene har slett kvalitet. En systematisk oversiktsartikkel fant at studiene er preget av lav utvalgsstørrelse eller lave effektstørrelser, noe som medfører at man ikke har sikker kunnskap om effektiviteten (13).

Det virker som det er interesse for bruk av slik teknologi blant pasienter med depresjon og schizofreni (14). Pasienter i psykisk helsevern rapporterer at appen bør være personalisert og lett å bruke, og det bør være enkelt å få forslag til øvelser som kan være til hjelp for å bedre humøret (15). Pasientene foreslo at appene skulle kunne gi oppdateringer med positive bilder og sitater som de kunne bruke når de var stresset, og gi påminnelser om medisiner, søvn, trening og kosthold.

God faglig praksis?

Det er en fare for at behandlingsinstitusjoner ser etter billige løsninger for å nå ut til massene i forsøk på å løse ventelisteutfordringer og effektivisere drift. Ut fra dagens forskning ser det imidlertid ut til at teknologibasert psykoterapi bør være assistert, det vil si ikke fullautomatisert, og at den da kan hjelpe en viss andel av pasientene (6). Etter vår mening er oppfølging avgjørende for å motivere pasientene til å gjennomføre treningsoppgavene. Internettstudier rekrutterer vanligvis pasienter som henviser seg selv. Dette har også ført til spørsmål om denne populasjonen skiller seg fra pasienter som oppsøker hjelp i psykisk helsevern. For i det hele tatt å få et sammenlikningsgrunnlag må fremtidige studier derfor nøyere rapportere klinisk signifikant endring.

Internettassistert behandling har nok kommet for å bli i psykisk helsevern. Feltet vil trolig fremover gjennomgå stor utvikling og innovasjon. Forutsetningen for at dette skal integreres i behandlingstilbudet i den offentlige helsetjenesten, må være at man kan dokumentere at behandlingen gir hjelp på en sikker og effektiv måte. Selv om noen studier presenterer lovende resultater, er potensialet for utvikling av nye løsninger og behandlingsprogrammer stort. Helsetjenesten må derfor på banen med tanke på utvikling av og forskning på internettbasert behandling. Utviklingen bør drives av hva som er god faglig praksis, og ikke av kommersielle interesser.



Høy dødelighet ved diabetes i Mexico

Diabetes er vanlig i Mexico, blodsukkerkontrollen er dårlig og prognosen mye dårligere enn i høyinntekstland.


Illustrasjonsfoto: Thinkstock

Mexico er et av landene i verden med høyest forekomst av fedme og type 2-diabetes. I en prospektiv studie med rundt 150 000 voksne i alderen 35???84 år ble personer med andre kroniske sykdommer enn diabetes ekskludert (1). Ved studiestart var prevalensen av diabetes 3 % i aldersgruppen 35???39 år og opptil 20 % hos deltagere i 60-årsalderen. Til tross for at så mange som rundt 80 % av dem med kjent diabetes fikk medikamentell behandling for å kontrollere blodsukkernivået, var gjennomsnittlig nivå av glykosylert hemoglobin (HbA1c) 9,0 % ved studiestart.

Etter om lag 12 års oppfølging var den relative risikoen for død 5,4 (95 % KI 5,0???6,0) for dem med diabetes i aldersgruppen 35???59 år, sammenlignet med dem som ikke hadde diabetes ved studiestart. I aldersgruppene 60???74 år og 75???84 år var den relative risikoen for død henholdsvis 3,1 (95 % KI 2,9???3,3) og 1,9 (95 % KI 1,8???2,1). Sammenhengen mellom diabetes og død var sterkest for død som følge av nyresykdom, med en relativ risiko på 31,1 (95 % KI 24,3???39,8) i aldersgruppen 35???59 år. Akutt diabetisk krise lå bak 8 % av dødsfallene hos dem med diabetes. Risikoen for død av hjerte- og karsykdom, infeksjoner og magesår var også økt. Diabetes var derimot ikke assosiert med høyere dødelighet av kols eller kreft.

Forfatterne konkluderer med at diabetes er vanlig i Mexico, at blodsukkerkontrollen er dårlig, og at prognosen er mye dårligere enn i høyinntektsland.



Adhesjon av de små kjønnsleppene ? diagnostikk og behandling

Adhesjon av de små kjønnsleppene er relativt vanlig (fig 1), i litteraturen er det anslått å forekomme hos 0,6???3,3 % av prepubertale jenter (1, 2). Leger bør derfor kjenne til tilstanden, som også er omtalt i Norsk Elektronisk Legehåndbok (3). I engelsk litteratur brukes begrep som «labial adhesion», «labial agglutination», «labial fusion» eller «synechia vulvae» (4). I Norge omtales tilstanden som labiale adhesjoner eller synekier, sammenliming, sammenvoksning, sammenlodding eller agglutinasjon av de små kjønnsleppene.

Figur 1  En seks måneder gammel jente med nærmest fullstendig adhesjon av de små kjønnsleppene. Til tross for spriking av labia majora er introitus lukket som følge av adhesjonen. Pasientens pårørende har gitt samtykke til at bildet blir publisert i Tidsskriftet

Siden leger sjelden undersøker jenters underliv, vil tilstanden ofte gå upåaktet hen hos både foreldre og leger. Adhesjon kan skape bekymring hos foreldrene. De kan oppdage at åpningen inn til skjeden er liten eller at en eksisterende sammenvoksning de ikke har registrert, plutselig en dag åpner seg. Leger kan forveksle adhesjon med imperforert hymen eller medfødt misdannelse.

De aller fleste barn med adhesjon av de små kjønnslepper er symptomfrie, det gjelder uavhengig av alder (5). Tilstanden kan imidlertid være assosiert med forskjellige symptomer (6, 7), for eksempel svie ved vannlating når adhesjonen løsner, noe som kan feiltolkes som urinveisinfeksjon (7).

Målet med denne studien var å evaluere behandlingen ved å gå igjennom et pasientmateriale ved St. Olavs hospital fra perioden 2004???14.

Materiale og metode

Vi har foretatt et retrospektivt journalsøk ved St. Olavs hospital etter jenter i alderen 0???15 år for perioden 1.1. 2004???31.12. 2014. Diagnosekoder (Q52.0, Q52.3, Q52.5, N89.5 i ICD-10) og kirurgiske prosedyrekoder (LEW96, LFA00 og LFW96 i NCMP-NCSP) ble brukt som søkekriterier for å finne de jentene som hadde vært behandlet ved Barne- og ungdomsklinikken og barnekirurgisk seksjon.

Av 130 registreringer ble 25 pasienter ekskludert på grunn av dobbeltregistrering (n = 6), manglende journalnotat (n = 3) eller at pasienten hadde en annen diagnose (n = 16). De resterende 105 pasientene ble inkludert i studien (fig 2).

Figur 2  Flytskjema viser pasientene som ble inkludert i studien (n = 105). Det omfattet 20 jenter som hadde fått lokal østrogenbehandling før vurdering ved avdelingen og 85 som møtte ubehandlet. Flesteparten (n = 63) ble behandlet en eller flere ganger med østrogenkrem. Sluttresultat var registrert hos 51 pasienter

Symptomer som spesifikt ble notert i journalen og kunne tenkes å ha relasjon til adhesjonen, ble registrert. Det var få journalnotater der grad av adhesjon i prosent ble angitt. I denne studien skilles det derfor kun mellom «komplett» og «partiell» adhesjon. I praksis betyr førstnevnte at det foreligger en liten åpning på noen få millimeter som muliggjør passasje av urin.

Vi fant ingen opplysninger om systematiske etterkontroller for å evaluere behandlingen med tanke på residiv. Journalnotatene var heller ikke egnet til å skille mellom restadhesjon og residiv, og vi omtaler derfor ikke-normaliserte tilstander som restadhesjon. Barna ble primært vurdert ved barnepoliklinikken, med unntak av to barn som ble behandlet ved barnekirurgisk poliklinikk i forbindelse med en annen operasjon.

Sykehusets primærbehandling gikk ut på at foreldrene skulle smøre østriolkrem (Ovesterin) på sammenvoksningen to ganger om dagen. Behandlingen skulle pågå inntil sammenvoksningene åpnet seg, men ikke lenger enn åtte uker. Det ble anbefalt forsiktig traksjon av kjønnsleppene etter en ukes behandling. I de fleste tilfeller ble det også anbefalt etterbehandling med vaselinsalve i en uke for å forebygge ny sammenliming. Den kirurgiske behandlingen besto av stump spalting med peang eller knoppsonde, enten i narkose eller med overflateanestesi med Emla-krem. Indikasjonen for slik behandling var vanligvis manglende effekt av østrogenkrem og mistanke om samtidige symptomer i form av urinveisinfeksjon og andre symptomer fra urinveiene og genitaliene.

Registreringen av pasientene ved St. Olavs hospital ble av regional komité for medisinsk og helsefaglig forskningsetikk ansett som et kvalitetssikringsprosjekt (REK midt 2014/1669). Prosjektet har også vært forelagt og godkjent av personvernombudet for forskning ved Norsk samfunnsvitenskapelig datatjeneste (NSD).

Resultater

I vårt materiale var alder ved diagnosetidspunktet, basert på observasjoner av foreldre eller helsepersonell, registrert i journalen hos 61 pasienter (58 %). Gjennomsnittsalderen ved diagnosetidspunktet var 1,1 år, med spredning fra nyfødtalder til 4,0 år, mens alder for første vurdering ved sykehus var 1,9 år. For alle de 105 pasientene var gjennomsnittsalderen for første vurdering ved sykehuset 2,3 år (0,3???13,9 år). Figur 3 og figur 4 viser aldersfordelingen for henholdsvis diagnosetidspunkt og første vurdering ved sykehuset.

Figur 3  Alder ved diagnosetidspunktet hos 64 av pasientene med adhesjon av de små kjønnsleppene hvor tidspunktet var registrert i journalen

Figur 4  Alder ved første polikliniske konsultasjon ved St. Olavs hospital i perioden 2004???14 for alle jentene som var henvist for adhesjon av de små kjønnsleppene (n = 105)

Hos 81 pasienter (77 %) forelå det opplysninger om hvem som først hadde oppdaget tilstanden. I de fleste tilfellene (n = 43) ble den oppdaget av foreldrene, 25 ble oppdaget ved undersøkelse på helsestasjon og 13 tilfeller ble oppdaget av lege. Av disse 13 fikk tre diagnosen ved røntgenavdelingen i forbindelse med miksjonscystografi.

Ved første konsultasjon ved sykehuset var adhesjonen klassifisert som komplett hos 65 og partiell hos 32 pasienter, mens data manglet for resten. Hos 86 pasienter var henvisningsdiagnosen adhesjon av de små kjønnsleppene. 12 ble opprinnelig henvist med spørsmål om noe patologisk i genitaliene. Hos resten ble tilstanden oppdaget etter henvisning for urinveisinfeksjon, respektive oppdaget på sykehuset ved rutinekontroll etter henholdsvis diaré, magesmerte og borreliose. Henvisningsdiagnosen manglet hos to pasienter.

Ut fra journalopplysningene hadde 47 pasienter ledsagende symptomer som urinveisinfeksjon, sårhet og ubehag i underlivet, smerter ved vannlating, etterdrypp eller dagenurese. Det var ellers anmerket tendenser til eksem hos 26 % av barna. Flere hadde registrert mer enn ett ledsagende symptom.

Av de 63 jentene som ble behandlet én eller flere ganger med østrogenkrem ved avdelingen (fig 2), var sluttresultatet kjent hos 51 (tab 1). Av disse hadde adhesjonen åpnet seg fullstendig hos 33, mens resten fortsatt hadde tilstanden. Tabell 1 viser sluttresultatet i form av normalisering eller restadhesjon i forhold til antall (én til fire) behandlinger med østrogen. Etter én østrogenbehandling hadde halvparten (n = 26) av jentene med kjent resultat fått fullstendig åpning av introitus.





Tabell 1  Sluttresultatet i form av normalisering og restadhesjon for 63 jenter som møtte ubehandlet på sykehus og som fikk 1???4 kurer med lokal østrogenbehandling

Antall kurer med lokal østrogenbehandling

Antall med normalisering

Restadhesjon

Ukjent

Én (n = 34)

26

7

1

To (n = 19)

4

8

7

Tre (n = 6)

1

2

3

Fire (n = 4)

2

1

1

Det var totalt 14 barn som fikk kirurgisk behandling, og tre av dem ble varig bra. I alt 12 barn fikk kombinasjoner av opptil flere østrogenbehandlinger og kirurgiske behandlinger. Fire av disse hadde kirurgi som siste behandling. Effekten av primærkirurgisk behandling som ble gitt to barn, lot seg ikke evaluere, da resultatet manglet i journalene. Det ble forsøkt lokal steroidbehandling uten effekt hos to barn som verken hadde hatt effekt av østrogenbehandling eller kirurgi. Samlet viste en gjennomgang av alle behandlingsmetodene at 50 av de 88 pasientene med kjent resultat hadde fått full åpning, mens 38 hadde restadhesjon.

Diskusjon

I denne journalgjennomgangen fikk litt over halvparten av pasientene med kjent resultat fullstendig åpning av vagina etter behandling med lokalt østrogen eller kirurgi.

Totalt sett anslås det i litteraturen at adhesjon av de små kjønnslepper forekommer hos 0,6???3,3 % av alle jenter i prepubertal alder. Det er økt hyppighet frem til to års alder samt en topp når barna er rundt 5???6 år gamle (1, 2). I en norsk undersøkelse av førskolebarn i 5???6-årsalderen ble tilstanden funnet hos 8 % (8). En fortløpende, ikke-selektert undersøkelse ved en norsk helsestasjon viste nylig en kumulativ forekomst av adhesjon hos 15 av 229 jenter (7 %) i alderen 0???2 år (Jørgen Knudtzon, upubliserte data). Adhesjon av de små kjønnsleppene er altså en relativt vanlig tilstand.

Selv om aller fleste barn med adhesjon av de små kjønnsleppene er symptomfrie (9), har tilstanden vært assosiert med en rekke plager, som uretritt, kløe, vaginitt, endret urinstrøm, asymptomatisk bakteriuri, urinveisinfeksjon, urinretensjon, spaltet urinstråle, etterdrypp som følge av at urinen samler seg innenfor adhesjonen og enurese (10, 11). Vi registrerte mange av de samme symptomene hos pasientene ved St. Olavs hospital, og det kan være forklaringen på at jentene ble henvist.

Behandlingen er enten medikamentell eller kirurgisk. Den medikamentelle er østrogen- eller glukokortikoidkrem. Ved kirurgisk behandling benyttes metoder som manuell separasjon, bruk av knoppsonde eller peang etter bedøvelse med Emla-krem.

I vår journalgjennomgang fant vi at 26 pasienter fikk fullstendig åpning etter én kur med østrogen. Med opptil fire østrogenkurer fikk likevel ikke mer enn to av tre full normalisering av tilstanden. Litteraturen viser meget sprikende resultater av østrogenbehandling ? med effekt i 15???88 % av tilfellene (10, 12, 13). Dette kan muligens forklares av varierende grad av manuell separasjon, rengjøring og bruk av vaselin under og etter behandlingen (2, 14). Det er også rapportert en tilbakefallsfrekvens på 12???14 % (1, 2, 4, 6, 10, 15, 16).

Det er beskrevet flere bivirkninger av østrogenbehandlingen, som lokal irritasjon (rødhet, brenning) og pigmentering av vulva, i totalt opptil 25 % av tilfellene (10, 13, 14, 16, 17). I sjeldnere tilfeller ses systemiske bivirkninger av østrogener i form av humørsvingninger, vekst av brystvev (nær 6 %) og vaginal blødning (1 % av rapporterte tilfeller) (10, 13, 14, 16, 17). Bivirkningene har vært forbigående, med en varighet på inntil 4???6 uker (14). For pasientene som var registrert ved St. Olavs hospital ble det rapportert få og beskjedne bivirkninger.

Heller ikke lokalbehandling med steroider, der dette ble forsøkt, ga varig effekt. Det har vært hevdet at betametason kan separere adhesjonen raskere, med færre tilbakefall og bivirkninger, enn østrogen (16, 18), men effekten har variert fra 16 % til 89 % i litteraturen (12, 16, 18). En studie med et begrenset antall pasienter viste at behandling med steroidkrem var vellykket hos 13 av 19 barn (68 %) der østrogenbehandling hadde sviktet (10). Bivirkninger som lokal irritasjon etter steroidbehandling har vært beskrevet (16).

Av de 14 barna som fikk kirurgisk behandling i vår studie, ble under halvparten varig bra. Lokalbedøvende Emla-krem gir adekvat analgesi og er enkelt, trygt og effektivt forut for kirurgisk behandling av labial adhesjon (19, 20). Andre har etter lokalbedøvende krem brukt manuelt drag (21), Q?tips, sonde eller tang (4, 7, 22). Etterbehandling med østrogen har vært anbefalt i 1???2 uker, etterbehandling med vaselin i 6???12 måneder (23).

Argumenter for kirurgisk behandling er at det er angitt at dette har bedre effekt enn østrogen og at man dermed unngår hormonelle bivirkninger (7, 10, 15). Argumenter mot mekanisk løsning av adhesjonen er at pasienten kan påføres en sårflate som kan disponere for readhesjon, og at kirurgi bare bør forbeholdes de tilfellene hvor det foreligger broer av arrvev (9). Manuell separasjon har også vært frarådet fordi det har vært ansett som unødvendig og traumatisk for barnet (7, 14, 24).

I dag er det enighet om at symptomfrie barn med adhesjon av de små kjønnsleppene ikke trenger behandling (7, 23). Hos jenter uten plager kan argumenter for å åpne adhesjonen være foreldrenes ønske om at forholdene i underlivet skal se «normale» ut eller at barnet senere skal unngå å få dysuri i forbindelse med sårhet når adhesjonen åpnes.

Hvis legen mener at et barn med adhesjon av de små kjønnsleppene har symptomer som følge av tilstanden, kan det vurderes om adhesjonen skal løsnes. Det bør imidlertid velges en metode med akseptable bivirkninger. Videre bør det unngås at åpning av adhesjonen fører til skader på epitelet, med fare for readhesjon.

Vår evaluering av materialet fra St. Olavs hospital konkluderer med at fullstendig åpning ikke ble oppnådd i mer enn vel halvparten av tilfellene etter medikamentell behandling, kirurgisk åpning eller kombinasjoner av begge metodene. Studien er basert på et relativt lite materiale, men underbygges av at det i litteraturen er varierende resultater ? det finnes altså ingen entydig god behandling som sikrer varig åpning. Ved behandling av jenter man mener har symptomer på adhesjon, må det tas høyde for at det kan bli nødvendig med flere behandlinger, med de mulige plager det kan medføre.

Svakheter ved denne studien er at den er selektiv, kun innbefatter pasienter som ble henvist til utredning og er basert på en retrospektiv journalgjennomgang. Det beste alternativet er en standardisert prospektiv registrering med utgangspunkt i forhåndsdefinerte kriterier. Slik våre data viser, kan beskrivelser og vurderinger i journalen variere fra lege til lege.

Resultatene av studien har ført til praksisendring ? det er nå en vesentlig mer restriktiv holdning til behandling av adhesjon av de små kjønnsleppene ved St. Olavs hospital. Behandling blir forbeholdt jenter hvor man mener de ledsagende symptomene overskygger de ulempene behandlingen kan medføre. Med bakgrunn i denne studien arbeides det med å lage retningslinjer for informasjon om og behandling av adhesjon av de små kjønnsleppene hos jenter.

Konklusjon

Det finnes ingen entydig og effektiv behandling ved adhesjon av de små kjønnsleppene, og det er ingen grunn til å behandle jenter der det ikke foreligger symptomer. Tilstanden går spontant tilbake hos alle, senest i puberteten. Ved symptomer som kan skyldes adhesjonen, bør barnet henvises til barnelege.

Helsestasjonsleger anbefales å se etter adhesjon ved kontroller til og med to års alder. Adekvat informasjon er viktig ? slik at foreldrene slipper å engste seg hvis adhesjonen blir oppdaget senere. Det er viktig å motvirke unødvendig utredning og behandling.



Hvad ved vi om sikkerheden af HPV-vaccinerne?

HPV-vaccinen beskytter mod de almindeligste kræftfremkaldende HPV-typer. Tilbud om gratis vaccination af alle norske piger gælder fra 1. november 2016. Men der er flere uafklarede spørgsmål knyttet til potentielt alvorlige bivirkninger af vaccinen. Det Europæiske Lægemiddelagentur har i sin behandling af dette spørgsmål ikke været sin rolle værdig.

Nogle piger er blevet svært skadet efter de fik en HPV-vaccination, og der er begrundet mistanke om, at mange af disse skader skyldes en autoimmun reaktion (1). Det er derfor vigtigt, at der gennemføres forskning for at finde ud af, om skaderne skyldes HPV-vaccinen, et virus, eller noget helt tredje.

I juli 2015 bad de danske sundhedsmyndigheder Det Europæiske Lægemiddelagentur (European Medicines Agency, EMA) om at vurdere den forskning, der havde rejst hypotesen om, at HPV-vacciner måske i sjældne tilfælde kunne forårsage alvorlige neurologiske skader (2). Symptomerne ligner dem, der ses ved såkaldte funktionelle lidelser såsom kronisk træthedssyndrom (CFS), og de omfatter postural ortostatisk takykardisyndrom (POTS) og kronisk regionalt smertesyndrom (CRPS) (3). Disse syndromer er vanskelige at diagnosticere, men deres årsager er dårligt forstået, og de er sandsynligvis væsentligt underrapporteret, hvilket komplicerer undersøgelser af en årsagssammenhæng.

Det materiale, lægemiddelagenturet fik forelagt, inkluderede hypotesegenererende videnskabelige artikler offentliggjort af ph.d. og læge Louise Brinth og medarbejdere fra Synkopecentret på Frederiksberg Hospital i København (4???6) og en gennemgang af de globale bivirkningsdata foretaget af Uppsala Monitoring Centre (UMC, en WHO-institution) (2).

Den 26. november 2015 udgav lægemiddelagenturet en 40-siders rapport, som giver indtryk af en enstemmig afvisning af de formodede skader (3). Men kun syv måneder tidligere havde lægemiddelagenturet konkluderet, at en årsagssammenhæng mellem Gardasil (en af vaccinerne) og CFS eller POTS hverken kunne be- eller afkræftes (7). Desuden findes der en intern EMA-rapport på 256 sider, som fortæller en ganske anden historie om betydelig uenighed blandt lægemiddelagenturets eksperter (8). Denne rapport, som var forlægget for agenturets officielle rapport, er fortrolig, men er blevet lækket til os.

Vi vurderede, at lægemiddelagenturets håndtering af sagen var præget af alvorlige fejl og forsømmelser, og vi indgav derfor en klage til agenturet over dets håndtering af sagen den 26. maj 2016 (9). Agenturets svar på vor klage var på flere punkter enten forkerte, alvorligt misvisende eller irrelevante for den kritik, vi havde rejst (10). Vi klagede derfor over agenturet til den europæiske ombudsmand den 10. oktober 2016 (10). Den 8. november svarede ombudsmanden, at hun ville se på vor klage, og jeg giver her et kort resumé af vore vigtigste kritikpunkter.

