globe
Aftenposten Dagbladet Itavisen Nettavisen VG Digi.no Hardware.no

Helserelaterte nettsteder.

Nyheter fra helsenorge finner du nederst på siden.


Alt om helse
En oversikt over sykdommer og helsevesen. Tar for seg og informerer om alle de kjente sykdommene samt de fleste ukjente. Liste over norske sykehus og helseregioner.

Doktor Online
Doktor Online er en norsk møteplass om helse og livskvalitet. Her treffer du en rekke av landets fremste leger, jordmødre og andre fagfolk. Du kommer også i kontakt med andre mennesker med erfaring, opplevelser og kunnskap som kan være nyttig for deg.

Felles-katalogen
Her finner du all nødvendig informasjon om de forskjellige legemidlene.

Folkehelse Instituttet
Folkehelseinstituttets nettsider gir deg oppdatert informasjon innen epidemiologi, miljømedisin, rettstoksikologi og rusmiddelforskning og smittevern.

Fritt sykehusvalg
I Norge har du rett til å velge ved hvilket sykehus du ønsker å bli behandlet. Gjennom dette nettstedet og et gratis telefonnummer, 800 41 004, får du relevant informasjon om behandlingsstedene, og om rettigheten til valg av sykehus.

Helsenett
Helsenett er et tverrfaglig helseinformasjonstilbud for norske forhold med over 9000 spørsmål og svar om ulike sykdommer og symptomer. Informasjonen er standardisert, produsentnøytral og kvalitetssikret fra over 100 fremstående fagfolk og et titalls organisasjoner.

Helsenytt for alle
Nettstedet "Helsenytt - for alle" inneholder helseråd fra Norges fremste leger, psykologer og ernæringseksperter.

Iform.no
Her finner du mange nyttige tips og veiledning om trening og netopp det å holde seg i form.

Internet Mental Health
(Engelskspråklig) Her finner du mengder med informasjon relatert til mental helse.

Kjerringråd
Her finnes kjerringråd mot plager som forkjølelse, hoste hikke og vorter. Kjerringråd har hjelp både mot helseplager og mer generelle problemer slik som flekkfjerning og myggstikk.

Lommelegen
Her kan du stille spørsmål til legene, lese om behandlingsmetoder og mye mer.

Mozon
Ytterligere et nettsted med mengder av god informasjon om din helse.

Naturmedisin
Dette nettstedet tar for seg urtemedisin som alternativ behandlingsmetode. Her får du vite hvilke urter som er bra for hva osv.

NOA
NOA - Nasjonal overvåking av arbeidsmiljø og -helse, skal samle, analysere og formidle informasjon om arbeidsmiljø og arbeidsrelaterte helseskader i Norge. Hensikten er å overvåke feltet og følge trender over tid, og dermed gi grunnlag for myndighetens og arbeidslivets prioriteringer.

Rådet for psykisk helse
Rådet for psykiske helse er en humanitær organisasjon som arbeider for å skape et best mulig liv for barn og voksne med psykiske lidelser

Skyttaputten
Her finner du utfyllende informasjon om planter og urter av mange forskjellige slag.

Snartpappa.no
Snartpappa.no er en uavhengig nettside som omhandler nettopp det å skulle få barn. De er ikke tilknyttet helsetjenesten. Formålet med Snartpappa.no er å innhente samt å samle informasjon fra fagmiljøet, forskningsmiljøet og samarbeidspartnere.

Spray Helse og Velvære
Dette er Sprays (TV2 Nettavisens) nettside om helse og velvære. Nettstedet er innholdsrikt, og er vel verdt en titt.

Trim.no
Hos Trim.no finner du mye nyttig informasjon om trening og kosthold. Absolutt verd et besøk.

Topp

Helsenyheter



Tidsskriftet.no


Zikavirusinfeksjon er farligst i første trimester

Risiko for fosterskade ved zikavirusinfeksjon er særlig høy ved smitte tidlig i svangerskapet.


Advarsel om zikavirus. Foto: Science Photo Library

Det har tidligere vært anslått at andelen gravide mødre med zikavirusinfeksjon som får barn med mikrokefali er relativ lav, det vil si mellom 1 % og 13 % (1). En ny studie av 442 amerikanske gravide med blodprøver som indikerte nysmitte med zikavirus viser at om lag 6 % fødte barn med skader kunne relateres til zikavirusinfeksjon (2). Det var ingen forskjell i andel fosterskader når man sammenlignet gravide med symptomatisk infeksjon med gravide med asymptomatisk infeksjon.

De 26 fostrene/barna som ble født med fosterskade som følge av zikavirus, hadde mikrokefali (n = 4), mikrokefali og hjerneabnormiteter (n = 14) eller hjerneabnormiteter uten mikrokefali (n = 4). Av de 85 gravide som hadde symptomer eller smitteeksponering bare i første trimester, fikk ni av deres barn fosterskader. Ingen kvinner som ble eksponert for zikavirus i annet eller tredje trimester, fikk barn med fosterskader.

? Andelen barn født med skader etter zikavirusinfeksjon var som forventet høy, sier forsker Mari Kaarbø, som leder Virologisk forskningsgruppe ved Oslo universitetssykehus.

? Denne studien bekrefter at risikoen for å få barn med zikavirusrelaterte skader er den samme enten infeksjonen hos moren gir symptomer eller ikke. Dette viser at screening er viktig. Screening bør omfatte alle gravide kvinner som har oppholdt seg i høyrisikoområder, og kvinner som er blitt gravide med menn som har oppholdt seg i høyrisikoområder, sier Kaarbø, som understreker at studien er basert på preliminære data og har flere metodiske svakheter.



Stoff, straff og sosial smitte ? en uheldig sammenblanding

«Dagens narkotikapolitikk er basert på et sviktende vitenskapelig grunnlag og bør revurderes», skriver redaktør Ketil Slagstad på lederplass i Tidsskriftet. Vi har noen kommentarer.

Slagstad omtaler regulering av forholdet mellom «nytelse og straff», «forbudspolitikk», «ruspolitikk» og «krig mot narkotika» ? uten å se at dette er forskjellige problemstillinger (1). «Forbudspolitikk» høres ikke bra ut, men dette er neppe noen god generell definering av internasjonale og nasjonale reguleringer. Det var ikke «den globale narkotikakontrollpolitikken» som ble født da opiumskonvensjonen ble undertegnet i Haag i 1912. Bakgrunnen var internasjonale konflikter med handelsinteresser og motsetninger mellom land knyttet til omsetning av rusmidler (2). De internasjonale konvensjonene har i hovedsak siktet mot internasjonale reguleringer og nasjonale lovgivninger, blant annet i forhold til salg og omsetning av legemidler.

«Krigen mot narkotika» ble lansert av president Nixon i 1971 da han erklærte at «drugs» var «the public enemy number one». Først etter dette ble krigsretorikken dominerende. Utviklingen i Norge ble styrt av behandlingsbegrepet, og Statens klinikk for narkomane ble opprettet i 1961 som et behandlingstiltak.

Ifølge Slagstad fører medisinhistorikeren Aina Schiøtz (3) visjonen om det «stoffrie samfunnet» tilbake til Evangs samfunnshygiene. Men Evang var først og fremst samfunnsmedisiner og epidemiolog, med erfaring fra bekjempelse av smittsomme sykdommer og innsats mot fattigdom og ulikhet. Han ønsket å mobilisere helsevesenet i behandling og samfunnet i forebygging. Det gjaldt å minske eksponeringen for smitte, redusere sårbarhetsfaktorer og styrke helsefremmende krefter.

I stortingsmeldingen Om narkotikaproblemene (4) fra 1975 beskrives satsingene og vurderingene. Økningen i rusproblemer blir sett som en sosialmedisinsk epidemi i en sårbar befolkning. Smittefarlig atferd er vanligvis ikke et argument for bruk av strafferett og fengsel. Det «narkotikafrie samfunn» stammet ikke fra Evangs innsats, men kom som en slags smitte fra svensk venstreradikal terminologi med økende innflytelse i 1980-årene ? godt etter Evangs tid i direktoratet.

Moralsk panikk

Om man vil reformere rusmiddelpolitikken i Norge ? slik både Slagstad og vi ønsker ? bør man ta utgangspunkt i en presis virkelighetsbeskrivelse. «Krigen mot narkotika» og kampen for det «narkotikafrie samfunnet» kom, slik det er beskrevet av kriminologer (5), som en «moralsk panikk» særlig ? men ikke bare ? i det politiske miljøet. Dette medførte straffeskjerpinger fra tre måneder for bruk og fem år for salg og opp til livstidsdom. I slutten av 1970-årene og i 1980-årene konkurrerte partiene Høyre og Arbeiderpartiet om å fremme stadig høyere strafferammer. Carl I. Hagen ble som så ofte en slags seierherre med forslaget om å isolere de narkomane på Jan Mayen.

Denne utviklingen førte til sterkt økende kriminalisering og økt bruk av straff og fengsling. Om man vil reformere norsk rusmiddelpolitikk, er det viktig å se helheten i den, inklusive alkoholspørsmålet, og trekke frem tradisjoner hvor lokalsamfunnet har ansvar for støtte til sårbare og behandlingsapparatet for hjelp til de avhengige. Det er nødvendig å legge vekt på at nivået av rusmiddelbruk i stor grad styres av tilgjengelighet og sosial aksept, og at vi har et lavt problemnivå i Norge.

Det er riktig at strafferammer og bruk av fengsling har liten forskningsstøtte, i motsetning til forebyggende tiltak som blant annet styrking av naboskap og gode skolesamfunn. De skadereduserende tiltakene har i dag høy prioritet ? med full støtte fra nesten alle politiske og faglige miljøer. Skadeomfanget av et stoff har sammenheng med hvor utbredt bruken er, og legale avhengighetsskapende stoffer brukes i langt flere sammenhenger enn ulovlige stoffer. Mye taler for at man bør vurdere de psykososiale forholdene med bruksfrekvens og intensitet som mer bestemmende for farlighetsgrad enn hvilket stoff det dreier seg om.

Vi har nylig gitt ut en bok om rusproblemene (6) og er enige i at vi trenger en kunnskapsbasert politikkutforming. Det er viktig å vurdere sammenhengen mellom strafferammer og problemnivå, men vi er ikke enige i at dette betyr å kaste nåværende politikk på båten. Det gjøres mye bra i Norge ? vi har lav bruksfrekvens blant ungdom og svært liten forekomst av for eksempel promillekjøring.

Ved regulering må man ta hensyn til både epidemiologisk og nevrobiologisk forskning. Det blir viktig å vurdere erfaringene fra ulike land med ulik politikk. Verken alkohol (7) eller andre rusmidler (8) er vanlige varer som bør omsettes uten regulering. Hvilke former for regulering som fungerer best med minst kontrollskader (5), er et større spørsmål. Bruken av straff kan etter vårt skjønn reduseres, men større endringer bør bygge på en vurdering av utviklingen i land med ulike endringer i ruspolitikken.



Degenerative meniskrupturer bør ikke opereres

Pasienter med degenerative meniskrupturer opereres sjeldnere enn før, men fremdeles påvirker markedskreftene behandlingen av denne pasientgruppen.

De som følger med i dagspressen, har fått med seg at degenerative meniskrupturer ikke skal opereres. I hvert fall ikke med én gang. Tidligere var det en stående vits blant ortopeder at indikasjonen for kneartroskopi var oppmøte. Dette er selvfølgelig overdrevet, men meniskruptur var i de fleste tilfeller ansett som god indikasjon for artroskopi. Slik er det ikke lenger. Vi har for det meste sluttet å operere degenerative meniskrupturer ? men det skjedde ikke før noen sa ganske tydelig ifra. Først fant finske kolleger at det var like god effekt av placebokirurgi som meniskreseksjon (1). Studien ble kritisert fordi den viste at det tross alt hjelper å stikke et kamera inn i kneet.

Nå finnes det imidlertid en håndfull gode randomiserte studier som viser at degenerative meniskrupturer i første omgang bør behandles konservativt. To metaanalyser av randomiserte, kontrollerte studier konkluderer med at artroskopi ved degenerative meniskrupturer hos middelaldrende har ubetydelig eller ingen effekt utover trening, og man anbefaler konservativ behandling (2, 3). Dette ble senere bekreftet i en norsk studie med 140 pasienter med degenerativ meniskruptur diagnostisert ved MR-undersøkelse (4). Pasientene ble randomisert til artroskopisk meniskreseksjon eller opptrening. Etter to år var det ingen forskjell mellom gruppene målt med kliniske og pasientrapporterte spørreskjemaer.

Etter innføringen av innsatsstyrt finansiering i offentlige sykehus og fremveksten av private institutter økte antallet kneartroskopier etter tusenårsskiftet. Økningen må ses i lys av økningen i antall MR-undersøkelser av knær. Allerede i 2006 advarte norske forskere mot dette (5). Den største økningen gjaldt pasienter over 50 år, der MR-funn sjelden har klinisk relevans. Med invasjonen av MR-undersøkelser av degenerative knær har vi erfart at det er kommet en rekke nye MR-diagnoser, som benmargsødem, kondropati og «bonebruise». I tillegg beskrives væskeansamlinger, bursaer, plikaer og kanskje en cyste. For en pasient kan det være skremmende å få en helsides beskrivelse av kneet sitt, iblandet normalfunn, bifunn og patologiske funn, selv om alt ofte kan oppsummeres som varierende grader av artrose. Vi mottar sjelden henvisninger om middelaldrende pasienter med kneplager uten et vedlagt MR-svar. Vanlig røntgenundersøkelse, derimot, er ofte ikke utført. Det synes å herske en forestilling både blant pasienter og noen leger om at en MR-undersøkelse er bedre enn en røntgenundersøkelse, men den er faktisk lite egnet til å vurdere grad av artrose. Meniskdegenerasjon med eller uten ruptur i et middelaldrende kne anses som et tidlig tegn på kneartrose. Over 35 % av friske mennesker over 50 år har degenerativ ruptur av menisken på MR-undersøkelse som et tilfeldig funn (6).

Vi mottar årlig hundrevis av henvisninger med spørsmål om kirurgi hos pasienter med degenerative meniskrupturer. De fleste er unødvendige. Behandlingen er i første omgang konservativ. Rehabiliteringen kan skje i primærhelsetjenesten, med fysioterapiveiledet treningsterapi som førstevalg. Kirurgi bør bare vurderes ved manglende effekt av adekvat konservativ behandling eller der det er åpenbare mekaniske symptomer som låsninger og opphakninger. Norske ortopeder har tatt til seg denne nye kunnskapen. I 2015 ble det utført omkring 10 000 meniskoperasjoner i offentlige sykehus, mot 19 000 i toppåret 2009 (7). Det totale antall artroskopier er likevel vanskelig å anslå på grunn av et ganske stort privat marked finansiert via ulike helseforsikringer. Det er stor geografisk variasjon, og det er åpenbart at operativ behandling av meniskdegenerasjon i stor grad er styrt av tilbud og etterspørsel. For eksempel ble det i perioden 2011???13 utført dobbelt så mange artroskopier per innbygger i Møre og Romsdal som landsgjennomsnittet (8). Over halvparten av disse operasjonene var gjort privat.

Det er fint at det ortopediske miljøet selv nå rydder opp i misforståtte indikasjoner, slik at vi kan finne de pasientene som faktisk har nytte av de inngrepene vi utfører. Det kan være grunn til å minne om det gamle munnhellet om at det tar fem år å lære å operere, men 20 år å lære når man ikke skal operere. Vi håper og tror det går raskere for norske allmennleger å lære at pasienter med degenerativ meniskruptur primært ikke skal henvises til ortoped for operasjon, men i stedet til fysioterapiveiledet treningsterapi.



Etikk og estetikk ved prehospital torakotomi

Siden den prehospitale luftambulansetjenesten er offentlig finansiert, er det av allmenn interesse hvordan den er organisert og hvordan midlene blir prioritert. Ved introduksjon av nye prehospitale metoder av eksperimentell natur bør man stille samme krav til kunnskapsgrunnlag og samfunnsnytte som man gjør i andre deler av klinisk medisin.

Innen traumebehandlingen er det gjerne ytterlighetene som tiltrekker seg oppmerksomhet. Indikasjon og nytte av nødtorakotomi, hvor brysthulen åpnes for å stanse blødning eller avlaste hjertetamponade hos pasienter med traumatisk hjertestans, er hyppig debattert. Sannsynligvis forekommer det publiseringsskjevhet, gitt den store variasjonen studiene imellom (1). Det er også sprik mellom retningslinjer og klinisk praksis (2).

Ottestad og medarbeidere (3) argumenterer i Tidsskriftet nr. 23???24/2016 for at prehospital resuscitativ torakotomi bør ha en plass i en avansert prehospital legetjeneste i Norge. Prehospitale tall er begrenset, og i utgangspunktet er de basert på erfaringer rapportert fra de prehospitale legetjenestene i London (4), som er kjent for en svært liberal tilnærming til flere prosedyrer som ellers helst kun utføres i sykehus (5).

Det ligger en skjevhet i at der tilgjengelighet eller kultur gjør at man utfører prosedyren oftere og med liberal indikasjon, vil resultatene kunne bli påvirket av dette. Suksessraten vil derfor variere med antall utførte torakotomier og holdning til og indikasjon for å gjøre inngrepet, og både over- og underbehandling kan forekomme (6).

Man kan ikke se bort fra at inngrepet også kan være skadelig. I en stor studie med barn med traumatisk hjertestans prehospitalt (uten tegn til liv) var det likevel en andel som overlevde, men det gikk dårligst for dem der det ble utført resuscitativ torakotomi ved ankomst sykehus (7). Det er også vist at ved nødtorakotomier utført i sykehus er resultatene dårligere når prosedyren utføres av andre enn kirurger (8).

De geografiske forhold og befolkningstettheten i London er veldig forskjellig fra dem vi kjenner fra Norge (fig 1). Man kan undres over hvorfor rapporter tilsvarende den fra London (4) ikke foreligger fra andre store urbane områder i Europa.

Figur 1  Estimater for geografisk utbredelse og befolkningstetthet i London, Oslo og Stavanger. London (urbane del): ca. 1 740 km², ca. 10 millioner innbyggere, befolkningstetthet ca. 5 220/km². Norge: ca. 385 000 km², ca. 5,2 millioner innbyggere, befolkningstetthet ca. 15/km². Stor-Oslo: ca. 8 900 km², ca. 1,5 millioner innbyggere, befolkningstetthet ca. 160/km². Oslo: ca. 455 km², ca. 660 000 innbyggere, befolkningstetthet ca. 1 400/km². Stor-Stavanger: ca. 2 600 km², ca. 320 000 innbyggere, befolkningstetthet ca. 120/km². Stavanger: ca. 71 km², ca. 135 000 innbyggere, befolkningstetthet ca. 1 800/km²

I en studie fra Berlin om årsaker til og feilvurderinger ved traumatisk hjertestans hadde 19 av 20 pasienter med ustabil bekkenfraktur ikke fått adekvat stabilisering prehospitalt (9), og tre av fire behandlingsfeil ble gjort før pasienten kom til sykehus. Det forelå flere dødsfall med uavlastet trykkpneumothorax ? for disse er bilaterale thoraxdren førstevalg etter gjeldende retningslinjer (10), og muslingtorakotomi bør ikke brukes som indikasjon for trykkpneumothorax. I samme materiale var det fem tilfeller av hjertetamponade som potensielt kunne vært reddet med intervensjon, men tid fra skade til hjertestans og tilstedeværelse av lege var ikke dokumentert, slik at det er vanskelig å si noe om alle disse fem ville vært kandidater for prehospital torakotomi (9).

Selv i tettbefolkede Berlin er således andelen kandidater for prehospital torakotomi lav. Andre prehospitale prosedyrer med forbedringspotensial og dokumentert effekt bør prioriteres før man bruker ressurser på områder med marginal effekt.

Selv i de tetteste urbane strøk i Norge (f.eks. Oslo og Stavanger) er befolkningstetthet, skadeforekomst og andelen stikk- og skuddskader betydelig annerledes enn i London (fig 1). Prosedyren gjelder utelukkende penetrerende skader, som nå utgjør rundt 20 % av alle traumer i London-regionen (11) ? noe som dermed ekskluderer ca. 95 % av alle traumer i Norge. Selv om sjeldenhet i seg selv ikke trenger å være en motforestilling, vil de nødvendige ressursene for å sannsynliggjøre suksess være knyttet til prioritering. Hvor mange pasienter med torakale stikkskader døde prehospitalt og kunne vært reddet av legetjenestens prehospitale torakotomi gitt at omtrent 120 leger var sertifisert i denne prosedyren? Eksisterende data fra Oslo, Tromsø og Stavanger antyder at dette er ekstremt få.

Det er mange og dels betydelige diagnostiske og behandlingsmessige utfordringer i prehospital legetjeneste selv når det gjelder de vanligste skadetypene (hodeskader, bekkenskader og bukskader). Det største antall liv og den potensielt største helsetjenestegevinsten er å hente ved å rette oppmerksomheten mot diagnostikk og behandling nettopp der hvor manglene er størst. Da vil den legebemannede prehospitale tjenesten være samfunnsnyttig og livreddende og forsvare bruken av offentlige midler. Eksperimentelle metoder bør uansett ikke innføres uten at de implementeres i en etisk godkjent studie.



Rus, retorikk og Restart

? Smak på ordene «han er en misbruker». Er det en person du får lyst til å komme i kontakt med? spør Terje Simonsen retorisk. Den kliniske farmakologens prosjekt innen avhengighetsmedisin er å komme den forutinntatte terminologien til livs.

Foto: Marius Fiskum

? Jeg vil gjerne bidra til å påvirke holdninger om rusfeltet slik at de rusmiddelavhengige får bedre vilkår i sitt møte med helsevesenet, sier Terje Simonsen så snart vi har satt oss.

Til daglig jobber han ved Rusbehandling Restart ved Universitetssykehuset Nord-Norge, Åsgard. Men vi sitter ved kjøkkenbordet under det krummede taket i hans egendesignede bolig i Tromsø.