Dårligt håndværk

Det Europæiske Lægemiddelagentur har ikke levet op til de videnskabelige standarder, der må forventes af et sådant agentur. Der er så meget spin i dets officielle rapport (3), at den kunne have været skrevet af et PR-bureau, og dele af teksten er næsten identisk med de vurderinger af HPV-vaccinerne, medicinalfirmaerne selv foretog. Et af agenturets vigtigste argumenter, som forekom ti gange i den officielle rapport (3), var, at der ikke var nogen forskel mellem, hvad der var observeret, og hvad der var forventet med hensyn til alvorlige neurologiske skader. Men da agenturet indrømmede, at denne sammenligning ikke kan bekræfte en årsagssammenhæng på grund af svaghederne ved den slags forskning, så kan agenturet heller ikke konkludere det modsatte; at HPV-vaccinerne ikke er skadelige.

Den videnskabelige tilgang til at finde mulige skader af HPV-vaccinerne var meget kritisabel. Medicinalfirmaernes søgninger i deres egne databaser var groft utilstrækkelige, og lægemiddelagenturet tillod firmaerne at udelukke mange tilfælde diagnosticeret af en dygtig kliniker uden at inspicere de underliggende data (10). Agenturet tillod også, at firmaerne havde udeladt en fjerdedel af vaccineforsøgene i deres analyser, og søgestrategierne for virksomhedernes og agenturets søgninger i den publicerede litteratur var ikke beskrevet (10).

I alle vaccineforsøgene bortset fra et meget lille ét, var den såkaldte placebo ikke en placebo, men indeholdt aluminiumadjuvans, som er neurotoksisk i høje doser (11), eller det var en anden vaccine, fx mod hepatitis, som potentielt også kunne være neurotoksisk. Det gør det vanskeligt at finde en forskel mellem skader af vaccinen og «placebo», men lægemiddelagenturet undlod at påpege dette grundlæggende problem i sin officielle rapport (3) og tillod producenterne at analyse alle «placebo»-data under ét. Dette er i strid med god videnskabelig praksis i en sådan grad, at vi anser det for at være decideret videnskabeligt uredeligt.

I modsætning til agenturets udtalelser, blev evidensen ikke vurderet på en objektiv og videnskabeligt acceptabel måde (8???10). De oplysninger, vaccineproducenterne fremkom med, blev generelt accepteret, i modsætning til de mere pålidelige og uafhængige publikationer, der forelå i sagen. Agenturets kommentarer om Brinth og medarbejderes forskning var uprofessionelle, nedsættende og misvisende og kom tæt på en anklage om videnskabelig uredelighed, og agenturet afgav også misvisende oplysninger om, at dets videnskabelige bedømmere (co-rapporteurs) ikke var enige med Brinth og medarbejdere om deres bekymringer. Lægemiddelagenturets behandling af de observationer og bekymringer, de danske sundhedsmyndigheder og UMC havde rejst, var heller ikke acceptabel, og blev efterfølgende kritiseret af de danske myndigheder i den interne rapport (8, 10).

Agenturets fortolkninger af de mange traktater, forordninger og regler, som det henviser til, er usammenhængende og illegitime, og er ikke i offentlighedens interesse. Agenturet overstregede fx en række vigtige oplysninger i de dokumenter, det udleverede til borgerne i henhold til retten til aktindsigt, som det hverken var nødvendigt eller legitimt at fjerne. Endvidere er den ekstreme hemmeligholdelse, med krav om livslang fortrolighed, som agenturet pålagde sine eksperter, ikke legitim og ikke i offentlighedens interesse.

Blandede motiver

I modsætning til dets udtalelser blev agenturets politik om interessekonflikter ikke overholdt. Det er ikke korrekt, at ingen af dets eksperter havde økonomiske eller andre interesser, der kunne påvirke deres upartiskhed, og nogle af agenturets eksperter havde undladt at oplyse om sine interessekonflikter. Agenturets administrerende direktør, Guido Rasi, havde ikke oplyst om, at han er opfinder af adskillige patenter. Vi mener, at selv om opfinderen ikke ejer sådanne patenter, bør de deklareres.

Vi afsluttede vor klage til ombudsmanden med at henvise til Silvio Garattini, tidligere italiensk repræsentant i lægemiddelagenturet, der offentliggjorde en artikel i BMJ i 2016 med titlen The European Medicines Agency is still too close to industry: Two decades after its inception, the agency still fails to put patients? interests first (12).

De meninger, vi har givet udtryk for i vore klager til lægemiddelagenturet og til den europæiske ombudsmand, og vore konklusioner, er vore egne og er baseret på de fakta, vi har lagt frem.



Hvem skal utrede kronisk utmattelse?

Kronisk utmattelse er et hyppig symptom og utgjør en diagnostisk utfordring i primær- og spesialisthelsetjenesten. Utmattelse med varighet over seks måneder er et kjernesymptom ved kronisk utmattelsessyndrom (CFS/ME). Helsedirektoratet anbefaler at utredning og diagnostisering gjøres av spesialist i allmennmedisin, men det er økende tendens til at pasientgruppen utredes i spesialisthelsetjenesten. Vi mener pasienter med kronisk utmattelse fortrinnsvis bør utredes i primærhelsetjenesten.

Ved nevrologisk avdeling, Haukeland universitetssjukehus, har vi tilbud om utredning av kronisk utmattelse for pasienter der fastlege ønsker det. Tilbudet har vært gjeldende siden februar 2012, og antall henviste pasienter er sterkt økende. Ventetiden for utredning er nå rundt 12 måneder.

Kronisk utmattelsessyndrom er en kriteriebasert diagnose der heterogenitet i symptombildet og mangel på biomarkører skaper usikkerhet rundt diagnostiseringen. Det finnes flere sett kriterier for å stille diagnosen (1), der Helsedirektoratet (2) anbefaler bruk av Fukuda- (3) eller Canada-kriteriene (4) for voksne samt Jasons kriterier (5) for barn. Nyere kriteriesett, ikke minst SEID-kriteriene foreslått av Institute of Medicine (6), kan tenkes å bli brukt i økende grad i fremtiden. Dette vil forutsette at kriteriesettet først valideres.

Valg av kriteriesett for utredning av mistenkt CFS/ME er av diagnostisk betydning. Den enkelte pasient kan tilfredsstille kriteriene i ett valgt sett, men ikke i et annet, hvilket reflekterer heterogeniteten i symptomkomplekset. De nyeste foreslåtte SEID-kriteriene krever tre kjernesymptomer og ett av to tilleggssymptomer. Canada-kriteriene krever fire av fire hovedkriterier, minst to av seks nevrologiske eller kognitive utfall og minst to symptomer fra ytterligere tre kategorier. Fukuda-kriteriene krever seks av seks hovedkriterier og minst fire av åtte tilleggskriterier. Hva som betegnes som hoved- eller tilleggskriterier, varerier. SEID-kriteriene innebærer derfor en betydelig forenkling av diagnosesettingen, med færre spesifikke symptomkrav enn for eksempel Canada-kriteriene. Dette er en tilsiktet effekt for å unngå forsinkelse i diagnostikken. En sannsynlig følge av denne forenklingen er at antall tilfeller som fyller kriteriene for en CFS/ME-diagnose vil øke, og heterogeniteten i pasientgruppen vil øke ytterligere. I motsetning til tidligere kriterier fremsettes det i SEID-kriteriene heller ikke spesifikke eksklusjonskriterier for CFS/ME.

Verken kodesystemene som brukes i primærhelsetjenesten (ICPC-2) eller i spesialisthelsetjenesten (ICD-10), har egen kode for CFS/ME-diagnosen, og det er anbefalt at man bruker ICD-10?koden G93.3 ? «postviralt utmattelsessyndrom». En studie publisert i 2014 (7) viste at over 5 800 pasienter i Norge fikk G93.3-diagnosen i perioden 2008???2012. Studien kan likevel bare si noe om hvor mange som fikk G93.3-diagnosen, idet det ikke var mulig å stadfeste om dette var CFS/ME eller andre tilstander med kronisk utmattelse som et hovedsymptom. Det er derfor rimelig å anta at det er en stor heterogenitet i gruppen som fikk denne diagnosen, både hva gjelder symptombilde, varighet og alvorlighetsgrad.

Utredning av CFS/ME ved Haukeland universitetssykehus

I Helsedirektoratets nasjonale veileder (2) står det at utredningen gjøres av fastlege, og at diagnosen CFS/ME kan stilles av spesialist i allmennmedisin. For noen pasienter kan det være ønskelig med supplerende spesialistutredning for å komplettere utredingen, men dette er ikke nødvendig for å stille diagnosen CFS/ME.

Fra 2012 har nevrologisk avdeling ved Haukeland universitetssjukehus hatt et utredingstilbud for pasienter med mistenkt CFS/ME, etter henvisning fra fastlege. Kort tid etter oppstart av dette tilbudet opplevde vi en betydelig økning i antall henviste pasienter, og vi økte utredningshastigheten fra to til fire pasienter ukentlig. Likevel økte ventetiden for utredning raskt grunnet begrenset kapasitet og økt antall henvisninger; pasienter utredet i februar 2012 var henvist tre måneder tidligere, mens pasienter utredet midtveis i 2014 hadde ventet rundt ni måneder. Per i dag (november 2016) må det påregnes 12 måneders ventetid mellom henvisning og utredning, som en konsekvens av økt henvisningsmengde.

Utredningen har vært basert på anbefalingene gitt i den nasjonale veilederen, med små variasjoner; vi har tatt færre blodprøver for pågående infeksjoner, men flere blodprøver med henblikk på nevroimmunologiske tilstander. Den nasjonale veilederen anbefaler at spinalpunksjon, EEG, psykiatrisk/psykologisk vurdering og MR av hjernen hos voksne bare skal gjøres på spesiell indikasjon, men basert på symptomkompleksiteten hos pasientgruppen gjorde vi fra 2012 i utgangspunktet alle disse undersøkelsene hos samtlige henviste pasienter.

Vi publiserte funn hos de 365 første pasientene som gjennomgikk denne utredningen, i Tidsskriftet tidligere i år (8). Vi kunne vise at den somatiske utredningen utført i primærhelsetjenesten var svært god, og bare i ytterst få tilfeller påviste vi underliggende somatisk sykdom. Imidlertid fant vi at en stor andel pasienter hadde mer eller mindre alvorlige psykiske lidelser som kunne forklare symptombildet. Hos nesten halvparten av pasientene ble psykiske lidelser og/eller atferdsforstyrrelser funnet som sannsynlig forklaring på pasientens symptomer.

Tverrfaglig utredningsløp?

I etterkant av publiseringen av vår studie ble det i innspill fra Tveråmo & Johnsen (9) problematisert hvorvidt allmennlegen besitter verktøy eller kunnskap til å kunne diagnostisere ME-pasientenes symptombilde og skille mellom differensialdiagnoser, og det ble foreslått å etablere et tverrfaglig utredningsforløp. Vi vil imidlertid hevde at våre resultater antyder at et slikt utredningsforløp vil ha lite for seg når det gjelder somatisk utredning, snarere tvert imot. CFS/ME er en eksklusjonsdiagnose, og våre funn viser tydelig at somatisk utredning i primærhelsetjenesten er svært god. Om man skal sende alle pasienter gjennom et tverrfaglig utredningsforløp, er det svært sannsynlig at den allerede lange ventetiden for utredning vil øke ytterligere om det ikke tilføres betydelig utredningskapasitet. Om en senere tar SEID-kriteriene inn i veilederen, er det rimelig å anta at antall utredede og diagnostiserte pasienter vil øke ytterligere.

På bakgrunn av våre funn mener vi en slik ressursbruk vil være uhensiktsmessig. Vår utredning var på mange måter tverrfaglig, der vi brukte forskjellige grener av spesialisthelsetjenesten på indikasjon. Vi hadde tilgjengelig psykiater som bidro til vurderingen. Pasientene med kronisk utmattelse opplevde ofte kroppslige symptomer og oppfattet sin sykdom som entydig fysisk. Likevel fikk altså nær halvparten av pasientene diagnoser innenfor psykiske lidelser og atferdsforstyrrelser, og dette ble ansett som sannsynlig årsak til pasientenes symptombilde.

Vi mener derfor at alle pasienter som utredes for kroniske tretthet, bør gjennomgå en formalisert vurdering av psykisk helse av fastlegen før videre henvisning. I vår utredning fant vi god nytte av Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) (10) for å antyde om det kunne foreligge en grad av psykisk lidelse, og vi foreslår at dette eller tilsvarende verktøy benyttes. Vi mener en slik formalisert vurdering hos fastlege bør inn som rutinemessig undersøkelse i den nasjonale veilederen for utredning av CFS/ME, mens vurdering av psykolog eller psykiater kan gjøres på indikasjon. Fastlege vil ofte ha langvarig kjennskap til pasientens psykososiale bakgrunn og har en unik posisjon til å kunne utforske denne delen av pasientens sykehistorie. Med tillegg av den solide somatiske utredningen som beviselig gjøres i primærhelsetjenesten, mener vi man da vil ha et godt grunnlag for å avkrefte eller bekrefte en CFS/ME-diagnose.

Ønsket om en klar diagnose

Vi skal ikke underslå at det å etablere en CFS/ME-diagnose, eller ikke, kan by på utfordringer. Bakteppet er at vi gjennom utredning kan si vesentlig mer om hva pasienten ikke feiler, enn hva som er den faktiske årsaken til pasientens plager. Symptombildet som presenteres er omfattende, funksjonssvikten er ofte betydelig og påvirker både pasient, pårørende, arbeidsgiver, skole osv. I en slik situasjon er det ikke vanskelig å forstå pasientens søken etter en entydig, korrigerbar, fortrinnsvis somatisk årsak til helsetilstanden. Først etter at vi gjennom utredning har spilt ut alt vi kan finne fornuftig av mer eller mindre målrettede undersøkelser, må vi stille opp en sannsynlig årsaksforklaring på pasientens plager. Som utredende lege oppleves det på mange måter som en utfordring at pasienter kan vegre seg for å godta eksempelvis en angst- eller depresjonsdiagnose, der man har tilgjengelig behandling, mens diagnosen CFS/ME etter vår erfaring mye lettere godtas, selv om dette er en diagnose uten spesifikk patogenese og behandling. Det er mulig at en psykiatrisk diagnose kan oppfattes stigmatiserende, men det kan trolig også være et uttrykk for pasientens behov for en ytre forklaring på sitt symptombilde. For det store flertallet av pasienter har spesialisthelsetjenesten lite tilleggsverktøy som vil belyse tilstanden særlig bedre enn i primærhelsetjenesten. Om fastlege finner mistanke om en psykisk årsak, vil det etter vår mening derfor være viktigere å starte med spesifikk behandling for dette fremfor å henvise til en spesialistvurdering som etter all sannsynlighet vil komme til samme konklusjon.

Ett års ventetid er uakseptabelt for en pasientgruppe som i all hovedsak kunne vært håndtert i primærhelsetjenesten. Vår erfaring er at pasientene i denne ventetiden ikke får tilbud om oppfølging eller tiltak for å bedre funksjonsnivået. Det er etter vår mening og erfaring ikke behov for revurdering av pasienter som har fått CFS/ME-diagnosen, om det ikke kommer tydelige endringer i symptombilde eller funksjonsnivå. Vi har mottatt et antall slike henvisninger med bakgrunn i at NAV ønsker fornyet spesialistvurdering da en trygdeytelse som arbeidsavklaringspenger nærmer seg maksimal ytelsestid. Etter vår mening er dette ingen grunn til ny, omfattende medisinsk utredning. Også disse problemstillingene bør håndteres av fastlege, med NAVs aksept av fastlegens vurdering og konklusjon.

Konklusjon

Kronisk utmattelse bør i all hovedsak utredes og diagnostiseres i primærhelsetjenesten, i tråd med Helsedirektoratets nasjonale veileder. CFS/ME-diagnosen kan stilles etter klinisk vurdering, målrettet bruk av supplerende undersøkelser og en formalisert vurdering av psykologiske og psykososiale faktorer. Vi mener veilederen ved neste revisjon bør inkludere en slik formalisert vurdering utført av allmennlege. Rutinemessig utredning i spesialisthelsetjenesten, det være seg ved nevrologisk eller annen avdeling, avdekker kun svært sjelden annen sykdom som årsaksforklaring. Henvisning til spesialisthelsetjenesten for utredning av kronisk utmattelse bør derfor bare gjøres på tydelig indikasjon, der funn ved utredning gjør det vanskelig å stille en diagnose. Forsinket utredning kan representere et alvorlig helseproblem for pasientene.



HPV-vaksiner er trygge å bruke

I 2015 foretok European Medicines Agency (EMA) en detaljert gjennomgang av all tilgjengelig vitenskapelig litteratur, og konkluderte at denne gir ingen støtte til en årsakssammenheng mellom HPV-vaksiner og utvikling av to syndromer, komplekst regionalt smertesyndrom (CRPS) og posturalt ortostatisk takykardi-syndrom (POTS). Ett år senere og etter en offentlig utveksling av brev med Nordic Cochrane Centre, fastholder EMA sin faglige vurdering og konklusjon.

Livmorhalskreft tar livet av 20 000 mennesker i Europa hvert år, og vaksiner mot humant papillomavirus (HPV) forventes å forebygge mange av disse dødsfallene, i tillegg til andre kreftformer og tilstander som forårsakes av HPV. Evidensen for at HPV-vaksiner er trygge og effektive er overveldende. Nylig utgitt forskning som så på 58 studier i ni land fra 2007 til februar 2016, viste en nær 90 % reduksjon i HPV-infeksjon, anogenitale vorter og lesjoner på livmorhalsen i landene med de høyeste vaksinasjonsratene (1). Likevel ser vi at unge jenter og gutter, deres foreldre og helsearbeidere velger å avstå fra potensielt livreddende vaksinasjon, og at vaksinasjonsfrekvensen synker i enkelte europeiske land.

European Medicines Agency er et vitenskapelig organ som arbeider for å beskytte folkehelsen til beste for pasienter i Europa. Som en offentlig instans er vi åpne og ønsker vitenskapelig debatt velkommen. Vi erkjenner at uavhengige analyser til tider utfordrer våre vitenskapelige standpunkter, men slik er vitenskapen, og dette er ikke noe vi er redde for. Tvert imot, vi er glade for en debatt som er basert på solid forskning, slik at vi sammen kan løse problemer som påvirker trygg og effektiv bruk av medisiner. Våre beslutninger blir tatt på grunnlag av den best mulige evidens som foreligger på beslutningstidspunktet. Vi overvåker kontinuerlig sikkerheten ved disse vaksinene, slik vi gjør med alle andre medisiner i Europa, og dersom ny evidens for mulige bivirkninger skulle bli tilgjengelig i fremtiden, vil vi revurdere vår innstilling tilsvarende. Vi nærer imidlertid økende bekymring over uberettigede forsøk og personangrep som tar sikte på å svekke tilliten til vår institusjons integritet og de personene som representerer den, til fortrengsel for vitenskapelig diskurs. Disse angrepene er ikke basert på faglige hensyn.

I sin gjennomgang av litteraturen rundt rapporter om komplekst regionalt smertesyndrom (CRPS) og posturalt ortostatisk takykardi-syndrom (POTS) hos unge kvinner som har fått HPV-vaksiner, så EMA på publisert forskning, data fra kliniske forsøk og rapporter om mistanke om bivirkninger fra pasienter og helsearbeidere, og vi så også på data innsendt av medlemslandene. Vi rådførte oss med ledende nevrologer, kardiologer og andre eksperter på feltet, og vi lyttet til detaljert informasjon mottatt fra en rekke pasientgrupper som fremhevet den virkningen disse syndromene kan ha for pasienter og familier. Som nevnt i våre brev til Nordic Cochrane Centre (2), ble all litteratur gransket på en saklig, vitenskapelig og objektiv måte. All evidens fremlagt av eksperter ble vurdert på samme måte, inkludert publikasjoner fra Dr. Louise Brinth og medarbeidere, den danske Sundhedsstyrelsen og Uppsala Monitoring Centre. Spesielt er at publikasjonene fra Brinth og medarbeidere presenterer case-serier ? det vil si en studie som rapporterer om data fra en gruppe av forsøkspersoner uten en populasjon for sammenligning. Mangelen på en kontrollgruppe er en sentral begrensning ved slike studier. Selv om casestudier kan generere ideer for videre studier, kan de ikke brukes til å trekke pålitelige konklusjoner med henblikk på en årsakssammenheng mellom intervensjon og utfall.

En av kildene som ble gjennomgått besto i gjennomførte og kontrollerte forsøk som støttet markedsføringstillatelsen for HPV-vaksiner. Denne analysen tillot en sammenligning av insidensraten blant forsøkspersoner som var vaksinert med HPV og forsøkspersoner vaksinert med kontroll-/sammenligningsvaksine(r). I de fleste av studiene besto placebo av en aluminiumholdig oppløsning eller en annen vaksine. Dette er i tråd med EUs vitenskapelige retningslinjer (3) for fastsettelse a sikkerhetsprofilen til vaksiner før godkjenning, og støttes av årtier lang epidemiologisk evidens for tryggheten ved bruk av aluminium i vaksiner. På basis av vitenskapelige vurderinger gjennomført over flere år av EMA (4) og andre eksperter, slik som Food and Drug Administration (FDA) (5) og WHO (6), gir det vitenskapelige belegget som er tilgjengelig i dag, støtte til at det er trygt å bruke aluminium som hjelpestoff i vaksiner.

Utfallet av EMAs vurdering, som er beskrevet i detalj i den publiserte vurderingsrapporten (7???8), er klart: den generelle forekomsten av disse syndromene hos vaksinerte jenter skilte seg ikke fra den forventede forekomsten i disse aldersgruppene. Det gjaldt selv om vi antok at de fleste tilfellene av syndromet ikke ville bli rapportert i en sammenheng der tillatelse forelå.

Vitenskapelige oversikter fra European Medicines Agency er mangefasetterte og bringer sammen vitenskapelige eksperter fra hele Europa for å sikre en omfattende, gjennomsiktig og uavhengig vurdering av den tilgjengelige vitenskapelige evidensen. Utfallet av dem er resultatet av en kollektiv tilnærming som er utformet med henblikk på å minimere risikoen for partiskhet. I gjennomgangen av HPV-vaksinene kom organisasjonens fagkomitéer til en enstemmig konklusjon. Det er behov for konfidensialitet i den vitenskapelige prosessen for å sikre at ekspertene ikke skal bli utsatt for press fra selskaper eller deres konkurrenter, fra opinionsgrupper eller media. Når imidlertid beslutningsprosessen er over, oppheves konfidensialiteten dersom informasjonen har blitt offentliggjort og i den utstrekning den har blitt gjort tilgjengelig for offentligheten.