Før var det ikke noen boligtomt her, kun en garasje og grensen til plenen mellom to andre hus. Han eide først det ene, så det andre. Så pusset han opp begge to og solgte, etter å ha satt av tomt til sin egen bolig. Ikke et økonomisk vinningsprosjekt av dimensjoner, men plass til en grunnmur og et liv innenfor fire trygge vegger.

Slik kan man også skissere det sort-hvite skillet som fortsatt henger fast i avhengighetsmedisinens terminologi. Et oppussingsprosjekt i grenselandet for å nedjustere avstanden mellom oppfattelsen av den «normale» og «rusmisbrukeren» ? og klargjøre skyggene derimellom.

? Det er fortsatt litt, kanskje i for stor grad, moralismetenkning rundt dette. Selvfølgelig ikke hos alle, men hos noen. Jeg tror at de termene vi bruker når vi omtaler et fagfelt påvirker både vår egen og andres holdning, sier Simonsen bestemt.

Han ble født i Gryllefjord på Senja i 1950, og vokste opp i et Norge der stadig flere beveget seg ut av distriktene og inn i de større byene. Det året Simonsen fylte 16 år ga Ottar Brox ut sakprosaverket Hva skjer i Nord-Norge?. Det kastet et kritisk blikk på de moderniserende planene for Nord-Norge, med datidens veinett på Senja som et eksempel på infrastrukturens betydning for utvikling. En infrastruktur som mange mener indirekte har tømt distriktet for unge krefter. Simonsen var en av de som dro og som valgte å ikke komme tilbake.

Hjernen er et flipperspill

Simonsen beskrives av en venn og studiekamerat fra kullet ved Universitetet i Tromsø som faglig meget god, med vidtfavnende interesser. Kunstnerisk så vel som praktisk anlagt.

Med studiested Tromsø ble de unge medisinerne tidlig kjent med professor Ole Danbolt Mjøs ? fredsforkjemper, dyktig fagmann og forkjemper for de svake. Da Mjøs i 1989 overtok rektoratet ved universitetet, fikk Simonsen utfordringen som for første gang ledet ham inn i arbeidet med rus- og avhengighetsmedisin. Han var tilsynslege på et vernehjem for alkoholavhengige utenfor Tromsø en ettermiddag i uken i fem år. Deretter gikk Simonsen over til å jobbe fullt på klinisk farmakologisk laboratorium. Men i 2008 gjorde han et skifte, og begynte i det da fortsatt ferske tilbudet innen legemiddelassistert rehabilitering.

? Hva tok deg dit?

? På laboratoriet var en vesentlig del av aktiviteten rusmiddelanalyser. Jeg så hvor dårlig forstått analysesvarene var hos dem som rekvirerte analysene. Med min gode kompetanse på området tenkte jeg at det ville være en fordel hvis jeg gjorde et karriereskifte og engasjerte meg i legemiddelassistert rehabilitering.

Simonsen drev med dette i to år frem til 2010. Deretter gikk han over til Restart, en sengepost hvor det tilbys behandling for avhengighetslidelser.

Fra 2013 har han hatt en bistilling ved Universitetet i Tromsø ? Norges arktiske universitet, hovedsakelig for å undervise innen avhengighetsmedisin. Kombinasjonen som formidler og fagperson kulminerer visuelt i animasjonsfilmen Rusmidler ? Hjernen er et Flipperspill, ment som et forebyggende verktøy mot utvikling av rusmiddelavhengighet.

Med et menneske og en flipperspillmaskin i hovedrollene utspiller den dramatiske jakten på mer seg på skjermen. Ved å trykke på en knapp oppdager mennesket at han får en boost i spillet, og gleden av mestring fyller hver en tilgjengelig dopaminreseptor i den skarve hjernen. Trykk en gang til. En til, en til, og enda en. TRYKK! TRYKK!

«Bruk av rusmidler fører til en gradvis utvikling av en kompleks hjernesykdom karakterisert av forandringer i hjernens struktur og funksjon» står det på skjermen.

Det som startet som en behagelig og positiv opplevelse ender i et tragisk sluttspill der neste, neste, og neste dose ikke kommer i nærheten av å tilfredsstille en rus-sugen menneskehjerne. Først liker du det. Så vil du bare ha det.

? Når jeg har vist filmen til pasienter er det flere som har sagt at de opplever at den beskriver deres liv. Jeg har selv presentert filmen på videregående skoler og ungdomsskoler i Narvik og Sortland. Bortsett fra det har jeg ikke fått promotert den noe aktivt foreløpig, men tanken er at den skal brukes forebyggende. Filmen er fritt tilgjengelig på YouTube.

Jeg ? fordomsfull?

Hvis du ble fanget av spillet ? hvis du ble avhengig ? hvem er du da? Pasientgruppen som omfavnes av rus- og avhengighetsmedisinen er en langt fra ensartet gruppe. Likevel fanges mange i både samfunnets og fagets holdning til begrepet «misbruker».

? Havner rusmiddelbrukeren under en dobbel byrde i sitt møte med helsevesenet? At de må rettferdiggjøre seg før de får den hjelpen de trenger?

? Jeg tror at mange har opplevd å bli møtt på en dårlig måte flere ganger, og dermed forventer de det også i møter med nye behandlere. Jeg har opplevd ganske mange ganger at pasienter sier til meg «du er den eneste som har forstått meg». Det tolker jeg som et uttrykk for at de har hatt dårlige opplevelser.

Bildet av rusmisbrukeren, narkotikamisbrukeren, stoffmisbrukeren ? den som misbruker ? skisseres ofte i media. I samtale med en som prøver å fastsette mer objektive begreper merker jeg at det nesten går krøll på tungen ? jeg er redd for å komme fordømmende ut på andre enden av en setning. Med ryggmargsrefleks fra et samfunn der «misbruker» er sterkt nedtegnet i vår kollektive oppfatning av mennesker med rusproblemer, krever det litt å snu om på ordbruken. Jommen har jeg godt av denne refleksjonen. Har jeg virkelig vært så fordomsfull?

? Det er gjort studier som viser at det frembringer mer fordømmende holdninger hos oss når en person omtales som rusmisbruker sammenlignet med når personen omtales som en som har en avhengighetslidelse. Jeg mener at vi skal være bevisst dette. Det er vanskelig å sette grenser mellom bruk og misbruk. Vi bør etterstrebe å finne presise begreper som ikke er belastende, påpeker Simonsen.

? Fordi dikotomien blinder litt for å se resten av pasienten?

? Ja, den gjør nok det. Jeg vet ikke om de som bruker begrepet «rusmisbruker» har reflektert over prosessene det setter i gang hos brukeren. Jeg vet ikke om de har reflektert over om det er heldig eller uheldig. Det er få rusmiddelavhengige som liker det.

Overskudd og prioriteringer

Det er ikke alltid like lett å sette ord på et annet menneske. De er langt mer enn hva som kan fylles ut i en anamnese eller oppfylle et diagnosekrav. Like vanskelig er det vitterlig å portrettere et menneske over tre sider.

«Her er så mye å fortelle at du må ha fulladet batteri på mobilen når jeg ringer. Vi snakkes.», svarte en av Simonsens kolleger da jeg etterspurte noen ord om ham.

Fotograf. Turentusiast. Jeger. Ivrig tilhenger av tradisjoner. En man alltid kan spørre om råd. Kunnskapsrik, lojal, handy, og en som ikke glemmer dem rundt seg. Mye humor.

Ett år gikk han flere titalls ganger til topps for å fotografere fjellet Hamperokken fra ulike vinkler. Et annet gjennomførte han seks turer opp og ned på Tromsdalstinden i løpet av et sommerdøgn.

? Hvor henter du overskuddet ditt fra?

? Det er ikke noe man styrer selv, det er bare en del av min natur. Jeg opplever ikke at jeg har mer energi enn andre. Virkeligheten er at jeg aldri har hatt noen store prosjekter. Jeg begynte for eksempel som stipendiat på medisinsk forskningslaboratorium, men fullførte aldri doktorgraden. Jeg ble ikke fascinert, det var ikke spennende. Så jeg har overskudd, men det handler om å gjøre de tingene jeg har lyst til.

Kunnskapskraft

To ganger måtte det foreslås ? og avslås ? før rus- og avhengighetsmedisin vant sin offisielle status som egendefinert fagfelt. Stortingsmeldingen Om en helhetlig rusmiddelpolitikk i juni 2012 satte to streker under et endelig svar for fagfeltet.

? Hva betyr det for leger og for rusmiddelavhengige selv at man har fått en egen spesialitet? Vil vi få en økt bevissthet om avhengighet som en kronisk sykdom?

? Ja, nettopp. Det er en kronisk sykdom, ikke dårlig vilje eller dårlig moral. Jeg tror at jo flere som jobber profesjonelt innenfor feltet avhengighet, jo mer vil kunnskapen om avhengighet som fenomen spre seg i miljøet, helsevesenet og befolkningen for øvrig.

Simonsen har definitivt troen på at vi er på rett vei, selv om vi ikke er der ennå. Det finnes mange eksempler fra medisinen der mangelen på kunnskap har satt en naturlig begrensning for løsningene. En gang i tiden var infeksjon bare infeksjon, med knapp forståelse av ulike agens og deres egenskaper. Prøving og feiling, men lite evidensbasert praksis.

? For femti år siden forsto vi ikke sukkersyke slik vi gjør i dag ? om femti år behandler vi ikke avhengighet slik vi gjør i dag. Eller vi kan tenke over hvilken oppfatning helsevesenet og befolkningen hadde av hivsmitte i begynnelsen. Den gang var både helsevesenet og befolkningen redd. Jo dårligere vi forstår en lidelse, jo flere ulike tilnærminger har vi. Eller sagt mer presist: Vi kan ikke gi god behandling av sykdommer vi har dårlig forståelse av.

Behandlingsresultat: Alt eller ingenting?

I fagmiljøet er det konsensus om at rus- og avhengighetsproblematikken må møtes tverrfaglig. I boken han ga ut i fjor høst oppsummerte Simonsen en biopsykososiokulturell tilnærming. Et langt ord for en tverrfaglig kortfattethet.

? Jeg tror alle er enige i at man må se på alle disse komponentene for å forstå. Har du for eksempel ikke økonomi, så har du ikke bolig. Hvordan skal du klare å etterleve forventningene i det legale samfunnet da? Hvordan skal du klare å holde deg borte fra rusmidler dersom alle i din omgangskrets er tunge rusmiddelbrukere?

Problemet, understreker Simonsen, oppstår når vi skal gjøre tverrfaglig teori om til praksis. I mange tilfeller er virkeligheten slik at vi bruker millioner på behandling for så å sende pasienten ut av spesialisthelsetjenesten og tilbake til svært dårlige betingelser i hjemkommunen.

? Det henger ikke på greip. Det skal ikke være slik at kommunene opplever perioden med behandling i spesialisthelsetjenesten som en pause fra brukeren. Så lenge helheten mangler betyr det at rusmiddelbrukere som sliter fortsatt vil ha det vanskelig.

Rusmiddelavhengige har tilbakefall. Det skjer. Særlig når livet utenfor institusjonen ofte står stille. Og her stiller Simonsen nok et spørsmål til vår felles oppfattelse av den avhengige: Betyr tilbakefall at en behandling er mislykket? Eller betyr det at vi må gjøre mer ? tenke annerledes:

? Hvilket krav har vi til behandlingsresultatet? spør Simonsen engasjert, og lener seg lett mot bordet.

Han sammenligner igjen med hvordan vi forholder oss til resultatet av behandlingen av kroniske lidelser i somatikken. Tenk på diabetes, på hiv og på autoimmune sykdommer. At symptomene på de kroniske lidelsene i perioder uttrykker forverring av sykdommen betyr ikke at behandlinga er mislykket, men at man må intensivere eller endre behandlingen for å få et bedre resultat. Hvorfor skal det være annerledes innen avhengighetslidelser?

? Mange har den forståelsen at vi skal behandle dem vekk fra sin avhengighet. Da må vi også tenke og behandle en diabetiker slik at han blir kvitt sin diabetes. Men kroniske lidelser helbredes ikke, de symptombehandles, slik at pasientene kan få så gode liv som mulig. Rusmiddelavhengighet er en kronisk lidelse. Man kan ikke behandle avhengigheten vekk.

Skyggelandet

To måneder i året har solen forlatt Tromsø by. Klokken har knapt passert 12, midt på dagen, og det er like fullt mørkt utenfor vinduene. Simonsen skjenker i to kopper kaffe. En koffeinfylt glede innhyllet i porselen som for en stakket stund skal dempe mørkets tappende kraft. Bruk eller misbruk? Simonsen sier han drikker tre kopper om dagen. Jeg vet jeg kan nærme meg det dobbelte eller mer. Er jeg da en misbruker?

Utenfor vinduene lyser broen mot fastlandet og Ishavskatedralen. Silhuetten av Tromsdalstinden ruver i horisonten; mektig, hvit og standhaftig. Klar for en ny vinter. Det smakte godt med kaffe. Et sort lys i mørketidslandet.

I flere år har Simonsen tatt bilder av egen og andres skygge ? særlig i fjellet. Noen av dem er blitt samlet i en egen bildebok han har laget med kjæresten. Og mange ble brukt i boken om avhengighetsmedisin han kom ut med i fjor høst.

? Du skriver innledningsvis: «? i denne boka har skyggene fått de vakreste fargene». Hva er tanken din bak denne metaforbruken?

? Jeg tenkte jeg kunne bruke skyggebildene for å lage en bok som har et litt annet preg. Det passer bra siden mange av de rusmiddelavhengige opplever å leve i skyggen av det legale samfunnet. Faglig har jeg et syn på rus- og avhengighetsmedisin som ikke er vanskelig å spise. Men når det kommer til bruk av terminologi er ikke folk oppmerksomme på betydningen av ordene de bruker. Jeg ønsker ikke å uttrykke at noen av mine kolleger er forutinntatte, men jeg ønsker å øke bevisstheten rundt begrepenes betydning. Jeg tror vi vil komme til et punkt der vi forstår at det er både nyttig og fornuftig å gå helt vekk fra en terminologi som fører til økt belastning for pasienten.

Terje Simonsen

Født 1950

Kjemistudier ved Universitetet i Trondheim, 1975???77

Cand.med. ved Universitetet i Tromsø, 1983

Turnustjeneste, Mosjøen og Balsfjord, 1983???84

Stipendiat, Norges allmennvitenskapelige forskningsråd, 1985???88. Disputerte aldri

Hematologisk avdeling, Regionsykehuset i Tromsø, 1988

Klinisk farmakologi, Universitetssykehuset Nord-Norge, 1986???2008

Spesialist i klinisk farmakologi, 1994

Amanuensis, Farmakologisk avdeling, Universitetet i Tromsø, 1995???2008

Legemiddelassistert rehabilitering, 2008???10

Rusmiddelavhengighet, Psykisk helse- og rusklinikken, fra 2010



Mikroblødninger i hjernen

En mann i 70-årene ble innlagt i nevrologisk avdeling etter en episode med synkope og mulig krampeanfall. Han hadde familiær belastning med karsykdom, hypertensjon og insulinbehandlet diabetes. Pasienten hadde fått diagnosen Alzheimers sykdom et år tidligere, og det ble derfor startet opp med donepezil. Noen uker etter utskrivning fra avdelingen ble han gradvis mer ustø og fikk dårligere språk. Han ble reinnlagt etter en drøy måned, desorientert og med krampeanfall.

MR caput ble utført etter reinnleggelsen. FLAIR-bilder viste utbredt ødem i begge storehjernehemisfærer (bildet til venstre). Suseptibilitetsvektede MR-bilder (SWI), spesielt følsomme for blodprodukter, viste tallrike mikroblødninger i affiserte områder (bildet i midten). Mikroblødningene ble tolket som cerebral amyloid angiopati. Det ble tatt EEG, som viste langsom epileptiform aktivitet. Temporalisbiopsi var positiv. Sett i sammenheng med sykehistorien passet bildefunnene best med cerebral amyloid angiopati av inflammatorisk type. Det ble igangsatt behandling med prednisolon, med god effekt. Senere ble det gitt metotreksat og antiepileptisk behandling med Orfiril.

MR-kontroll etter seks uker viste tilbakegang av ødemet i hjerneparenkymet (bildet til høyre). Pasienten var da betydelig bedre, dog ikke helt restituert.

Cerebral amyloid angiopati er en sykdom med avleiring av ?-amyloid i veggen til små og mellomstore cerebrale arterier og en viktig årsak til hjerneblødning hos eldre. Hyppigheten øker med økende alder. En liten andel pasienter med sykdommen har cerebral amyloid angiopati av inflammatorisk type, med inflammatoriske forandringer i karveggen eller perivaskulært (1, 2). Tilstanden kan gi et subakutt eller akutt klinisk bilde med kognitiv svikt, nevropsykiatriske symptomer, kramper og hodepine. Inflammasjonen og ødemet går tilbake med immunsuppresjonsbehandling, mens mikroblødningene består (1, 2). Siden mikroblødningene er vanskelig å oppdage med standard MR-sekvenser, bør bildesekvenser som er følsomme for blodprodukter inkluderes i utredningen av kognitiv svikt hos eldre.



Turskiløper med kraftsvikt og nedsatt bevissthet

Bevissthetsforstyrrelser kan ha mange forklaringer, og av og til blir enkle årsaker oversett. Vi forteller her om en ung turskiløper som utviklet en alvorlig indremedisinsk tilstand med dramatiske symptomer. Ikke før betydelige prehospitale ressurser var satt inn og mannen ble undersøkt på sykehus, viste det seg at tilstanden kunne vært enkel å behandle.

En mann i slutten av 20-årene var på skitur i fjellet sammen med venner. Været var fint, men snøen var våt og tung, og skituren, som varte i syv timer, ble mer strabasiøs enn de først hadde tenkt. Like før de kom frem til bestemmelsesstedet, endret mannen plutselig atferd ? han satte seg ned i snøen og sa at han ikke orket å gå lenger. Vennene prøvde iherdig å få ham til å gå det siste stykket, men han ga uttrykk for at han var helt tom for krefter og ikke klarte mer.

Etter kort tid ble han også uklar, agitert, motorisk urolig og aggressiv. Han var lite samarbeidsvillig, og vennene fryktet han skulle bli nedkjølt, siden han lå og kavet i snøen. På grunn av dårlig mobildekning i området kjørte noen av vennene på ski ned til bebyggelsen og ringte AMK-sentralen for å få hjelp. AMK-sentralen anmodet Hovedredningssentralen om assistanse med redningshelikopter.

Vakthavende anestesilege på redningshelikopteret vurderte tilstanden som uavklart og uten sikker diagnose. Siden det var mistanke om begynnende nedkjøling, ble det bestemt at man skulle hente mannen med redningshelikopter.

Det var fine flyforhold ? dagslys, lite vind og temperatur omkring 0 °C. Det var omkring 30 nautiske mil i luftlinje til dit hvor pasienten befant seg, noe som indikerte en flytid på ca. 15 minutter med Sea King redningshelikopter.

Under flyturen fikk personellet opplyst fra redningsledelsen at pasienten var tidligere frisk og at han sammen med venner hadde vært på skitur i syv timer denne dagen. Han hadde drukket betydelige mengder vodka, men ikke spist noe.

Vennene fortalte at han lå i snøen uten å kunne ta seg videre og antok at det var på grunn av utmattelse.

Etter et kort søk ble mannen funnet. Fra helikopteret så man at han lå på ryggen og kavet i snøen. Det var ikke mulig å lande like ved, redningsmannen ble derfor heist ned for å hente ham opp i en trekantsele. Da redningsmannen møtte pasienten nede på bakken, var han svært utagerende. Etter en del tid klarte man imidlertid å få såpass kontroll over ham at han kunne heises opp i helikopteret sammen med redningsmannen.

Helikopterlegen fant ikke store avvik ved den første orienterende undersøkelsen, men bemerket at pasienten luktet sterkt av alkohol. Glasgow Coma Scale (GCS) var nedsatt fra normalt 15 til 10 poeng. Delskårene var 4-2-4 (normalt 4-5-6), hvor første del viser at pasienten åpnet øynene ved tilsnakk, andre del at han ikke kommuniserte, men kun stønnet og laget lyder, og siste del at han ikke lokaliserte stimuli på annen måte enn å dra seg unna. Pupillene var like store og reagerte likt på lys. Pasienten var godt kledd, og til tross for 1???2 timer i snøen viste surstoffmetningsmåleren normal verdi på 97 %, uten ekstra oksygen. Hjertefrekvensen var 60/min, med god pulsamplitude. Vennene opplyste at pasienten ikke hadde noen sykdommer, ikke brukte medisiner eller var allergisk.

Helikopterlegen vurderte derfor den perifere sirkulasjonen som god. Selv om pasienten nektet å la redningsmannskapet måle temperaturen, anså man hypotermi som lite sannsynlig. Pasientens cerebrale symptomer og utagerende atferd ble derfor tilskrevet alkoholpåvirkningen.

På grunn av kort fly- og transporttid til sykehuset med en lite samarbeidsvillig pasient ble det ikke gjort flere undersøkelser. På grunn av pasientens uro ble det heller ikke lagt venetilgang.

Ved ankomst akuttmottaket ble det gjort videre undersøkelser. Rektaltemperaturen ble målt til 36,4 °C (36???38 °C), og hypotermi ble dermed utelukket. Det var normale verdier for blodtrykk og puls ? 108/60 mm Hg og 80/min. Respirasjonsfrekvensen var vanskelig å fastslå på grunn av pasientens uro og agiterte oppførsel, men han hadde ingen åpenbare problemer med luftveier eller respirasjon. Pasienten fremsto som betydelig alkoholpåvirket. Dette ble senere bekreftet av et blodprøvesvar, som viste et etanolnivå på 2,1???.

Traumelederen i akuttmottaket hadde før ankomsten fått meldt en nedkjølt og beruset pasient. Imidlertid ble hypotermi utelukket etter måling av rektaltemperaturen. Etanolpåvirkning ble initialt vektlagt som forklaring på manglende samarbeidsvilje og unormal oppførsel. Pasienten fortsatte å fekte med armene og rev i både personalet og overvåkningsutstyret.

Det var imidlertid ubesværet respirasjon, og man valgte å avvente sedering og intubasjon.