EMA ser svært alvorlig på interessekonflikter. Siden organisasjonen først ble etablert, har den kontinuerlig gjort de relevante retningslinjene mer robuste og effektive. For European Medicines Agency er gjennomsiktighet en nøkkel, og alle ekspertenes erklæringer av interesser blir publisert på EMAs nettsider sammen med deres CV-er (9). European Medicines Agency gjentar at den har lagt sine retningslinjer korrekt og i full utstrekning til grunn overfor alle eksperter involvert i vurderingen av HPV-vaksinene. Vi vil på det sterkeste tilbakevise alle beskyldninger rettet mot organisasjonens ansatte og eksperter, inkludert direktøren. Disse beskyldningene er ubegrunnede og falske. Nordic Cochrane Centre har faktisk allerede erkjent å ha gjort feil i så henseende, og har bedt om unnskyldning for å ha fremsatt dem (10).

European Medicines Agency har lagt de strengeste faglige og reguleringsmessige standarder til grunn for sin gjennomgang av HPV-vaksiner, og står fast på sin faglige vurdering. Vi er ansvarlige overfor Europas borgere og er rede til å drøfte denne gjennomgangen med Den europeiske ombudsmannen, som gjennomfører en granskning av hvorvidt EMA har etablert prosedyrer som sikrer at all relevant evidens har vært tilgjengelig for fagkomiteene og hvorvidt EMA har gitt tilstrekkelig innsyn i hvordan komiteene har kommet frem til sine faglige konklusjoner. Ombudsmannens presseavdeling kunngjorde i desember at deres medarbeidere ikke hadde oppdaget noen misligheter frem til da. I mellomtiden opprettholder vi fokuset på vårt mål om å trygge folkehelsen.



Modell för forskning på risker i hem- och boendemiljöer

Fastighetsägare, arkitekter och producenter har goda möjligheter att skapa säkrare bostäder för alla medborgare. Men det behövs en attitydförändring och mer utbildning om de nya utmaningarna som finns mot skador och ohälsa för dem som drabbas av skadehändelser i det egna boendet. Vi presenterar här en modell för hur personer med funktionsnedsättningar kan samarbeta med forskara för att generera relevant kunskap.

Skadehändelser inträffar för många människor i hem- och boendemiljöer (1, 2). Författarna av denna artikel består av företrädare inom funktionshinderrörelsen och forskare som tillsammans har arbetat under ett halvår i en forskningscirkel i Sverige. Tidigare forskning har visat på olika konflikter mellan bostäders utformning, arkitekturens incitament och olika behov som finns hos personer med skilda funktionsnedsättningar (3). Likaså har tidigare forskning under en längre tid rekommenderat samverkan mellan forskarsamhället och funktionshinderorganisationer samt patientföreningar (4???7).

Vår forskningscirkel har riktat uppmärksamheten mot att hitta risker och lösningar på hur skador och risker kan hanteras på effektiva sätt i hem- och boendemiljöer. Undersökningen bygger på deltagarbaserad forskning där olika rättighets- och intressepolitiska organisationer ingår. En forskningscirkel består av personer från olika verksamheter och forskare som tillsammans skapar ny kunskap. Vi har arbetat tillsammans i cirkeln med hjälp av fotografier som har tagits av deltagarna i forskningscirkeln i olika miljöer. Arbetsmetoden skapar bra möjligheter att fånga såväl risker som möjligheter att kunna skapa enkla åtgärder för att förhindra risker och skador i en bostad (8, 9). Arbetsmetoden med fotografier gör det möjligt att illustrera miljöer, risker och rumsliga förhållanden som kan vara svåra att återge med ord. En bildillustration blir ett komplement till diskussionen i forskningscirkeln.

Riskmiljöer uppenbaras

I vår studie har vi sett att risker framför allt uppstår i sex olika miljöer i en bostad (10). Det handlar om utformningen av bostaden som kan innebär att det kan vara trångt, vassa hörn och kanter. Nivåskillnader i exempelvis trappor skapar också ökade risker när det till exempel saknas kontrastmarkeringar. Dåligt materialval i en byggnad (golvmaterial) kan vara farligt när materialet är antingen hårt, stumt eller halt (kök och badrum). Mörka trapphus, källare och tvättstugor är också riskfyllda. Likaså ser vi hur tunga dörrar och olika låskonstruktioner kan skapa otrygghet och risker. Slutligen kan antingen inredningen eller vitvaror i ett kök inte vara anpassade för den som har olika behov och förutsättningar.

Risker och otrygghet finns i den privata bostaden men också i gemensamma rum som till exempel tvättstuga, källare och förråd. Känslan av osäkerhet och otrygghet kan bli påtaglig, samtidigt som människor kan drabbas av helt oväntade överraskningsmoment. För människor med funktionsnedsättningar fungerar antingen strategin att använda sitt hjälpmedel eller att helt undvika situationen/platsen. För att klara av vardagen kan man exempelvis använda sig av «hemmasnickrade lösningar» som sprids människor emellan för att kunna lösa en situation. Ett exempel på en sådan lösning kan vara när en person använder en kontorsstol vid förflyttning inomhus. Även om en sådan lösning inte upplevs som säker, används den för att det saknas andra sätt att kunna förflytta sig. Tips och råd om olika lösningar sprids i vardagssamtal mellan människor. Vi tror att det kan vara viktigt att dela erfarenheter med varandra, men att det också finns risker med att en hemmasnickrad lösning i själva verket kan skapa en ännu större utsatthet för risker och skador.

Ansvarsfördelning och roller

Vår undersökning visar att arkitekter, fastighetsägare och de boendes eget ansvar är viktigt (10). För att skapa klara ansvarsfördelningar menar vi att såväl information som utbildning om ansvaret för boendesäkerhet måste stärkas. Det handlar såväl om det juridiska ansvaret som vad vi är skyldiga varandra som medmänniskor i samhället. Om man inte kan genomföra enkla åtgärder för att förebygga skador och ohälsa i hem- och boendemiljön för alla medborgare, kommer människor att fortsättas skadas och drabbas av hälsoförluster och reducerad livskvalitet. Såväl felaktiga utformningar i miljöerna som bristande underhåll ser vi som riskfaktorer som vi tillsammans måste ta itu med. Såväl barn som äldre drabbas av riskfyllda boendemiljöer. Vi menar att det nu finns enkla lösningar som kan skapa trygghet för alla. Vår forskningsmodell som består av samarbete mellan forskare och de som forskningen berör (funktionshinderorganisationer och patientföreningar) tillsammans med metoden har visat sig vara framgångsrik då det handlar om att identifiera risker och föreslå konkreta skadereducerande åtgärder i hem- och boendemiljöer.



CT-undersøkelse ved angina pectoris?

CT-undersøkelse av hjertet kan spare mange pasienter for invasiv koronar angiografi.


Et friskt hjerte fremstilt i farger ved hjelp av computertomografi. Foto: Science Photo Library

CT-undersøkelse av koronarkarene kan være et alternativ til invasiv koronar angiografi hos pasienter med brystsmerter, særlig der sannsynligheten for koronarsykdom er lav til middels. I en studie som nylig er publisert i tidsskriftet BMJ, ble 340 pasienter med mistenkt koronarsykdom og/eller atypiske brystsmerter med indikasjon for invasiv koronar angiografi inkludert (1). Atypisk angina ble definert som maksimalt to av tre kriterier for typisk angina, dvs. retrosternale brystsmerter, forverring ved belastning og rask lindrende effekt av hvile eller nitroglyserin. Pasientene ble randomisert til enten CT-undersøkelse eller invasiv koronar angiografi. De uten sinusrytme og med etablert koronarsykdom ble ekskludert.

Komplikasjonsraten var lav i begge gruppene. CT-undersøkelse reduserte behovet for koronar angiografi fra 100 % til 14 % og var assosiert med bedre diagnostisk utbytte (yield) av koronar angiografi, dvs. andel angiografier der obstruktiv stenose ble påvist, og liggetiden gikk ned fra 52,9 timer til 30,0 timer. Den gjennomsnittlige stråleeksponeringen var omtrent lik. Etter en median oppfølgingstid på 3,3 år var det ingen forskjell i andelen alvorlige kardiovaskulære hendelser i de to gruppene ? det rammet syv av 167 pasienter i CT-gruppen og seks av 162 i angiografigruppen (justert HR 0,90; 95 % KI 0,30???2,69).

? Dette er en godt gjennomført studie, sier Nils Einar Kløw, som er overlege og professor ved Oslo universitetssykehus. ? Den viser at pasienter med lav risiko for stenoser kan utredes med CT-koronarangiografi som alternativ til konvensjonell angiografi, med lav risiko for akutte hendelser og til lavere kostnad. En svakhet ved studien er at den er gjennomført ved kun ett senter og at bare 46 % av aktuelle pasienter ble randomisert, sier han.

? Studien er høyst relevant for norske forhold, ettersom de fleste sykehus og private røntgenlaboratorier i Norge kan foreta CT-koronarangiografi, sier Kløw, som påpeker at man må ha et system for å selektere de riktige pasientene.



Fornuft og følelser

Jørgen Bramness er rusforskeren som får kick av høye fjelltopper, uforklarlige forskningsfunn og store faglige utfordringer.

Foto: Christian Tunge

Ikke overraskende ankommer han på sykkel, iført knallfarget treningsjakke. Under befinner det seg en hjemmestrikket ullgenser. Han fremstår som friluftsmannen han åpenbart også er.

Kolleger omtaler Bramness som en mann med stor arbeidskapasitet, men på en sjarmerende avslappet og diskré måte. Han er opptatt av fag uten å være fagidiot og angivelig oppdatert på det meste. Skjønnlitteratur sluker han hurtig, og marka benyttes mye. Han har gjort rask karriere innen rusfeltet, hvor han omtales som ambisiøs, uten å ha spisse albuer, og som en sjef med humor og humør.

Forsker og forfatter

Bramness snakker bokmål og lar seg ikke plassere ut fra språket alene.

? Hvor kommer du fra?

? Jeg pleier av og til å skryte av min arbeiderklassebakgrunn fra Grorud, men min far var professor og min mor avdelingsoverlege på Aker.

? Hva var din fars fagfelt?

? Sosialøkonomi. Han var en entusiastisk forsker ved en institusjon som på den tiden var et spennende sted, etter Frisch? nobelpris og det hele.

? Sosialøkonomi er det litt arbeiderklasseassosiasjoner til?

? For så vidt. Han anså seg for å være et radikalt fornuftsmenneske, litt som vår tidligere statsminister Stoltenberg. I min oppvekst måtte du komme med ordentlige argumenter hvis du skulle bli hørt. Det er kanskje noe av det som har fått meg til å bli forsker ? du må vite hva du snakker om hvis du skal snakke.

? På hjemmebane også?

? Absolutt. Faren min satt og lyttet fornøyd til diskusjoner, så forklarte han hvordan alt egentlig hang sammen, gjerne i form av en lang forelesning.

? Dere var flere søsken?

? Jeg har en storesøster og en lillesøster. Den ene er blitt sosialøkonom og den andre forfatter.

? Du har også skrevet en del?

? Ja, jeg har jo det.

? Men aldri noe skjønnlitterært?

? Ikke som jeg har utgitt. Eller ? ikke som kan bli utgitt, humrer han. ? Jeg skrev et utkast til en roman en gang. Jeg har ikke brent det ennå, men det skal ikke leses av andre ? ikke leses av andre. Jeg har bare ikke hatt hjerte til å kvitte meg med det.

? Når skrev du den?

? Jeg var 27 år gammel.

? Hva handler den om?

? Nei, nei, nei. Jeg kan ikke si noe om den. Den het Skygger av en lengsel. Det syntes jeg på den tiden var en god tittel. Nå er jeg sannelig ikke sikker på om engang dette bør komme på trykk, spøker han med en snev av alvor.

Fra fotografi til medisin

? Hvorfor ble du lege?

? Først ville jeg veldig gjerne bli dokumentarfotograf. Etter en kort fotoutdanning fikk jeg meg et presseskriv fra Klassekampen og skulle lage reportasje fra Vest-Sahara. Jeg var 20 år gammel og haiket hele veien.

? Fra Norge?

? Ja, jeg var oppstilt på Mosseveien med et skilt hvor det sto «Afrika». Jeg haiket til Algerie, på den tiden var det mulig å komme inn i landet. Jeg reiste sammen med en kamerat. Vi gjorde noen avtaler og ble fløyet ut til Sahara sammen med et bulgarsk TV-team. Jeg skulle være fotograf og journalist og skjønte selv at jeg ikke klarte det særlig godt. Jeg husker en kveld i en flyktningleir, jeg sto på en sanddyne og fotograferte ørkenen. Da spurte jeg meg selv hva det var jeg egentlig holdt på med. Jeg dro hjem og gjorde det mest fornuftige jeg kunne tenke meg ? å studere medisin. Det handlet vel litt omå utnytte sine egne muligheter og ikke bare følge sine lyster. Den moralske og fornuftige siden av meg tok vel over.

? Du hadde mange friluftslyster også?

? Jeg fikk tilbud om å flytte inn på en hytte i marka med noen kamerater. Jeg ble der i seks år. Jeg har alltid holdt på med friluftsliv og prøver å skjønne hva som driver oss mot naturen. «Forskning viser» at natur er viktig. sier han spøkefullt ? Jeg lengter alltid mot fjellet.

Forskning viser

? Apropos «forskning viser» ? fyller vi leger helseformidlingsrollen?

? Både ja og nei. Dels synes jeg det prates for mye om forskning i mediene. Mesteparten av den forskningen du leser om i avisen, holder ikke mål. Jeg tror at den stadige tilretteleggingen er noe av det som fører til at forskningen ikke blir sann. Forskningsfunn er sanne innen en kontekst, i en gruppe, gitt visse forutsetninger. Det er ofte så komplekse ting at det ikke kan gjengis både enkelt og korrekt, sier han.

? Mye av det forskerne holder på med, er vanskelig og krevende. Det å tro at man skal kunne få umiddelbare resultater som kan vises frem i mediene er å håpe på for mye. De som bevilger penger, bør stille færre krav om offentliggjøring. Det betyr ikke at open access er uviktig. At vi alltid skal måtte legge til rette for presentasjon i Dagbladet, er jeg mer usikker på. Det blir litt som mitt forhold til natur. Hvis du skal gå inn i naturen, så må du være forberedt på hva du skal gjøre. Du kan ikke forlange at naturen skal legges til rette for deg. Slik er det med forskning også. Hvis du ikke kan forstå den på dens egne premisser, skal du kanskje ikke bruke den og heller ikke skyve den foran deg.

? Hva er det som driver deg innen forskningen?

? Jeg er nysgjerrig og blir entusiastisk over å få undersøke sammenhenger. Da jeg tok doktorgraden, fikk jeg resultater som jeg ikke kunne forstå. Etter lang tids grubling fant jeg mer ut av det. Det er det nærmeste jeg kommer lykke, det er som å komme på en fjelltopp.

? Du skrev doktorgrad om Somadril. Hvorfor det?

? I 1990-årene utdannet jeg meg til psykiater og havnet midt i den psykofarmakologiske revolusjonen. Det kom en mengde nye preparater, og jeg ville ha mer kunnskap om de ulike medikamentene. Etter hvert gikk det mot dobbeltspesialitet og doktorgrad. Jeg ønsket å ta graden ved et senter uten for mye industripåvirkning. Da var rettstoksikologisk avdeling ved Folkehelseinstituttet et godt alternativ. Det var slik jeg begynte å jobbe med legemidler med misbrukspotensial. Somadril var et problematisk medikament. Hvert år var det mange som døde av det, det var mye kjøring i påvirket tilstand og misbruk. Jeg har tenkt etterpå at hvis jeg ikke har gjort noe annet godt her i verden, har jeg i alle fall bidratt til å få Somadril ut av det europeiske markedet.

? Hva er det mest problematiske med reseptbelagte legemidler nå?

? Vi ser nærmere på både gamle og nye medikamenter, men det er nok ingen som kommer opp mot Somadril. Bruken av vanedannende legemidler i Norge er på vei ned, til tross for hva som blir sagt fra Stortingets talerstol og av andre myndigheter.

? Hvorfor det?

? Hovedgrunnen er ny førerkortforskrift og et generasjonsskifte. Det er helt tydelig at de eldre legene skriver ut mer benzodiazepiner. Legenes oppfatning av hva som er riktig behandling er endret. Yngre leger er mye mer tilbakeholdne med vanedannende legemidler ? i den grad at vi kan havne i den motsatte grøften. Benzodiazepiner og opioider kan brukes for lite. Jeg har snakket med sensorer på medisinsk embetseksamen som har vært sjokkert. Pasienter med betydelig smerteproblematikk får foreslått ikke-steroide antiinflammatoriske midler når det opplagt burde brukes opioider. Vi kan bli så prektige og forsiktige at vi holder tilbake effektiv behandling. Vi må holde litt igjen, men uten å være moralistiske. Det er ofte de minst ressurssterke dette går utover. Jeg er også redd for at for mye styres ut fra sjekklister. Mye av det vi vet er effektive elementer i en terapi, kan ikke skrives ned i en retningslinje.

Store overskrifter og sterke følelser

? Forskningsnyheter om rusmidler skaper ofte overskrifter, følelser og diskusjoner. Hvordan er det å være vitenskapsmann innen et slikt felt?

? Vitnesbyrd om hva folk har opplevd, skal man lytte til. Både pasienthistorier og behandlerhistorier er viktige. For meg som forsker er mange av utgangspunktene for god forskning ting som sies i klinikken. Når det er sagt, så er én historie bare det, som oftest er situasjonen kompleks. Hvis vi forskere klarer å fremskaffe et bedre kunnskapsgrunnlag, har vi kommet et stykke lenger på vei. Jeg er tilhenger av den egentlige kunnskapsbaserte medisinen.

? Og hva er det?

? Der vi har god oppsummert kunnskap, skal denne ha forrang. Ellers må vi bruke annen kunnskap. Spør man Kunnskapssenteret om hva man skal gjøre i en uavklart situasjon, er ofte svaret at det ikke foreligger nok kunnskap til å komme med en anbefaling. Da synes jeg at de har en for snever forståelse av hva kunnskap er og med det undergraver sin egen legitimitet. Klinikere som skal ta en beslutning trenger veiledning, og det finnes kunnskap som ligger mellom det klinikeren vet og det Kunnskapssenteret ønsker å si noe om.

? Du har gått fra forskningsdirektør ved Universitetet i Oslo til seniorforsker ved Kompetansetjenesten ROP, som holder til i innlandet. En kollega av deg mener det er et tap for landet at du ikke lenger er forskningsdirektør. Hvorfor sluttet du?

? For åtte år siden spurte Helge Waal om jeg ville være med på å bygge opp en enhet for klinisk rusmiddelforskning i Oslo, etter en politisk styrt bevilgning fra Forskningsrådet. Etter mye tvil gikk jeg inn i stillingen, med entusiasme og energi, og var smigret over utfordringen. Jeg gjorde så godt jeg kunne. Vi klarte å bygge opp et solid senter. Det er vi stolte av. Vi fikk til mye, på det meste var det 40???50 ansatte, sier han.

? Det å være sjef for en stor enhet med mye blest rundt faget, og med såpass høye krav til synlighet for å få bevilgninger, var krevende. Jeg har jobbet mange timer hver uke i mange år og har savnet tid til fordypning. Så kan det sies at det har vært visse utfordringer knyttet til lederstruktur og organisering ved universitetet, noe som ikke gjorde jobben lettere, men jeg hadde flotte medarbeidere og har hatt det bra. Nå er det imidlertid fint med mindre ansvar og tid til å konsentrere meg om faget.

Kvalitet fremfor kvantitet

? Hva vil du bruke tiden på?

? Nå ønsker jeg å utdanne flere klinikere til å bli forskere, og få forskere til å bli selvstendige forskere. Jeg har lyst til å konsentrere meg om omfattende, men kanskje mindre publiserende forskningsprosjekter. En annen oppgave jeg setter pris på, er å veilede frem til doktorgrad og samarbeide i etterkant.

? Du veileder mye. Hva gir det deg?

? Det er morsomt. Det ligner jo litt på terapi, men det er terapi med litt mindre trøkk og mer overskudd og glede.

? Har du bruk for psykiatriutdanningen?

? Den har man alltid bruk for. Ikke fordi folk du jobber med har psykiske problemer, men som psykiater lærer man mye om relasjoner, kommunikasjon, makt i relasjoner, om når man skal være forsiktig ? og kanskje noe om det å ta andres perspektiv. Og så lærer man å holde kjeft når det kreves.

? Du har fortsatt noen pasienter?

? Jeg har noen som jeg har fulgt lenge og hvor nye settinger verker gagner meg eller pasienten. Jeg tror noen har nytte av en ordentlig langvarig relasjon.

? Du brevvekslet med din psykoterapiveileder i mange år etter veiledningen?

? Han var viktig for meg, en dyktig fagperson som lærte meg mye om hva psykoterapi er. Vi fikk et godt vennskap og skrev brev til hverandre.

? Du har erfaring med varige relasjoner?

? Jeg hadde Per Vaglum som veileder, Carl Severin Albretsen som psykoterapiveileder og Jørg Mørland som veileder til doktorgraden. Det er ikke til å legge skjul på at en god relasjon med veilederen er betydningsfullt. Det bør en veileder tenke på. Det som kan være rutine for veilederen, er ikke rutine for den som blir veiledet.

Fra perm til perm

Bramness lot seg kun motvillig intervjue.

? Det handler om at jeg ikke synes at jeg er like interessant som saken. I det offentlige rom er det mange synsere, og en del uttalelser faller innen mitt felt. Jeg prøver å la være å være synser.

? Hvorfor sa du likevel ja?

? Jeg har et hjerte for Tidsskriftet. Jeg fikk min første vitenskapelige opplæring der gjennom veiledning fra Magne Nylenna. Han ønsket å hjelpe unge forskere, og han har hjulpet mange til å bli bedre formidlere og bedre til å skrive vitenskapelig. Den hjelpen jeg fikk, førte til at jeg alltid har tenkt at Tidsskriftet kan være en viktig arena for unge forskere.

? Kan være?

? Jeg har vært kritisk til hvordan Tidsskriftet har utviklet seg, det er mindre plass for forskning og etter hvert få originale vitenskapelige artikler.

? Hvorfor er det viktig med et nasjonalt tidsskrift?

? Det kan være den første plattformen hvor forskere som er nye i feltet kan få hjelp til å komme i gang. Jeg valgte bevisst å bruke en artikkel fra Tidsskriftet i min doktorgrad. Jeg savner flere viktige artikler ? i hvert nummer. Tidsskriftet betyr mye for vår faglige identitet.

? Leser du det?

? Jeg leser det fra perm til perm hver gang og gir det videre til en av de utenlandske forskerne ved avdelingen.

? Du er gift med en lege som ikke forsker?

? Det er en av grunnene til at jeg gikk tilbake til forskningen. I småbarnsperioden, med en kone som var fastlege, var det fint å være forsker. Selv om jeg av og til savner klinikken, er jeg forsker nå.

? Du oppfordrer folk til å være begge deler?

? Ja, men ikke samtidig, selv om noen klarer det også. Det er for øvrig noe av det første jeg erkjente på medisinstudiet ? det finnes folk som er mer sympatiske, vakrere og klarer mer med større overskudd enn meg selv. Han trekker på skuldrene med et smil. ? Så man får bare gjøre så godt man kan.

Jørgen Bramness

Født 9. april 1962

Cand.med. 1991 ved Universitetet i Oslo

Spesialist i psykiatri 2001

Ph.d. i farmakologi ved Nasjonalt folkehelseinstitutt og Universitetet i Oslo 2005

Forskningsdirektør ved Senter for rus- og avhengighetsforskning, Universitetet i Oslo 2008???16

Seniorforsker ved Nasjonal kompetansetjeneste for samtidig rusmisbruk og psykisk lidelse fra 2016



Retningslinje for rehabilitering etter ervervet overekstremitetsamputasjon

Norges første retningslinje for rehabilitering av pasienter med ervervet overekstremitetsamputasjon er nå tilgjengelig på nett. Retningslinjen dekker hele rehabiliteringsforløpet. Mange av anbefalingene er også relevante for pasienter med medfødte mangler på overekstremitetene (dysmeli) og for behandling av amputasjonsrelaterte smerter hos benamputerte.

Personer med ervervet overekstremitetsamputasjon (arm-, hånd/delhånd- og fingeramputasjon) er en pasientgruppe som til nå har hatt et mangelfullt rehabiliteringstilbud i Norge. Det er avdekket store variasjoner i rehabiliteringen og et udekket behov for flere ulike tjenester i kommune- og spesialisthelsetjenesten (1).

Pasientene er i hovedsak unge og ellers friske (2). Amputasjonen påvirker fysisk funksjon, bevegelsesmønster, utseende, arbeidsevne og livskvalitet (1). Gjenopprettelse av optimal funksjon og forebygging av sekundære plager som muskelskjelett-smerter forutsetter tilgang til spesialisert, tverrfaglig rehabilitering. Det kreves også god samhandling mellom spesialisert rehabilitering og andre helsetjenester i første- og annenlinjetjenesten (som ortopedi og smerteklinikk). Overekstremitetsamputerte har normale livsutsikter, og deres behov endres ofte i tråd med ulike ervervsmessige og familiære forpliktelser. Dette er dermed en gruppe som har behov for oppfølging i et livsløpsperspektiv (3, 4).

Derfor er det nå utarbeidet en kunnskapsbasert faglig retningslinje for rehabilitering etter ervervet overekstremitetsamputasjon i Norge (5). Målet er å sikre denne pasientgruppen enhetlig rehabilitering i tråd med beste praksis og redusere uønsket variasjon i rehabiliteringstilbudet.

Arbeidsgruppen

Retningslinjen er utarbeidet av en tverrfaglig sammensatt arbeidsgruppe bestående av representanter fra alle landets fem spesialiserte tverrfaglige armamputasjonsteam, de to ortopediske verkstedene i Norge som lager armproteser (Norsk Teknisk Ortopedi og Sophies Minde Ortopedi), primærhelsetjenesten og pasientgruppen. I tillegg bidro en aktiv referansegruppe bestående av helsepersonell med ulik fagbakgrunn knyttet til både primær- og spesialisthelsetjenesten.

Arbeidet ble finansiert av Helsedirektoratet via tilskuddsmidler (på initiativ fra en av forfatterne av denne artikkelen, K. Østlie) og har fulgt Helsedirektoratets Veileder for utarbeidelse av kunnskapsbaserte retningslinjer samt AGREE II (Appraisal of Guidelines REsearch & Evaluation), et verktøy for utvikling av retningslinjer med vekt på en transparent prosess (6). Litteratur og anbefalinger er kvalitetsvurdert og gradert ved bruk av GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) (7). Retningslinjen møter dermed standarden for troverdige retningslinjer (8).

Anbefalingene

Den nye retningslinjen er publisert i den elektroniske retningslinjeplattformen MAGICapp i såkalt topplokkformat (9). Det vil si at man på alle elektroniske plattformer kostnadsfritt kan gå inn og lese dem. Man har også full tilgang til bakgrunnsinformasjon, begrunnelse, nøkkelinformasjon om grunnlagsfaktorer og styrken på hver enkelt anbefaling, oppsummering av tilgjengelig kunnskap og kvaliteten på denne samt eventuell praktisk informasjon.

Styrken på de ulike anbefalingene er basert på en balansert vurdering av kvaliteten på kunnskapsgrunnlaget, balansen mellom fordeler og ulemper ved et tiltak, pasientens verdier og preferanser og kostnadsvurderinger/ressurshensyn. En sterk anbefaling innebærer at fordelene klart veier opp for ulempene og at nær sagt alle pasienter vil ønske/bør tilbys den anbefalte intervensjonen. Ved svake anbefalinger er balansen noe mer usikker, og det er forventet større variasjon i individuelle preferanser (10).

Retningslinjen omfatter hele rehabiliteringsforløpet. Det er spesielt viktig å legge merke til de sterke anbefalingene for henvisning til spesialisert rehabilitering og lav terskel for gjentatte tverrfaglige vurderinger. Nyamputerte anbefales henvist til ett av landets fem spesialiserte armamputasjonsteam senest ved utskrivning fra akuttavdelingen. Barn i og under skolealder anbefales regelmessige kontroller for å fange opp nye behov som følge av vekst og utvikling.

Anbefalingene for behandling av amputasjonsrelaterte smerter er i hovedsak svake, blant annet fordi mye av dokumentasjonen er indirekte (f.eks. forskning på andre typer smerte). Dette gjør det ekstra viktig å gjøre kunnskapsgrunnlaget tilgjengelig for å hjelpe klinikere å fatte beslutninger i samråd med pasientene. Det betyr imidlertid også at anbefalingene i hovedsak er relevante og gyldige også for pasienter med benamputasjoner og amputasjonsrelaterte smerter.



En kvinne i 40-årene med anisokori og ensidig ansiktsrødme

En ellers frisk kvinne i 40-årene ble henvist til nevrologisk vurdering grunnet nyoppstått anisokori. Etter hvert fremkom det at hun også fikk ensidig ansiktsrødme ved anstrengelse. Systematisk tilnærming og kjennskap til sympatisk og parasympatisk anatomi var nyttig i den diagnostiske avklaringen.

Kvinnen ble henvist til nevrologisk akuttpoliklinikk grunnet to ukers sykehistorie med anisokori. 15 år tidligere hadde hun hatt tilbakevendende iridosyklitt på begge øynene. Hun var ellers frisk og brukte ingen medisiner.

Fysiologisk anisokori forekommer hos om lag 20 % av befolkningen (1). Andre årsaker til anisokori er øyesykdom, affeksjon av parasympatikus eller sympatikus eller sykdommer i sentralnervesystemet (ramme 1) (2). Sympatikusdefekt gir miose (liten pupill) og parasympatikusdefekt gir mydriasis (stor pupill).

RAMME 1 Årsaker til anisokori (2)

Lokal sykdom i øyet

Traume

Iritt

Iskemi i iris

Parasympatikusdefekt (mydriasis)

Okulomotoriusparese

Tonisk pupill (Adies pupill)

Farmakologisk mydriasis

Sympatikusdefekt (miose)

Horners syndrom

Enkel anisokori

Fysiologisk anisokori

Årsaker i sentralnervesystemet

Vaskulært

Tumor

Herniering

Infeksjon (bla syfilis)

Ved klinisk undersøkelse av anisokori må man først finne ut hvilken pupill som er unormal. Et tips er å undersøke pasienten i dunkel belysning. Vanligvis dilaterer pupillene i mørket, så hvis forskjellen i størrelse øker i dunkel belysning, tyder det på at den minste pupillen har en sympatikusdefekt som forhindrer dilatasjon. Et annet tips er å dryppe med apraklonidin øyedråper. Pupilldilatasjon etter drypping tyder på sympatikusdefekt og adrenerg hypersensitivitet (3).

Hos vår pasient fant vi at venstre pupill var større enn den høyre. Anisokorien økte ikke når det var mørkt, det var ikke ptose, og venstre pupill reagerte dårlig på direkte og indirekte lys, men kontraherte ved nærinnstilling.

Vi mente sympatikusdefekt, som ved Horners syndrom, var så lite sannsynlig at det ikke var indikasjon for apraklonidintest. Det var ingen lammelse av de ytre øyemusklene. Generell nevrologisk undersøkelse var normal, inklusive reflekser, og vi kunne med høy sannsynlighet slå fast at pasienten hadde isolert venstresidig mydriasis.

Mydriasis kan skyldes lokal eksponering for et antikolinergikum (atropin eller skopolamin), for eksempel ved bruk av av øyedråper eller reisesykeplaster, eller ved håndtering av medikamentet morfin-skopolamin. Slik eksponering kan gi dilatert pupill i opptil to uker (4). Andre mulige årsaker er skade eller sykdom i øyet.

Vi intervjuet pasienten grundig om mulige farmakologiske årsaker til tilstanden, men hun benektet å ha vært i kontakt med atropin. Hun hadde ingen andre symptomer fra øyet, og undersøkelse hos øyelege var normal. Orienterende blodprøver, inkludert serologisk prøve for syfilis, blodsukker- og kolesterolnivå, var normale.

Mydriasis kan også skyldes svikt i tilførende parasymatiske nervefibre. Preganglionære parasympatiske fibre ligger overflatisk i n. oculomotorius, mens de motoriske fibre til ytre øyemuskler ligger dypere. Mekanisk trykk mot nerven kan derfor gi isolert mydriasis.

Hos pasienter med redusert bevissthet kan ensidig mydriasis være tegn på økt intrakranialt trykk og begynnende herniering. Isolert mydriasis hos våkne pasienter uten andre nevrologiske symptomer kan skyldes trykk mot n. oculomotorius fra aneurisme, aberrant karforløp eller tumor (5).

For å utelukke aneurisme ble det tatt CT-undersøkelse av hodet med CT angio, som viste normale forhold. Vi fortsatte derfor utredningen for å finne årsaken til pasientens mydriasis.

For å bekrefte mistanken om parasympatikusdefekt gjorde vi en pilokarpintest (drypping med pilokarpin 0,1 %). Normale pupiller kontraherer tydelig ved eksponering for pilokarpin 2 %, men ubetydelig ved eksponering for fortynnet pilokarpin.

Ved parasympatikusdefekt, derimot, oppstår det kolinerg hypersensitivitet, og pupillen vil kontrahere ved eksponering for pilokarpin som er fortynnet til 0,1 % (6).

Ved pilokarpintest ble den venstre dilaterte pupillen mindre, men ikke den høyre. Tentativ diagnose var da Adies pupill.

Adies pupill kjennetegnes av en dilatert pupill som reagerer langsomt på lysstimuli, men som ofte reagerer bedre ved testing av nærinnstilling (lys-nær-dissosiasjon). Pilokarpintest er positiv hos om lag 80 % (7). Adies pupill skyldes patologiske forhold i ganglion ciliare (fig 1), som er lokalisert i bakre orbita og avgir postganglionære fibre til m. sphincter pupillae, som sørger for pupillkonstriksjon, og til m. ciliare, som sørger for krumming av linsen ved akkomodasjon.


Figur 1  Ved fysisk stress ble pasienten rød kun på den ene siden av ansiktet. Her er en skjematisk fremstilling av sympatiske og parasympatiske fibre til ansikt og øye. Sympatikus: Preganglionære fibre til øyet (okulosympatiske) forlater ryggmargen i første torakale nivå, mens fibre som regulerer svette (sudomotoriske) og blodårene i huden (vasomotoriske) i ansiktet forlater ryggmargen i andre og tredje torakale nivå. Ganglion cervicale superius ligger i nær relasjon til carotisbifurkaturen, columna vertebralis, lungetoppen, øvre ribben, thyroidea og arteria og vena subclavia. Postganglionære vaso- og sudomotoriske fibre til panne og nese og fibre til øyet går langs a. carotis interna, mens vaso- og sudomotoriske fibre til nedre del av ansiktet går langs a. carotis externa. Parasympatikus: Preganglionære fibre går via n. oculomotorius til ganglion ciliare og postganglionære fibre går via n. ciliaris brevis

Etter skade i ganglion ciliare oppstår ofte aberrant reinnervasjon, og ved testing av nærrespons, som normalt aktiverer m. ciliare, aktiveres isteden m. sphincter pupillae. Adies pupill er oftest idiopatisk og regnes som en benign tilstand. Vi tenkte at utredningen kunne avsluttes, men så kom det en litt overraskende ekstraopplysning.

Pasienten fortalte at hun i noen år var blitt rød bare på venstre side av ansiktet ved fysisk anstrengelse, mens hun ved emosjonelt stress ble rød på begge sider (fig 1).

Avbrutt sympatisk innervasjon til ansiktet vil ofte gi ipsilateral blekhet og manglende svetteutsondring (hemifacial anhidrose) (8, 9), men det man ofte legger merke til er den kontralaterale rødmen og svetten som blir ekstra kraftig for å opprettholde normal varmeregulering i ansiktet (10). Hemifacial anhidrose kalles gjerne Harlekins tegn (11).

Vår pasient hadde venstresidig Adies pupill, forårsaket av en parasympatikusdefekt i ganglion ciliare, og høyresidig hemifacial anhidrose forårsaket av sympatikusdefekt. Vi klarte ikke å fastslå den anatomiske lokaliseringen av sympatikusdefekten. Fravær av hemifacial anhidrose ved emosjonelt stress kan tyde på affeksjon av første ordens nevron (11), mens manglende Horners syndrom kan tyde på affeksjon av andre ordens nevron (preganglionært) i 2. og 3. torakale rot eller i nedre del av den sympatiske grensestreng (9) (fig 1).

MR caput og totalmedulla og røntgen thorax var normale. Pasienten hadde normale reflekser. Hun var aktiv mosjonist, i full jobb, uten symptomer på ortostatisme, derfor gjorde vi ikke flere tester på generell autonom svikt.

Adies pupill kan være assosiert med hyporefleksi og kalles da Holmes-Adies syndrom, mens samtidig Adies pupill, hyporefleksi og segmental anhidrose kalles Ross? syndrom (12).

Pasienten hadde normale reflekser og derfor ikke et klassisk Ross? syndrom. Vi valgte å stille symptomdiagnosen primær partiell dysautonomi. Erfaring fra Ross? syndrom og andre partielle dysautonomier er at veldig sakte progrediering kan forekomme, men at tilstandene er benigne. Det finnes ingen kausal behandling.

Diskusjon

Den første som beskrev den klassiske triaden Adies pupill, hyporefleksi og segmental anhidrose, var Ross ? i 1958 (13). Siden den gang har det vært beskrevet om lag 40 pasienter med Ross? syndrom (14). De første som beskrev Harlekins tegn var Lance og medarbeidere i 1988 (15), og om lag 120 pasienter er beskrevet siden.

Det synes imidlertid ikke å være noen klar distinksjon mellom tilstandene, og i litteraturen presenteres flere pasienter med ulike kombinasjoner av Harlekins tegn, Horners syndrom, Adies pupill, Holmes-Adies syndrom og Ross? syndrom (12, 16, 17). I en pasientserie fra 2000 hadde fire av fem pasienter med klassisk Ross? syndrom samtidig postganglionært Horners syndrom (12). I en annen pasientserie fra 2008 hadde 25 av 39 grundig undersøkte pasienter med Harlekins tegn pupillabnormaliteter, enten i form av ipsilateralt postganglionært Horners syndrom eller Adies pupill (16).

Så vidt vi vet er det tidligere kun beskrevet to pasienter (en voksen og et barn) med Harlekins tegn, Adies pupill og normale reflekser, slik som hos vår pasient (11, 18). Begge disse hadde bilateral tonisk pupill.

I noen tilfeller er det funnet underliggende strukturelle forklaringer ved disse tilstandene, som slag i hjernestammen (16), nevrovaskulær konflikt (9), okklusjon av anterior radikulær arterie (15) eller karotisdisseksjon (11), men de aller fleste tilfellene er idiopatiske og benigne. En teori er at dysautonomien skyldes skader på perifere autonome og dorsale rotganglier som alle er derivater fra nevrallisten (12).

Denne pasienthistorien lærer oss altså at Harlekins syndrom, Adies pupill og Ross? syndrom representerer et spektrum av partielle dysautonomier (12). Grundig kartlegging av symptomer og funn kan identifisere den anatomiske lokaliseringen av skaden hos noen, men ikke hos alle. De fleste tilfellene er idiopatiske og har et benignt forløp, men likevel anbefales oftalmologisk, nevrologisk og generell undersøkelse, supplert med målrettede supplerende undersøkelser, for å avdekke eventuelle underliggende strukturelle patologiske forhold.



Faglig rekkeviddeangst

Som leger kjenner vi på angsten for faglig utilstrekkelighet gjennom hele yrkeslivet. Hva skal vi gjøre med det?

Alexander Wahl. Foto: Privat

Som legestudenter måtte vi lære mye legevitenskap, og som ferdige leger måtte vi straks kunne bruke det vi hadde lært ? akkurat når vi trengte det. Og slik er det ennå, selv etter 25 år i allmennpraksis. Men boklig lærdom er ikke nok. Ved utøvelsen av vårt yrke er vi avhengige av et funksjonelt arbeidsmiljø. I tillegg må vi bruke skjønn, betone vårt ordvalg og justere tempoet i forhold til den enkelte pasient. Vi må lytte til pasienten for å løse diagnostiske gåter, men også fange opp hva som er viktig for pasienten, hva pasienten har på hjertet.

Dette er interessant arbeid, men det er krevende. Ikke minst fordi legevitenskapen er stadig skiftende og ekspanderende. Derfor er det mange kolleger som unngår å jobbe i allmennpraksis ? feltet blir for stort og angsten for ikke å strekke til faglig slår inn.

Men selv om denne angsten er ubehagelig å kjenne på og noe vi sjelden snakker om, så er den en gave.

Så lenge den er under rimelig kontroll, vel å merke. Angst som fører til handlingslammelse er utålelig. Turnustiden er skjærsilden som viser om man duger. Da får man rikelig anledning til å vise hva man kan. Etter hvert som tiden går, faller spenningsnivået og trivselen øker. Men faren er selvsagt at vi blir vel fornøyde med oss selv. Om vi ikke kjenner noen uro, blir det også galt. Vi blir kyniske eller kjepphøye.

Med årene får vi mer erfaring, men våre gamle kunnskaper og vår innlæringsevne forvitrer. Det glipper oftere i motbakke. Og det er en kjip, kjip følelse når man ikke husker hva man vet man kan. Men den faglige uroen for å dette ned i et kunnskapshull er som sagt en gave, akkurat som Helsebiblioteket.no er det. Storhjernen blir til knøttlillehjernen hvis vi ser på hva slags faktakapasitet Helsebiblioteket.no har i forhold til legehjernen. Angst er energi, og når denne energien får utløp i et konstruktivt søk, omformes angsten til tilfredsstillende handling. Og når handlingen gir treff i et fyllestgjørende svar, belønnes aha-senteret i hjernen ? «jaså, er det slik det henger sammen, nå forstår jeg». Dette senteret ligger i dype strukturer i gamlehjernen. Vi snakker her om dyp satisfaksjon ? angsten som blir din lise ? din faglige fred. Men søket må gjøres ? tastaturet ligger under fingrene dine ? tastatura oblongata ? rett inn i cyberhjernen, som er så stor, så stor.

Søket kan for eksempel gjøres lekende lett i oppslagsverkene Best Practice eller UpToDate, fritt tilgjengelig for alle via Helsebiblioteket. Der finner du som regel svar innen to minutter. Sånt gjør underverker for rekkevidden.



Sunn livsstil reduserer høy risiko for hjertesykdom

De som er genetisk disponert for hjertesykdom, kan redusere risikoen betraktelig ved en sunn livsstil, viser ny studie.

Både genetiske forhold og livsstil har betydning for utvikling av hjerte- og karsykdom. Hvor mye betyr livsstilen dersom man allerede er familiært disponert for å utvikle slik sykdom?

Risikoen for hjertesykdom ble bestemt prospektivt i tre kohorter, to fra USA og én fra Sverige, og i én amerikansk tverrsnittsstudie (1). Til sammen omfattet de fire studiene nesten 56 000 personer. Genetisk risiko ble bestemt ved en risikoskår basert på opptil 50 enkeltnukleotidpolymorfismer som tidligere er vist å være assosiert med hjerte- og karsykdom. Deltagernes livsstil ble vurdert på grunnlag følgende faktorer: ingen røyking, ingen fedme, regelmessig fysisk aktivitet og sunn diett. Gunstig livsstil ble definert som bekreftende svar på spørsmål om minst tre av disse faktorene.

Personer med høy genetisk risiko for hjerte- og karsykdom hadde 91 % høyere relativ risiko for koronare hendelser (HR 1,91; 95 % KI 1,75???2,09). Hos høyrisikoindividene var en gunstig livsstil assosiert med 46 % lavere relativ risiko for koronare hendelser (HR 0,54; 95 % KI 0,47???0,63). I tverrsnittsstudien var en gunstig livsstil assosiert med signifikant mindre aterosklerose i koronarkar ved både lav, middels og høy genetisk risiko.

? Denne studien tilfører viktig ny kunnskap, sier Kjetil Retterstøl, professor ved Avdeling for ernæringsvitenskap, Universitetet i Oslo, og overlege ved Lipidklinikken, Oslo universitetssykehus. ? For det første viser den at det er mulig å identifisere personer med høy risiko for hjerte- og karsykdom ved såkalt villscreening. Dette er viktig fordi vi nå har effektive virkemidler for å forebygge slik sykdom. For det andre belyser studien et fenomen som fortjener økt oppmerksomhet, nemlig at sunn livsstil er ekstra viktig for dem som er født med økt genetisk risiko for aterosklerose, sier han.

? Studien viser også at man på et generelt befolkningsnivå nå er i stand til å gruppere i høy versus lav risiko for hjerte- og karsykdom med en styrke som er av klinisk betydning. Det er gammelt nytt når det gjelder livsstil, men ikke når det gjelder utregnet polygen risiko, sier Retterstøl.



Lungeembolisme ved synkope?

Om lag én av seks som ble innlagt i sykehus etter synkope hadde lungeemboli.

Røntgen thorax viser massiv lungeembolisme. Foto: Science Photo Library

Prevalensen av lungeembolisme hos dem som legges inn for synkope er lite dokumentert, og i kliniske retningslinjer for utredning etter synkope vies diagnosen liten oppmerksomhet.

I en studie som nylig er publisert i New England Journal of Medicine, ble det gjort en systematisk klinisk utredning med tanke på lungeembolisme hos pasienter innlagt med førstegangs synkope (1). Alle pasientene i studien ble undersøkt med tanke på synkope uavhengig av om det forelå andre forklaringer.