Blodsukkernivået ble målt i akuttmottaket, og det viste seg å være så lavt som 0,8 mmol/l (3,5???7 mmol/l). Pasienten ble derfor intravenøst gitt flere bolusdoser à 20 ml med 50 % glukose (500 mg/ml). Etter fire bolusdoser på til sammen 40 g glukose, og før det var gått 30 minutter, var pasienten rolig, adekvat og kommuniserte normalt. Han snudde seg etter hvert over på siden og sovnet, deretter ble han lagt til overvåkning på intensivavdelingen til neste dag.

Det ble lagt arteriekran. Blodgassmåling viste en betydelig acidose, med pH på 7,15 (7,35???7,45), pCO? på 7,6 kPa (4,7???6 kPa), baseoverskudd ?9 mmol/l (?3 til +3 mmol/l) og laktat 6,6 mmol/l (0,7???1,8 mmol/l).

Det forelå dermed en kombinert respiratorisk og metabolsk acidose. Hyperkapnien ble tolket som et resultat av at alkoholpåvirkningen etter hvert hadde ført til hypoventilering. Den metabolske acidosen ble i hovedsak funnet å komme fra laktat, selv om det ikke var noen åpenbar laktatkilde. Det var ingen tegn til vevshypoperfusjon, siden blodtrykket var normalt og ekstremitetene velsirkulerte. Det var heller ingen symptomer som ga mistanke om noe patologisk i abdomen.

Det lave blodsukkernivået kom overraskende på legene. Pasienten hadde ingen kjent diabetes mellitus. Det var opplyst av vennene, og senere bekreftet av pasienten selv, at han ikke brukte insulin eller andre medisiner. Siden behandlingen normaliserte de cerebrale symptomene, antok man at hypoglykemi var hovedforklaringen på hele sykdomsforløpet. Årsaken til hypoglykemien ble diskutert, men alkoholindusert hypoglykemi ble på det tidspunktet ikke vurdert.

Etter at pasienten var blitt behandlet for sitt lave blodsukkerninvå, bedret den kliniske situasjonen seg forholdsvis raskt. Etter 3,5 timer viste en blodgassmåling en tilnærmet normal pH på 7,31 (7,35???7,45), pCO2 på 5,3 kPa (4,7???6,0 kPa), baseoverskudd ? 6 mmol/l (?3 til +3 mmol/l).

Grunnet den raske bedringen ble det ikke ansett som nødvendig å korrigere acidosen medikamentelt, og pasienten hadde heller ikke behov for ventilasjonsstøtte. Blodgassnivåene normaliserte seg over de neste åtte timer.

Årsaken til den forbigående lactacidosen forble ukjent.

Før utskrivning den påfølgende morgen var alle blodprøver normale.

Diskusjon

Etanol kan være årsak til hypoglykemi i kombinasjon med faste eller fysisk aktivitet (1). Er det ikke gitt insulin, kan andre årsaker være endogen hyperinsulinemi, perorale antidiabetika, trimetoprim-sulfa, betablokkere, antiarytimika, binyrebarksvikt, sepsis og leversvikt (2).

I en studie fant man at 4 % av etanolintoksikerte hadde hypoglykemi (3). I samme studie ble det referert til en annen amerikansk undersøkelse der det kom frem at etanol skulle være årsaken i 14 % av 1 418 medikament- og alkoholutløste hypoglykemiepisoder (2). Disse andelene kan være for høye. Andre har funnet en insidens på 0,9 % (4). Av 2 348 pasienter behandlet for akutt forgiftning i Oslo hadde 21 hypoglykemi. Etanol var agens hos 1 018, men en eventuell sammenheng ble ikke diskutert (5). Ved et stort universitetssykehus i New York var etanol årsaken hos 45 av 125 pasienter innlagt med hypoglykemi. Innleggelse var nødvendig hos 31 av de 45 (6).

Imidlertid er det i en studie vist at omtrent halvparten av dem med etanolutløst hypoglykemi kan ha så lav promille ved måletidspunktet at mange ikke tas med i statistikken og at insidensen derfor blir tilsvarende usikker (7). De samme forfattere hevdet at alkoholindusert hypoglykemi har fått mye mindre oppmerksomhet i Europa enn i USA (7).

Hos barn kan selv små mengder utilsiktet tilført eller inntatt etanol gi hypoglykemi. Hypoglykemi er beskrevet etter alkoholvask av feberhet hud og etter svelging av alkoholholdig munnvask (7). I små kasuistikkbaserte undersøkelser har hypoglykemiforekomsten hos etanolintoksikerte barn vært angitt til mellom 10 % og 24 % (8), mens man i en annen retrospektiv undersøkelse fant en forekomst på 3,4 % (9). Igjen er undersøkelsene vanskelig å sammenligne, siden etanolkonsentrasjonen kan ha falt så mye ved innleggelsestidspunktet at etanol ikke regnes med som årsak til hypoglykemien.

Hos voksne er det særlig kombinasjonen av tømte glykogenlagre og etanolinntak som dominerer (2). Trolig er denne kombinasjonen også viktig hos små barn, der glykogenlagrene tømmes mye raskere enn hos voksne.

Hos voksne kan glykogenlagrene tømmes under faste etter ca. 12 timer, men mye raskere ved økt forbruk, som ved hard fysisk aktivitet. Vår pasient hadde vært på skitur i syv timer, en fysisk anstrengende tur med mye klatring opp bakker og snowboardkjøring nedover.

Mekanismen har vært kjent lenge. Etanol hemmer glukoneogenesen (1). Omdanningen av etanol ved hjelp av enzymet alkoholdehydrogenase i levercellene krever mange molekyler av elektrontransportøren og koenzymet nikotinamid-adenin-dinukleotid (NAD+). Så lenge det finnes etanol å metabolisere, vil ratioen redusert nikotinamid-adenin-dinukleotid (NADH)/NAD+ være sterkt forhøyet. Det blir derfor en mangel på NAD+ til andre reaksjoner, blant annet i glukoneogenesen.

NAD+ brukes for eksempel av enzymet laktatdehydrogenase i omdanningen av laktat til pyruvat. Ved lavt NAD+-nivå faller pyruvatkonsentrasjonen, og nydanningen av sukker fra pyruvat blir så lav at blodglukosenivået synker. Også bruken av fett og aminosyrer til glukoneogenesen krever NAD+, og den blir mindre effektiv når etanolomdanningen legger beslag på så mye av dette koenzymet (10). Denne mekanismen er til stede selv ved lave etanolkonsentrasjoner (fig 1). I dyrestudier hemmes 47 % av glukoneogenesen ved en etanolpromille på 0,1 (11). Det passer godt med en senere studie med fem friske frivillige menn, der glukoneogenesen ble redusert med 45 % (12).

Figur 1  Svært forenklet fremstilling av glukoneogenesen under påvirkning av etanol. For at aminosyrer og fett kan omdannes til glukose i glukoneogenesen trengs blant annet NAD+. Ved etanolpåvirkning forbrukes store mengder NAD+ til metabolisering av etanol. Det gir mindre NAD+ til glukoneogenesen og fører dermed til hypoglykemi. I stedet for at laktat omdannes til glukose, reverseres prosessen og gir økte nivåer av laktat. På grunn av mangel på NAD+ øker også antallet ketonlegemer

En annen mekanisme som kan resultere i hypoglykemi, er at etanol også øker nivået av et stoff som hemmer avlesningen av en rekke gener som er spesielt viktige i glukoneogenesen (13). En tredje årsak er at etanol øker blodsirkulasjonen gjennom de langerhanske øyer i pancreas på bekostning av den eksokrine delen, noe som kan føre til økt insulinsekresjon (14). Vi kjenner ikke til at noen har forsøkt å si hvilken av disse faktorene som har størst betydning for alkoholindusert hypoglykemi.

Vår pasient hadde en påfallende markert laktacidose, med verdier som vanligvis bare ses ved alvorlig septisk sjokk eller annen alvorlig sirkulasjonssvikt. Slike pasienter har i hovedsak vevshypoperfusjon, som gir type A-laktacidose. Laktacidoser som ikke skyldes vevshypoperfusjon, kalles lactacidose type B og skyldes ofte manglende omsetning av laktat intracellulært. Lactacidose type B ses blant annet ved metforminbehandling, vitamin B?-mangel og maligne hematologiske sykdommer (15). Alkoholutløst hypoglykemi er enda et eksempel på en type B-lactacidose. I mangel på NAD+ omdanner ikke enzymet laktatdehydrogenase laktat til pyruvat raskt nok, og laktat hoper seg opp (1).

Siden laktatmålingene ble gjort på et mindre syre-base-apparat, kunne det også vært glykolsyre som ble målt, da disse apparatene feiltolker glykolsyre som laktat. Selv om vi tidligere har omtalt dette «laktatgapet», var ikke etylenglykolforgiftning med i vurderingene av denne pasienten (16). Metanolforgiftning hos alkoholpåvirkede med metabolsk acidose bør også vurderes.

Vi har så langt omtalt etanolutløst hypoglykemi. Det er et interessant spørsmål om forgiftninger med andre alkoholer, for eksempel etylenglykol eller metanol, også vil legge beslag på NAD+, lamme glukoneogenesen, gi hypoglykemi og samtidig en laktacidose. Dette er i så fall nok et forhold å vurdere i den ofte vanskelige utredningen av metabolske syre-base-forstyrrelser (16).

I flere av de amerikanske artiklene om alkoholindusert hypoglykemi antas det at tilstanden ofte ikke blir erkjent og av den grunn kan være underrapportert (3, 7). Selv om kombinasjonen hos vår pasient ? faste, vodka og lang skitur ? nok ikke kan anses som vanlig, er det imidlertid ikke uvanlig at alkoholinntak ledsages av minimalt eller manglende matinntak. Kanskje hypoglykemi står bak flere tilfeller av atypisk rus, aggresjon og bevissthetsforstyrrelser enn det som er rapportert?

Akuttmedisinens akronymer ABC er kjent. For noen har fortsettelsen DEFG ? Dont Ever Forget Glucose ? vært huskeregelen, nettopp for aldri å glemme blodsukkermåling hos pasienter med nedsatt bevissthet. Det er lett å overse denne enkle undersøkelsen, spesielt der åpenbare faktorer er mer sannsynlig. Vi vet nå at kombinasjonen av faste og alkohol kan gi alvorlig hypoglykemi med cerebrale symptomer, noe som ikke må misoppfattes som alkoholrus.

Det er derfor viktig at man alltid forsikrer seg om at hypoglykemi ikke er årsak til bevissthetsforstyrrelser.



Multippel sklerose ? en mitokondriemediert sykdom?

Multippel sklerose (MS) er en immunmediert inflammatorisk sykdom i sentralnervesystemet karakterisert av demyelinisering og aksonal degenerasjon. Sykdommen preges av bortfallssymptomer forårsaket av nedsatt ledningsevne i aksonene grunnet demyelinisering.

Klinisk skiller man i hovedsak mellom pasienter med attakkvise nevrologiske symptomer, som over tid kan konvertere til en progredierende form (sekundær progredierende multippel sklerose), og en sannsynlig mindre andel som allerede ved debuttidspunktet utvikler progredierende symptomer (primær progredierende multippel sklerose). Ved attakkvis sykdom går symptomene helt eller delvis tilbake, mens den progredierende fasen er karakterisert av gradvis symptomforverring.

Årsakene til multippel sklerose er sannsynligvis en kombinasjon av multiple miljøfaktorer og genetisk sårbarhet (1). Inflammasjonens sentrale rolle i patogenesen er bekreftet gjennom autopsier, radiologiske funn og spinalvæskefunn (2). Imidlertid kan ikke inflammasjon alene forklare hele sykdomsutviklingen, som for eksempel det heterogene forløpet. Nevrodegenerative forandringer finnes i alle stadier av multippel sklerose og kan også påvises i et tidlig sykdomsstadium, noe som tyder på at nevrodegenerasjon ikke nødvendigvis oppstår kun som en følge av inflammasjon (3).

Mitokondrier (fig 1) er intracellulære organeller med flere funksjoner, hvorav den viktigste er å produsere energi til cellene. Energibehovet i sentralnervesystemet er stort, og rundt 20 % av kroppens oksygen som inngår i energiomsettingsprosessen, brukes av hjernen (4). Dette medfører en stor mitokondriepopulasjon, samtidig som det bidrar til å gjøre sentralnervesystemet særlig utsatt for mitokondriedysfunksjon.

Figur 1  Mitokondriene er intracellulære organeller med dobbeltmembran og eget DNA (mitokondrie-DNA, mtDNA). Mitokondriene inneholder enzymer som deltar i flere prosesser, blant annet metabolisme av fettsyrer, glukose, steroider og aminosyrer og i programmert celledød (apoptose). Hovedfunksjonen er likevel å produsere energi. Denne prosessen heter oksidativ fosforylering, og enzymsystemet som gjennomfører prosessen heter respirasjonskjeden. Respirasjonskjeden er lokalisert i den indre mitokondriemembran og består av fem komplekser ? kompleks I-V

Mitokondriesykdommer er blant de hyppigste arvelige metabolske sykdommer, og mange av disse rammer hjernen (5, 6). I tillegg spiller mitokondrier en viktig rolle ved nevrodegenerative tilstander, som for eksempel Parkinsons sykdom (7). Mitokondrienes rolle i utvikling av sykdommer som primært forårsakes av andre patologiske mekanismer, som for eksempel inflammasjon (4), er ennå ikke fullstendig klarlagt, men forskning antyder at mitokondriene spiller en rolle også her. Formålet med denne artikkelen var å se nærmere på sammenhengen mellom multippel sklerose og mitokondriefunksjon.

Kunnskapsgrunnlag

Artikkelen er basert på litteratursøk via PubMed. Søkeordene [multiple sclerosis] og/eller [mitochondria] ble benyttet i følgende kombinasjoner: [multiple sclerosis] AND [mitochondria], [multiple sclerosis] AND [mitochondria] AND [pathogenesis], [mitochondria] AND [neurodegeneration] AND [demyelination], [multiple sclerosis] AND [oxidative damage], [multiple sclerosis] AND [axonal transport], [mitochondria] AND [fission fusion], [mitochondria] AND [DAMPs PAMPs].

Søket ble gjennomført uten tidsavgrensning og avsluttet i mai 2016. Både originalartikler og oversiktsartikler ble tatt med i vurderingen. Søket ble begrenset til engelskspråklige artikler. Litteratursøket resulterte i totalt 2 276 artikler. Artiklenes relevans ble i første omgang vurdert på bakgrunn av tittel, og artikler hvor ikke mitokondrier eller multippel sklerose, nevrodegenerasjon eller demyelinisering var et tema ble ekskludert.

Etter eksklusjonen satt vi igjen med 194 artikler. Dernest ble sammendragene vurdert med henblikk på faglig relevans. 71 artikler ble lest i sin helhet, og av disse ble 19 brukt som refereanseartikler. 15 originalartikler ble plukket ut fra referanselisten til noen av de 71 artiklene som ble vurdert som relevante. I tillegg ble syv artikler hentet fra eget litteraturarkiv. Artiklene ble selektert ut fra vitenskapelig verdi og relevans.

Multippel sklerose og mitokondrieforandringer

Mitokondrieforandringer og mitokondriedysfunksjon er påvist i multippel sklerose-lesjoner både hos mennesker (i obduksjonsmaterialer) og i dyremodeller. Siden svikt i mitokondriefunksjon kan være både årsak til og konsekvens av sykdomsutvikling, er det viktig å forstå mitokondrienes rolle ved multippel sklerose ? i tilfelle kunnskapen kan gi oss bedre forståelse av sykdomsmekanismen eller åpne for nye behandlingsmuligheter (8).

I det følgende gis en oversikt over ulik kunnskap om og hypoteser omkring mitokondrienes involvering ved multippel sklerose.

Gir inflammasjon mitokondrieskader?

Frie radikaler er molekyler med et uparet elektron som kan «stjele» elektroner fra andre molekyler i det som kalles en oksideringsreaksjon (9). Frie radikaler og andre reaktive oksygenforbindelser dannes som avfallsprodukter fra mitokondrienes energiproduksjon, men i tillegg dannes frie radikaler av aktiverte gliaceller og ved fagocytose, som en del av inflammasjonsprosessen.

Celler har utviklet flere typer beskyttelsesmekanismer mot frie radikaler og vil normalt kunne håndtere og nøytraliserer disse skadelige molekylene. Når cellene ikke lenger klarer å opprettholde sine antioksidative evner, oppstår den situasjonen som kalles «oksidativt stress». Oksidativt stress antas videre å føre til celleskade (9???11).

Inflammasjon er en viktig komponent i patogenesen ved multippel sklerose. Siden det finnes aktive gliaceller i lesjonene, er det sannsynlig at produksjonen av reaktive oksygenforbindelser i multippel sklerose-lesjoner er økt. Dette underbygges av studier på autopsimateriale (12???14). I lesjonene er det påvist oksidativ skade, økt nivå av enzymer med antioksidativ evne og oppregulering av molekyler som er involvert i respiratorisk utbrudd og overaktivitet (respiratory burst).

Mitokondriene skades av reaktive oksygenforbindelser, og det er særlig kompleks IV i respirasjonskjeden (fig 1) som er utsatt. Nitrogenoksid konkurrerer med oksygen om binding til dette komplekset (15) og kan også ha en direkte inhibitorisk effekt (15???17). Det er også påvist tap av subenheter i kompleks IV i lesjoner som viser aktiv inflammasjon, med påfølgende redusert aktivitet av dette komplekset (15, 17).

I rottemodeller er det vist at slik inhibering skader, i tillegg til at det hemmer differensiering av celler som er nødvendige for remyelinisering (18). Ut fra funn av oksidativ skade og defekt kompleks IV i inflammatoriske multippel sklerose-lesjoner, mener man derfor at inflammasjon ved denne sykdommen kan gi sekundære mitokondrieskader (19).

Gir demyelinisering mitokondrieforandringer?

Mitokondriene er ikke statiske organeller, de beveger seg innad i alle celler. Det samme skjer i aksonene, hvor mitokondrier transporteres både ut fra cellekroppen langs aksonet og tilbake. Dette avspeiler endringen i lokalt behov for energi eller Ca++-regulering (10, 20, 21).

Det er kjent at Ca++-nivået spiller en viktig rolle i de dynamiske forholdene innad i aksonet (20, 22). Svikt i Na+/K+-ATPase-aktivitet som følge av demyelinisering og økt Na+-konsentrasjon intraaksonalt kan videre reversere Na+/Ca++-pumpen og medføre opphopning av intraaksonalt Ca ++ (23). Økt Ca++-konsentrasjon kan føre til nevronskade via enzymaktivering og hemming av mitokondriefunksjon, noe som kan føre til ytterligere økning i Ca++-influks (24).

Hos multippel sklerose-pasienter hvor Ca++-nivået i aksonet er forhøyet, vil Ca++-økningen kunne hemme mitokondrietransporten, føre til akkumulasjon av mitokondrier på steder med oksidativt stress og videre gi mitokondrieskade (25, 26). Slik kan også demyelinisering gi sekundære mitokondrieskader.

Det er påvist økt tetthet av mitokondrier, økt utrykk av mitokondrieproteiner og økt aktivitet av kompleks IV i autopsimateriale fra etablerte multippel sklerose-lesjoner (27). Proteinet som låser mitokondriene til steder med økt energibehov er også økt i kronisk demyeliniserte aksoner (17), og lokaliseringen av proteinet samsvarer med lokaliseringen av økt mitokondriemasse (17, 22).

Ved aksonal demyelinisering blir aksjonspotensialet ødelagt. Som en antatt kompensasjon skjer det økt produksjon og endret distribusjon av Na+-kanaler, som ikke lenger blir forbeholdt Ranviers knuter, men spres diffust langs aksonet (23). Dette er en energikrevende prosess som kan forklare økt mitokondriemasse i aksonene (22).

Økning i mitokondriemasse og økt aktivitet tyder på kompensasjonsforsøk, muligens fordi tilstrekkelig energiproduksjon til en viss grad kan kompensere for effekten av demyelinisering. I tillegg er det en kompensasjonsrespons grunnet endret Ca++-nivå. Dessverre er kompensasjonsmekanismene ofte ikke tilstrekkelige, og på et tidspunkt vil sekundære skader på mitokondrier forekomme (28).

Kan mitokondriedysfunksjon forklare nevrodegenerasjonen?

Som beskrevet over tyder altså forskning på at mitokondriedysfunksjon oppstår sekundært til inflammasjon og demyelinisering, samtidig som demyelinisering også initierer mitokondrielle kompensasjonsmekanismer. Balansen er kritisk.

Misforhold mellom energibehovet, som øker ved skaden, og nedsatt energiproduksjon, forbundet med mitokondriesvikt, vil til slutt resultere i kronisk energimangel, som igjen fører til aksonal degenerasjon, nevrondød og vevsnekrose (24, 29). I tillegg vil svikt i transporten av mitokondrier langs aksonet forverre energisvikten og bidra til nevrodegenerasjon (30). Her vil for eksempel polymorfisme (sekvensendringer som ikke nødvendigvis er patogene) i gener som koder for transportproteiner, kunne spille en rolle og bidra til genetisk sårbarhet for multippel sklerose (31, 32).

Hva med den nevrodegenerasjonen som finnes ved multippel sklerose? Mitokondriene er unike, siden de er de eneste organeller med sitt eget DNA (mitokondrie-DNA, mtDNA). Det er påvist at mtDNA er syv ganger mer mottagelig for mutasjonsutvikling enn kjerne-DNA (28, 33), sannsynligvis grunnet mangel på beskyttende proteiner og dårlig reparasjonsevne, og det kan derfor bli direkte skadet av frie radikaler dannet ved for eksempel oksidativt stress.

Kronisk energimangel, mitokondriedysfunksjon og skadet mtDNA er kjennetegn ved nevrodegenerativ sykdom. Ved Parkinsons sykdom er høyt nivå av mtDNA-delesjoner (tap av en DNA-sekvens) i substantia nigra-nevroner og kompleks I-mangel (34) mistenkt for å være aktive og viktige komponenter i sykdomsmekanismen. Likeledes er det i kronisk aktive multippel sklerose-lesjoner også funnet økt skade på mtDNA, sammenlignet med «friske» områder (33).