Studien omfattet 560 pasienter (gjennomsnittsalder 76 år) fra 11 sykehus i Italia. Lungeemboli ble utelukket hos 330 (59 %) på grunn av lav pretestsannsynlighet og negativ D-dimer. Hos de resterende 230 ble lungeemboli påvist ved pulmonal CT-angiografi eller ventilasjonsperfusjonsskanning hos 97 (42 %). Prevalensen av lungeemboli i kohorten var 17 % (95 % KI 14???21 %). Tilstanden ble påvist hos 13 % av pasientene hvor man fant en alternativ forklaring på synkope, mot hos 25 % av pasientene hvor man ikke gjorde det.

? Dette er en interessant tverrsnittsstudie, sier Ellen Brodin, forsker i trombosegruppen og overlege ved Hematologisk avdeling, Akerhus universitetssykehus. ? Dens styrke er at det er en stor multisenterstudie med klare kriterier for utredning av lungeembolisme, sier hun.

? Det er viktig å presisere at studiepopulasjonen bare utgjør om lag en femdel av pasientene som ble henvist til akuttmottakene etter synkope. Flertallet fikk påvist en annen årsak enn lungeemboli og ble ikke innlagt. I tillegg ble pasienter som brukte antikoagulerende legemidler ekskludert. Studiens konklusjon om at nesten hver sjette innlagte hadde lungeemboli, gjelder derfor kun en selektert gruppe med høy risiko. Studien gir likevel en nyttig påminnelse om å tenke på diagnosen lungeembolisme ved synkope, spesielt når man ikke finner andre årsaker, sier Brodin.



Idrett på glattisen?

Idretten har solt seg i glansen av gode resultater. Den senere tids dopinghendelser gjør det imidlertid nødvendig å diskutere skyggesidene også.

Idretten har en solside. Prestasjonene, som vi kan lære noe av. Heltene. Den brusende nasjonalfølelsen som vi alle vil ta del i og som nærer vår narsissisme. Idrettens positive effekter på livskvalitet og helse (1). Samtidig har det vært støy rundt skyggesidene.

Én skyggeside, idrettsskadene, har vi taklet godt i Norge. Vi er i front innen forskning på slike skader, etter at vi erkjente at vi ikke klarte å behandle dem godt nok. Man måtte satse mer på dokumentert forebygging (2). Andre skyggesider, som økt risiko for hjertestans og spiseforstyrrelser, har det vært harde debatter om og intern støy og motstand mot å erkjenne, kanskje fordi dette kan oppfattes som uheldig i den gode saks tjeneste ? å få folk til å trene og bevege seg mer.

Idretten er i sprik. På den ene side ser man periodevis utmerkede resultater, og stadig mer forskning av høy kvalitet dokumenterer viktigheten av å trene, ikke minst for personer med sykdom. Cardiac Exercise Research Group i Trondheim har i så måte vært fremragende. Pasienter med for eksempel hjertesvikt og kols profitterer på trening (3). Innen kardiologien vet vi nå at langvarig kondisjonstrening fører til økt risiko for atrieflimmer (4), en bivirkning vi trenger å forstå bedre. Man arbeider med å finslipe EKG-kriteriene slik at de kan være et troverdig screeningsinstrument for å forebygge idrettsdødsfallene (5). Resultater fra andre studier kan tyde på at moderat trening er bedre for folkehelsen og livslengden enn hardtrening (6). Den internasjonale bevegelsen Exercise is Medicine (Aktivitetsmedisin) (7) er i gang flere steder i Norge.

På den annen side belaster en annen skyggeside, gjentatte dopinghendelser, idrettens renommé. Dopingreglementet kan synes strengt når slurvete bruk av steroidleppekrem uten antatt prestasjonsfremmende hensikt kan føre til sanksjoner. Vanskeligere er det å forstå rasjonalet bak den omfattende bruken av astmamedisin og de svært høye dosene. Hvem er arkitekten bak dette? Likeledes synes praksisen med å få inhalasjoner av ulik karakter før og mellom renn å være i en gråsone. Grenseoppgangen mellom medikamenter brukt som allment akseptert behandling og medikamenter brukt i prestasjonsfremmende hensikt bør trekkes på ny. Det bør være klarere regler for medikamentdosering og administrasjon.

Det har vært en allmenn oppfatning at vi i Norge ikke har en dopingkultur. Den oppfatningen holder fortsatt for meg. Men den siste tids hendelser har vist at det er flere forhold å rydde opp i også i norsk toppidrett.

Man kan diskutere om skattepenger bør brukes til antidopingarbeid i toppidretten. Andre, inkludert helsevesenet, trenger fellesskapets penger mer. Antidopingarbeidet kan en velstående toppidrett finansiere selv. Den har gjentatte ganger over lang tid korrumpert seg med doping og bør selv ta konsekvensene. Fortsatt doping i toppidretten kan undergrave dens privilegerte posisjon. For å synliggjøre at man virkelig vil dopingen til livs, kunne en andel av premiepengene gå til antidopingarbeid. Doping i breddeidretten er et samfunnsproblem, og samfunnets begrensede midler burde kanskje i større grad brukes der.

Flere idrettsmedisinske kolleger har måtte gå av i kjølvannet av dopingsakene. Tradisjonelt har idrettsmedisinere vært spesialister i ortopedi, i fysikalsk medisin eller i allmennmedisin. Bør idrettsmedisinen være flinkere til å bruke flere fagspesifikke spesialister i annenlinjetjenesten, også på grunn av den rivende fagutviklingen i ulike subspesialiteter? Lungemedisinere, gastroenterologer og kardiologer har vært for fraværende, og flere fag, for eksempel infeksjonsmedisin, hvis pasientgruppe utgjør en stor andel av toppidrettsmedisinen (8), burde være representert.

Idretten representerer store verdier. Feil i toppidretten har store konsekvenser og får raskt medienes søkelys på seg. System-, risiko- og kvalitetsanalyser er selvfølgelig i andre bransjer. Man bør se nøyere på organiseringen av idrettsmedisinen ? på bruk av spesialister, ansvar og rettigheter for idrettsleger og registrering av reseptforskrivning ? for å få et transparent og etterprøvbart system. Idrettens skyggesider bør diskuteres åpent ? idretten blir ikke mindre attraktiv av den grunn.



Evolokumab til alle med koronarsykdom?

Et monoklonalt antistoff som reduserer LDL-kolesterolnivået kan sammen med statinbehandling gi mindre aterosklerose og plakk hos pasienter med koronarsykdom. Dette viser en ny studie.

Evolokumab er et monoklonalt antistoff som medfører redusert nedbrytning av LDL-reseptorer på overflaten av hepatocytter og dermed også nivået av LDL-kolesterol. Medikamentet er i dag godkjent for bruk ved statinintoleranse samt ved homozygot familiær hyperkolesterolemi.

I en randomisert multisenterstudie fikk pasienter med koronarsykdom enten evolokumab eller placebo i injeksjon i 72 uker (1). Ved studiestart brukte nesten alle et statinpreparatat. De som fikk evolokumab, oppnådde signifikant lavere LDL-kolesterolnivå enn de som fikk placebo, henholdsvis 0,95 mmol/l og 2,41 mmol/l (p

? Det er ikke overraskende at koronar plakkstørrelse progredierer i mindre grad ved bruk av evolokumab, sier Lars Gullestad, som er professor og overlege i kardiologi ved Oslo universitetssykehus. ? Mer oppsiktsvekkende er det at en så stor andel oppnådde regresjon av aterosklerose. Det er også verdt å merke seg at det ikke ble funnet noen nedre grense for utgangsnivå av LDL-kolesterol for å oppnå effekt av evolokumab. Dette utfordrer dagens syn på behandlingsmålet for kolesterolsenkende behandling. Kanskje skal alle koronarsyke behandles, uansett nivå av total- eller LDL-kolesterol, sier Gullestad, som tror at klinisk praksis først vil kunne endres etter at det er kommet resultater fra flere utfallsstudier.



Sialoceler i glandula parotis

En tidligere frisk kvinne i 20-årene innkom med en stor, fluktuerende hevelse på kinnet snaut to uker etter operasjon for et lite pleomorft adenom i høyre parotiskjertel (bilde 1). Det ble aspirert spyttvæske transkutant, verifisert ved påvisning av amylase, forenlig med et parotissialocele.

Man forsøkte først tradisjonell behandling med repeterte, transkutane punksjoner. I løpet av tre uker tappet man sialocelet for 20???50 ml i alt åtte ganger, men sialocelet residiverte raskt hver gang.

For å minimere risikoen for danning av en transkutan spyttfistel, valgte man i lokalanestesi å punktere sialocelet transoralt med et kateter (Secalon® 18G, 1,4 · 90 mm). Lengden på kateteret ble tilpasset og suturert til kinnslimhinnen, der det sørget for kontinuerlig intraoral drenasje av spyttvæske fra sialocelet (bilde 2). Kateteret ble fjernet etter fire uker, og senere kontroller har vist normal spyttproduksjon og drenasje intraoralt.

Et sialocele er en lokalisert spyttansamling i bløtvevet rundt en spyttkjertel som typisk oppstår 1???2 uker etter skade på utførselsgang eller kjertel, og ses oftest i forbindelse med skarpe traumer og etter parotiskirurgi. Ideelt skal man tilstrebe reparasjon i akuttfasen, men dette er skader som ofte blir oversett. Forsinket eksplorasjon og reparasjon er ikke anbefalt på grunn av risiko for skade av n. facialis.

Det finnes ingen klar konsensus når det gjelder sekundær behandling av parotissialoceler. Prosedyren med innsetting av intraoralt dren ble beskrevet første gang i 1969 (1). Den kan utføres i lokalanestesi, er billig og kan opprettholde gjenværende kjertelfunksjon. I tillegg synes denne metoden å ha færre bivirkninger og krever færre ressurser enn andre behandlingsalternativer (2).



En mann med feber og leddsmerter

Leddsmerter kan ha mange årsaker. Traumatiske, immunologiske og infeksiøse lidelser må vurderes. En god anamnese kan sette oss på rett spor tidlig.

En norsk mann i 60-årene ble innlagt i medisinsk avdeling på grunn av sterke smerter i høyre ankel. Smertene var ledsaget av intermitterende feber over 39 °C. Han var tidligere stort sett frisk, bortsett fra at han var innlagt med malaria i 2011. Pasienten brukte Albyl-E 75 mg 1 · 1 som fast medikasjon som primærprofylakse mot hjertesykdom. Han kom hjem til Norge fra et utenlandsopphold fem dager i forveien. Under reisen og to uker før innleggelsen hadde han merket forbigående nesetetthet og ubehag i svelg. Ved innleggelsen hadde han tiltagende smerter fra høyre ankel. Han hadde tråkket over og forstuet ankelen en måned i forveien, men det var ingen større traumer i historien. Han oppga også generelle smerter i skuldre, rygg og venstre hofte. Pasienten var ved ankomst til sykehuset høyfebril med temperatur 39 °C, normalt blodtrykk (119/65), og puls var 86, regelmessig. Det var normale auskultasjonsfunn over hjerte og lunger. Han hadde diffus rubor både på medialsiden og lateralsiden av høyre ankel, samt varmeøkning og petekkialt utslett over ankelleddet (fig 1).

Blodprøver ved innkomst viste CRP 248 (9/l) med 19,4 nøytrofile granulocytter (1,7???8,2 · 10**9/l), trombocytter 186 (145???348 · 10**9/l), INR 1,3 (

Det ble rekvirert tilsyn fra ortoped i akuttmottak. Blodprøvesvar forelå da, og det ble funnet indikasjon for diagnostisk punksjon av ankelleddet. Det ble ikke funnet indikasjon for røntgenundersøkelse av ankelen. Det ble tappet 2???3 ml blakket leddvæske fra høyre ankel rundt midnatt innkomstdagen. På grunn av smerter fikk vi ikke tappet ut all leddvæske. Leddvæsken ble sendt til dyrking og mikroskopi, men ikke til celletelling.

Figur 1  Høyre ankel ved innkomst. Foto: Astrid Rykkje Heien

På dette tidspunktet valgte vi på empirisk grunnlag å dekke septisk artritt med kloksacillin og gentamicin intravenøst. Vi trodde initialt mest på reaktiv artritt, men en høy CRP-verdi og leukocytose med nøytrofili, i tillegg til høy feber, gjorde at vi i tillegg dekket med antibiotika.

Morgenen etter var pasienten fremdeles febril, og CRP-nivået hadde steget til 317. Omtrent samtidig kom det preliminært svar fra Mikrobiologisk avdeling om at mikroskopi av leddvæsken viste gramnegative kokker i par og rikelig med leukocytter. Mikrobene kunne ses intracellulært (fig 2).

Figur 2  Mikroskopifunn. Grampreparat som viser gramnegative diplokokker funnet ved punksjon av høyre ankel

Dette gjorde de klart hyppigste årsakene til septisk artritt ? Staphylococcus aureus og Streptococcus species ? mindre sannsynlig. Vi mistenkte nå ut fra mikroskopifunnet gonokokkinfeksjon og endret antibiotika til ceftriaxon 2 g intravenøst 1 · 1.

På bakgrunn av dette ble pasienten henvist poliklinikk for seksuelt overførbare sykdommer. Dette ble gjort første innleggelsesdag. Han var nå subfebril og hadde mindre smerter i ankelen.

Det ble tatt prøver fra urethra og tonsilleregionen med tanke på gonokokker og klamydia, i tillegg til serologi med tanke på syfilis, hiv og hepatittvirus. Anamnestisk kom det etter hvert frem at pasienten hadde hatt sex uten kondom i land utenfor Europa ved et par tilfeller det siste året.

Ankelen var hoven og rød, men med god bevegelighet to dager etter innleggelse. Vi punkterte ankelen på nytt, og det kom ut 1 ml blank væske. To dager etter gjentok vi punksjon av ankel og tappet 3 ml pussbefengt væske. I høyre kne ble pasienten på grunn av økende hevelse tappet for 5 ml strågul væske. På dette tidspunktet forelå også endelig mikrobiologisk svar med oppvekst av Neisseria gonorrhoeae, fra leddvæsken fra høyre ankel tappet ved innleggelsen, både på blodagar og sjokoladeagar. Mikroben var katalasepositiv og agglutinerte i serogruppe WI. Bekreftende identifikasjon av bakteriene ble gjort med både systemet Vitek II og massespekterbasert teknologi med systemet MaldiTof (bioMérieux). Mikroben var resistent for penicillin G, ampicillin og ciprofloxacin, men sensitiv for ceftriaxon, azitromycin og spectinomycin.

Vi vurderte fortløpende behovet for artroskopisk skylling. Imidlertid tilkom det biokjemisk og lokal bedring, så dette ble ikke gjort.

Etter ti dager med antibiotikabehandling hadde pasienten fremdeles feber og smerter. CRP-nivået var fortsatt forhøyet til 145. Vi valgte da å gi en prednisolonkur, initialt 40 mg 1 · 1 i fire dager, deretter gradvis nedtrapping over tre uker. To dager etter oppstart av prednisolon ble pasienten afebril, og CRP-nivået falt raskt. Syv dager etter dette kunne pasienten skrives ut med peroral azitromycin, og prednisolon i nedtrappende dosering. CRP-nivået var da 6. Han fikk belaste ankelen til smertegrensen og fikk instruks om øvelser av fysioterapeut.

Det ble ikke påvist gonokokker i sekret fra urethra og hals, og blodkulturer var negative. Chlamydia trachomatis DNA ble ikke påvist i urinprøve, og serologiske tester for syfilis (Treponema pallidum spesifikke antistoff) og hiv-antigen/antistoff var negative. Pasienten ble kontrollert ukentlig på poliklinikken. Hevelsen bedret seg gradvis, CRP-nivået forble normalt, og pasienten hadde mindre smerter. Prednisolon og antibiotika ble seponert etter henholdsvis 3 og 4,5 ukers behandling (18 dager intravenøst ceftriaxon, azitromycin · 3/uke i 2,5 uker).

Etter avsluttet behandling tilkom økende hydrops og smerter i høyre kne, ledsaget av CRP-stigning til 43. Han ble reinnlagt, og kneleddet ble tappet for 15 ml gulaktig væske. Denne ble analysert med celletelling (leukocytter 5,7 · 109/l), men var mikroskopi- og dyrkingsnegativ. Revmatolog satte inn 2 ml Lederspan (et kortikosteroidpreparat) da vi antok at han nå hadde en postinfeksiøs reaktiv artritt. CRP-nivået falt da til 1 ved kontroll én uke senere. Senere fikk han på ny lett CRP-stigning til 17, og han ble behandlet med diklofenak 50 mg 1 · 3 i én uke. Ved avsluttende kontroll var CRP-verdien Diskusjon

Ved feber og monoartritt overveies i første omgang septisk artritt, reaktiv artritt eller krystallartritt. Med polyartralgi i tillegg vil også systemsykdom som adult Stills sykdom eller virusinfeksjon med leddaffinitet være aktuelt. Hvis symptomene har oppstått ved reise til et tropisk område, øker de differensialdiagnostiske mulighetene. Det er avgjørende å punktere leddet for leddvæskeanalyser og ta blodkulturer.

Gonokokkartritt er en kjent, men forholdsvis sjelden årsak til septisk artritt. I Norge påvises årlig 1???2 tilfeller med gonokokker i leddvæske (Øyvind Nilsen, MSIS, Folkehelseinstituttet, personlig meddelelse). Gonokokker forårsaker vanligvis uretritt og cervisitt, men fra litteraturen er det kjent at mellom 0,5???3 % av personer med mukosal gonokokkinfeksjon utvikler disseminert gonokokkinfeksjon (1???3). Flertallet av disseminerte gonokokkinfeksjoner, 42???85 %, vil presentere seg med artritt (2). I Norge har det de siste ti årene vært påvist 12 tilfeller av gonokokker i leddvæske, av totalt 3 682 tilfeller av gonokokkinfeksjon, tilsvarende 0,3 % (Øyvind Nilsen, personlig meddelelse).

Ved disseminert gonokokksykdom foreligger hovedsakelig purulent artritt eller et syndrom med tenosynovitt, dermatitt og polyartralgi, eventuelt en kombinasjon av dette (4, 5).

Denne pasienten hadde åpenbart septisk artritt, med purulent leddvæske og oppvekst av bakterier. I tillegg hadde han klinisk tenosynovitt, dermatitt og polyartralgi. Hovedsymptomene var sterke smerter i høyre ankel, ledsaget av høy feber og generelle smerter i kroppen. I tillegg fant vi ved undersøkelse erytem på høyre legg, petekkialt utslett på høyre fot og hydrops i høyre kne. Han hadde også generelle smerter i skuldre, rygg og venstre hofte.

Invasiv gonokokksykdom er assosiert med komplementmangel og systemisk lupus erythematosus (SLE). Pasienten hadde ikke hatt dette. Prøve på antinukleære antistoffer (ANA) var negativ, og komplementtest var normal.

Diagnostikk, resistens og behandlingslengde

Direkte mikroskopi av leddvæske har en høy forekomst av falskt negative funn ved septiske artritter, og sensitivitetstall fra under 50 % til 78 % er oppgitt (6, 7).

Metoden brukes likevel ved alvorlige infeksjoner der funn ved mikroskopi vil kunne ha konsekvens for valg av behandling. For vår pasient sikret metoden at det raskt ble skiftet behandling til korrekt antibiotika. Flere mikrobiologiske laboratorier i Norge kan nå også hurtig påvise gonokokker med nukleinsyreamplifiseringstester (PCR).

Isolatet var resistent for ampicillin og ciprofloksacin. Av antibiotika som isolatet var følsomt for, var kun ceftriaxon og azitromycin registrert i Norge, mens spectinomycin måtte bestilles med en leveringstid på cirka tre uker.

I litteraturen er det angitt at 7???10 dager samlet behandlingstid vanligvis er nok for gonokokkartritt (8). Vi valgte å gi betydelig lengre behandling på grunn av vedvarende smerter, febrilia og høye inflammasjonsmarkører. Vi valgte derfor intravenøs ceftriaxon initialt mens vi dekket med peroral azitromycin så lenge han fikk adjuvant steroidbehandling.

Adjuvant steroidbehandling ble valgt da vi oppfattet vedvarende febrilia til å være immunologisk utløst og hans hydrops i høyre kne til å være reaktiv artritt (8).

Kirurgisk behandling: Tapping versus skylling

Generelt anbefales artroskopisk skylling ved septisk artritt. Ved gonokokkartritt er det anbefalt enten skylling eller gjentatte punksjoner. Vi valgte gjentatte punksjoner (8). Det forelå svært beskjeden mengde leddvæske, slik at risikoen for leddskade syntes lav.

Årlig antas det å forekomme minst 78 millioner nye gonorétilfeller globalt (9). Funn av Neisseria gonorrhoeae er i Norge meldepliktig til Meldingssystem for smittsomme sykdommer (MSIS). Folkehelsesinstituttet har i de senere årene rapportert om stadig økende forekomst (10) (fig 3).

Figur 3  Oversikt over antall meldte gonorétilfeller, forekomst etter påvisningsmetode (10). Illustrasjonen er basert på Folkehelseinstituttets figur og gjengitt med tillatelse fra Øivind Nilsen

Man har også lenge sett en bekymringsfull økning i ciprofloksacinresistente isolat både i Norge og internasjonalt, noe som førte til at ciprofloksacin ble forlatt som empirisk behandling i norske retningslinjer fra 2013 (11, 12). Også cefalosporinresistens er økende globalt, og sykdommen blir stadig vanskeligere å behandle (13).

Vår pasient presenterte seg med atypisk klinisk bilde. Sykdommen er økende, og det er viktig at både helsearbeidere og personer i risikogruppene er oppmerksomme på sykdommen, også ved atypiske symptomer.



Kolibri på MR-bilde

En mann med antatt Parkinsons sykdom ble innlagt i slagavdelingen grunnet økende ustøhet. Foruten parkinsonistiske symptomer hadde han balanseproblemer, kognitiv svekkelse og vertikal blikkparese.

MR-undersøkelse av hjernen viste en uttalt atrofi av mesencephalon som i sagittalsnitt får hjernestammen til å ligne en fugl i profil, gjerne omtalt som kolibritegn eller pingvintegn (pil). Dette er et typisk bildefunn ved den sjeldne nevrodegenerative tilstanden progredierende supranukleær parese (1).

Tilstanden inngår i fellesbetegnelsen atypisk parkinsonisme, en gruppe sjeldne nevrodegenerative tilstander som bør vurderes dersom parkinsonisme opptrer med uvanlige trekk og/eller tilleggssymptomer. Flere av sykdommene har karakteristiske MR-funn som ofte er nøkkelen til at diagnosen stilles (2).



Julenissen ? en global helsetrussel

På 300-tallet e.Kr. bodde det en gavmild biskop ved navn Nikolaus i Myra i Lilleasia, det nåværende Tyrkia. Han ble kanonisert kort tid etter sin død under navnet sankt Nikolaus. I moderne tid har kulturbærende institusjoner som Coca-Cola og Disney utstyrt helgenen, som nå kalles Santa Claus, med pelsfôret rød drakt, stort skjegg, en kroppsmasseindeks på opp mot 40 og reinsdyrekvipasje. Noen påstår at han fortsatt lever, andre tviler. Men så lenge det er tvil, er det håp. Men for planetens skyld ? la oss krysse fingrene og håpe han er død.