Tilsvarende økning av mtDNA-delesjoner, som gir defekter i flere respirasjonskomplekser, er funnet hos pasienter med sekundær progredierende multippel sklerose, sammen med nevroner med manglende respiratoriske evner (34, 35).

Det er interessant at de mitokondrielle forandringene i etablerte multippel sklerose-lesjoner tilsvarer forandringer i klassiske mitokondriesykdommer som Kearns-Sayre-syndrom og MERRF-sykdommen (myoklonisk epilepsi med ragged-red fibers) (36).

Forekomst av mitokondrieskader ved multippel sklerose antyder at mitokondrier spiller en rolle i nevrodegenerasjon som finnes ved denne sykdommen, men om mitokondrienes rolle er primær eller sekundær, er fortsatt ikke avklart.

Diskusjon

I flere studier med ulike innfallsvinkler konkluderes det med at mitokondriedysfunksjon oppstår sekundært til både inflammasjon og demyelinisering. Andre studier om multippel sklerose viser mitokondrieskader som ligner dem man finner ved Parkinsons sykdom, en antatt mitokondriebetinget nevrodegenerativ sykdom (7). Foreløpig er det ikke avklart om mitokondrieskader spiller en primær rolle i nevrodegenerasjonen som ses ved multippel sklerose, men spørsmålet vurderes som interessant.

Nåværende behandlinger bekrefter at inflammasjon er et viktig element i tidlig fase, især hos pasienter som debuterer med attakker. Men sykdommens heterogenitet hva gjelder behandlingsrespons og progrediering, og den tydelige og tidlige forekomsten av nevrodegenerasjon som ikke er en følge av inflammasjon (3), gjør at vi må se nærmere på andre mekanismer, inklusive mitokondrienes rolle.

Det er lansert to årsakshypoteser i forbindelse med patogenesen ved multippel sklerose: «utside-inn-hypotesen» og «innside-ut-hypotesen» (8). Den første går ut på at inflammasjonen er et resultat av autoimmunitet med immunaktivering via faktorer fra det perifere immunsystemet som penetrerer blod-hjerne-barrieren (37). I «innside-ut-hypotesen» foreslås det at patologiske forhold innad i nevronene eller i omliggende hjernevev trigger en sekundær inflammasjonsrespons (19). I begge hypoteser kan mitokondriene teoretisk være involvert.

Det antas at mitokondriene stammer fra en bakterie ? og mtDNA ligner på bakterielt DNA. I ulike studier er det funnet at mtDNA, eller deler av mtDNA, kan sette i gang sterile inflammatoriske responser gjennom det medfødte, ikke-spesifikke (innate) immunsystemet (38, 39). Videre er det påvist at eosinofile celler frigjør mtDNA. Dette skjer som ledd i et antibakterielt forsvar hvor mtDNA «fanger» bakterien som et bidrag til immunresponsen (40). Frigjøring av nevronalt mtDNA via en perifer inflammatorisk trigger kan derfor øke eller opprettholde inflammasjonsprosessen.

Alternativt kan akkumulering av skadet mtDNA, for eksempel grunnet oksidativ skade som ved multippel sklerose, frigjøres og medføre det samme (41). Ved en eventuell «innside-ut-mekanisme» kan man tenke seg en mer direkte mitokondriemediert mekanisme, hvor frigjort eller skadet nevronalt mtDNA faktisk er triggeren som igangsetter en immunrespons.

Konklusjon

Patogenesen bak multippel sklerose er kompleks, og forskjellige sykdomsmekanismer som inflammasjon og nevrodegenerasjon er involvert i patogenesen. Mitokondriedysfunksjon ser ut til å bidra til kompleksiteten. Økt forståelse av sykdomsmekanismer og mitokondrienes rolle kan være av betydning for fremtidige behandlingsmuligheter.



Demokratisk underskudd i helsetjenesten

Saken om hvorvidt det skal opprettes et nytt PCI-senter i Nordland illustrerer hvordan helsepolitiske beslutninger er flyttet fra de folkevalgte til styrebordene. Politikerne er blitt lobbyister.

Ordførere fra 17 kommuner i Nordland står «samlet i kampen for én felles hjertesak». De mener at Helse Nord må si ja til å etablere et PCI-senter i Bodø (1).

Det regionale helseforetaket Helse Nord skal behandle saken i styremøte i slutten av februar. Utredningen Hjerteinfarkt og PCI i Helse Nord ble sendt på høring i forkant (2). Et stort antall høringssvar fra kommuner, regionråd, Nordland legeforening, helsepersonell, Landsforeningen for hjerte- og lungesyke og andre vitner om høyt engasjement.

Hittil har befolkningen i Nord-Norge hatt mulighet for PCI-behandling ved hjerteinfarkt kun ved Universitetssykehuset Nord-Norge i Tromsø. Nå reises det krav om å kunne gi slik behandling også ved Nordlandssykehuset i Bodø. For pasientene i Nordland kan raskere tilgang til behandling ha stor helsemessig betydning. Fagmiljøet i Tromsø er imidlertid bekymret for lavere antall pasienter der.

Saken har betydelige helsepolitiske og helseøkonomiske dimensjoner. Utover de mange høringssvarene og innlegg på avisenes debattsider organiserer Landsforeningen for hjerte- og lungesyke fakkeltog gjennom Bodøs gater til biblioteket. Der inviterer Nordlandssykehuset til foredraget Hvordan tenker spesialistene i Nordlandssykehuset at dette tilbudet bør organiseres (3).

For få år siden ville en slik sak selvsagt blitt fremlagt for politisk beslutning. Slik er det ikke lenger. Politikken er på tilskuerplass.

Styret i det regionale helseforetaket er ikke folkevalgt. Nå står 17 av våre fremste folkevalgte i Nordland ? ordførerne ? som lobbyister i en av de viktigste helsepolitiske sakene i Nord-Norge på lang tid. Bedre kan ikke det demokratiske underskuddet i spesialisthelsetjenesten illustreres.



Digital tilgang til barns journal ? til barnets beste?

Ubegrenset tilgang til barns psykiatriske elektronisk journal for foreldrene er ikke nødvendigvis til det gode for barnet.

Det er satt i gang arbeid med å gjøre journalen tilgjengelig for pasientene via Helsenorge.no. Tilgangen til elektronisk journal for voksne pasienter er blitt problematisert i Tidsskriftet tidligere (1). Når det gjelder barns journal, har det ikke vært sentrale føringer for hva det skal gis tilgang til. Man har tatt utgangspunkt i gjeldende lover og forskrifter ? § 5.1 i pasient- og brukerrettighetsloven (2), § 41 i helsepersonelloven (3) og i pasientjournalforskriften (4). Det er ikke gjort noe skille mellom somatisk og psykiatrisk journal.

Foreldrenes rett til innsyn i sitt barns journal står fast. Den benyttes i noen grad i dag. Dette praktiseres ved at det sendes en skriftlig henvendelse til barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk etter at behandlingen er avsluttet. Ansvarlig behandler og faglig leder går gjennom journalen og ser etter at det ikke står opplysninger der som ikke foreldrene har rett til innsyn i. Eventuelle slike tas ut. Journalen leses gjerne sammen med foreldrene, slik at de kan ta opp ting som står der som de ikke forstår eller mener er feil.

For pasienter under 18 år er det en tredeling i lovverket, jf. § 4.4 i pasient- og brukerrettighetsloven. For den elektroniske tilgangen betyr det at ungdommer over 16 år, som er helserettslig selvstendige subjekter, har tilgang til sin egen journal. Når det gjelder barn over 12 år, har foreldrene ikke tilgang, heller ikke barnet selv. For barn under 12 år har foreldrene fullt innsyn. Det sistnevnte mener jeg er problematisk. I arbeidet med barn med psykiske vansker handler det sjelden eller aldri bare om barnet. Foreldrene er en essensiell del av et barns verden og en viktig brikke i å forstå barnets symptomer. I tillegg er vi behandlere avhengig av informasjon fra barnehage, skole, SFO, besteforeldre, søsken, skolelege, helsesøster og barnevernet.

Det er ikke alltid formålstjenlig at foreldrene umiddelbart får tilgang til all informasjon vi mottar ? tvert imot kan det skade den videre behandling av barnet Dette har behandlere i barne- og ungdomspsykiatrien allerede fått erfare. Barn har i tillit til sin behandler delt informasjon om foreldrenes bekymringsfulle fungering. Dette kan så kan foreldrene lese og komme med negative tilbakemeldinger på eller sanksjoner overfor barnet. Slike tilfeller vil bidra til at barnet mister tilliten til voksne generelt og til poliklinikkene spesielt.

Jeg har drøftet min bekymring med Helsedirektoratet og Direktoratet for e-helse og har også meldt min bekymring til Barneombudet. Initiativet har ført til at direktoratene har forfattet et brev til alle de regionale helseforetakene hvor de tar opp disse utfordringene. De påpeker at det kan være gode grunner til å tolke gjeldende regelverk mindre absolutt og utforme en annen praksis enn den som så langt er iverksatt. I brevet pekes det også på at det må lages systemer som gjør det enkelt for helsepersonell å sperre journalnotater for innsyn. Med dette legges ansvaret over på den enkelte behandler, men det vil lett kunne glippe og dermed forårsake skade på barnet eller vanskeliggjøre et konstruktivt terapeutisk samarbeid med foreldrene. Jeg har allerede sett dette skje.

Foreldrene til dagens barn er oftere enn tidligere skilt eller ikke lenger samboende. Foreldre til barn som er i behandling på poliklinikkene er ikke sjelden i konflikt og har forskjellig syn på hva som er viktig for barnet. De har ikke rett til innsyn i den andres personlige historie. Av og til har bare en av foreldrene samvær med barnet, uten at den andre er fratatt foreldreansvaret, og følgelig tilgang til informasjon om pågående behandling. Dette har ført til at viktig behandling måtte avsluttes for et lite barn.

Digital tilgang bør ikke tillates

Elektronisk tilgang til journalen er blitt mulig i vår nye digitaliserte hverdag. Da lovverket ble formulert, så man ikke dette komme. Nå er det opp til det enkelte helseforetak å etablere praksis i sine datasystemer. Siden direktoratene ikke har ansvar for å følge opp og kvalitetssikre dette ? det påligger Fylkesmannen ? kan det føre til svært ulik praksis i forskjellige deler av Norge. Det mener jeg er uholdbart.

Etter min oppfatning må forskriftene endres. Digital tilgang til barns psykiatriske journal bør ikke tillates, da det ikke er til barnets beste. Tvert imot har det allerede skadet barn!



Effektiv vaksine mot ebola

En vaksine mot ebolavirus er nå testet og viser en estimert beskyttelse på 100 %.


En kvinne blir vaksinert mot ebolaviruset på et sykehus i Liberia. Foto: AP Photo/Abbas Dulleh/NTB Scanpix

Etter at ebolaviruset ble oppdaget i 1976, har det vært flere sporadiske utbrudd med høy dødelighet i Afrika. Det finnes ingen godkjent vaksine mot ebolaviruset, og det store sykdomsutbruddet i Vest-Afrika i 2013???16 aktualiserte behovet for en effektiv vaksine. En kandidatvaksine er nå blitt testet ut i en fase 3-studie med norske forskere i teamet (1). Vaksinen er basert på et levende stomatittvirus som uttrykker et overflateprotein fra ebolaviruset.

I studien ble vaksinen gitt med et klyngerandomisert studiedesign i regioner av Guinea og Sierra Leone. Ved påviste tilfeller av ebola ble alle personer som hadde vært i kontakt med den syke samt personer som disse igjen hadde vært i kontakt med identifisert. Dersom minst 60 % av kontaktene ikke allerede var blitt identifisert gjennom en annen person med sykdommen, ble gruppen definert som en ny klynge. Hver ny klynge ble randomisert til enten å få vaksinen umiddelbart eller etter 21 dagers ventetid. Deltagelsen var frivillig. Barn, gravide, ammende og alvorlig syke ble ekskludert. Etter en interimanalyse fikk alle nye klynger umiddelbar vaksine, og barn ned til seks år ble også inkludert.

I den randomiserte fasen deltok 4 160 personer i til sammen 98 klynger, hvorav om lag halvparten fikk vaksinen umiddelbart og resten først etter 21 dager. Ytterligere 1 677 personer fikk vaksinen etter interimanalysen. Ved effektmåling ble ebola med symptomdebut innen ti dager etter identifisering ikke medregnet, grunnet inkubasjonstiden. Etter ti dager var det ingen av de vaksinerte som fikk påvist ebola, mens det var 23 tilfeller blant dem som fikk vaksine først etter 21 dager eller som ikke ble vaksinert grunnet manglende samtykke. Den estimerte vaksineeffekten var 100 %, og forskjellen mellom gruppene var statistisk signifikant (p = 0,0033).

Litt over halvparten av de vaksinerte fikk minst én bivirkning, men de fleste av disse var milde, slik som hodepine, slapphet og muskelsmerter. Ingen døde eller fikk sekvele fra vaksinen.



Renovaskulær sykdom hos barn ? sjelden diagnose med få symptomer

Hypertensjon forekommer hos 1???5 % av alle barn og ungdommer (1). I motsetning til hos voksne, der essensiell hypertensjon dominerer, er årsakene hos barn oftest sekundære (2). Medfødte eller ervervede nyresykdommer er de hyppigste årsakene til hypertensjon, deretter kommer vaskulære, endokrine eller kardiale årsaker eller sjeldne syndromer. Med den økende fedmeepidemien i samfunnet er det også en økende andel unge med forhøyet blodtrykk relatert til dette (3). Funn av forhøyet blodtrykk i unge år vil predikere forekomsten av hypertensjon som voksen (4).

Renovaskulære tilstander ligger bak 5???10 % av alle hypertensjonstilfeller hos barn (5). I motsetning til hos voksne, der renovaskulær hypertensjon hovedsakelig er forårsaket av arterosklerose, kan flere ulike sykdommer forårsake tilstanden hos barn (6). I vestlige land er fibromuskulær dysplasi ledende årsak, mens Takayasus arteritt dominerer i Afrika og Asia (7???9).

I de fleste tilfeller av renovaskulær sykdom er høyt blodtrykk et tilfeldig funn ved utredning av eventuelle diffuse symptomer eller ved rutinehelsekontroll. Renovaskulær sykdom bør mistenkes når pasienten har svært høyt blodtrykk, endeorganskade eller hvis blodtrykket ikke responderer på behandling med to eller flere blodtrykksmedisiner (5). Hvis blodtrykket ligger langt over 95-prosentilen eller hvis det gjøres ekko cor- eller øyeundersøkelse av barnet av andre årsaker og man finner noe patologisk som kan oppfattes til å være forårsaket av dette, er det grunn for videre med utredning.

Radiologisk diagnosstisering av renovaskulær sykdom er ofte utfordrende. Digital subtraksjonsangiografi (DSA) er fortsatt gullstandarden, men dopplerultralyd brukes vanligvis til førstelinjescreening. Symptomene ved høyt blodtrykk er ofte upesifiske og sekundære, derfor bør det være lav terskel for å gjøre ultralydundersøkelse hos barn med høyt blodtrykk.

MR-angiografi og CT-angiografi kan også være nyttig for evaluering av renovaskulær hypertensjon (10, 11). Førstevalg ved behandling er blodtrykksmedisiner, men blodtrykket er ofte vanskelig å behandle medikamentelt, og derfor er invasiv behandling indisert i enkelte situasjoner. Perkutan transluminal renal angioplastikk (PTRA) kan være teknisk krevende hos små barn. Kirurgiske inngrep ved behandling av renovaskulær hypertensjon inkluderer revaskulering, nefrektomi og autotransplantasjon (12, 13).

På grunn av lav forekomst av renovaskulær hypertensjon hos barn ønsket vi i en retrospektiv og deskriptiv studie å få bedre oversikt over tilstanden ved å undersøke hvor mange tilfeller det var i en gitt periode, hva symptomene og årsakene var og hvilken behandling som ble valgt ? og med hvilket utfall.

Materiale og metode

Dette er en retrospektiv, deskriptiv studie utført ved Oslo universitetssykehus, Rikshospitalet. Alle barn (under 16 år) som ble evaluert for behandlingsresistent og/eller renovaskulær hypertensjon i årene 1998?? 2013 ble inkludert. Pasientene kom fra hele landet på grunn av Oslo universitetssykehus? landsfunksjon for invasiv behandling av hypertensjon hos barn.

Pasientene ble identifisert ved søk i sykehusets journaler etter følgende ICD-10-koder: I10 (essensiell hypertensjon), I15.0 (renovaskulær hypertensjon), Q27.1 (medfødt stenose av arteria renalis) og Q27.2 (andre medfødte misdannelser i arteria renalis). Da pasientene var blitt identifisert, ble diagnosen bekreftet ved gjennomgang av journalen, og de som enten hadde renovaskulær hypertensjon eller hadde vært gjennom invasiv behandling for høyt blodtrykk, ble inkludert i studien.

Følgende opplysninger ble samlet: blodtrykksmålinger på diagnosetidspunktet, før invasive behandlinger, ved utskrivning og ved alle senere kontroller, antall og type blodtrykksmedisiner ved hver kontroll, antall og type invasiv behandling, komplikasjoner knyttet til invasive behandlinger, symptomer på diagnosetidspunktet, opplysninger om ekkokardiografier, øyeundersøkelser og estimert glomerulær filtrasjonshastighet (eGFR) og underliggende etiologi. Hovedendepunktet var reduksjon i blodtrykk eller antall blodtrykksmedisiner. Blodtrykket var målt med automatiske blodtrykksmålere. Invasive behandlinger inkluderte perkutan transluminal renal angioplastikk, nefrektomi, coiling og autotransplantasjon.

Alle de invasive prosedyrene ble utført i generell narkose. Ved perkutan transluminal renal angioplastikk ble nyrearterier kateterisert med føringskatetre og 0,014? ledesonde. Etter diagnostisk angiografi ble det utført ballongdilatasjon med koronarballonger med diameter 2???4 mm. I tre tilfeller ble skjærende ballonger (cutting balloon) med diameter 3,5???5 mm brukt.

Det foreligger tilrådning fra personvernombudet ved Oslo universitetssykehus om kvalitetsregisteret som materialet stammer fra. Alle pasientdata ble behandlet anonymt.

Resultater Pasientene

21 barn/ungdommer ble inkludert, hvorav 11 jenter. Median alder på diagnosetidspunktet var 8,5 år (spredning 0???15,8 år).

Diagnoser

Seks av 21 pasienter hadde isolert renal arteriestenose uten funn av annet underliggende patologisk. De øvrige hadde en tilstand eller en systemsykdom som påvirker nyrearteriene (n = 12) eller nyreparenkymet (n = 3), som vist i tabell 1.



Tabell 1  Oversikt over underliggende tilstander hos barn som har vært til vurdering for behandlingsresistent hypertensjon ved Oslo universitetssykehus, Rikshospitalet i perioden 1998???2013

Underliggende tilstand

Antall

Isolert renal arteriestenose

6

Takayasus arteritt

4

Fibromuskulær dysplasi

3

Nevrofibromatose type 1 og fibromuskulær dysplasi

2

Schimmelpennings syndrom

2

Diverse

4

Symptomer

Åtte pasienter hadde ingen symptomer ? hypertensjonen var et tilfeldig funn ved utredning/oppfølging av andre tilstander. Fire pasienter hadde klassiske hypertensjonssymptomer som hodepine og synsforstyrrelser på diagnosetidspunktet. De resterende ni hadde uspesifikke symptomer, som dårlig tilvekst, svimmelhet, hjertesvikt og respiratorisk svikt, ofte som del av en annen underliggende tilstand.

Endeorganskade

Opplysninger om ekkokardiografi var registrert hos 15 av pasientene, og ni hadde venstre ventrikkel-hypertrofi. Ti pasienter hadde vært til øyeundersøkelse og fem hadde tegn på hypertensiv retinopati. Ingen hadde alvorlig nedsatt nyrefunksjon.

Estimert glomerulær filtrasjonsrate var mellom 39 ml/min/1,73 m² og 156 ml/min/1,73 m² (median 87 ml/min/1,73 m²) før intervensjonen. Registrering av opplysninger om nyrefunksjon etter intervensjonen var mangelfull, men den var bedret etter behandling i de få tilfellene der det fantes opplysninger om dette.

Behandling

Hos seks av 21 pasienter var invasiv behandling enten ikke indisert eller justering av blodtrykksmedisiner var tilstrekkelig. Tre av disse hadde Takayasus arteritt. Intervensjon var indisert hos de resterende 15 pasientene, hvorav 14 brukte blodtrykksmedisiner før intervensjonen (median to medisiner, spredning 0???5). Alle unntatt to av pasientene hadde blodtrykk over 95-prosentilen (2???70 mm Hg > 95-prosentilen) og syv hadde blodtrykk over 99-prosentilen.

Pasientene ble behandlet med følgende invasive metoder: fem pasienter fikk utført perkutan transluminal renal angioplastikk (fig 1), hos én pasient ble en vaskulær malformasjon i nyren lukket med coil, syv pasienter fikk kirurgisk behandling (seks nefrektomi og én autotransplantasjon) og to pasienter fikk både perkutan transluminal renal angioplastikk og kirurgisk behandling. Hos ti av disse 15 pasientene ble blodtrykket gunstigere etter behandlingen. Resultater for en pasient manglet.

Figur 1  a) Avgangsstenose ved høyre nyrearterie. Det foreligger en markert poststenostisk dilatasjon av arterien like etter forsnevringen. b) Samme arterie etter gjentatt blokking med 5 mm høytrykksballong med større lumen, men fremdeles stenose i nyrearterien

Median tid fra intervensjon til siste kontroll på Rikshospitalet var 16 måneder (spredning 0???48 md.).

Komplikasjoner

Ingen komplikasjoner ble registrert i forbindelse med perkutan transluminal renal angioplastikk. Det var to kirurgiske komplikasjoner ? en postoperativ nyreiskemi og en intraabdominal urinlekkasje som krevde reoperasjon.