Julenissens lange pakkeutdelingsferd kan ha alvorlige miljøkonsekvenser for vår klode. Illustrasjon: Espen Friberg

I 1897 spurte en åtte år gammel jente sin far om julenissen virkelig fantes. Faren parerte spørsmålet med å svare: «Dersom det står i avisen, så er det sant.» Jenta tok faren på ordet. I et brev til New York-avisen The Sun skrev hun: «Vær så snill å si sannheten: Finnes julenissen?» (1).

Redaktøren ga henne et klart svar på lederplass: «Vennene dine tar feil. De er påvirket av skeptisismens tidsalder. (?) De sanneste ting i verden er de som verken barn eller voksne kan se (?) Ja, Virginia, julenissen finnes» (2). Den lederartikkelen er blitt den mest gjengitte noensinne i amerikansk historie (3).

Nei, Virginia, julenissen finnes ikke

I 1991, nesten 100 år senere, skulle imidlertid redaktørens påstand settes på prøve. I en artikkel med tittelen Nei, Virginia, julenissen finnes ikke i tidsskriftet Spy Magazine ble påstanden om nissens eksistens grundig og vitenskapelig imøtegått (4). Det ble presentert et regnestykke som i detalj kalkulerte hvilken bragd nissen eventuelt måtte gjøre på julaften.

Blant annet fant man at nissens reiserute ? selv etter fradrag av ikke-kristne hjem ? omfattet 91,8 millioner husstander og en distanse på 11,7 millioner mil. For å kunne rekke dette måtte nissen ifølge beregningene reise med over tusen ganger lydens hastighet og besøke drøyt 800 hjem per sekund, og for å få med alle gavene måtte han ha en slede på over 300 000 tonn trukket av over 200 000 reinsdyr. For å gjøre et langt regnestykke kort ? luftmotstanden ville medføre at sleden ble kokt og tilintetgjort i løpet av 4,26 millisekunder.

Artikkelens konklusjon var at dersom nissen virkelig finnes, er han allerede død (4). Eller som Descartes kanskje ville sagt dersom han var nisse: Ingnito, ergo non sum (Jeg brenner, derfor er jeg ikke).

Om noe slikt nissehavari faktisk har funnet sted, vites ikke, men vi kommer ikke utenom å påpeke at hendelsesforløpet passer bemerkelsesverdig godt med handlingen i en populær amerikansk julefortelling som senere er blitt en julesang (ramme 1) (5, 6).

RAMME 1 Rudolf er rød på nesen, en rapport fra Havarikommisjonen?

Dette er en rekonstruksjon av hendelsesforløpet som kanskje fant sted en vakker julekveld. Vi har lagt til grunn regnestykket presentert i Spy Magazine (3) og hendelsene i julesangen Rudolf er rød på nesen (5) og forsøkt å flette disse sammen. Tidsforløp er angitt i timer : minutter : sekunder : hundredels sekunder: tusendels sekunder.

0:00:00:00:00 Nissen vrir om tenningsnøkkelen

0:00:00:00:01 Sleden bryter lydmuren

0:00:00:00:02 Rudolf er rød på nesen

0:00:00:00:02 Nesen lyser som en glo

0:00:00:00:03 Reinflokken erter Rudolf

0:00:00:00:03 Reinflokken kaller Rudolf en snodig fyr

0:00:00:00:03 «Husk at dette kan ta fyr!!»

0:00:00:00:04 Rudolf tar fyr

Det kan også godt tenkes at denne sangen opprinnelig var lenger, men at senere vers ble overdøvet av skrikende reinsdyr. Det finnes dessverre ingen lydopptak fra havariet, og ferdsskriveren ble heller aldri funnet. Det finnes imidlertid en annen julesang (6) som kan stamme fra en vitnebeskrivelse:

Det var midt i julenatt

hver en stjerne glimtet matt

da med ett der ble å skue

en så klar på himlens bue

som en liten stjernesol

som en liten stjernesol

Jo da, nissen finnes!

Regnestykket i Spy Magazine-artikkelen gikk viralt på det den gang unge internettet under tittelen The physics of Santa Claus (7). Regnestykket om nissens umulige reise, også kjent som «the Traveling Santa Problem» (TSP), er senere blitt imøtegått med ulike motargumenter ? som det faktum at ikke alle barn er snille og at nissens reiserute trolig er noe kortere enn regnestykket forutsetter (8).

I 2004 kom også norske forskere på banen. Astrofysiker Knut Jørgen Røed Ødegaard hevdet at julenissen etter all sannsynlighet hadde utstyrt sleden sin med et ioneskjold med ladede partikler, og at dette gjorde ham og reinsdyrene resistente mot varmen (9).

Uren rein

De lærde strides altså fortsatt om nissens eksistens. Til syvende og sist må derfor hver og en av oss selv velge hva vi vil tro, på samme måte som i spørsmålet om menneskeskapt global oppvarming. Kanskje henger disse to spørsmålene til og med sammen? Kanskje er det slik at nissen finnes, og at det er han, og ikke vi, som varmer kloden?

Dersom man legger til grunn utslippene fra kometen ISON, kan vi anslå at nissens reise produserer rundt 1 000 tonn karbondioksid og 60 000 tonn støv daglig (10). I tillegg kommer ? ja noen må faktisk tore å si det ? utfordringen med reinsdyrflatus. «Reinsdyr fiser for mye», skrev Dagbladet, som fisen først ble var i 2009 (11). Reinsdyrmagen inneholder nemlig store mengder mikrober som produserer metan fra karbondioksid og hydrogen (12).

Metan absorberer sollys og forårsaker global oppvarming med over 25 ganger skadepotensialet til karbondioksid (12). Reinsdyr fiser riktig nok litt mindre enn kua (13), men helt klart mer enn sauen (14), og det er estimert at tre reinsdyr kan produsere klimagasser tilsvarende ett tonn CO2 på ti år (15), kanskje enda mer dersom de fôres med pelleter i stedet for lav (11).

Landbruks- og matdepartementet så seg derfor i 2009, trolig helt uavhengig av «the Traveling Santa Problem», nødt til å kreve den norske tamreinbestanden redusert med 30 000 dyr (15). Men hvert år sørger nissens drøyt 200 000 reinsdyr for at reinbestanden i en kort og hektisk periode på juleaften faktisk fordobles, som julekvelden på regjeringa.

For dem som lurer på hvor nissen får alle sine engangsreinsdyr fra, er det lett å legge sammen to og to ? bare i Finnmark rapporterer reineierne årlig om tap av rundt 50 000 reinsdyr. Norsk institutt for naturforskning benekter at alle disse kan være tatt av rovdyr (16). Så hvem er på ferde? Hvem kan det være? Ho-ho-ho, det er nissen, så klart (17).

Et altfor inkluderende arbeidsliv?

Et annet forhold som har vært diskutert, er de trafikksikkerhetsmessige forholdene rundt nissens ferdsel. Er han medisinsk sett skikket til å kjøre slede? Dersom han lever, begynner han å bli en aldrende mann, med rundt 1 700 år på baken (18). I tillegg har han ifølge vitneobservasjoner uttalt abdominal fedme og et rødmusset ansikt, og en svensk kardiolog har uttrykt bekymring for at han har både hypertensjon, diabetes og hyperkolesterolemi (19). I tillegg har han etter sigende et ensidig karbohydratbasert kosthold, bestående nesten utelukkende av grøt, og en livsstil preget av vekselvis langvarig lediggang og stress hinsides vår forestillingsevne.

To kanadiske arbeidsmedisinere varslet i 2015 om nissens belastende arbeidssituasjon både fysisk og psykisk (20). Nissen skal parkere, hoppe ut av sleden, hoppe ned i pipa, fylle julestrømpene, legge gaver under treet, klatre opp pipa igjen, komme seg opp i sleden til neste hus ? alt dette i løpet av under ett tusendels sekund.

I tillegg er det sannsynlig at den repetitive akselerasjon-deselerasjonen av sleden med en kraft på rundt 17 500 ganger gravitasjonskraften ? med eller uten ioneskjold ? over tid vil utgjøre en risiko for mikrolaserasjoner og karskader i hjernen, kanskje også vaskulær demens.

Det har også vært påpekt at nissens kumulative eksponering for ikke-godkjente piper uten bruk av adekvat verneutstyr kan ha påført ham kronisk interstitiell lungesykdom og at det rett og slett er hans kortpustethet som begrenser ham til pipende enstavelsesord som «ho-ho-ho» (21). Det har til og med vært spekulert i om hele sledeprosjektet hans egentlig er en kamuflert luftveisovertrykksbehandling, en grotesk og dyrefiendtlig CPAP-behandling (21).

Alt i alt finner vi det betimelig å spørre: Er nissen fortsatt skikket til å kjøre slede på en forsvarlig måte? Vegvesenet krever at yrkessjåførbeviset for tunge kjøretøyer skal fornyes hvert femte år. Fornyelse krever deltagelse på 35 timers regelmessig etterutdanning hos et godkjent lærested (22). Helsedirektoratets nye veileder for behandling av førerkortsaker (23) ignorerer problemstillingen.

Dette viser at vi har et regelverk som er helt i utakt med klodens kanskje største miljø- og transportproblem. Alternativt kan den ekstremt arbeidsomme og dynamiske 1 700 år gamle nissen, helgenstatus til tross, rokke ved sentrale medisinskfaglige forestillinger om hvordan ekstreme aldersfaktorer og øvrige risikofaktorbelastninger påvirker helse og funksjonsnivå.

Konklusjon

Dersom nissen virkelig finnes, er han trolig i ferd med å smadre våre hjem og smelte sitt eget. For å minske nisseferdselen må vi derfor ta innover oss det snille barns paradoks og snarest begynne å oppdra slemmere og mer klimanøytrale barn. Prima atferd bør straffes med treplanting eller beskattes med primakvoter.

Og julesangene bør skrives om. Om alle kan si at du har vært grei (24), er det trolig ute med deg.



Fecestransplantasjon mot tarminfeksjon?

Transplantasjon av feces inn i tykktarmen gir god effekt mot tilbakevendende tarminfeksjon forårsaket av Clostridium difficile, viser en ny studie.

Elektronmikroskopi av forskjellige bakterier funnet i en avføringsprøve. Foto: Science Photo Library

Infeksjon med Clostridium difficile er vanlig og kan gi alvorlige symptomer. Hele 20???30 % opplever tilbakefall til tross for antibiotikabehandling. Transplantasjon av feces har vist lovende resultater, både i pilleform, gastroskopisk i tynntarmen og som klyster. I tillegg har behandlingen få bivirkninger. I en amerikansk studie, som nylig er publisert i det prestisjetunge tidsskriftet Annals of Internal Medicine, har transplantasjon av egen avføring blitt sammenlignet med transplantasjon av avføring fra en donor (1).

46 pasienter med tre eller flere tilfeller av tarminfeksjon med Clostridium difficile ble randomisert i to grupper. Ved hjelp av koloskopi fikk de satt inn avføring fra seg selv eller fra en frisk donor. Over 90 % av pasientene som fikk avføring fra donor, var symptomfrie etter åtte uker mot 60 % av dem som fikk egen avføring (p = 0,042). Av de ni pasientene som fikk egen avføring, men som ikke ble symptomfrie, ble alle symptomfrie etter senere å ha fått feces fra donor.

? Fecestransplantasjon er nylig tatt inn i flere retningslinjer for behandling av residiverende Clostridium difficile-infeksjon, sier Jørgen Valeur, leder ved Unger-Vetlesens Institutt ved Lovisenberg Diakonale Sykehus. ? Denne studien er dobbeltblindet og placebokontrollert og kan således hevdes å representere et opprykk i evidenshierarkiet i favør av slik terapi, sier han.

? Pasientene i denne studien var riktignok relativt friske og fikk tilførsel av avføring fra ulike kilder. Dette kompliserer tolkingen av funnene og begrenser studiens generaliserbarhet. Feces er en kompleks materie ? i høyeste grad et «dirty drug» ? og vi vet foreløpig lite om «virkestoffene». I fremtiden må vi simpelthen bli flinkere til å skjelne mellom skitt og kanel, sier Valeur.



Psykogene ikke-epileptiske anfall hos barn

Psykogene ikke-epileptiske anfall er anfall av epilepsilignende karakter som ikke har et hjerneorganisk korrelat. Som navnet indikerer, antar man at psykologiske prosesser spiller en rolle. Vårt inntrykk ved Spesialsykehuset for epilepsi er at forekomsten av slike anfall blant barn og unge har økt de siste årene.

Psykogene ikke-epileptiske anfall, i internasjonal litteratur gjerne forkortet PNES (psychogenic non-epileptic seizures), er som den viktigste differensialdiagnosen til epilepsi godt kjent i voksennevrologien og er tidligere omtalt i Tidsskriftet (1, 2). Vårt inntrykk er at slike anfall er mindre kjent blant pediatere, skoleleger og fastleger.

Man antar at psykogene ikke-epileptiske anfall hovedsakelig er et symptom på en konversjonslidelse (3, 4). I diagnoseklassifikasjonssystemene DSM-5 og ICD-10 blir tilstanden kategorisert som henholdsvis en konversjons- og dissosiasjonstilstand. I motsetning til i ICD-10 kreves det ikke at man har holdepunkter for en psykisk årsak for å sette diagnosen i det nylig reviderte amerikanske DSM-5. Klinisk kan det, særlig i den første utredningsfasen, være vanskelig å oppdage bakenforliggende psykiske belastninger.

Anfallene ses noe sjeldnere hos barn enn hos voksne (5). De er imidlertid en stor belastning ikke bare for den det gjelder, men også for familie, skole og samfunn. Barna er ofte gjenstand for gjentatte akuttinnleggelser og mange unødvendige undersøkelser. Mange får dessuten etter hvert et stort forbruk av lite virksomme legemidler (4).

Psykogene ikke-epileptiske anfall hos barn skiller seg fra slike anfall hos voksne på flere måter, blant annet er de bakenforliggende årsakene (3, 6???8), anfallsutformingen (9, 10) og prognosen noe forskjellig (11).

Hensikten med denne artikkelen er å gi en kort oversikt over forekomst, risikofaktorer, ytringsformer, diagnostikk og behandling av slike anfall hos barn. Artikkelen er basert på søk i PubMed med søkeordet «psychogenic non-epileptic seizures» og forfatternes kliniske erfaring.

Forekomst

Den eksakte prevalensen av psykogene ikke-epileptiske anfall blant barn er ikke kjent (5). Første anfall opptrer som oftest i 8???15-årsalderen (10, 12, 13), men diagnostiseringen er gjerne forsinket (10, 14). Tilstanden er sett hos barn helt ned til 4???5-årsalderen.

Hos barn hvor man mistenker epilepsi, er prevalensen av psykogene ikke-epileptiske anfall funnet å være 5???13 % (5, 15). I materialer bestående av barn henvist til video-EEG for en diagnostisk utredning av forskjellige typer anfall, har man funnet tilstanden hos 3,5???20 % (12, 16, 17). Blant barn henvist til pediatriske epilepsisentra for intraktabel epilepsi er det funnet en forekomst av barn med slike anfall på 10???23 % (8, 18).

Blant ungdom og voksne med tilstanden er 70???80 % kvinner (4, 19, 20). Kjønnsforskjellen er ikke så uttalt blant barn (18).

Som hos voksne er det ikke helt uvanlig at psykogene ikke-epileptiske anfall koeksisterer med epilepsi (18). Men hvor ofte en blanding av begge anfallsformer forekommer, er usikkert og angis svært forskjellig (21).

Risikofaktorer

Psykogene ikke-epileptiske anfall ses på som et symptom på underliggende kroniske konflikter eller stressorer (22). Oppvekst i en dysfunksjonell familie, faglige vansker på skolen, mobbing eller andre problemer i kameratflokken er hyppig assosiert med tilstanden hos barn (4, 22). Fysisk eller seksuelt misbruk er ikke like vanlig blant barn med slike anfall som hos voksne (23), selv om en studie viste at 21 % og 6 % hadde opplevd henholdsvis seksuelt eller fysisk misbruk (3).

I en kontrollert studie ble 55 barn med psykogene ikke-epileptiske anfall sammenlignet med sine søsken (4). Gjennomsnittsalderen var 14,3 år, og 71 % var jenter. Man fant at alle barna hadde en konversjonslidelse. Sammenlignet med kontrollgruppene hadde de en signifikant økt nevrologisk (inkludert epilepsi), medisinsk og psykiatrisk morbiditet, økt medisinbruk, hyppigere intensivbehandling, en innadvendt mestringsstrategi, flere skolevansker, mer skolefravær, de var mer utsatt for mobbing, og de hadde større interpersonlige problemer (4).

I en spørreundersøkelse blant danske barnenevrologer var det en alminnelig oppfatning at slike anfall var assosiert med stress, fysiske og/eller psykiske traumer og seksuelt misbruk (24).

Personlighetstester har vist at mange barn med slike anfall har et høyt spenningsnivå med mye angst, depresjon og mistilpassede personlighetstrekk (24). Opptil en tredel av barna har en forsinket psykomotorisk utvikling (21).

Anfallsutforming

Det er funnet interessante forskjeller i anfallssemiologien, dvs. hvordan anfallene ytrer seg klinisk, mellom barn og voksne (8???10, 12, 19, 24). Anfallene hos barna er gjerne «fredeligere» og mer stereotype enn hos voksne. Hos voksne ses ofte lukkede øyne, voldsomme bevegelser, vokalisering og opistotonus. Anfallene hos barn er ofte av dialektisk art, dvs. at de ytrer seg ved langvarig kontaktløshet. Er det motoriske symptomer, dreier det seg oftest om tremor eller grove, asynkrone bevegelser av ekstremitetene samt et fluktuerende forløp (22). Når barna kommer i puberteten, blir anfallsutformingen mer lik den som man ser hos voksne. Anfallene starter og slutter gjerne abrupt (21).

Som hos voksne varer anfallene lenger enn de epileptiske anfallene. En pediatrisk studie viste en gjennomsnittlig varighet av psykogene ikke-epileptiske anfall på 269 sekunder mot 83 sekunder for epileptiske anfall (12).

Ifølge danske barnenevrologer er typiske trekk hos barn med slike anfall lukkede øyne, motstand mot å åpne øynene, sjelden anfallsrelaterte skader, anfallene kommer som oftest i sosiale settinger, fravær av postiktale symptomer og manglende effekt av antiepileptiske legemidler (24).

I tabell 1 kan man se noen forskjeller mellom psykogene ikke-epileptiske anfall hos barn, psykogene ikke-epileptiske anfall hos voksne og epileptiske anfall.





Tabell 1  Noen forskjeller mellom psykogene ikke-epileptiske anfall hos barn og hos voksne og genuine epileptiske anfall. Tabellen er dels basert på egne erfaringer og dels på sentrale artikler fra området, bl.a. Alessi og medarbeidere (9)

 

Psykogene ikke-epileptiske anfall hos barn

Psykogene ikke-epileptiske anfall hos voksne

Genuine epileptiske anfall

Anfallsutforming

Ofte «stille» anfall, manglende kontakt

Ofte dramatiske anfall med motorisk uro, asynkrone rykninger, eventuelt opistotonus

Mange typer anfall ? fra absenser til tonisk-kloniske anfall

Varierende intensitet av anfallet underveis

Vanlig

Vanlig

Sjelden

Hodebevegelser fra side til side

Vanlig

Vanlig

Sjelden

Motstand mot passive bevegelser, inkludert øyelokk

Vanlig

Vanlig

Sjelden

Lukkede øyne under anfallet

Vanlig

Vanlig

Sjelden

Gråt under anfallet

Forekommer

Forekommer

Sjelden

Rask oppvåkning etter anfallet

Vanlig

Vanlig

Sjelden

Nattlige anfall

Svært sjelden

Svært sjelden

Forekommer, avhengig av epilepsiformen

Anfallsvarighet

Som oftest mer enn to minutter

Som oftest mer enn to minutter

Som oftest mindre enn to minutter

Effekt av antiepileptika

Ingen

Ingen

Som oftest god

Iktale EEG-funn

Ingen epileptiform aktivitet

Ingen epileptiform aktivitet

Som regel epileptiform aktivitet

Anfallsprognose

Som regel god

Varierende, men dårligere enn hos barn

Avhengig av epilepsiform

Diagnostikk

Alle barn med hyppige epilepsilignende anfall til tross for behandling, anfall som for epilepsi er atypiske når det gjelder ytringsform og varighet, samt flere normale EEG, bør vekke mistanke om psykogene ikke-epileptiske anfall (21).

Det finnes ingen internasjonale retningslinjer for diagnostikk og behandling av slike anfall hos barn (24). Mange av barna får epilepsidiagnose og årelang behandling med antiepileptika. I en studie fra India var det tilfelle hos 33 av 56 barn med slike anfall (10). De som først får epilepsidiagnose, har gjerne lært at anfallene resulterer i økt oppmerksomhet, noe som kan vedlikeholde anfallstendensen.

En spørreundersøkelse blant danske barnenevrologer viste ingen enighet verken når det gjaldt terminologi eller kodebruk. Kun 49 % av barnenevrologene anga at de brukte video-EEG i diagnostikken (25).

Etter vårt skjønn bør diagnostikken av slike anfall hovedsakelig bygge på en grundig sykehistorie, inkludert komparentopplysninger, med nøyaktig kartlegging av omstendighetene rundt anfallsopptredenen, selve anfallsutformingen og registrering av typiske anfall på video-EEG. Det bør være holdepunkter for at pasienten har emosjonelle belastninger som kan forklare utviklingen av anfallene, selv om dette altså ikke er obligatorisk ifølge DSM-5.

Spesialsykehuset for epilepsi har landsfunksjon for diagnostisering og initial oppfølging av barn og voksne med psykogene ikke-epileptiske anfall. Alle pasienter med epilepsilignende anfall av uklar natur kan henvises til et kartleggingsopphold ved sykehuset.

I det første oppholdet inngår en grundig anamnese med særlig oppmerksomhet rettet mot barnets psykososiale miljø, omstendighetene rundt anfallene og selve anfallsutformingen. I tillegg foretas langtids video-EEG med målsetting om å registrere anfallene. Dersom anfallene ikke har EEG-korrelat, og sykehistorie og anfallssemiologi gir mistanke om psykogene ikke-epileptiske anfall, er vi rimelig sikre på anfallenes natur.

Det er imidlertid viktig å understreke at man ikke kan bygge diagnosen på manglende iktalt EEG-korrelat alene. Det finnes nemlig flere typer epileptiske anfall, særlig utgående fra frontallappen, der man ikke finner slikt korrelat (26).