Diskusjon

Denne deskriptive, retrospektive studien viser at ti av 14 barn og ungdommer som har fått invasiv behandling av renovaskulær hypertensjon i Norge, hadde fått et gunstigere blodtrykk etter behandlingen. På grunn av små tall og den retrospektive designen er det vanskelig å konkludere noe om behandlingseffekten ut ifra disse resultatene.

I større studier utført internasjonalt har man sett på endovaskulære og kirurgiske behandlinger hver for seg. Studier på endovaskulær invensjon har vist bedring (definert som bedring i blodtrykk med/uten medisiner) hos 56???82 % av pasientene (14???17). Gode effekter av stenter i nyrearterier er påvist i utvalgte voksenpopulasjoner (18). Hos barn, derimot, bør stent bare brukes i spesielle tilfeller (19). Ingen av våre pasienter fikk stentbehandling, og tidligere studier har påvist høyere forekomst av restenoser etter stenting (15).

Når det gjelder kirurgi, ble det ved vårt sykehus valgt nefrektomi eller nefrektomi kombinert med autotransplantasjon når kirurgisk behandling var indisert. I andre større studier er det rapportert gode resultater etter kirurgiske inngrep, for eksempel viste en studie bedring i blodtrykket hos alle pasienter etter autotransplantasjon (12).

Tidligere har nefrektomi vært førstevalget, men nå er hovedindikasjonen for nefrektomi fjerning av en dysfunksjonell nyre som driver hypertensjonen (5). Tre av våre pasienter ble behandlet med nefrektomi på grunn av parenkymal sykdom, hvorav kun én viste bedring etter behandlingen. Årsaken til dette kan være at indikasjonen var ikke vurdert riktig eller at det er få pasienter inkludert.

Huang og medarbeidere (20) så på effekten av både autotransplantasjon og perkutan transluminal renal angioplastikk. De rapporterte gunstig utfall hos 95 % ved 30-dagerskontrollen, og ved siste kontroll hadde 91 % av pasientene lavere eller normalt blodtrykk.

Fibromuskulær dysplasi, en ikke-arterosklerotisk og ikke-inflammatorisk vaskulær sykdom, er diagnosert ut fra typisk morfologisk utseende på angiografi og eksklusjon av andre tilstander (21). Fibromuskulær dysplasi er vanligste årsak til renovaskulær hypertensjon hos barn i den vestlige verden, men av våre 21 pasienter var det kun fem der man kunne bekrefte denne tilstanden.

De fleste av pasientene med isolert renal arteriestenose i dette materialet fikk bedre blodtrykkskontroll etter perkutan transluminal renal angioplastikk. To av pasientene i studien hadde Schimmelpennings syndrom, et nevrokutant syndrom som ofte er assosiert med epilepsi og psykisk utviklingshemning. Hesteskonyre, dobbelt anlegg og vaskulære anomalier i nyrene er også sett ved dette syndromet (22, 23).

Endeorganskader er forholdsvis vanlig, opptil 85% har affeksjon av hjerte, nyrefunksjon eller retina ved diagnosetidspunktet (24). Screening for endeorganskader var utilstrekkelig, kun 71 % og 38 % ble undersøkt med tanke på henholdsvis hjerte- og øyeforandringer. Av disse hadde 60 % affeksjon av hjerte og og 50 % av øye. Ingen av disse hadde alvorlige symptomer, og antageligvis er disse forandringene reversible. Renovaskulær hypertensjon kan være assosiert med mer alvorlig komplikasjoner, som cerebral arteriopati (25), men ingen av pasientene i vår kohort hadde nevrologiske symptomer.

I overensstemmelse med andre studier (5, 24, 26) var mange pasienter uten symptomer på diagnosetidspunktet. I vår kohort var 38 % symptomfrie, men forholdsvis mange (43 %) hadde noen uspesifikke symptomer. Dette understreker viktigheten av å måle blodtrykket hos asymptomatiske barn og hos barn med vage symptomer. Blodtrykksmåling er ikke implementert i rutinehelsekontroller av barn, men med tanke på de mulige alvorlige konsekvensene hypertensjon kan ha, kunne det være verdt innsatsen.

Ved MR-angio- og CT-angioundersøkelser får man ofte fremstilt nyrearterier godt. Men digital subtraksjonsangiografi er fortsatt gullstandarden, og i noen tilfeller er det nødvendig for å se på karforandringer intrarenalt. Hos en pasient med nattlig enurese og hypertensjon var det først med angiografi man fikk fremstilt en perifer vaskulær malformasjon i nyren. Denne ble behandlet med coiling, og pasienten ble kvitt både hypertensjonen og enuresen (27, 28).

Den største begrensningen ved denne studien er at den er retrospektiv, at problemstillingen er sjelden, populasjonen liten og at det er en del opplysninger som mangler på grunn av ufullstendig registrering. Oppfølgingsperioden er forholdsvis kort fordi mange pasienter ble fulgt videre ved lokalsykehus. Men siden Rikshospitalet har landsfunksjon for den invasive delen av behandlingen, representerer studien hele den norske befolkningen og gir derfor en god oversikt over omfanget av problemstillingen hos barn her i landet.



Kreftceller kan gjemme seg i fettvev

Stamceller for leukemi søker seg til fettvev, der de får næring og blir beskyttet mot kjemoterapi. Dette viser studier med en musemodell for kronisk myeloid leukemi.

Kreftcelle. Illustrasjon: Science Photo Library

Ved bruk av fluoreserende markører er det nylig vist at kreftstamceller for leukemi i mus samler seg i gonadefettvev (1). Transkriptomundersøkelser av kreftstamcellene viste et sterkt oppregulert uttrykk av pro-inflammatoriske cytokiner og chemokiner.

Det ble dessuten påvist et høyere nivå av fettsyreoksidering i cellene, noe som kan ha sammenheng med at en subpopulasjon av kreftstamcellene var positive for CD36, et fettsyretransportprotein som bidrar til opptak av fettsyrer. In vitro- og in vivo-målinger viste økt resistens mot kjemoterapi og respirasjonshemmende legemidler. Tap av CD36-positive stamceller førte til færre kreftstamceller i gonadefettvev og høyere sensitivitet for kjemoterapi.

? De siste tiårene er det gjort mange studier for å forstå heterogeniteten av leukemiceller og for å finne selektive, terapeutiske mål for behandling som kan utrydde cellen som er ansvarlig for sykdommens opprinnelse og utbredelse, nemlig leukemiske stamceller, sier Lorena Arranz, forsker ved Norsk senter for molekylærmedisin og gruppeleder ved Det helsevitenskaplige fakultet, Universitetet i Tromsø ? Norges arktiske universitet.

? Studien utvider vår kunnskap ved å vise berikelse av leukemiske stamceller i fettvev og at CD36-protein kan være involvert ved terapiresistens for kjemoterapeutika. Den viser på en elegant måte at tap av CD36-protein gjør leukemiske celler sensitive til kjemoterapi. Dette innebærer ikke at det nødvendigvis vil være slik i klinisk sammenheng, mener Arranz.

? En svakhet ved studien er bruken av retrovirale vektorer for å modellere sykdom hvor transgenets kopiantall og plassering i genomet ikke er kontrollert fullt ut. Dette kan bidra til forskjeller observert hos pasienter og reiser spørsmål om den aktuelle mekanismen er til stede ved sykdom hos mennesker. Dessuten er noen av dataene vanskelig å tolke på grunn av den altfor vide definisjonen av leukemiske stamceller til å omfatte både opphav og forløpere. Ulike andeler av celler kan stå for ulike funksjoner. Til tross for disse svakhetene åpner studien nye veier for forskning, sier Arranz.



Hva er ansvarlig kreftforskning?

Nye muligheter innen kreftbehandling gir bedre helse, men også risiko for økte kostnader og flere prioriteringsdilemmaer. Kritisk diskusjon av kreftforskningens egne fremtidsforestillinger kan bidra til en mer ansvarlig forsknings- og helsepolitikk. Rammeverk for ansvarlig forskning og innovasjon gir nyttige begreper for en slik diskusjon.


Illustrasjon: Ørjan Jensen/Superpop

Rammeverk for ansvarlig forskning og innovasjon (Responsible Research and Innovation, RRI) er et gjennomgående prinsipp for EUs forskningsprogram Horizon 2020 (1). Norges forskningsråd har kunngjort første versjon av et norsk RRI-rammeverk. Forskningsrådet definerer ansvarlighet som at «prosessene i forsknings- og innovasjonssystemet i økende grad skal kunne karakteriseres som fremadskuende, refleksive, inkluderende og dynamiske/fleksible» (2, 3). Det kan det være fristende å avfeie slike karakteristikker som tomme honnørord. Vi tror imidlertid at RRI-rammeverket byr på fruktbare begreper for å forstå hvordan man skal skape gode beslutningsprosesser i fremtidens kreftbehandling.

Ansvarlig kreftforskning bør kombinere biomedisinsk forskningsaktivitet med kritisk analyse av den samme forskningen. Ved Centre for Cancer Biomarkers (CCBIO), et kreftforskningssenter tilknyttet Universitetet i Bergen, har vi valgt å integrere humanistisk og samfunnsvitenskapelig analyse i den øvrige virksomheten (4). Hva dette kan innebære i praksis, skisserer vi i det følgende ved å knytte oss til karakteristikkene fra Forskningsrådets rammeverk.

Fremadskuende og refleksiv ? betydningen av sosiotekniske forestillinger

RRI-tenkningen knytter ansvarlighet til vilje og evne til å forestille seg og reflektere kritisk over mulige samfunnskonsekvenser av egne forskningsresultater. Dette bygger på en vitenskapsteoretisk innsikt som American Society of Clinical Oncology (ASCO) slo fast i sitt visjonsdokument Shaping the Future of Oncology: Envisioning Cancer Care in 2030 (5): «By anticipating the future, we can shape it.» For å gjøre valg trenger man forestillinger om fremtiden. I sektorer der forskningsfronten beveger seg raskt, spiller sosiotekniske forestillinger en særlig vesentlig rolle fordi man kan forvente at nåtidens kunnskapsgrunnlag raskt blir utdatert (6).

Sosiotekniske forestillinger er definert som kollektive visjoner om en teknologisk og samfunnsmessig god fremtid. De postulerer samfunnets fremtidige behov og utfordringer slik de fremstår for dem som fremmer visjonene og hvordan disse kan håndteres teknologisk samt hvilken vitenskapelig utvikling som kan frembringe den nødvendige teknologien. Slike forestillinger kan virke styrende ikke bare på politiske beslutninger, men også på små og store valg i forskningsfeltene selv. Forskning er ikke en blindgjengergang mot sannheten. Valg av forskningsfokus er også med på å styre kunnskaps- og teknologiutviklingens retning. De som har makt til å formulere sosiotekniske forestillinger, har derfor også samfunnsmakt. Vi skal komme tilbake til dette punktet.

Dessuten er sosiotekniske forestillinger dels deskriptive, dels normative, og alltid usikre. Når forskere og forskningsfinansierende institusjoner formulerer sine visjoner, er dette en essensielt kreativ øvelse som i større grad former fremtiden enn predikerer den. Ofte er slike visjoner preget av optimisme. Når man selv er aktør i feltet, er det fare for et overoptimistisk bias der man overvurderer nytten av egen forskning. Når RRI-litteraturen maner til refleksivitet, er det ikke minst behovet for selvkritisk refleksjon over egen optimisme den sikter til.

ASCOs visjonsdokument (5) er et eksempel på overoptimisme. I deres fremtidsscenario for persontilpasset kreftbehandling i 2030 blir koblingen mellom forskning og behandling tettere og raskere, og dette vil endre mange roller i helsevesenet. Spesialister i onkologi vil i økende grad bli veiledere som kvalitetssikrer behandlingstiltak som kan overlates til annet helsepersonell. Pasienter vil bli bedre informert og mer involvert i egen diagnostikk og behandling. Kvalitetskravene vil stige enda mer.

Det amerikanske visjonsdokumentet identifiserer noen utfordringer og problemer, fremfor alt et økende kostnadsnivå kombinert med økende usikkerhet knyttet til den farmasøytiske industriens forretningsmodeller. Dokumentet ser også at et system basert på en mer aktiv og velinformert pasientrolle kan skape nye ulikheter, siden ikke alle pasienter er motiverte for eller har personlige ressurser til å innta en slik rolle. Disse utfordringene diskuteres imidlertid ikke nærmere. I stedet forutsettes det økte ressurser til kreftbehandling. Det forutsettes også at kreftbehandling blir presisjonsmedisin i den grad at bivirkningene blir færre og behandling ikke nødvendigvis blir mye dyrere.

Dette er et kjent motiv i sosiotekniske forestillinger som er laget av forsknings- og innovasjonsaktørene selv. De identifiserer mulige fremskritt og problemer, og så blir visjonen alt i alt god ved å forskuttere fremskrittene og å la være å forskuttere problemene. Dette gir en skjevhet i teknologioptimistisk retning og bidrar til manglende oppmerksomhet på økende kompleksitet og kostnadsnivå i de teknologiske systemene.

Ansvarlig kreftforskning i RRI-betydningen innebærer å ta den optimistiske biasen på alvor og trene forskerne på selvkritikk. Praktisk kan dette implementeres på mange måter (7). Ved Centre for Cancer Biomarkers har vi valgt å introdusere kritiske perspektiver fra vitenskaps- og teknologistudier, vitenskapsteori og etikk i forskningsseminarene samt å trene yngre forskere gjennom dedikerte ph.d.-kurs.

Inkluderende ? forholdet til offentligheten

Valget av sosiotekniske forestillinger kan ha stor politisk og vitenskapelig innflytelse. Å bidra til at forestillingene blir realistiske, rettferdige og bærekraftige, er derfor et viktig samfunnsansvar.

Det er knyttet spesielt sterke kulturelle og politiske forestillinger til kreftsykdom (8). Massemediene har flere standardfortellinger om kreft, men de færreste synes å være fruktbare for å forstå de komplekse sammenhengene mellom sykdom, vitenskap og økonomi. Én slik fortelling er den teknologioptimistiske, som formidler forskningsfunn som revolusjonerende, som fremskrittet som skal løse kreftgåten. En annen er skandalejournalistikk der man omtaler enkeltpasienter som har fått avslag på en dyr behandling, og der myndighetene fremstilles i et negativt lys. Det inngår også gjerne et intervju med representanter for legemiddelindustrien som myndighetenes motpart og pasientenes venn.

Brekke & Sirnes (9) omtaler fremveksten av en ny type identitet i den vestlige verden som de kaller «det hypersomatiske individet» ? mennesket hvis identitet fullt og helt er at det er en døende kropp, og som nekter å slå seg til ro med denne skjebnen. Det hypersomatiske individet tror at vitenskapen er potensielt allmektig, og at sykdom og død kan unngås. Disse menneskene holder derfor myndighetene offentlig ansvarlig for sin sykdom og død fordi de ikke har gitt medisinen tilstrekkelig spillerom og ressurser. Brekke & Sirnes setter fingeren på en økende fremmedgjøring av sykdom og død. Medisinske miljøer må spørre seg om de uforvarende bidrar til denne utviklingen, og det er åpent spørsmål hvordan man kan skape en opplyst offentlig debatt om fremtidens kreftbehandling.

Samtidig er offentligheten langt mer enn medier og individer. En rekke offentlige dokumenter gir føringer for norsk kreftpolitikk, ikke minst den nasjonale kreftstrategien 2013???2017, Sammen ? mot kreft (10), Helsedirektoratets innspill til denne strategien (11) og også den overordnede rapporten fra Helseprioriteringsutvalget (12). Persontilpasset medisin er nærmest ikke omtalt i disse strategidokumentene.

Rapporten Persontilpasset medisin i helsetjenesten (13) gir derimot eksempler på noe av det som kreves for å begynne å forestille seg en vitenskapelig, teknologisk, klinisk og samfunnsmessig fremtid. Blant annet drøftes trastuzumab og imatinib ikke bare ut fra muligheten for kliniske fremskritt. Rapporten peker også på fremtidige kapasitetsbehov for infrastruktur og veiledning, på behov for nytenkning i klinisk forsøksdesign, og ikke minst på effekten av mulige endringer i pasientenes opplevde behov som funksjon av utviklingen i andre land og av kommersielle tilbud på internett. Det er prisverdig at rapporten spekulerer omkring slike sammenhenger mellom vitenskapelige, teknologiske og samfunnsmessige utviklingstrekk heller enn å ignorere dem. Enda bedre hadde det vært å forske på de hypotetiske sammenhengene ved hjelp av filosofisk analyse og vitenskaps- og teknologistudier.

Dynamisk og fleksibel ? finnes det veier fra kritikk til handling?

Det som Forskningsrådet kaller dynamisk og fleksibel, omtales gjerne som «responsive» på engelsk (3). Arbeidet med å forestille seg fremtiden, utøve selvkritikk og inkludere andre aktører i diskusjonene skal ikke bare være en intellektuell øvelse, men også lede til mer reflekterte valg, helsepolitisk, i implementering av teknologier og til og med i selve forskningsarbeidet.

Å omsette denne fordringen i praksis er et eksperiment i seg selv. Vi vil illustrere dette med egen erfaring. Én levende tematikk ved vårt senter er forholdet mellom akademisk forskning og industriell innovasjon. Vi forsker på kreftbiomarkører. Biomarkører er ? enkelt sagt ? molekyler og andre målbare biologiske parametere som gir diagnostisk, prognostisk eller prediktiv informasjon, for eksempel om terapeutisk respons. I medikamentell kreftbehandling har mange pasienter liten nytte, eller endog betydelig risiko eller skade, av behandling som likevel gir nytte på gruppenivå. Biomarkører kan potensielt bidra til en fremtid med mer målrettet behandling. Hvis en biomarkør i tillegg ikke involverer store diagnostiske kostnader, kan den forbedre behandlingen uten å være kostnadsdrivende i samme grad som nye medikamenter.

Dette er, så å si, den optimistiske siden av saken. Samtidig er det ikke enkelt å male ut en komplett sosioteknisk forestilling om biomarkører som også sannsynliggjør en levedyktig forretningsmodell for farmasøytisk industri. Det er et gode at pasienter slipper å ta medikamenter som ikke er til nytte for dem, men fra industriens synspunkt blir det mindre omsetning av hvert medikament. Biomarkører i kombinasjon med persontilpasset medisin vil kunne gi små pasientgrupper som skal ha samme behandling. Prisen per pasient vil derfor måtte gå opp og kommer i konflikt med myndighetenes øvre grense for hva de vil finansiere over offentlige budsjetter. I uformelle samtaler med noen industriaktører har vi derfor opplevd en lunken holdning til biomarkører.

I tillegg finnes det også store kunnskapshull med hensyn til hva som gjør for eksempel en biomarkør til en god biomarkør. Kern (14) viser til at kun 1 % av biomarkører som lanseres i biomedisinsk forskning, får klinisk anvendelse. Som bevisste og refleksive kreftforskere må vi derfor kombinere vår tro på at vi arbeider for en fremtid med mer presis behandling uten akselererende kostnader, med en tvil om realismen og den økonomiske levedyktigheten til visjonen. Dette er krevende, også motivasjonspsykologisk. Men samtidig har vi tro på at det å bli fratatt en grunnforskningsoptimistisk sovepute leder til kreativ tenkning.

Kan man tenke seg andre betalingsprinsipper i medikamentell kreftbehandling (15)? Kan man tenke seg en fremtid der patenter og profitt spiller en mindre rolle, slik at biomarkører utgjør et mindre problem for industriens forretningsmodeller? Slike spørsmål er relevante for valg i kliniske forsøk ? for eksempel om forskere primært ønsker å teste nye medikamenter, eller om de heller vil forsøke nye kombinasjoner av kjente medikamenter. Dette er vanskelige avveininger for individuelle forskere og forskergrupper, men også for forskningsfinansierende institusjoner når de utformer sine programmer.

«Ansvarlig kreftforskning» à la RRI-rammeverket gjør ikke forskerhverdagen enklere, og kanskje ikke mer produktiv heller, målt på kort sikt og etter konvensjonelle kriterier. Gitt at man har erkjent kompleksiteten i forholdet mellom vitenskap, teknologi og samfunn, fremstår imidlertid alternativet som både etisk og intellektuelt problematisk.



Parkinsons sykdom og parkinsonisme

Parkinson, parkinson, Parkinsons, Parkinsons sykdom eller parkinsonisme?

Nylig ble skrivemåten for Alzheimers sykdom diskutert i Språkspalten (1). Vi vil omtale et annet nevrodegenerativt eponym, nemlig Parkinsons sykdom, som også skrives på mange ulike måter.

Syndrom og diagnose

Parkinsonisme (med liten p) er en bevegelsesforstyrrelse som skyldes svikt i basalgang-liene, og er et klinisk syndrom hvor minst to av fire kardinaltegn er til stede: hviletremor, rigiditet, bradykinesi og posturale endringer (2). Parkinsons sykdom (med stor p) er en nevrodegenerativ sykdom, og er den vanligste årsaken til parkinsonisme. Andre årsaker kan være progredierende supranukleær parese, multippel systematrofi, demens med Lewy-legemer, medikamentutløst parkinsonisme og vaskulær parkinsonisme (3). Selv om Tidsskriftet generelt ikke anbefaler den latinske varianten av sykdomseponymer, bruker fortsatt enkelte begrepet morbus Parkinson.

I engelskspråklig litteratur finner vi både Parkinson?s disease og Parkinson disease, noe som kan komplisere databasesøk. Varianten med genitivs-s gir cirka 63 000 treff i PubMed, mens uten gir 60 000, der sammenligning av første side med treff viser helt ulike artikler.

James Parkinson

Parkinsonisme og Parkinsons sykdom har sitt navn etter den britiske legen James Parkinson (1755???1824), som beskrev tilstanden i 1817 som The Shaking Palsy eller paralysis agitans (4). Betegnelsen var noe misvisende, da tilstanden vanligvis ikke medfører pareser. I 1872 ble lidelsen omdøpt til Parkinsons sykdom (maladie de Parkinson) av den franske nevrologen Jean Martin Charcot (1825???93) (5, 6).

Helgardering

I mediene brukes ulike former til å beskrive tilstanden. I VG kan vi lese at «Depresjon øker risiko for Parkinsons» (7). Bergens Tidende melder at «Eivind vil gi Parkinson et yngre ansikt» (8), mens Dagbladet skriver om Michel J. Fox som «? jobber i dag for parkinson-syke» (9). Nettstedet forskning.no velger å helgardere, og bruker i samme artikkel både «Parkinsons», «Parkinson», «Parkinsons sykdom» og «parkinson»(-pasienter) (10). Førstnevnte variant er sannsynligvis inspirert av det engelske Parkinson?s. Bokmålsordboka bruker parkinsonisme og Parkinsons sykdom som synonymer, noe som er misvisende (11).

Anbefaling

Vi anbefaler at man bruker Parkinsons sykdom om den nevrodegenerative sykdommen, og parkinsonisme om det kliniske syndromet.

Kortformer bør helst unngås (1). Vi mener at Parkinson vil være det mest naturlige i sammensatte ord, som i navnet til brukerorganisasjonen Norges Parkinsonforbund. Kortform med genitivs-s, altså Parkinsons, vil klinge fremmed på norsk.

Vi registrerer at kortformen med stor bokstav ikke samsvarer med anbefalingen fra Språkrådet, som har uttalt at kortformer som regnes som vanlige ord, skrives med små bokstaver, eventuelt med genitivs-s (12). Eksempler som er nevnt er alzheimer(s) og tourette(s) (12). Grensen for når et eponym blir et vanlig ord i norsk allmennspråk, kan diskuteres. I medisinsk terminologi blir det spesielt krevende dersom en slik vag grense fører til at eponymer som ellers er dannet på tilsvarende vis, får en inkonsekvent skrivemåte. Vi tror de fleste norske leger vil føle det mest naturlig å bestille et røntgenbilde av sin Parkinson-pasient.



Skredderens svulst

I dagens kasuistikker er pasienten anonymisert så godt det lar seg gjøre ? som regel er det bare aldersgruppe og kjønn som oppgis. Tidligere oppga man i tillegg yrke, sivilstand, nøyaktig dato for innleggelsen og annet som eventuelt kunne være av interesse. Gitt den aktuelle gender-diskusjonen synger nå kanskje kjønn på siste verset? I en artikkel i Tidsskriftet nr. 21/1939 (her er kasuistikken tatt ut av anonymitetshensyn) redegjøres det for diagnostisering og behandling av glomustumor, en godartet svulst som kan være meget smertefull (Tidsskr Nor Lægeforen 1939; 59: 1125???8).

Fra Møre og Romsdal Fylkessykehus. Chef: Dr. med. H. Fr. Harbitz.

Glomustumor.

Av H. Fr. Harbitz, Molde.


Massons skjematiske opfatning av en firedelt glomus. A-tilførende arterie deler sig i fire trange, snoete Sucquet Hoyer?ske kanaler som er omgitt av et tykt lag med særpregede epiteloide «glomusceller», som atter er omgitt av en nervefletning. De små karkanaler samler sig atter i venene, V.pe. Nm-nerve. L.G.-bindevevskapsel. (Masson, i det citerte arbeide, fig 5)

En svulstart som visstnok er noget sjelden, men allikevel verd å kjenne til på grunn av sin smertefullhet, er den såkalte glomus-tumor. Jeg skal derfor referere et sådant tilfelle og kort omtale hvad som karakteriserer tumor. (?)

Denne tumoren har fått tallrike benevnelser, hvorav anglomyoneurom kan være verd å huske, da den angir tumors vevsbestanddeler.

Man mener disse glomustumores er fremgått av nogen små eiendommelige karelementer, arteriovenøse anastomoser, i hudens ytre lag. Disse såkalte glomi består av en tilførende liten arterie som deler sig i små trange kar, de såkalte Sucquet-Hoyer?ske kanaler, som atter samler sig i venene. Disse kar er endotelklædte og omgitt av tykke lag av epiteloide «glomusceller», hvis art og oprinnelse ikke er klarlagt. Dessuten finnes noget glatt muskulatur og et rikt nerveflettverk. Den hele kar- og celleansamling er omgitt av en fibrøs kapsel.

Disse glomi har en bygning som ligner glomus coccygeum.

Hudens glomi og deres svulster er fremfor alt studert av Masson og Popoff. De er ikke medfødte, men opstår først ca. en måned efter fødselen. De formodes å ha betydning for blodcirkulasjonen ved blodtrykks- og varmeregulering. Mangelen på glomi ved fødselen og deres sklerosering i høi alder kan muligens bidra til forklaringen av den vanskelige varmereguleringen hos nyfødte og eldre.

Den normale glomi forekommer fordelt med forskjellig hyppighet. Den er rikelig utbredt på ekstremitetene og fremfor alt i planta og palma og især under neglene. Der finnes ofte Vater Pacin?ske følelegemer i nærheten, og dette gir en viss formodning om relasjon mellem cirkulasjon og følelse.

Tumores i disse glomi, ? hvis det er virkelige svulster og ikke bare hyperplasier ? forekommer hyppigst hvor glomi er tallrikest på forhånd, altså på ekstremitetene, hyppigst på overekstremitetene og fremfor alt subungalt. Der er nettop som en eiendommelig lokalisasjon beskrevet to kasus med glomustumor på penis (Grauer og Burt). Hyppigst og mest karakteristisk er de små, meget ømfintlige, subunguale tumores. Størrelsen av glomustumores veksler fra under 1/2 cm. til 2 cm. i diameter. De kan i enkelte få tilfeller optre multipelt (Hval og Melsom). De sterke smerter synes vesentlig å forekomme når tumor utsettes for trykk og press, således under neglene, i palma og planta. Videre optrer paroksystiske smertekriser, og man kan også møte tilfelle med vasomotoriske forstyrrelser av hele den angjeldende ekstremitet uten at det lykkes å påvise direkte forbindelse mellem glomus og sympaticus. Sitter svulstene fritt i bløtdelene, kan de være smertefri.

Av interesse er det at trauma finnes i anamnesen i omtrent halvparten av tilfellene. Det angis at tumor ofte består flere år før den gir symptomer.

Hvad behandlingen angår, er det bare radikal kirurgisk fjerning som helbreder. Eksstirpasjon er lett og recidiv opstår ikke. Strålebehandling, røntgen og radium, synes å være helt uten effekt. Dette har en viss interesse overfor de såkalte glomusceller som da sannsynligvis ikke kan være av angioblastisk karakter, da celler av den art i almindelighet reagerer godt på stråler.

Glomussvulstene er ennu referert i et forholdsvis beskjedent antall, antagelig bare ca. 100, så ethvert nytt tilfelle har interesse. Der eksisterer en ganske rikholdig litteratur. Interesserte vil jeg henvise til Hval og Melsom?s oversikt i Medicinsk Revue, og Massons arbeider hvorav det nedenfor anførte gir en god oversikt.

Benyttet litteratur:Grauer og Burt. J. Am. Med. Ass. 112: 1806 1039. ? Hval og Melsom: Med. Revue 1936 s. 545. ? M. P. Masson: Les glomus cutanés de l?Homme. Bull d.i. Soc. Franç. d. Dermatol. et. d. Syphiligr. 1935 s. 1174



Er miljøgifter i norsk kosthold skadelig for barn?

Myndighetene viser til grenseverdier for miljøgifter når de angir sine kostholdsanbefalinger. Norske studier har påvist helseskader hos barna selv om mødrene har et lavere inntak enn anbefalte grenser. Noe er åpenbart feil.

Miljøgifter er et globalt problem og utgjør en trussel mot både dyr og mennesker (1). Skadepotensialet er særlig stort i perioder av livet da det skjer en rask vekst og utvikling, som under svangerskap og i barnealder (2). Persistente organiske miljøgifter (persistent organic pollutants, POP-er) er en fellesbetegnelse på en gruppe organiske miljøgifter som blant annet inkluderer dioksiner, polyklorerte bifenyler (PCB-er), bromerte flammehemmere og klororganiske pesticider. De nedbrytes svært langsomt, utskilles i liten grad fra eksponerte organismer og vil derfor hope seg opp i næringskjeden (bioakkumuleres). De fleste er fettløselige, og i kosten finnes derfor de høyeste konsentrasjonene i fet mat, særlig i fet fisk (3), mens morsmelk er hovedkilden hos spedbarn (4). I løpet av de siste ti årene har nivået av de fleste, men ikke alle slike miljøgifter sunket i matvarer, og også i morsmelk (5).

Mange av miljøgiftene lagres i kroppens fettvev der de kan ha en halveringstid på opptil ti år. Med svangerskap og amming reduseres nivået hos kvinner (6). Men samtidig som miljøgiftnivået synker hos mor, øker det hos barnet, og den førstefødte får overført betydelige deler av morens lager av miljøgifter (7). Etter ett års amming kan nivået av enkelte miljøgifter i morsmelken reduseres med over 90 % (8). I en fersk studie fant man at plasmanivået av PCB hos norske småbarn lå omtrent 40 % høyere enn hos mødrene. Barnas plasmanivå var relatert til mødrenes inntak av miljøgifter gjennom kosten (9).

Effekter hos barn

Mange epidemiologiske studier har vist at miljøgifter er assosiert med både akutte og vedvarende skader på lever, nyrer, hormonsystem og sentralnervesystem (10, 11). Det er en sammenheng mellom pre- eller postnatal eksponering og senere negative helseeffekter hos barn. Eksponering for miljøgifter i fosterlivet og i tidlig barnealder er assosiert med nevrokognitive skader, inkludert AD/HD og autisme samt diabetes, overvekt og kreft (12, 13). Også kohortstudier som inkluderer norske barn, har vist negative helseeffekter relatert til inntak og nivå av miljøgifter hos mor, deriblant redusert fødselsvekt, atferdsproblemer i barnealder og redusert språkutvikling og immunrespons (14, 15).

Noen miljøgifter er såkalte hormonhermere (endocrine disruptors). Skadevirkningene av hormonhermere kommer allerede ved svært lave doser, og skadene kan ofte ikke forutsies ut fra studier gjort ved høyere doser (10). Eksponering for hormonhermere er blitt knyttet til overvektsepidemien, som også rammer barn og unge. Flere studier viser en sammenheng mellom maternelt nivå av ulike hormonhermere og risiko for senere overvekt hos barnet (16, 17). Det er beregnet at utviklingen av fedme og diabetes på grunn av hormonhermere med moderat sannsynlighet vil koste EU over 18 milliarder euro per år (18).

En multisenterstudie som omfattet over 26 000 gravide kvinner, viste at et høyt inntak av fisk under svangerskapet var assosiert med senere utvikling av overvekt hos barnet (19). Som en mulig forklaring anførte forfatterne at fisk er en betydelig kilde til miljøgifter i form av hormonhermere, og de konkluderte med at gravide kvinner burde begrense inntaket av fisk.

Grenseverdier

Toksiske ekvivalenter (TE) er et uttrykk for giftighet av dioksiner og dioksinlignende polyklorerte bifenyler (dl-PCB). Grenseverdi for tolerabelt ukentlig inntak (Tolerable Weekly Intake, TWI) av dioksiner og dl-PCB ble for 15 år siden satt til 14 pg TE per kilo kroppsvekt per uke (5, 20). Slike grenseverdier angir den mengden giftstoff som et menneske kan innta per uke gjennom hele livet uten antatt helserisiko. Mange andre persistente organiske miljøgifter har ingen etablert grenseverdi.

Grenseverdier basert på en livstidseksponering kan ikke si noe om hvor mye gift småbarn tåler i de første leveårene uten å ta skade. Negativ sammenheng mellom mors inntak av dioksiner og dl-PCB-er og fosterutvikling er funnet også ved lavere inntak enn tolerabelt ukentlig inntak (21). I en subgruppe fra den norske mor og barn-studien fant man at selv om 97,5 % av mødrene hadde et inntak av dioksiner og polyklorerte bifenyler under gjeldende grenseverdier, var mors inntak av disse miljøgiftene relatert til redusert immunrespons hos barna (22). Også andre studier har vist at de skadelige effektene av miljøgifter ikke sikkert kan relateres til en terskelverdi (23).

EU-kommisjonen har også grenseverdier for maksimalt tillatt innhold av enkelte miljøgifter i matvarer (24). Grenseverdiene varierer mellom ulike matvarer; grenseverdien for dioksiner og dl-PCB i fisk er dobbelt så høy som i kylling og fem ganger høyere enn i svinekjøtt, på tross av at giften er den samme. Generelt ligger innholdet i norsk mat langt under EUs grenseverdier, men noen matvarer, som fet fisk og skalldyr, inneholder forholdsvis mye mer enn andre (25???27) (fig 1). Det finnes imidlertid mer enn 100 000 ulike miljøgifter, og for flertallet av disse er det ikke fastsatt grenseverdier fordi faktagrunnlaget er begrenset.


Figur 1  Sum av syv PCB-er (?28, ?52, ?101, ?118, ?138, ?153 og ?180) i ulike matvarer fra Catalonia, Spania 2012 (26) (*), i torsk og oppdrettslaks analysert av NIFES (27) (**) samt i gjennomsnitt for tre norske oppdrettslaks kjøpt på Marché International de Rungis, Frankrike 2014 av France 5 Television, analysert av Carso ? Laboratoire Santé Environnement Hygiène de Lyon, Frankrike (***) (Baya Bellanger, Toni Comiti Productions, Paris, personlig meddelelse)

Hvor mye dioksiner og dl-PCB-er får nordmenn i seg?

Folkehelseinstituttet angir at befolkningen har et beregnet gjennomsnittlig inntak av dioksiner og dl-PCB på 10 pg TE per kilo kroppsvekt per uke (5). Det er lavere enn den fastsatte grensen på 14 TE per kilo kroppsvekt per uke. Medianverdien hos norske toåringer er 18 pg TE per kilo kroppsvekt per uke, altså over grensen (5). Det høyeste inntaket av miljøgifter finner man imidlertid hos den mest sårbare delen av befolkningen. Ifølge farmakokinetiske studier kan mengden giftstoff som barn tar opp fra morsmelk, i forhold til kroppsvekten, være mange ganger høyere enn det voksne tar opp fra kosten. Det er derfor foreslått å benytte en egen faktor på minimum ti ved risikovurdering hos morsmelkernærte barn (28). Denne faktoren dekker imidlertid bare farmakokinetiske forhold og tar ikke høyde for at barn er mer sårbare for giftpåvirkning enn voksne (2).

Grenseverdiene er basert på studier der man har sett på hvordan en gitt miljøgift påvirker organismen, men miljøgiftene opptrer ikke enkeltvis. Giftene tas opp og lagres i form av en blanding, noe som kan gi negative helseeffekter selv om inntak av stoffene hver for seg er under anbefalt grenseverdi (29). De første månedene etter fødselen er barnets hjerne i sterk vekst, og hjernen gjennomgår en stadig restrukturering. Samtidig får barnet overført store deler av morens akkumulerte miljøgifter, bestående av en ukjent blanding av organiske miljøgifter og tungmetaller.

Egne rådgivende enheter

Miljøgifter er en global helsemessig utfordring. I flere land er det opprettet egne enheter, Pediatric Environmental Health Specialty Units (PEHSU), som underviser og gir råd om miljøgifter og deres betydningen for barns helse (30). Det synes å være behov for en tilsvarende organisasjon i Norge.

Mange studier viser at miljøgifter kan ha negative helseeffekter hos barn, selv ved de relativt lave bakgrunnsverdiene av miljøgifter vi har i dag. Vi har i realiteten ingen mulighet for å fastsette sikre grenseverdier for miljøgifter i mat. Vi må alle arbeide for å redusere nivået av miljøgifter i mat og bidra til at befolkningen velger et kosthold med et lavest mulig innhold av giftstoffer.



Flere mutasjoner kan ligge bak én sykdom

En genetisk utredning er ikke komplett etter påvisning av én mutasjon knyttet til én sykdom.

Mendelsk arvegang har lært leger å lete etter én genetisk mutasjon som forklaring på en pasients sykdom. Ny genteknologi har vist at sammenhengen mellom genotype og fenotype er mer komplisert enn som så.

I en studie i USA fikk 7 374 pasienter som var henvist for genetisk utredning, utført full genomsekvensering (1). Av disse fikk 2 076 pasienter (28,2 %) en molekylær diagnose. Blant disse hadde 101 pasienter (4,9 %) diagnoser som involverte mutasjoner i to eller flere genloci.

Nyoppståtte mutasjoner var ansvarlige for 61 av 90 patogene endringer i autosomalt dominante sykdomsgener og 15 av 29 patogene endringer i X-bundne sykdomsgener.

Fenotypen blant pasienter med to påviste genetiske sykdommer kunne deles inn i to hovedkategorier. Ved distinkte fenotyper var det fenotypiske sykdomsbildet klart forårsaket av den ene påviste genfeilen, og genfeilene affiserte ulike organsystemer. Ved overlappende fenotyper kunne sykdomsbildet knyttes til en kombinasjon av genfeilene, ofte på grunn av genetisk interaksjon i samme organsystem.

? Man har lenge sagt at dersom man påviser én kromosomfeil, skal man også lete etter den neste, sier Gunnar Houge, seksjonsoverlege og professor ved Senter for medisinsk genetikk og molekylærmedisin, Haukeland universitetssykehus.

? Denne studien illustrerer at dette også gjelder genfeil. Det finnes svært mange kombinasjoner av genetiske sykdommer og arvemønstre; nyoppståtte genmutasjoner kombinert med nedarvet genetisk sykdom, sykdom i gener med recessiv arvegang kombinert med autosomalt dominante genmutasjoner, og kromosomfeil kombinert med enkeltgenmutasjoner. Derfor er det ikke rart at kartet ofte ikke passer med terrenget i en klinisk-genetisk hverdag, sier Houge, som mener at et godt samarbeid mellom klinikere og genetikere er svært viktig. Først da kan de rette spørsmålene stilles slik at ulike kromosomfunn og genfunn hos en pasient tolkes på en meningsfull og riktig måte.



Peptid viktig prediktor hos kritisk syke

Secretonevrin er et peptid som regulerer kalsiumomsetting i hjerteceller. Konsentrasjonen av secretonevrin kan gi bedre risikoprediksjon ved både alvorlig infeksjon og akutt respirasjonssvikt.


Fra venstre Geir Christensen, Peder Myhre, Helge Røsjø og Torbjørn Omland. Foto: Roy Trondsen

Pasienter på intensivavdeling med respirasjonssvikt eller alvorlig infeksjon har høy dødelighet. Det er derfor ønskelig å finne biomarkører som raskt kan gi informasjon om prognose.

Peptidet secretonevrin produseres i nevroendokrint vev og myokard. Tidligere studier har vist at secretonevrinkonsentrasjon i blodbanen gir prognostisk informasjon ved akutt hjertesvikt og hos pasienter med hjertestans (1). En norsk forskergruppe ønsket derfor, i samarbeid med finske kollegaer, å undersøke prognostisk betydning av secretonevrin hos pasienter med annen form for kritisk sykdom.

De fant først at secretonevrin gir tilleggsinformasjon til etablerte risikoparametere hos pasienter med alvorlig sepsis eller septisk sjokk, og validerte så disse funnene hos pasienter med infeksjon. Denne studien ble publisert i 2015 i Critical Care Medicine (2), et ledende tidsskrift innen intensivmedisin. I en senere studie, som nylig ble publisert i Clinical Chemistry (3), fant forskerne ut at secretonevrin også kan gi prognostisk informasjon hos pasienter med akutt respirasjonssvikt dersom denne er relatert til hjerte- og karsykdom.

? Vi fant at secretonevrin ga tilleggsinformasjon til etablerte risikoparametere både hos pasienter med sepsis og hos pasienter med kardiovaskulær årsak til akutt respirasjonssvikt, sier Helge Røsjø ved Akershus universitetssykehus, som leder den norske forskningsgruppen. Secretonevrin ser altså ut til å forbedre risikoprediksjon hos kritisk syke pasienter med myokarddysfunksjon.

? Våre funn støtter tidligere resultater og danner grunnlag for utvidet bruk av secretonevrin som prognostisk markør, sier Røsjø, som har flere ideer til fremtidig forskning på dette spennende peptidet.

Forskergruppen

Cardiothoracic Research Group ved Akershus universitetssykehus og Institutt for eksperimentell medisinsk forskning ved Oslo universitetssykehus, Ullevål, har i lengre tid samarbeidet om å studere secretonevrin som biomarkør. Arbeidet ledes av Helge Røsjø og har foregått i nært samarbeid med leder av Cardiothoracic Research Group, Torbjørn Omland, og leder av Senter for hjertesviktforskning ved Universitetet i Oslo, Geir Christensen. Stipendiat Peder L. Myhre ved Akershus universitetssykehus er førsteforfatter på artikkelen i Clinical Chemistry.

Arbeidet med secretonevrin er et eksempel på forskningsdrevet innovasjon, der hovedforfatterne har patent på anvendelsen av secretonevrin som biomarkør gjennom sine arbeidsgivere. Det norske bioteknologiselskapet CardiNor er etablert for å utvikle secretonevrin til klinisk bruk. Arbeidet har vært støttet økonomisk av Akershus universitetssykehus, Norges forskningsråd, Helse Sør-Øst, Universitet i Oslo, Anders Jahres fond og K.G. Jebsen-stiftelsen.


Resultater fra FINNALI-studien ble publisert i Clinical Chemistry i oktober 2016


Ordforklaringer

Biomarkør: Biologisk substans som er objektivt målbar og som reflekterer en fysiologisk eller patofysiologisk prosess eller en terapeutisk intervensjon.

Intracellulær kalsiumhåndtering i hjerteceller: Hjertemuskelcellenes sammentrekninger (kontraksjoner) er regulert av ioneflukser over cellemembranen og inn og ut av sarkoplasmatisk retikulum. Kalsium er et sentralt ion i denne sammenheng, og frisetting av kalsium er derfor strengt regulert i hjertemuskelcellene. Ved skade eller dysfunksjon i hjertemuskulaturen kan reguleringen være endret slik at mer kalsium frisettes i diastolen, noe som øker risikoen for ventrikulær arytmi og død. Secretonevrin ser ut til å motvirke diastolisk kalsiumfrisetting både i friske celler og i celler fra hjertesviktindivider.