Behandling

Generelt bør behandlingen være rettet mot det man i hvert tilfelle antar ligger til grunn for anfallene. Både hos voksne og barn har psykoedukasjon, stressreduserende tiltak samt læring av avspenningsteknikker og fysioterapi vist seg effektivt (27). Mange har nytte av å lære bedre og mer adekvate mestringsstrategier. I noen tilfeller kan familieterapi, kognitiv terapi og støttebehandling være indisert (27).

Dersom barnet bruker antiepileptiske legemidler bør disse trappes gradvis ned til full seponering. I tilfeller der det foreligger en blanding av epileptiske og psykogene ikke-epileptiske anfall kan det være aktuelt å forenkle medikasjonen fordi mange av disse etter hvert får en omfattende multifarmasi.

Under det andre oppholdet ved Spesialsykehuset for epilepsi bearbeides barnets og pårørendes reaksjon på diagnosen av et spesialtrenet team. Det blir foretatt en tverrfaglig kartlegging av barnets psykisk helse, trivsel i hjem og skole og skoleprestasjoner. Den psykiske helsen kartlegges ved hjelp av spørreskjemaer, og de kognitive evnene måles av spesialpedagog i samarbeid med nevropsykolog. Mot slutten av oppholdet arrangeres det en videokonferanse med barnets lokale hjelpeapparat med tanke på informasjonsoverføring og råd om videre behandling samt takling av eventuelle fremtidige anfall. Avdekker man symptomer på psykisk sykdom, henvises pasienten til lokal barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk.

Dersom det har vært mye dramatikk på barnets skole i forbindelse med anfallene og mange akuttinnleggelser på sykehus, besøker deler av teamet skolen for å trygge lærere og eventuelt medelever. Dersom barnet har et høyt stressnivå på grunn av faglig tilkortkomming, kan det være aktuelt med spesielt tilrettelagt undervisning.

Barn og unge med slike anfall føler seg ofte stigmatisert og mistrodd (28). Noen opplever dette så vanskelig at de trekker seg tilbake sosialt, eller de blir overbeskyttet av foreldrene. Dersom ungdommene selv har en god sykdomsforståelse, er det lettere å håndtere reaksjonene fra omgivelsene. Det er derfor viktig å bruke god tid på formidling av diagnosen. Dette bør gjøres på en empatisk og ikke-konfronterende måte. Diskusjoner om de mulige underliggende mekanismene ved slike anfall er helt essensielt for barnas mestring (28). Vi benytter en biopsykososial forklaringsmodell som bygger på en forståelse av at både psykososiale og biologiske forhold kan være predisponerende, utløsende og vedlikeholdende faktorer. En slik forklaring kan gjøre det enklere for barna selv å forstå hvorfor de har utviklet anfall og å identifisere seg med diagnosen (29).

For noen barn og pårørende oppleves det som en lettelse å høre at anfallene ikke er ledd i en hjerneorganisk sykdom som krever årelang medisinering, og at anfallene opptrer ubevisst, dvs. at de ikke er viljestyrte.

De sammensatte problemene som ofte ligger bak slike anfall, fordrer en multidisiplinær tilnærming (13). Vi søker å oppnå en terapeutisk allianse og en felles forståelse med pasient og pårørende om hva som forårsaker og vedlikeholder anfallene.

I noen særlig terapiresistente tilfeller kan det være behov for langvarig behandling. Slik behandling må foregå lokalt.

Prognose

Sammenlignet med voksne med psykogene ikke-epileptiske anfall er utsiktene til anfallsfrihet bedre blant barn og unge med slike anfall, kanskje fordi det hos disse er lettere å identifisere en ytre årsak (6). Rundt 70???80 % av barna blir kvitt anfallene (11, 13).



Arvelig hemokromatose gjennom 150 år

Arvelig hemokromatose er en medfødt feil i reguleringen av jernstoffskiftet som fører til økt absorbsjon av jern fra tarmen og gradvis økende patologisk avleiring av jern i lever og andre indre organer, leddkapsler og hud (1). Fra 40???50-årsalderen kan jernoverskuddet føre til alvorlig sykdom som i sluttstadiet kjennetegnes av levercirrhose, diabetes og brunfarget hud, også kjent som bronsediabetes. Forekomsten i den etnisk norske befolkningen for homozygot og heterozygot arv er på henholdsvis 0,8 % og 12???15 %, noe som gjør hemokromatose til en av de vanligste arvelige sykdommene i Norge (2).

I denne artikkelen beskriver jeg en utvikling som i løpet av 150 år har ført til at hemokromatose har gått fra å være en livstruende sykdom til å kunne oppdages i preklinisk stadium med rutineblodprøver, og hvor sykdom enkelt kan forebygges ved årelating, som sannsynligvis er den eneste behandlingen fra antikkens tid som fortsatt har en plass i moderne medisin (fig 1, fig 2) (3).

Figur 1  Årelating. Illustrasjon fra middelalderen. British Library, London

Figur 2  Leverbiopsi fra en mann i 50-årene med arvelig HFE-hemokromatose homozygot for C282Y-mutasjonen, a) før og b) etter 38 årelatinger i løpet av ett år. På diagnosetidspunktet var serum-ferritin 3780 ?g/l og transferrinmetningen 98 %. Det ble tappet ca.18 l blod og fjernet 8???10 g jern. Etter behandling var serum-ferritin 72 ?g/l og transferrinmetningen 40 %. Pasienten har gitt samtykke til at bildene blir publisert

Pionerene

Den første beskrivelsen av en pasient med hemokromatose er tilegnet den franske legen Armand Trousseau (1801???67), som i 1865 holdt en forelesning om glukosuri og et nytt syndrom med diabetes, levercirrhose med grågule granula og brunpigmentert hud hos en 36 år gammel mann (fig 3) (4).

Figur 3  a) Armand Trousseau. Litografi av J.B.A. Lafosse fra 1866 (CC BY 4.0). b) Førstesiden av artikkelen fra 1865 hvor Trousseau beskrev det første kjente tilfelle av hemokromatose. Clinique médicale de l?Hôtel-Dieu de Paris, digitalisert av University of Ottawa

Den andre pasientbeskrivelsen ble publisert i 1871 av en landsmann, professor Charles Troisier (1844???1919) (5). Man visste ikke da at pigmentet var jern, og sykdommen ble kalt «pigment-cirrhose» inntil professor Victor Hanot (1844???96) lanserte navnet bronsediabetes i 1886 (6).

Allerede i 1847 hadde Rudolf Virchow (1821???1902), i autopsi fra organer med indre blødning, beskrevet et gulbrunt pigment som ble kalt hematin (7). Pigmentet kunne farges berlinerblått og inneholdt derfor jern. Berlinerblått var en fargemetode som var kjent fra Berlin, hvor alkymister i 1704 hadde oppdaget at en blanding av blod, jernsulfat og kaliumkarbonat dannet et uløselig mørkeblått pigment (8). Pigmentet ble også kalt prøyssisk blått fordi det ble brukt til å farge uniformene i den prøyssiske hær. I 1867 forbedret den tyske patologen Max Perls (1843???81) fargemetoden ved å bruke kaliumferrocyanid som reagerte spesifikt med treverdig jernoksid (9). Perls fargereaksjon ble standardmetode for histologisk påvisning av jernholdig pigment, som fra 1888 ble kalt hemosiderin (10).

Den tyske legen Friedrich von Recklinghausen (1833???1910) var i 1889 den første som farget leverautopsi fra pasienter med bronsediabetes og viste at det gulbrune pigmentet skyldtes massiv avleiring av jern (11). Han mente at jernet stammet fra indre blødninger med hemolyse og nedbrytning av hemoglobin, og kalte derfor pigmentet for hemokromatose.

Årsaken til hemokromatose ble i de neste tiårene diskutert ut fra to hovedteorier (12). I den første hevdet man at hemokromatose var sekundær til diabetes, men teorien ble etter hvert forlatt da man så at de fleste pasienter med diabetes ikke hadde jernoverskudd. Pasienter med hemokromatose hadde imidlertid diabetes og hemosiderinavleiring i pancreas, og bronsediabetes ble derfor ensbetydende med langtkommet hemokromatose.

Den andre teorien, hvor man hevdet at portal levercirrhose var den primære årsaken, ble begrunnet med at cirrhose var et obligat post mortem-funn ved hemokromatose. Men i begynnelsen av 1930-årene ble det slått fast at levercirrhose sjelden var ledsaget av hemokromatose. En sammenheng ble likevel ikke utelukket, og enkelte bebudet det sanne svaret ved å hevde at jernavleiring i leveren kunne forårsake sklerose, og at jernet stammet fra maten.

På samme tid ble hemolyseteorien ? som siden von Recklinghausens dager hadde vært enerådende i spørsmålet om jernets opprinnelse ? forkastet, da man ikke kunne påvise indre blødning eller andre hematologiske forandringer som kunne forklare hemosiderinavleiring i leveren (12). Teorier om infeksjon, toksiner og kronisk bly- og kobberforgiftning kunne ikke bekreftes. Svaret på hvor jernet kom fra, forble ukjent, og «idiopatisk hemokromatose» ble betegnelsen på sykdommen.

Joseph Sheldon

I 1935 ga den engelske legen Joseph Sheldon (1894???1972) ut boken Haemochromatosis, som var en retrospektiv gjennomgang av alle pasienter i den medisinske litteraturen som inntil da hadde fått diagnosen hemokromatose (12). Av 311 pasienter var 295 menn og 16 kvinner. 63 % var eldre enn 45 år, og levetiden etter klinisk diagnose var rundt 18 måneder. Hos de fleste var diagnosen blitt bekreftet post mortem med histologisk undersøkelse av autopsi fra alle kroppens organer og vev. Med unntak av sentralnervesystemet ble det funnet jern i alle organer. Boken ble et standardverk som den dag i dag gir det mest komplette bildet av jernavleiring i kroppen ved langtkommet hemokromatose.

Sheldon lanserte en ny teori om at hemokromatose kunne være en medfødt stoffskiftesykdom med en molekylær defekt som hemmet transport av jern ut av cellene, og at retensjon av jern førte til sekundær celleskade og sykdom. At en medfødt sykdom ikke ble oppdaget før midt i livet, indikerte at jernoverskuddet måtte være meget stort for å gi organskade. Han mente at avleiring av en liten mengde på opptil 2 mg jern per dag kunne forklare det kliniske sluttstadiet med et jernoverskudd på 30???40 g i 45???50-årsalderen.

Teorien var klinisk sett logisk, men gal når det gjaldt forklaringen på opphopning av jern i cellene, og den sa intet om hvor det ekstra jernet kom fra. Sheldon utelukket alkohol som årsak til sykdommen, men alkoholteorien hadde betydelig støtte av andre, og så sent som i 1963 ble det fremholdt at hemokromatose var en ervervet lidelse forårsaket av høyt alkoholinntak (13).

Sheldon avsluttet sin bok med en spådom om at hemokromatose var nøkkelen til å forstå cellenes normale behandling av metaller som på det tidspunkt var «shrouded in mystery». Han fikk rett: Etter oppdagelsen av hemokromatosegenet i 1996 ble hovedtrekkene i den molekylære reguleringen av kroppens jernbalanse raskt beskrevet.

Oppdagelsen av ferritin og transferrin

Oppdagelsen av de jernbindende proteinene ferritin og transferrin var milepæler i utviklingen av moderne diagnostikk og behandling av hemokromatose og andre sykdommer i jernstoffskiftet.

Først ute var den tsjekkiske professoren Vilém Laufberger (1890???1986), som i 1937 lyktes med å krystallisere et stort, jernbindende protein fra hestemilt (14). Han kalte proteinet for ferritin til ære for den tyske farmakologen Oswald Schmiedeberg (1838???1921), som allerede i 1894 hadde isolert en jernholdig proteinblanding fra svinelever som han kalte ferratin (latin: ferratus, bundet til jern) (15). Det ble raskt vist at ferritin i lever, milt og beinmarg fungerte som et lager for jern (16, 17). Molekylære studier tok lengre tid, men i begynnelsen av 1970-årene var ferritinets struktur og funksjon som intracellulært jernlager kartlagt i detalj (18). Hemosiderin ble dannet ved nedbrytning av ferritin i lysosomene (19).

Til å begynne med var ferritin bare målbart i serum etter akutt leversykdom med cellenekrose (20), men etter utviklingen av en sensitiv immunologisk analysemetode i 1972, kunne man også måle ferritin i serum fra friske individer, og det ble vist at nivået var proporsjonalt med størrelsen på jernlageret i lever og beinmarg (21).

Analysen av serum-ferritin i klinisk arbeid var et stort fremskritt som forbedret diagnostikken av jernmangel og gjorde det mulig å oppdage jernoverskudd lenge før det var blitt stort nok til å forårsake organskade. For dem som var arvelig disponert for hemokromatose, ga muligheten for diagnostikk i preklinisk stadium med serum-ferritin en radikal forbedring av prognosen (22).

I 1947, ti år etter oppdagelsen av ferritin, ble transferrin isolert fra svineserum og karakterisert av den svenske legen Carl-Bertil Laurell (1919???2001) og medarbeidere (23). Oppdagelsen var klimakset i en langvarig søken etter et plasmaprotein som kunne transportere jern til cellene, etter at det i 1925 var blitt påvist ikke-hemoglobinbundet jern i plasma. Ved hemokromatose var det tidligere funnet høy konsentrasjon av jern i serum, og høy transferrinmetning mellom 50 og 100 % ble nå et kriterium for å stille diagnosen (24).

I begynnelsen av 1950-årene var essensen av dagens kunnskap om serum-jern og transferrinets biokjemi, fysiologi og kliniske betydning kjent fra mer enn 1 000 vitenskapelige artikler i litteraturen.

Fra 1970-årene ble et biokjemisk serummønster med stabilt forhøyet ferritin og høy transferrinmetning patognomonisk for hemokromatose, og rutinemessig jernfarging av leverbiopsi i diagnostikken opphørte.

Patofysiologi

Patofysiologien bak hemokromatose ble utledet fra balansestudier av opptak og utskilling av jern. Gjennomslaget kom etter at Robert McCance (1898???1993) og Elsie Widdowson (1906???2000) i 1937 påpekte at manglende bevis for utskilling av jern i tarm og nyrer indikerte at jernbalansen ble regulert av jernopptaket (25). Teorien ble bekreftet i mange senere studier som kulminerte i 1968 med en stor multisenterundersøkelse som viste at jerntapet hos menn var stabilt og svært lavt, kun ca. 1 mg per dag, og at det bare skjedde ved passivt tap av jern i celler som ble avstøtt fra tarmslimhinne, urinrør, galleganger og hud (26). Det samme gjaldt ved hemokromatose.

Sheldons postulat om en «inborn error of metabolism» måtte derfor finnes i enterocyttene, som tok opp mer jern enn nødvendig, slik at netto jernopptak oversteg det fysiologiske behovet. Innsatsen for å finne defekten økte, men resultatene uteble. Det nærmeste man kom, var å foreslå at den normale mekanismen for å hindre overflødig jernopptak ? lansert i 1943 som en form for «mucosablokk» ? manglet ved hemokromatose (27).

60 år senere, på begynnelsen av 2000-tallet, ble det klart at blokkteorien i og for seg var riktig, men forklaringen var vidt forskjellig fra tidligere spekulasjoner.

Genetikk og molekylær regulering

Vendepunktet som bekreftet teorien om arvelighet kom i 1976, da det ble funnet overvekt av vevsantigenene HLA-A3 og ?B14 i familier med hemokromatose (28). Jakten på «hemokromatosegenet», som måtte ligge nær HLA-locus på kromosom 6, ble nå mer målrettet, og sykdommen ble omdøpt fra «idiopatisk» til «arvelig» hemokromatose.

Den revolusjonerende utviklingen innen genforskningen i 1990-årene, med tilgang til nye genteknologiske analysemetoder, var en forutsetning for de gjennombruddene som på denne tiden skjedde i kartleggingen av det molekylære jernstoffskiftet. Det begynte i 1996 med oppdagelsen av to nye punktmutasjoner i det mennesklige genomet, hvorav den viktigste C282Y, ble funnet hos 85 % av pasientene med hemokromatose, mens den andre ? H63D ? ga mindre klinisk utslag (29). Det nye genet (og proteinet) ble kalt HFE og begrepet «HFE-hemokromatose» ble vanlig. C282Y-mutasjonen antas å ha oppstått i Europa for over 4 000 år siden (30). Sammenfallet mellom spredning av mutasjonen og vikingenes reisemønster tyder på at mutasjonen ble spredd av vikinger og forklarer hvorfor hemokromatose på folkemunne ble døpt for «vikingsykdommen» (fig 4) (31).

Figur 4  Kart som viser utbredelsen av den viktigste hemokromatosemutasjonen C282Y i Europa. Den høyeste forekomsten ser man i landene rundt Nordsjøen hvor vikingene herjet for 1 000 år siden. For Norge er kartet noe misvisende ved at den oppgitte frekvensen sannsynligvis er noe lavere i Nord-Norge (31)

Funksjonen til det nyoppdagede HFE-proteinet ble kjent etter den banebrytende oppdagelsen i 2000 av hormonpeptidet hepcidin i plasma og cellemembranproteinet ferroportin. Ferroportin, som er det eneste kjente proteinet som kan transportere jern ut av en celle, reagerer med hepcidin som bremser jerntransporten (32). HFE, i samvirke med andre gener, regulerer syntesen av hepcidin i lever og dermed plasmakonsentrasjonen av hepcidin, slik at import av jern til plasma styres av fysiologiske behov. Ved jernoverskudd aktiveres HFE, plasmakonsentrasjonen av hepcidin øker, og jernopptaket fra tarmen blir redusert. Motsatt fører jernmangel til deaktivering av HFE, redusert hepcidinsyntese og økt opptak av jern fra tarmen. Ved arvelig hemokromatose med tap av HFE-funksjonen er syntesen av hepcidin varig nedsatt og jernabsorpsjonen forøket ? tross et voksende jernoverskudd. Hepcidin er den viktigste regulatoren av jernbalansen, og nedsatt syntese og plasmakonsentrasjon er en fellesnevner for HFE-mutasjonen og sjeldne mutasjoner i andre medvirkende gener som forårsaker hemokromatose.

Årelating

Ideen om å behandle hemokromatose med intermitterende årelating for å stimulere bloddanningen med håp om at jernoverskuddet ville bli utnyttet til økt hemoglobinsyntese og dermed fjernet, ble prøvd første gang på en pasient i New York i 1941 (33). Behandlingen ble ikke fullført og vakte ingen oppmerksomhet. Noen år senere ble det ved et annet amerikansk sykehus gjennomført årelating av fem pasienter hvorav den ene i løpet av 16 måneder ble tappet for 40 liter blod med til sammen 20 gram jern (34). Forfatterne var blant de første som brukte leverbiopsi i diagnostikk og for å kontrollere effekten av årelatingen. Leveren ble tømt for hemosiderin, og det var tegn på bedring av cirrhose. Pasientene følte seg subjektivt bedre, og de fikk verken anemi eller andre bivirkninger.

Innføring av behandling med intensiv årelating i begynnelsen av 1950-årene førte til bedre livskvalitet og forlengelse av levetiden for alvorlig syke pasienter med hepatomegali og diabetes (35). Forebyggende årelating i preklinisk stadium av hemokromatose resulterte i normal levetid (36).

Avslutning

Hemokromatose var opprinnelig en klinisk diagnose hos pasienter med alvorlig sykdom. Med de muligheter vi i dag har til å oppdage jernoverskudd i preklinisk stadium ved hjelp av rutineblodprøver, har hemokromatose endret karakter fra å være en livstruende sykdom til å bli en risikofaktor som kan kontrolleres ved forebyggende årelating.

Kartleggingen av det molekylære jernstoffskiftet og dets betydning for jernbalansen gir håp om å finne nye behandlingsformer for hemokromatose hvor utvikling av et medikament med hepcidinvirkning foreløpig er det mest lovende alternativet (37).



Proteinstrukturen til ATP-syntase kartlagt

Den komplette strukturen til ATP-syntasen viser det molekylære grunnlaget for mitokondrienes morfologi.

ATP-syntasene er lokalisert i mitokondriens indre membran. Disse små molekylære maskinene produserer ATP i cellen og er viktige i utviklingen av nevrodegenerative sykdommer. Kjennskap til proteinets tredimensjonale struktur kan gi informasjon om proteinets mekanismer. I en ny studie ble ATP-syntase fra gjær, Yarrowia lipolytica, renset på en affinitetskolonne. Deretter ble strukturen kartlagt med en kombinasjon av kryoelektronmikroskopi og røntgendiffraksjon (1). 58 av 60 subenheter i ATP-syntasens dimerkompleks ble kartlagt, der man viste hvordan rotorkatalyse genererer ATP og hvordan dimerstrukturen påvirker morfologien til mitokondriens indre membran.

? Siden den første tredimensjonale strukturen av myoglobin ble publisert i 1958, er mer enn 125 000 proteinstrukturer fra ulike organismer blitt løst og deponert i strukturdatabasen PDB, sier forsker Bjørn Dalhus ved Avdeling for medisinsk biokjemi, Universitetet i Oslo og Oslo universitetssykehus. ? Av disse er kun rundt 2,5 % membranproteiner, noe som reflekterer hvor vanskelig det er å arbeide med isolering og krystallisering av membranproteiner. Mange proteiner er komponenter i større komplekser, noe som gjør det ekstra vanskelig.

? I denne studien har man klart å bestemme en nesten komplett struktur til en ATP-syntase fra gjær ved å kombinere to teknikker, nemlig kryoelektronmikroskopi og røntgendiffraksjon. Den publiserte strukturen utgjør den til nå nærmeste analoge strukturen av human ATP-syntase. En slik modell gir verdifull informasjon om funksjon, molekylær virkningsmekanisme, interaksjon og samspill med andre cellulære komponenter, og ikke minst hvordan enkelte kritiske mutasjoner og defekter i proteiner kan gi patologiske fenotyper. Slike modeller kan være viktige verktøy i design av legemidler, sier Dalhus.



Hva kan vi lære når staten betaler for våre feil?

I dette nummer av Tidsskriftet presenteres to artikler med data fra Norsk pasientskadeerstatning ? en ressurs for læring som bør utnyttes bedre.

Norsk pasientskadeerstatning (NPE) er en statlig etat som sikrer at pasienter kan få erstatning etter feil i helsevesenet. Feilen må ha ført til pasientskade, som igjen må ha resultert i økonomisk tap. Pasienter kan også i enkelte tilfeller få erstatning uten at det er begått feil hvis skaden er spesielt uventet eller stor (1).

I dette nummer av Tidsskriftet presenteres to artikler som reiser spørsmålet om hvordan data fra Norsk pasientskadeerstatning også kan gi kunnskap om medisinsk praksis. Alfsen og medarbeideres artikkel omhandler diagnostiske feil innenfor fagområdet patologi (2), Kongsgaard og medarbeidere ser på nerveskader innen anestesiologi (3).

Begge viser lave tall for innvilgede søknader i forhold til totalt antall patologiske prøver og blokader. Imidlertid er det grunn til å tro at det er betydelige mørketall. Data fra Norsk pasientskadeerstatning gir begrenset grunnlag for å si noe om den reelle hyppigheten av feil som fører til pasientskader. Effektiv diagnostikk og behandling av alvorlige tilstander kan først i ettertid vise seg å være utført på ufullstendig grunnlag eller ha gitt uforutsigbar skade ? uten at det er begått feil. De fleste av disse sakene vil ikke være aktuelle for Norsk pasientskadeerstatning. Når det er begått feil, vil søknad dessuten bare være nyttig hvis man har lidd et økonomisk tap utover kr 10 000 (kr 5 000 før 1.1. 2016). Dette kan slå ulikt ut når det gjelder hvilke skader som blir meldt og størrelsen på erstatningen.

Norsk pasientskadeerstatning er et gratis lavterskeltilbud. Behandlers informasjonsplikt om ordningen ble innskjerpet i 2014 ? man må informere alle som har fått en skade eller en uvanlig, alvorlig bivirkning om ordningen (4). Likevel vil det forekomme tilfeller der pasienten ikke er klar over at det foreligger en skade etter en feil, det kan være at skaden først merkes etter at man har avsluttet behandlingen eller at pasienten ikke ønsker å søke.

Alfsen og medarbeidere har gransket sammendrag fra saksbehandlingen hos Norsk pasientskadeerstatning på avidentifiserte tilfeller (2). Materialet gir en god indikasjon på hvilke feil som blir særlig alvorlige innenfor patologien, selv om det kan være vanskelig å si noe om den relative hyppigheten av de forskjellige typer feil. Feil knyttet til falskt positive diagnoser eller overdiagnostikk vil sjelden bli meldt, fordi disse oftest ikke gir skade, selv om de kan medføre ekstra ulemper og bekymring.

Menneskelige feil må i første rekke bekjempes på systemnivå, ved bedre rutiner, ny teknologi og eventuelt mer dobbeltkontrollering. Alfsen og medarbeidere peker på at hver sak der klager fikk medhold i gjennomsnitt kostet samfunnet omkring 1 million kroner (2). Noen av disse pengene kunne vært brukt til å ansette flere patologer ved våre laboratorier ? ikke bare for å få ned antall saker og utbetalingsbeløp, men først og fremst for å redusere påfølgende sykdom og lidelse.

Når det gjelder nerveskade etter spinal- og epiduralanestesi eller perifer nerveblokade behandlet av Norsk pasientskadeerstatning (3), må vi også regne med feilkilder. Knapp dokumentasjon kan føre til at man ikke kan avgjøre om det har vært gjort feil. Plager knyttet til muskel-, nerve- og skjelettsmerter og mindre utfall kan være ukarakteristiske og ledd i normale og varierende plager hos normalbefolkningen. Nerveskader kan være resultat av selve kirurgien ? instrumenter og vevsødem i feltet kan gi trykkskader, og noe skade på små og av og til store nervefibre kan finne sted. Bare det å ligge stille på et operajonsbord i timevis kan gi nervetrykksskader, til tross for at man har omfattende rutiner for profylakse.

Selv om det er begrensinger i Norsk pasientskadeerstatnings data når det gjelder fortolkning av hyppighet, alvorlighetsgrad og tendenser, vil nesten hver eneste sak representere en historie man kan lære av. Forenklede rutiner og regler for personvern vil kunne bedre muligheten til å forske mer i dybden på enkelte alvorlige saker. Strenge krav til samtykke er en klar hemsko i så henseende og bidrar til at også Norsk pasientskadeerstatning sannsynligvis er en av mange underutnyttede datakilder for norsk forskning (5). De epidemiologiske aspektene må imidlertid settes i kritisk perspektiv, gjerne ved å trekke inn data fra andre kilder: vitenskapelig litteratur, avviksrapportering, statistikk fra Kunnskapssenteret og Helsetilsynet, Norsk pasientregister med flere.

Det er all grunn til å oppmuntre flere til å få belyst sikkerhet og kvalitet ved behandling og diagnostikk ved å gå i Norsk pasientskadeerstatnings rikholdige arkiv. De to rapportene i dette nummer av Tidsskriftet bør kunne inspirere til dette.



Patologirelaterte saker i pasientskadeordningen i perioden 2010???15

Norsk pasientskadeerstatning (NPE) er en statlig etat underlagt Helse- og omsorgsdepartementet. Etaten behandler erstatningskrav fra pasienter som mener de har fått en skade etter feil ved diagnose eller behandling i helsetjenesten. Opprinnelig gjaldt erstatningsmuligheten kun den offentlige helsetjenesten, men fra 2009 er også private helsetjenester inkludert.

Antall henvendelser til Norsk pasientskadeerstatning er økende. Fra 2010 til 2015 økte antall innsendte saker med 30 %. Patologi er ikke spesifisert i Norsk pasientskadeerstatnings statistikk, og omfanget av saker relatert til fagområdet er derfor ukjent.

Fordi patologifaget i stor grad er basert på individuell gjenkjenning av mønstre, er det spesielt utsatt for feildiagnoser. Avdelinger og laboratorier for patologi er spesielle også fordi man fortsatt benytter manuelle rutiner i utstrakt grad, ikke minst ved registering av pasientdata, merking av prøvene og håndtering av prøvematerialet gjennom en rekke ulike prosesser. Det er derfor grunn til å forvente erstatningssaker som gjelder feil diagnostikk og feil på pre- og postdiagnostisk nivå. Kunnskapen om slike feil er verdifull i forbedringsarbeidet.

Melding av avvik i spesialisthelsetjenesten skal gjøres i henhold til rutiner definert i lov og forskrift (1). Det er imidlertid grunn til å anta at meldepraksisen varierer (2). Ved alvorlige avvik skal pasienten informeres om muligheten for skadeerstatning (3). Klagesaker kan derfor gi en indikasjon på hvilken type feil som har hatt alvorlige følger. Vi har gjennomgått arkivene i Norsk pasientskadeerstatning for å identifisere hvilke typer saker som har sin opprinnelse i feil ved patologidiagnostikken.

Materiale og metode

Studien er basert på søk i erstatningssaker i Norsk pasientskadeerstatning for perioden 1.1. 2010???5.10. 2015. Både saker med medhold og saker med avslag ble gjennomgått. I Norsk pasientskadeerstatning registreres ikke fagfeltet patologi separat. Som skadevolder registreres vanligvis sykehus eller legekontor, ikke lavere nivå som avdeling eller laboratorium. Søk ble derfor gjort med Norsk pasientskadeerstatnings interne koder for diagnostiske prosedyrer/undersøkelser og deretter ved gjennomgang av korte sammendrag som beskriver skaden som oppsto i hver enkelt sak. Søk ble gjort av ansatte ved Norsk pasientskadeerstatning og sammendragene ble gjennomgått av patolog.

I sammendragene var data avidentifisert med henblikk på pasient, sted og patologen som stilte diagnosen. Et par saker var registrert både som medholds- og avslagssaker, med krav rettet mot ulike aktører. Dobbeltregistrerte saker ble bare telt som medholdssak. Søkene tillot intet sikkert skille mellom offentlig og privat skadevolder. På grunn av den avidentifiserte håndteringen kunne detaljer i den cytologiske eller histologiske diagnostikken ikke ettergranskes.

Resultater

Totalt behandlet Norsk pasientskadeerstatning 26 600 saker i perioden 2010???15. Medholdsandelen for alle saker i perioden var på 33 %. 93 saker gjaldt patologirelatert diagnostikk, med en medholdsandel på 71 % (66 saker). Saker tilknyttet faget patologi utgjorde 3 % av alle registrerte saker som fikk medhold grunnet feil i diagnostikken (66 av 2 100).

Flertallet av de patologirelaterte sakene gjaldt feil ved prøvesvar (tab 1, ramme 1). Hyppigste feil var underdiagnostisering, med falskt negativ diagnose av atypi og malignitet i føflekker som den største gruppen. I ni av de 66 sakene med medhold var pasienten registrert som død. Seks av disse hadde falskt negativ diagnose av malignt melanom, og hos én var det feil ved angitt stadium av samme sykdom.






Tabell 1  Type feil ved patologidiagnostikk i erstatningssaker i Norsk pasientskadeerstatning i perioden 2010???15. Forkortelser: FNAC: Finnålsaspirasjonscytologi, hist.: histologisk undersøkelse, cyt.: cytologisk undersøkelse

Type feil

Medhold

Avslag

Antall

Spesifisering

Antall

Spesifisering

Falskt negativ diagnose

43

Melanom: 17

Cervix: 14 (13 cyt., 1 hist.)

Mamma: 3 (1 FNAC, 2 hist.)

Andre: 9 (galleblære, prostata, sarkom, thyreoidea (FNAC), ventrikkel)

20

Melanom: 6

Cervix: 2 (cyt.)

Lymfom: 3

Andre: 9 (sarkom, mamma (FNAC), thyreoidea, parathyreoidea, lunge, hud, prostata, colon)

Falskt positiv diagnose

6

Mamma: 3 (1 FNAC, 2 hist.)

Cervix: 1 (hist.)

Melanom: 1

2

Ovarium, cervix (cyt.)

Diverse diagnostikk

3

Feil krefttype: 2, feil stadium melanom

3

Feil krefttype

Forsinket svar

2

9 uker, 12 måneder

2

2 uker, 9 måneder

Forurensning

4

Pipellemateriale: 1, nålebiopsi: 2, FNAC: 1

0

?

Forbytting

8

Forløp usikkert: 6, prøve i feil kassett, svar diktert på feil remisse

0

?

Samlet

66

27

RAMME 1 Feildiagnoser

Falskt negativ diagnose: Prøven er feilaktig diagnostisert som godartet (i tilfelle kreftmistanke) eller normal, men inneholder likevel sykdom, for eksempel forstadier til kreft eller kreft

Falskt positiv diagnose: Prøven er feilaktig diagnostisert som ondartet eller med annen sykdom, selv om den er godartet eller normal

Falskt negativ celleprøve fra livmorhalsen var også en vanlig årsak til erstatning. Av 13 feilvurderte celleprøver i medholdssakene var 12 utført med den gamle utstryksmetoden og én med moderne væskebasert teknikk. Hvor mange av disse prøvene som var ledd i ordinær screening og således tatt fra kvinner uten symptomer, er ukjent. Ingen av kvinnene med falskt negativ celleprøve var registrert som døde som følge av oversett sykdom, men to av kvinnene som fikk medhold i klagen hadde utviklet kreft, med påfølgende omfattende inngrep og prognoseforverring på grunn av forsinket malignitetsdiagnose.

Falskt positive diagnoser var sjeldnere årsak til erstatningskrav. I medholdssakene innebar dette unødvendig behandling, som cellegift, strålebehandling eller operasjon, dels med alvorlige senvirkninger. Én falskt positiv melanomdiagnose skyldtes manglende diagnosebekreftelse av to patologer.

De fleste sakene gjaldt pre- eller postdiagnostiske forhold, som forbytting av prøver, forurensning fra én prøve til en annen, pasientforveksling ved diktering eller forsinket utsendelse av svar. I alle saker med forurensning eller forbytting fikk klageren medhold. Ingen av disse sakene var registrert med dødelig utgang, men de resulterte i syv av åtte tilfeller i unødvendig eller feil type kreftoperasjon.

Foreløpig har medholdssakene i den aktuelle perioden ført til utbetalinger på 63 millioner kroner, med en spredning i utbetaling fra 8 000 kroner til 6 millioner kroner. I et par saker er det endelige erstatningsbeløpet ennå ikke fastlagt.

Diskusjon

I årene 2010???15 ble det stilt nær seks millioner diagnoser ved de 17 offentlige og de to private patologiinstitusjonene i Norge (4). Sett i lys av dette tallet er antall erstatningssaker relativt lavt. Skadeerstatning fra Norsk pasientskadeerstatning er et frivillig tilbud, og søknaden er basert på initiativ fra den enkelte pasient eller vedkommendes verge. Antall saker fra arkivene til Norsk pasientskadeerstatning kan derfor ikke si noe om det faktiske antall skader forårsaket av feil ved avdelinger eller laboratorier for patologi. Fordi patologi ikke registreres som eget fagfelt i Norsk pasientskadeerstatning, kan det ikke utelukkes at enkeltsaker har vært oversett ved våre søk.

At falskt negative diagnoser var hyppigste årsak til krav om erstatning, er naturlig av to grunner. For det første er ingen eller mangelfull behandling av kreft potensielt dødelig og som regel mer alvorlig enn overbehandling. For det andre foreligger det ikke noe system for å fange opp falskt negative diagnoser.

Falskt positive diagnoser forhindres gjennom at maligne diagnoser bekreftes av to eller flere patologer. Godartede lesjoner, som dominerer i den daglige diagnostikken, kontrolleres derimot ikke på samme systematiske måte. Diagnostikk av store mengder forventet godartet materiale kan også medføre økt risiko for feil hvis diagnostikken får preg av rutinemessig screening (5).

Diagnostikk av pigmenterte hudlesjoner er blant de vanligste oppgavene for patologer. De aller fleste av disse lesjonene er benigne føflekker eller keratoser og enkle å diagnostisere. Samtidig er det i gruppen av føflekker at patologene møter noen av de vanskeligste diagnostiske avveiningene mellom benign, irregulær eller atypisk og malign og hvor en feilaktig vurdering i verste fall kan være dødelig. Også internasjonalt er underdiagnostisering av maligne melanomer rapportert som hyppigste årsak til erstatningskrav (6, 7).

Årsaken til falskt negative eller falskt positive diagnoser er vanskelig å angi. Diagnostikk av patologiske forandringer er i stor grad avhengig av menneskelige faktorer, og vurderingsfeil kan forekomme også hos spesialister med mange års erfaring. I Sverige ble det for få år siden avdekket underdiagnostisering av maligne melanomer i en stor gruppe pasienter (8, 9). Diagnostikken ble utført av patologer med mange års erfaring (10).

Det foreligger ingen gode undersøkelser over hvorvidt høyt arbeidspress over tid gir flere feil innen patologidiagnostikken. Renshaw & Gould gjennomførte studier av diagnostisk sikkerhet ved hjelp av blindet gjennomgang av nylig diagnostiserte biopsier og hevdet at arbeidsmengden ikke var av betydning for antall feil (11).

Studien ble imidlertid gjennomført med få leger over et begrenset tidsrom og deltagerne visste at det pågikk en studie. Legene i studien hadde fra før en begrenset arbeidsmengde, som varierte fra 23 til 32 kasus/diagnoser per dag. Måling av arbeidsmengde i antall diagnoser er dessuten problematisk så lenge ikke type diagnostikk er nærmere definert. Arbeidsmengde per kasus er avhengig av prøvetype, antall snitt og spesialundersøkelser og varierer således betydelig både innen og mellom ulike avdelinger og laboratorier.

Hva som var årsaken til de oversette diagnosene i de norske sakene, lot seg ikke avklare i denne studien. Det er imidlertid sannsynlig at dobbeltgransking av alle prøver ved to patologer, slik det gjøres ved mistenkt maligne diagnoser, ville ha kunnet forhindre flere av feilene.

En studie av 359 patologilaboratorier i USA viste at avdelinger med systemer for gjentatt gransking av en definert andel kasus før utsending av endelig svar, ga signifikant lavere andel reviderte diagnoser (12). Det sies imidlertid ikke noe om hvilken type kasus som ble utvalgt for gjennomgang. Gjentatt gransking av alle ville kreve betydelige ressurser og anses som urealistisk i en tid der mangel på patologer medfører lange ventetider (5, 13).

Screenere er spesialutdannede bioingeniører som er skolert i å vurdere normale celleprøver og i å gjenkjenne prøver med avvikende forandringer. Falskt negative celleprøver fra livmorhalsen kan ha opphav i feilvurderinger fra denne yrkesgruppen, men også metodologiske problemer kan ha vært en vesentlig faktor (14, 15).

Den klassiske utstryksmetoden er beheftet med artefakter som følge av blant annet lufttørking, noe som vanskeliggjør bedømmingen. Masseundersøkelser av cervixcytologi foregår derfor nå i hovedsak med væskebasert teknikk, der prøvetakingsfeil som dårlig utstryksteknikk, forurensning av blod og lufttørking av preparatene er eliminert. Selv om væskebasert prøvetaking er en relativt ny teknikk, er det god grunn til å anta at den bedre morfologien som oppnås med denne metoden vil redusere antallet falskt negative svar betydelig i fremtiden (16).

Antall prediagnostiske og postdiagnostiske feil utgjorde 17 % av erstatningskravene. I flertallet av forbyttingssakene (seks av åtte) var årsaken registrert som usikker. Forbytting kan skje på flere nivåer og gjelde pasientidentitet eller rekvirent ved registrering, prøveglass ved mottak, blokker eller snitt under fremføring eller diagnose ved diktering av svar.

Utdaterte IT-løsninger og manglende utnytting av automatiserte løsninger er spesielt for patologifaget. Kjeden av sikker pasientidentifikasjon brytes når prøver ankommer avdelingen. Bare tre av 17 offentlige avdelinger i Norge har i dag et system for elektronisk rekvirering og mulighet til å skanne pasient-ID fra prøveglass inn i datasystemene, men ingen bruker elektronisk rekvirering på alle prøver (ifølge en rundspørring til norske offentlige patologiavdelinger i mars 2016, gjort av G.C. Alfsen, ikke publiserte data). De fleste avdelinger overfører data om pasient og rekvirent manuelt til egne datasystemer. Håndskrevne kliniske opplysninger skannes fra papirremisser, som sammen med tilsendte prøveglass forsynes manuelt med klistremerker med avdelingsinterne strekkoder.

Håndteringen av prøvematerialet foregår i hovedsak også manuelt. Små vevsprøver som utskrap, endoskopiske biopsier eller nålebiopsier flyttes manuelt flere ganger ? fra prøveglass over til fremføringskassetter og deretter til støpeformer. Hver håndtering innebærer fare for tap av vev, forurensning fra én prøve til en annen og forbytting. Flere typer små vevsprøver kan legges rett i kassett av kliniker ved prøvetakingen, men denne muligheten krever elektronisk rekvirering og/eller ferdig merkede kassetter og er bare benyttet ved én avdeling i Norge for en begrenset andel prøver. Automatiske innstøpingsmaskiner reduserer den manuelle håndteringen av små prøver, men er foreløpig innkjøpt av bare et par avdelinger og benyttes kun for en selektert del av de minste prøvene.

Systematiske undersøkelser har påvist forurensning fra ulike kilder i laboratoriene i 0,6 % av alle snitt (17, 18). Av egen erfaring vet vi at forurensning eller forbytting av prøver regelmessig er årsak til nestenulykker, som forhindres gjennom avdelingsinterne kontrollrutiner. Det finnes ingen sikre tall for slike nestenulykker.

Faren for feildiagnoser grunnet ID-forveksling eller forurensning har ført til utvikling av systemer for rutinemessig sammenligning av DNA mellom pasient og i prøvemateriale i parafinblokker (19). ID-forveksling av prøver kan like gjerne skje i prøvetakingssituasjonen, altså før prøven kommer frem til avdelingen. Studien fra USA omhandlet bare prostatakreftdiagnoser, og det ble ikke påvist noen forskjeller i risiko for ID-forveksling mellom prøvetaker (urolog) og patologiavdeling, med en samlet risiko for forvekslingsfeil ved 0,26 % av kreftprøvene. Forurensning av prøveblokkene ble påvist i 0,67 % av tilfellene og skyldtes overveiende håndteringen på patologiavdelingene. Basert på studien ble antallet falskt positive prostatakreftdiagnoser i USA estimert til rundt 4 500 årlig og kostnadene anslått til 880 millioner dollar årlig (20).

Forekomsten av oversette diagnoser er ikke systematisk undersøkt på samme måte, og kostnadene av følgene av forsinket kreftdiagnose på grunn av dette har således ikke vært beregnet. Selv om antall erstatningskrav grunnet forveksling eller forurensning er få i vår undersøkelse, er det liten grunn til å tro at den reelle forekomsten av denne type feil er lavere i Norge enn i andre land. Det er derfor sannsynlig at oppgradering av IT-systemer med innføring av elektronisk rekvirering og ID-sporing av prøver gjennom hele prosessen vil innebære en betydelig bedring av pasientsikkerheten. Også oppgradering av maskinparken med vekt på å forhindre kontaminering er et tiltak som vil kunne minske antall pre- og postdiagnostiske feil (21).

Konklusjon

Selv om antall erstatningssaker som følge av feil foretatt ved avdelinger og laboratorier for patologi er relativt få, har feilene ofte alvorlige følger for den enkelte pasient og er kostbare for samfunnet. Antallet saker i vår undersøkelse tillater intet utsagn om den reelle forekomsten av feil.

Feil som innebærer at diagnoser overses, kan sannsynligvis forebygges bedre ved innføring av gjentatt gransking for utvalgte diagnosegrupper. Feil som skyldes pre- eller postdiagnostiske forhold og som berører organiseringen av prøvemottak og svarrutiner eller tekniske forhold, kan reduseres ved hjelp av eksisterende og kommersielt tilgjengelige løsninger, men dette krever økonomiske investeringer.

Det kan være god forebygging av pasientskader å legge mer vekt på kvalitetssikring av diagnostikken ved norske patologiavdelinger.



Ingen profylaktisk effekt av tranebær

Tranebær forebygger ikke urinveisinfeksjon hos eldre kvinner på sykehjem.

Illustrasjonsfoto: Thinkstock

Tranebærkapsler har vært lansert som et forebyggende middel mot urinveisinfeksjon, men dokumentasjon for effekt har manglet.

I en klinisk studie blant eldre kvinner på sykehjem i USA ble 185 pasienter randomisert til enten to kapsler med tranebær eller placebo daglig (1). Etter ett års oppfølging var det ingen signifikant forskjell mellom de to gruppene i andelen som fikk bakteriuri eller pyuri, symptomatisk urinveisinfeksjon eller bakteriuri med multiresistente gramnegative bakterier. Det var heller ingen signifikant forskjell i antibiotikabruk mot mistenkt urinveisinfeksjon, totalt antall behandlingsdager med antibiotika, død eller sykehusinnleggelser.

? I sykehjem er forekomsten av asymptomatisk bakteriuri svært høy, og forebyggende behandling er kun aktuelt for pasienter med residiverende symptomatiske infeksjoner, sier overlege Renate Pettersen, geriater ved Lovisenberg Diakonale Sykehus.

? Anbefalt profylaktisk behandling er metenaminhippurat, eventuelt i kombinasjon med vitamin C, men denne behandlingen virker ikke ved innlagt permanent kateter eller ved konstant avløp. Hvis man ikke kommer til målet, kan man istedenfor bruke lavdose trimetoprim eller nitrofurantoin i tre måneder om gangen, der man bytter mellom de to midlene, sier Pettersen.



Topp

Om du ønsker å rapportere en død link, eller du mener noe mangler i oversikten kan du klikke her for å sende oss informasjon om dette.

Last ned Thunderbird
Last ned Firefox

Nytt fra Mozilla