Akutt respirasjonssvikt: Akutt respirasjonssvikt ble i FINNALI-studien definert som behov for invasiv eller ikke-invasiv respirasjonsstøtte over seks timer, uansett årsak til respirasjonssvikt.



Nyttig med røntgen på sykehjem

For sykehjemspasientene kan det være en stor fordel at røntgentjenesten kommer til dem i stedet for omvendt.

«Hvorfor skal denne eldre pasienten sendes til røntgen ? det vil jo ikke bli snakk om noen operasjon!» Som sykehjemslege kan det være tungt å bli møtt med manglende forståelse fra vakthavende sykehuslege (1). Hvor mye skal man presse på for å få tatt røntgen thorax hos eldre beboere med fast plass på sykehjem dersom det er mistanke om lungebetennelse? Det avgjørende er selvfølgelig om det vil få behandlingsmessige konsekvenser. Einar Vigeland og medarbeidere viser i sin artikkel i dette nummer av Tidsskriftet at i overkant av 80 % av de mobile røntgenundersøkelsene faktisk fikk betydning for den videre behandlingen (2).

Ifølge forfatterne har mobile røntgentjenester på sykehjem betydning for både diagnose og behandling. Samtidig kan det være kostnadsbesparende for samfunnet. I ni av ti tilfeller kunne den mobile røntgenundersøkelsen bidra med viktig informasjon til pasienten og de pårørende. Men er denne informasjonen egentlig nødvendig når utfallet av undersøkelsen ender med at sykehuslegen innstiller på konservativ behandling, for eksempel av et udislosert brudd? Ja, fordi informasjonen kan redusere den diagnostiske tvilen og bidra i planleggingen av den videre behandling, selv om denne «kun» innebærer smertestillende medisiner og fysioterapi.

Fysisk aktivitet er god medisin for eldre ? men som lege eller fysioterapeut må man sørge for at tilstander som ribbensbrudd, innkilte hoftefrakturer eller vertebrale skader ikke forblir uoppdaget (3). Over 200 eldre pasienter i sykehjem i Vestfold ville ikke fått røntgenundersøkelse dersom de hadde måttet sendes til sykehus (2). Dette viser at det bør etableres flere mobile røntgentjenester i Norge, spesielt der det er lang transportvei fra sykehjem til sykehus. Fra den aktuelle studien kan man derimot ikke konkludere med at bruken av mobil røntgentjeneste reduserer antallet unødvendige sykehusinnleggelser. En slik kostnad-nytte-analyse ville kunne belyse i hvilke landsdeler tilbudet burde prioriteres. Mobile røntgentjenester finnes foreløpig i Oslo og deler av Akershus, i Buskerud, Østfold, Vestfold og i Bergen.

I undersøkelsen ble kun en tredel av pasientene vurdert til å være mentalt friske. Det vil si at et de fleste var rammet av demens, kognitiv svikt eller alvorlig psykiatrisk lidelse. Dette stemmer godt med andre norske sykehjemsrapporter, der man har funnet at opp mot 80 % av beboerne har en demensdiagnose (4). Disse pasientene er ofte ikke i stand til å redegjøre for hva som førte til at de for eksempel blir funnet liggende på gulvet på rommet sitt, noe som ofte skjer i sykehjem (5). Mangel på god kommunikasjon med pasienten gjør det vanskelig å vite hvor akutt og alvorlig hendelsen er. Sannsynligvis er det for denne pasientgruppen at mobile røntgentjenester kan gjøre størst nytte.

Mange med demens forstår ikke hensikten med å ta et røntgenbilde. I verste fall kan de under protest bli sendt til sykehus av sykehjemslegen for det som anses som en nødvendig røntgenundersøkelse. På grunn av redusert sykdomsinnsikt kan de sette seg imot dette ? undersøkelse og transport kan dermed oppleves som et overgrep. Pasienter med demens er også mer utsatt for å få delir ved forflytning i ambulanse til sykehus (6). Når en radiograf reiser ut til sykehjemmet, tar røntgenbilder på stedet og kort tid senere får dem tolket av en radiolog på sykehuset, kan eventuelle brudd utelukkes. Dette vil tjene både sykehjem og sykehus. Derfor kunne fordelene med bruk av mobile røntgentjenester for sykehjemspasienter med demens og kognitiv svikt vært løftet enda mer frem i Vigeland og medarbeideres artikkel.

I bruken av mobile røntgentjenester er det viktig at sykehjemslegen kjenner pasientens habituelle tilstand for å ikke overse nytilkomne alvorlige tilstander som krever sykehusinnleggelse og CT-, MR- eller ultralydundersøkelse (7). Nytten for legevaktleger og legevikarer vil derfor være liten.

Helsemyndighetene må vurdere behovet for mobile røntgentjenester på sykehjem på nasjonalt plan. Her ? som ved alt annet innen eldreomsorgen ? er det økonomien som avgjør om tilbudet skal bli landsdekkende. Og skal første- eller annenlinjetjenesten sitte med ansvaret for å bygge ut tilbudet? Sykehjemsleger vil dra nytte av den diagnostiske hjelpen fra røntgenbildene, og at samfunnet sparer kostnader ved at pasienter ikke sendes unødig til sykehus er opplagt. Dessuten har svenske kolleger nylig vist at det kan gi mindre angst hos pasientene (8). Spørsmålet er altså ikke om mobile røntgentjenester er et nyttig tilbud til sykehjemspasienter, spørmålet er hvem som skal ta regningen ? kommunen eller spesialisthelsetjenesten?



Kodenavn: Nysgjerrigper

«Ingen kan spre slikt mørke som den som har sett lyset», sier Bård Fossli Jensen. Men siden lyset traff ham selv for ti år siden, har han kjempet hver eneste dag for å motbevise spådommen fra Nils-Fredrik Nielsens tristesser.

Foto: Christian Tunge

Hvis vi ser for oss en brun kartong merket «Medisinsk identitet ? håndter med varsomhet», kan vi forestille oss en mast som reiser seg høyt over kantene med en forblåst utkikkstønne på toppen. Der står Bård Fossli Jensen med vinden i håret og en gammel teloskopkikkert. Derfra kan han speide utover et hav av andre bokser som bølgende strekker seg i alle retninger.

? Det er som Per Vaglum, psykiater og professor, sa til oss en gang vi satt og slang dritt om Hotell Cæsar i kantinen: «Dette må dere vite: vi behandler mennesker, og vi må ha så mange referanser til dem som overhodet mulig. Det betyr at vi må ha sett Hotell Cæsar også!» Det er så lett bare å lulle oss langt inn i vår egen profesjon, fastslår Fossli Jensen innstendig.

Selv har han personlige referanser til alt fra tagging og hypnoterapi til showbiz-katastrofe og Krav Maga. Noen dyrekjøpte, alle verdifulle.

Fargene kom tilbake

Jeg og fotografen er i første etasje og har akkurat blånektet for all tilknytning til Mossad og israelsk etterretningstjeneste overfor en skeptisk nabo med agentradar. «Klakketiklakk ? kniiiiirk ? dunk!», fjerde etasje. Vi overlever den forhistoriske heisturen og døren til Bård Fossli Jensens hjem står allerede vidåpen. Han blir den første som tar imot jakken min med kleshenger uten å få betalt for det.

? Jeg hørte dere ble møtt nede, ja! Vi merker at den israelske ambassaden er i nærheten, for å si det sånn. Du skal ikke stå lenge med bilen på tomgang utenfor her før det kommer noen og knakker på ruten din, advarer han spøkefullt og henger opp jakkene.

Leiligheten er romslig, belysningen forsiktig. Stuen preges av duse jordfarger, og på et grovt trebord står to boller med kjeks. Tre små telys sender korte lyspust med ujevn frekvens oppover stammen på et bonsaitre.

Plassert dypt i hver vår sofa kommer vi raskt inn på hans interesse for pasienter. For om det ikke akkurat er en sjeldenhet, så er det heller ingen selvfølgelighet i den medisinske tradisjon.

? Vi var mange som var negative til såkalte atferdsfag på studiet. Det slo meg ikke at jeg som en talefør type skulle ha noe å hente på det. Jeg syntes jeg var flink til å prate med folk og kunne til og med være litt morsom innimellom. Vi kalte det gjerne «akademisering av selvfølgeligheter» eller «folkeskikk satt i system», minnes han og hekter gåseøyne på sin ungdoms karakteristikker av de myke medisinforelesningene.

Atferdsfag var noe man kanskje kikket på når man hadde kontroll på alt det andre. Fossli Jensen hadde ennå ikke kikket så nøye da han nærmet seg ferdig i pediatri-spesialiseringen på Akershus universitetssykehus og fikk invitasjon til et kommunikasjonskurs.

? Hehe! tenkte jeg. Driver de med dette surret ennå? Til voksne folk? Jeg følte jeg hadde fått litt pondus som erfaren barnelege og var lei av formaninger om åpne spørsmål og empati. Nå skulle jeg vise dem!

Pondus eller ei, den selvsikre barnelegen fikk ikke vist frem stort annet enn sine egne fordommer. Men kurslederne hadde møtt kritiske røster før og håndterte dem med kløkt.

? De viste meg på en veldig elegant måte hva jeg burde endre på og hvordan. Da jeg kom tilbake til barneavdelingen neste dag, var jobben blitt dobbelt så morsom! Det var deilig å kjenne at det var noe mer i medisinen, noe jeg ikke hadde fått med meg. Pasientene hadde en stund glidd forbi meg som en stor masse i svart-hvitt. Når det gikk bra, var det fordi jeg var flink, når det gikk dårlig, var det fordi de var vanskelige. Plutselig kom alt tilbake til meg i farger, stråler han som en nyfrelst og slår ut med armene.

Det må komme fra magen

Bård Fossli Jensen hadde sett lyset. I dagene etterpå skulle det vise seg å være en krevende tildragelse for kollegene som ennå puslet rundt i tussmørket.

? Jeg lurte jo veldig på om det var bare jeg som hadde levd i en boble og gått glipp av det her. Jeg spurte dem: «Hvordan gjør du det, egentlig?», «Hva er din plan?». Da ble det tydelig hvor lite bevisste folk var på hvordan de faktisk håndterte konsultasjonene sine, forteller han.

? Så hva er det legene der ute først og fremst burde gjøre annerledes?

? Man må hoppe over gjerdet der det er lavest. Selv om jeg ikke er noen tilhenger av markedsøkonomiske termer i helsevesenet, er man jo ute etter noe som gir god «pay-off». Da er pasientperspektivet helt sentralt. Vi må rett og slett ønske å forstå hva folk tenker. Spørre: «hva tror du dette kommer av?», «hva bekymrer du deg for?», «hvordan tror du at jeg kan hjelpe deg?».

Mannen som nå setter fra seg den rødblomstrete kaffekoppen for å snakke med begge hendene, er redd for at empatien skal bli et klinisk instrument som egentlig ikke treffer pasientene.

? Det handler om at slike ting må komme litt mer fra magen, da. Vi må kunne si: Nei, faen ? hvordan har du holdt ut det her, da? Det høres jævlig kinkig ut, asså!. Og det skal jo ikke være noe slitsomt eller vanskelig, det er bare helt naturlig, det! Det handler om å kunne være sammen med noen i utrygt farvann uten nødvendigvis å kunne fortelle dem hvor de skal.

Etter at døren til den medisinske samtales vidunderlige verden var slått vidåpen for unge Fossli Jensen, ble han raskt trukket inn. Professor Pål Gulbrandsen fra Universitetet i Oslo og Akershus universitetssykehus hadde tatt ham i armen, og han ble vist rundt mens han gned seg i øynene og så seg måpende omkring. Snart løp han ivrig rundt alene for å snu på steiner og bli kjent i terrenget. I doktorgradsprosjektet filmet og studerte han over 500 konsultasjoner.

? Vi visste allerede mye om hva som var god kommunikasjon, men vi ønsket å dokumentere om det hjelper å trene på det. Derfor filmet vi sykehusleger i pasientsamtaler før og etter et to dagers kommunikasjonskurs, skåret dem og sammenlignet resultatene. Nivået var lavt, men treningen ga en klar bedring.

Spontan applaus

Da han var i mål med doktorgraden, ville Fossli Jensen og psykolog Trond Mjaaland, som hadde gjort akkurat det samme i allmennpraksis, ri sammen ut på en misjonsreise.

? Vi mener det har vært et slags akademisk røveri på disse fagområdene i mange år. Vi har hentet ut all informasjonen, skrevet artiklene våre, fått professortitlene våre, men gitt lite tilbake til dem vi har forsket på, forklarer han.

Dermed etablerte de firmaet Somsagt. Nå står Fossli Jensen på den andre siden av mikrofonen og prøver å tvinge opp øynene til mysende skeptikere som han selv har vært en av.

? Noen vil kanskje si at disse egenskapene er sterkt knyttet til personligheten og mindre trenbare enn resten av faget. Hva tenker du om det?

? Det handler selvsagt litt om talent, men selv en kirurg med ti tommeltotter blir bedre hvis han trener. På samme måte som kirurgi er en ferdighet i å føre kniven, så er god medisinsk kommunikasjon en ferdighet i å føre samtalen.

Den siste formuleringen er en fulltreffer, men Fossli Jensen hviler ikke på sine laurbær ? det er nettopp disse holdningene han vil røske opp med roten for å få plantet noen frø for fremtiden.

? Jeg holdt et innlegg om dette på TEDx i Arendal og fortalte hva jeg ofte sier til kritikerne: «Å ja, så du er ikke så god på smalltalk, du? Sånt føles ikke så naturlig for deg, sier du? Vel, da har jeg en overraskelse til deg ? dette handler faktisk ikke om deg!»

I løpet av den 18 minutter lange TED-talken han hadde jobbet med i nærmere 200 timer, var det dette resonnementet som spontant ga mest jubel og applaus fra publikum. Han var inne på noe vesentlig.

? Så du mener det finnes mye godt skjult potensial her?

? Absolutt. Det er vel ingen som har lært seg å undersøke prostata fordi det føles så utrolig naturlig? Det handler om at det er en bra metode, og da lærer man seg det. Det er rett og slett god praksis, understreker han.

Stormen

I dag jobber kursmisjonæren 30 % som lege på rehabiliteringsinstitusjonen CatoSenteret, med mange utfordrende pasientgrupper. Han ønsker å ivareta det kliniske håndlaget og fremstå som faglig troverdig. I tillegg søker han og kompanjong Mjaaland utover for å lære. De har fått bomullsfrie tilbakemeldinger fra standupmiljøet for å skjønne det pedagogiske virkemidlet humor og drar til London for å trene improvisasjonsteknikk med teaterskuespillere. Men nysgjerrigheten og pågangsmotet til Fossli Jensen har ikke bare båret søte frukter.

? Som student jobbet jeg en del som svartebørshai med billetter utenfor Oslo Spektrum. Jeg var veldig glad i musikaler og ble kjent med folk i showbransjen. Vi fikk det for oss at vi skulle lage tidenes oppsetning av min favoritt, Les Misérables, i Skandinavia. Det ble noen helt sinnssyke planer, vi fikk med Royal Philharmonic Orchestra og masse stjerner fra London, og Carola hadde en av hovedrollene. Men vi hadde tatt munnen altfor full. For å gjøre en lang historie kort: det var den største finansielle skandalen noen gang i showbiz i Norge.

? Oi ? Hvordan taklet du det?

? Ikke så bra. Det var en gigantisk tabbe, både profesjonelt og økonomisk. Skamfullt nok i seg selv, men det ble sittende som en svær klo i brystet på meg. Når det er mye penger på spill, er det lett å bli mistrodd for å ha stjålet, og det ble jeg. Det var ekstremt vondt, jeg følte meg veldig alene og ville egentlig bare gjemme meg.

Fossli Jensen kjente at han hadde stupt uti på dypt vann, og at det kunne gå galt om han ikke fikk hjelp. Heldigvis husket han i hvert fall to ord fra atferdsfagsundervisningen som skulle utgjøre livbøyen om det blåste opp til storm: Villa Sana, et ressurssenter for leger med private eller profesjonelle problemer. Det ble redningen for Fossli Jensen, som først og fremst trengte noen å dele vanskelighetene med.

? Det er det som er så fantastisk med Legeforeningen, at de virkelig tar vare på sine egne når det drar seg til. Jeg ble så glad for å skjønne at dette var noe man hadde bygd opp for at det skulle komme fremtidige generasjoner til gode. Jeg følte at jeg ble tatt vare på av noen jeg ikke kjente, men som jeg var en del av: legestanden.

Fra grønt til hvitt

Bård Fossli Jensen ble født på Vålerenga og var to år da faren døde i en drukningsulykke, et voldsomt slag for den lille familien, som plutselig bare besto av ham og moren. Han beskriver seg i oppveksten som passe flink på skolen og at han ikke laget noe særlig trøbbel. Bortsett fra da han og noen kompiser tagget ned hele Høybråten skole, da.

? Det var en svær vegg, asså! Politiet ble tilkalt, og læreren skjønte ikke hvordan gjerningsmennene hadde nådd opp engang. Men vi ble selvfølgelig tatt, måtte bruke alle pengene våre på maling og ble satt til å male over hele veggen igjen.

? Det ble en stund til neste gang?

? Ja. Da var jeg ferdig med taggingen, gitt, sier Fossli Jensen og rister oppgitt på hodet.

På ungdomsskolen fikk Bård en lærer som kom til å bety mye for ham. Tom Moen het han, og han var en sånn type som fikk alle problembarna i sin klasse. Det ble folk av dem allikevel.

? Han var en veldig omsorgsfull og trygg lærer som tok vare på meg da jeg trengte det, som da moren min ble skilt og jeg mistet en farsfigur igjen. I en æra der alle skulle håndteres likt, håndterte Tom hver enkelt forskjellig. Det var mye grensesetting og forpliktelser, men også mye kjærlighet, minnes Bård med ærbødighet i blikket.

Siden gikk Bård befalsskolen i Hæren. Han gjorde det godt og følte han hadde et stort apparat i ryggen da han landet en av de 24 ettertraktede plassene på Krigsskolen på Linderud. Men Bård ble også dratt mot medisinen, som var det eneste han ikke hadde kommet inn på. Han ringte sin gamle lærer og fikk til svar at han måtte bestemme selv, men at Tom kunne ordne vikarjobb som lærer hvis Bård trengte det mens han tok opp fag. Slik ble det.

Standuplivsvisdom

Hver mandag han kan, hiver Bård på seg jakken og forsvinner fra ambassadeland tilbake til røttene på østkanten. Da spiller han dart på Vålerenga vertshus. Som enebarn på hytta om sommeren hadde han ingen å leke med og kastet pil etter pil etter pil mot blinken.

? Jeg husker første gangen jeg var innom alene og sto ved baren med en øl da det var en litt sånn tøff gjeng i hjørnet som ropte på meg: «Hei du! Du ved baren, ja. Er du her aleine eller?» Jeg svarte: «Eh, ja ??», så brumla han ene: «Da får du komme og sette deg her hos oss. På Vålerenga vertshus er det ingen som skal drikke alene».

? Jøss, det må ha vært en god følelse?

? Ja visst! Det var et eller annet der jeg på et vis følte meg helt sultefôret på. Miljøet er røft og direkte, men samtidig ærlig og sårbart.

Nå drikker ikke Bård øl lenger. Røyking har han også sluttet med. Begge deler beskriver han som skuffende enkelt etter at han gjennomførte utdanningen i hypnoterapi på Rikshospitalet.

? Jeg har lært min livsvisdom fra standupkomikeren Bill Burr: «Every group misses something.» Hvis du ikke møter andre enn dine egne, går du glipp av vanvittig mye.

? Men hypnoterapi, er ikke det litt sånn Donald Duck, klokkependling og spiraløyne?

? Det er først og fremst en metode for å hjelpe folk å slappe av i tankene og legge til rette for å endre tankemønstre og assosiasjoner. Meditasjon, mindfulness og kognitiv terapi har alle noen av de samme elementene i seg. Kjært barn har mange navn, smiler han.

Jeg avslører til slutt at den tilsynelatende så myke Jensen også har svart belte i Krav Maga, «Kompromissløst selvforsvar fra etterkrigstidens Israel», som han selv sier. Jeg hever øyebrynene og noterer enda en opplysning som må rapporteres tilbake til Mossad om «nysgjerrigper».

Bård Fossli Jensen

Født 1971 i Oslo

Queen Elisabeth College, New Zealand , 1988

Examen artium, Arendal Gymnas, 1990

Hærens befalsskole for Militærpolitiet, 1992

Cand.med., Universitetet i Oslo, 1999

Turnus, Rjukan og Kåfjord, 2001

Satte opp Les Misérables i Skandinavia, 2002

Spesialist i barnesykdommer, Akershus universitetssykehus, 2011

Ph.d., Universitetet i Oslo, Akershus universitetssykehus, 2011

Catosenteret, barnelege fra 2015

Somsagt, kommunikasjonstrener fra 2015



Risiko ved åpen hjertekirurgi

Åpen hjertekirurgi omfatter ulike prosedyrer som gjennomføres ved hjelp av hjerte-lunge-maskin. Teknologiske og medisinske fremskritt har bidratt til å øke sikkerheten og dermed redusere korttidsdødeligheten ved operasjonene, men dette innebærer også at sykere pasienter overlever og følgelig at byrden av postoperative komplikasjoner øker. Derfor er risikoprediksjon av stor interesse innen hjertekirurgi. Denne artikkelen omhandler slike prediksjonsmodeller.

Cardiac Surgery Outcome Study (CaSOS) ble initiert i 2007 som et tverrfaglig samarbeid mellom Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet og St. Olavs hospital (1). Studien tar utgangspunkt i Hjertekirurgidatabasen i Trondheim, hvor pre-, intra- og postoperative data registreres prospektivt. Fra 2008 har man også samlet inn en preoperativ blodprøve for senere undersøkelse av biomarkører. CaSOS omfatter pasienter fra og med år 2000. Pasientenes vitale status per 31.12. 2014 er innhentet via Dødsårsaksregisteret.

Hovedmålet med CaSOS er kartlegging av risikofaktorer og prediksjon av komplikasjoner etter åpen hjertekirurgi samt studere sammenhengen mellom biomarkører og ulike kliniske utfall.

Prediksjonsmodeller

Risikoprediksjon er av stor interesse innen hjertekirurgien. Den oppdaterte versjonen av The European System for Cardiac Operative Risk Evaluation, EuroSCORE II (2, 3) er den mest brukte prediksjonsmodellen på verdensbasis. EuroSCORE ble opprinnelig utviklet for prediksjon av operasjonsdødelighet, definert som død under sykehusoppholdet eller innen 30 dager etter operasjonen. Formålet var bedret kvalitetskontroll og reduksjon av systemsvakheter innen hjertekirurgi. Gjennom å ta høyde for ulike risikoprofiler skal EuroSCORE standardisere sammenligningen av kirurgiske utfall.

I dag brukes risikoalgoritmer også som et tilleggsverktøy når klinikerne skal overveie alternative behandlingsstrategier, gi pasientene og deres pårørende informasjon om inngrepet og dets risiko samt for å planlegge operasjonsprogram og ressursfordeling. Valg av passende behandlingstype til en gitt pasient er særlig blitt aktualisert av at det kommer nye behandlingsformer.

Den medikamentelle behandlingen blir bedre, og mange åpne hjertekirurgiske inngrep har fått ikke-kirurgiske eller miniinvasive alternativer. Dessuten kan risikoprediksjon bidra til å identifisere behov for spesifikke preoperative risikoreduserende tiltak. Pasienter med økt risiko for postoperativ nyresvikt kan ha behov for preoperativ dialyse, mens pasienter med økt risiko for hjertesvikt kan tilbys preoperativ maskinstøtte (intraaortal ballongpumpe) eller få levosimendan før avgang fra hjerte-lunge-maskinen for å øke kalsiumfølsomheten i hjertet.

Prediksjonsmodeller har også nytteverdi i forskningen, for eksempel ved identifisering av høyrisikopasienter som kan dra nytte av nye behandlingsstrategier og dermed inkluderes i kliniske studier.

Operasjonsdødelighet er det mest brukte endepunktet i eksisterende risikoalgoritmer. Det er et objektivt endepunkt som er sterkt uønsket og som forekommer ved 1,5???4 % av hjerteoperasjonene (3???5). På den annen side er ikke operasjonsdødelighet nødvendigvis en tilstrekkelig markør for behandlingskvalitet eller ressursbruk. Nytteverdien av hjertekirurgi må også ses i lys av postoperative komplikasjoner og livskvalitet.

EuroSCORE har vært testet for prediksjon av blant annet nyresvikt, respirasjonssvikt og hjertesvikt så vel som forlenget opphold i intensivavdelingen og sykehuskostnader, men med varierende resultater (6???10). Risikofaktorer kan være av ulik betydning, og faktorer som påvirker spesifikke morbiditeter, kan mangle i mer generelle modeller. Studier, blant annet fra CaSOS, tyder på at én felles modell for mange endepunkter neppe er mulig (11, 12).

Prediksjonsmodeller fra CaSOS

I CaSOS har man utviklet prediksjonsmodeller for ulike endepunkter, og disse er blitt sammenlignet med tilsvarende eksterne modeller (tab 1) (2, 5, 11, 13, 14). Mange klinikere vil hevde at individuell utregning av risikoen for ulike komplikasjoner er for tidkrevende og lite gjennomførbart i en hektisk hverdag. Økt vektlegging av prediksjon av postoperative komplikasjoner sikter derimot mot en ytterligere forbedring av hjertekirurgiske resultater. Utvalgte modeller fra CaSOS er gjort lett tilgjengelige på nett (15) ? et skritt på veien mot anvendelsen av risikoprediksjonsverktøy som digital beslutningsstøtte integrert i elektroniske journalsystemer. Arbeidet med å få utprøvd disse modellene i praksis gjenstår.








Tabell 1  Oversikt over variabler inkludert i prediksjonsmodellen fra EuroSCORE II (2) sammenliknet med dem fra Cardiac Surgery Outcome Study (CaSOS) (5, 11, 13, 14). Forkortelser: CCS: Canadian Cardiovascular Society; EuroSCORE: European System for Cardiac Operative Risk Evaluation; NYHA: New York Heart Association Functional

 

EuroSCORE II

 

CaSOS

Variabler

Operasjonsdødelighet

 

Operasjonsdødelighet

Forlenget ventilasjon

Hjertedysfunksjon

Akutt nyresvikt

Demografiske variabler

           

Alder

x

 

x

x

 

x

Kjønn

x

 

x

     

Kroppsmasseindeks

         

x

Komorbiditeter

           

Insulinavhengig diabetes

x

         

Statiner

         

x

Perifer karsykdom

x

   

x

 

x

Redusert nyrefunksjon

       

x

 

Kronisk lungesykdom

x

 

x

x

 

x

Pulmonal hypertensjon

x

     

x

 

Hypertensjon

         

x

Tidligere hjerteinfarkt

x

     

x

 

Venstre ventrikkel-hypertrofi

     

x

   

Venstre ventrikkels ejeksjonsfraksjon

x

         

Kronisk hjertesvikt

   

x

 

x

 

NYHA-klasse

x

         

Alvorlig angina pectoris (CCS klasse 4)

x

         

Nedsatt mobilitet

x

         

Preoperativ operasjonsstatus

           

Serum-kreatinin

   

x

   

x

Kreatininclearance

x

         

Hemoglobin

     

x

x

x

Hastegrad

   

x

 

x

x

Kritisk preoperativ tilstand

x

         

Aktiv endokarditt

x

         

Tidligere hjertekirurgi

x

 

x

x

x

x

Operasjonstype

x

 

x

x

x

x

Kirurgi på torakale aorta

x

         

Prediksjonsmodeller representerer en generalisering av studiepopulasjonen de ble utviklet fra. CaSOS? design som en enkeltsenterstudie er en viktig begrensning. Selv om moderne metoder for internvalidering reduserer risikoen for såkalt overtilpasning (overfitting), vil modellens treffsikkerhet i andre populasjoner fortsatt avhenge av distribusjonen av risikofaktorer, forekomsten av endepunktet og variasjoner i klinisk praksis.

Mens multisentermodeller kan fungere i flere populasjoner, vil potensialet til enkeltsentermodeller i større grad være lokalt. Til gjengjeld viser lokale modeller ofte bedre treffsikkerhet enn de generelle. Dette var gjennomgående i resultater fra CaSOS (5, 11, 13, 14). Innsikt i en lokal modell bidrar til å belyse viktige forhold som gjelder for den aktuelle populasjonen og retter klinikernes oppmerksomhet mot forhold som er avgjørende i deres målgruppe. Bruk av en lokal versus en internasjonal modell avhenger derfor av formålet. Internasjonale modeller er viktige som standardsettende, mens utvikling av lokale modeller kan være et nyttig supplement som bidrar til lokal kvalitetskontroll.

Grunnet kontinuerlige endringer i risikofaktorer og prevalensen av komplikasjoner forventes det et behov for jevnlig oppdatering av eksisterende modeller. Selv om dette kan ses som en praktisk utfordring, vil nye teknologiske og elektroniske muligheter gjøre arbeidet langt enklere. Dette fremstår som bedre enn stadig å generere nye modeller som ikke blir godt nok utprøvd.

I tillegg til den kliniske verdien av prediksjonsmodeller er det i CaSOS også en forskningsrettet hensikt: Ved å oppdage nye assosiasjoner mellom risikofaktorer og kliniske utfall bidrar prediksjonsmodeller til å fange opp sammenhenger og frembringe nye hypoteser om bakenforliggende årsaksmekanismer.

Biomarkører

Selv om de kliniske risikomodellene fra CaSOS og andre sentre viser god prediksjonsevne, gjenstår det individuelle variasjoner i risiko som vi ikke klarer å forutsi. Trolig finnes det en latent eller subklinisk tilbøyelighet til å utvikle komplikasjoner som ikke fanges opp med de kliniske variablene vi har tilgjengelig. Det kan handle om mindre endringer i organfunksjon som bidrar til endret reservekapasitet, variasjoner i molekylære signalveier eller bidragsytere til et proinflammatorisk miljø. De subkliniske variasjonene kan få klinisk betydning når kroppen utsettes for en større påkjenning, slik som åpen hjertekirurgi.

Biomarkører er objektive, målbare indikatorer på normale eller unormale biologiske prosesser, en tilstand eller sykdom, og finnes i blod, andre kroppsvæsker eller vev. I CaSOS har man tatt for seg biomarkører i form av genetiske variasjoner og preoperative væskefasemarkører. Utvalget av biomarkører er basert på årsakshypoteser: De er relatert til inflammatoriske eller vaskulære signalveier eller blitt beskrevet som indikatorer for organfunksjon.

Foreløpig har man i CaSOS studert genetiske risikofaktorer for postoperativ blødning og økt perioperativ væskeakkumulering (16, 17). Begge representerer endepunkter som er vanskelig å forutsi hvis man bare kjenner kliniske variabler, og funnene viser at kunnskap om en genetisk disposisjon gir økt treffsikkerhet. Det samme gjelder inklusjon av preoperative væskefasemarkører: Preoperativ serum-neopterin var assosiert med høyere risiko for postoperativ hjertedysfunksjon (18). I studien om postoperativ akutt nyresvikt viste det seg at en preoperativ multimarkørtilnærming med neopterin, NT-proBNP, laktoferrin og estimert glomerulær filtrasjonsrate basert på kreatinin og cystatin C bedret evnen til å identifisere pasienter med økt risiko for postoperativ akutt nyresvikt (19).

Hovedformålet med biomarkøranalysene i CaSOS er ikke å opprette et screeningsprogram med genetiske analyser eller introdusere et nytt panel av serumanalyser som skal gjennomføres preoperativt. Studiene er av en mer forklarende karakter for å utvide forståelsen av underliggende patofysiologi. Hittil har man identifisert biomarkører assosiert med endepunktene, uavhengig av tradisjonelle kliniske variabler. Dette styrker hypotesen om subklinisk sårbarhet.

Videre har biomarkøranalysene understreket den multifaktorielle årsakssammenhengen bak postoperative komplikasjoner, der biomarkører og kliniske variabler avspeiler ulike forhold. Mens hver faktor alene kan utøve kun en mindre effekt på utfallet, er det kombinasjonen av mange faktorer, representert både gjennom kliniske data og biomarkører, som utgjør den totale risiko. Det utelukkes imidlertid ikke at biomarkører i fremtiden kan vise seg å være nyttige også i klinisk sammenheng. Identifikasjon av sentrale patofysiologiske mekanismer kan også bidra til utviklingen av forebyggende tiltak og behandling.

Oppsummering

Åpen hjertekirurgi er et stort inngrep som setter i gang mange biokjemiske endringer i kroppen. Postoperative komplikasjoner er forårsaket av mange faktorer tilknyttet både pasient og prosedyre. I CaSOS har man utviklet en rekke skåringsalgoritmer for ulike komplikasjoner, i hovedsak basert på preoperative risikofaktorer. Disse er tilgjengelige som nettkalkulatorer som fasiliterer anvendelse i en hektisk klinisk hverdag.

Ikke alle utfall er like egnet for klinisk bruk, men kan være av større verdi i forskningssammenheng. Prediksjonsmodellene har også vist sin nytte i studier av nye biomarkører assosiert med ulike kliniske utfall. Både prediksjonsmodellene og biomarkøranalysene i CaSOS har dermed bidratt til å peke ut potensielle årsaksmekanismer og øke vår forståelse av underliggende patofysiologi.



Bilateral carotisdisseksjon

En frisk og veltrent mann i 50-årene oppsøkte øyelege fordi han under en skitur hadde fått episoder med flimring og en følelse av press på høyre øye samt forbigående tinnitus i venstre øre. En uke før det aktuelle hadde han hatt en forkjølelse med intense hosteanfall. Ved undersøkelse ble det bemerket hovent øyelokk og miose høyre øye. Pasienten ble lagt inn i nevrologisk avdeling for videre utredning.

Nevrologisk undersøkelse avdekket Horners syndrom. CT-angiografi viste fortykket karvegg i begge a. carotis interna, mest uttalt på høyre side, fra like over bifurkaturen til skallebasis. MR-angiografi og T2-vektede bilder bekreftet bilateral carotisdisseksjon, med minste lumendiameter 2 mm på høyre side (bildet til venstre og bildet i midten). Fettsupprimerte T1-vektede bilder (bildet til høyre) viste høyt signal i arterieveggene, forenlig med intramurale hematomer.

Hosteattanfallene i kombinasjon med fysisk aktivitet ble vurdert som sannsynlig årsak til disseksjonen. Risikoen for hjerneinfarkt ble vurdert som høy, og pasienten ble behandlet med acetylsalicylsyre 75 mg og klopidogrel 75 mg i fire måneder, deretter monoterapi med acetylsalisylsyre i to måneder. Behandlingen ble avsluttet da MR-kontroll viste fullstendig normalisering av halskarene. Pasienten hadde fortsatt en lett anisokori, men var ellers symptomfri.

Årlig insidens av carotisdisseksjon angis til 1,7 per 100 000 (1). Bilateral disseksjon forekommer sjeldnere. Disseksjon kan føre til hjerneslag eller TIA. Pasienten har ofte lokale smerter på halsen eller hodepine (60???90 % av tilfellene) og Horners syndrom (ca. 25 % av tilfellene) (1). De vanligste årsakene til disseksjon er mindre traumer (40 %) eller mekaniske triggere i forbindelse med fysisk aktivitet (2). Tidlig radiologisk diagnostikk med CT- eller MR-angiografi og behandling med platehemmer eller antikoagulasjonsmidler er viktig for å forebygge hjerneinfarkt. Det er ikke dokumentert at antikoagulasjonsmidler er bedre enn platehemmere (3).



Ultralydfunn ved carotisdisseksjon

En tidligere stort sett frisk kvinne i 30-årene hadde hatt smerter på halsen under høyre kjevevinkel i tre dager. Hun ble henvist til ultralyd av halsen. Røntgenlege fant fortykket bakre vegg i høyre bifurkatur, noe som ga mistanke om carotisdisseksjon, og hun ble innlagt i nevrologisk avdeling samme dag.

Ved klinisk undersøkelse fant man palpasjonsømhet under høyre bifurkatur. Det var ingen nevrologiske utfall. CT angio av halskar viste intet sikkert patologisk. Derfor ble det gjort ny ultralyd av halskarene, og man fant normalt kaliber av aktuelle carotisbifurkatur. På stillbilder var det vanskelig å se noe galt, men med løpende avbildning så man en isodens fortykkelse i åreveggen som ble oppfattet som en disseksjon. Forandringen var forsvunnet ved ultralydkontroll fire måneder senere, noe som bekreftet diagnosen. MR angio tatt seks uker etter symptomstart viste normale halskar.

Pasienten hadde siden kortvarig stikking på halsen, men dette var lite suspekt for ny disseksjon. Det ble startet behandling med platehemming (Asasantin), som ble seponert seks måneder etter disseksjonen da karet var normalisert.

Carotisdisseksjon kan være vanskelig å se hvis disseksjonen er liten og ikke lager innsnevring av karet. CT angio gir god oversikt over kartreet og fremstiller karlumen, men karveggen ses mindre tydelig. Hematomet i veggen kan fremstilles på MR-bilder som en hyperdens halvmåneformet lesjon på aksiale T1-serier (1). At MR angio var normal hos vår pasient, kan skyldes at disseksjonen var liten og at den kan ha vært delvis tilhelet da MR-undersøkelsen ble gjort.

Hos denne pasienten var vegghematomet isodenst og vanskelig å se på stillbilder, særlig ved den siste ultralydundersøkelsen (bildet til høyre). Ved den initiale undersøkelsen fremsto det noe tydeligere (bildet til venstre). På videoene kan man se disseksjonen som en veggfortykkelse som beveger seg sammen med karet og ikke med det underliggende vevet.

 

I en oversiktsartikkel i Tidsskriftet (2) er fordeler og ulemper ved ulike undersøkelsesmetoder for carotisdisseksjon diskutert.



Nye direktevirkende antikoagulasjonsmidler til kreftpasienter?

Det er ikke kontraindisert å gi de nye direktevirkende antikoagulasjonsmidlene til pasienter med kreft, men det anbefales ikke ? på grunn av manglende dokumentasjon. Er det likevel forsvarlig å gi disse legemidlene til denne pasientgruppen?

I løpet av de siste fire til fem årene har de direktevirkende orale antikogulasjonsmidlene (DOAK) dabigatran, rivaroksaban, apiksaban og sist edoksaban erstattet warfarin som førstevalget i behandlingen av venøs trombose. Hos kreftpasienter, derimot, er lavmolekylært heparin førstevalget, siden man i to randomiserte, kontrollerte studier med kreftpasienter med venøs trombose fant at lavmolekylært heparin ga færre residivtromboser enn warfarin (1, 2).

Det er foreløpig ikke gjort noen randomisert, kontrollert studie med kreftpasienter der man sammenligner de nye antikoagulasjonsmidlene med lavmolekylært heparin. De store fase 3-studiene av venøs trombose i den generelle befolkningen der DOAK-behandling ble sammenlignet med warfarinbehandling, inkluderte kun noen få kreftpasienter (3). Disse er trolig ikke representative for de kreftpasientene som vanligvis behandles for venøs trombose, for eksempel ble pasienter med forventet levetid under tre eller seks måneder ikke inkludert.

Residivtromboser og blødninger er de viktigste endepunktene i studier om antikoagulasjonsbehandling for venøs trombose. Foreløpig mangler dokumentasjon på begge deler hos kreftpasienter. Av den grunn anbefales ikke de nye antikoagulsjonsmidlene ved kreftrelatert venøs trombose (4???6). Er det likevel forsvarlig å gi disse midlene til kreftpasienter?

Kreftpasienter er ekstra utsatt for interaksjoner og blødninger

Alle de nye direkte perolale antikoagulasjonsmidlene interagerer med medikamenter som påvirker P-glykoprotein og CYP3A4, for eksempel mange medisiner mot hivinfeksjon, mange antiepileptika og mange midler mot soppinfeksjon.

Kreftpasienter som får venøs trombose, er som regel under behandling for sin kreft. Mange får soppmidler ? enten forebyggende eller som behandling. Trolig kan ikke soppmidlene vorikonazol og posakonazol brukes sammen med de nye direkte perolale antikoagulasjonsmidlene grunnet interaksjon, kanskje heller ikke flukonazol.

I forbindelse med oppstart av CAP-studien (Apixaban som behandling for kreftrelatert venøs trombose) gikk studieledelsen (bl.a. undertegnede A.E.A. Dahm) gjennom kreftmedisiner som brukes i Norge og er registrert i Felleskatalogen og forhørte seg med Statens legemiddelverk med tanke på interaksjon med apiksaban. Det ble funnet at dabrafenib (mot malignt melanom), idelalisib (mot kronisk lymfatisk leukemi og follikulært non-Hodgkins lymfom), enzalutamid (mot prostatakreft) ikke kan brukes sammen med apiksaban på grunn av interaksjon. Dette var ukjent både for produsenten av apiksaban og for kreftlegene som deltar i studien.

Medikamentelle interaksjoner er ikke alltid mulig å forutsi ut fra hvilke enzymer de metaboliseres av, og det oppstår derfor ofte uventede interaksjoner. Listen over medisiner som kanskje kan interagere med de nye direkte perolale antikoagulasjonsmidlene er veldig lang. I vår gjennomgang fant vi 49 som potensielt kan interagere, deriblant glukokortikoider, kvalmestillende medikamenter, antibiotika, kreftmidler og immundempende medisiner. Alle disse medikamentgruppene brukes hyppig av kreftpasienter, og uten kliniske studier vil vi ikke kunne finne ut om interaksjon med de nye antikoagulsjonsmidlene er viktig eller ikke.

Kreftpasienter er også utsatt for trombocytopeni på grunn av benmargssvikt forårsaket av kjemoterapi. Vi har forholdsvis lang erfaring med hvordan vi håndterer trombocytopeni hos pasienter som bruker lavmolekylært heparin, men vi har ingen erfaring med DOAK-bruk hos trombocytopene pasienter. Disse midlene har en halveringstid som er to til fire ganger så lang som halveringstiden til lavmolekylært heparin, og det er mulig vi bør ha andre forholdsregler enn ved lavmolekylært heparin.

Det er altså gode grunner til å være forsiktig med å gi nye direkte perolale antikoagulasjonsmidlene til kreftpasienter: Det mangler dokumentasjon når det gjelder residivtromboser og blødninger. Videre kan for eksempel medikamentinteraksjoner og trombocytopeni skape problemer vi ikke har mulighet til å forutsi ? uten kliniske studier.

Kommende studier hos kreftpasienter

Det pågår flere studier av de nye antikoagulasjonsmidlene hos kreftpasienter, blant annet den norske CAP-studien. Problemet med de randomiserte, kontrollerte studiene av kreftrelatert venøs trombose er at det er vanskelig å skaffe nok pasienter til å gi statistisk styrke til å avklare om DOAK-behandling er like bra som behandling med lavmolekylært heparin. Et rimelig anslag er at man trenger 3 000???4 000 pasienter, men foreløpig er det ikke planlagt studier i denne størrelsesorden. Likevel vil vi i løpet av de neste tre til fem årene uansett få vite mye mer om de nye midlene brukt ved kreftrelatert venøs trombose enn vi gjør nå.

Da de nye direkte perolale antikoagulasjonsmidlene ble tilgjengelig i Norge, var det mange som mistenkte at de ville bli tatt i bruk hos kreftpasienter på tross av manglende dokumentasjon, siden peroral administrasjon er enklere. Vår erfaring er at dette stemmer. Vi ser stadig oftere kreftpasienter som får behandling med slike legemidler. Dette er en risikabel praksis ? inntil det foreligger studier som faktisk viser at midlene trygt og effektivt kan brukes hos mennesker med kreft.



Tatovert norsk turist med feber og utslett

En mann i 40-årene fikk under en feriereise i Asia utført en tatovering. Under oppholdet utviklet han utslett og etter hjemkomsten allmennsymptomer. Relevant prøvetaking ble avgjørende for å kunne stille rett diagnose.

En tidligere frisk mann i 40-årene utviklet feber og utslett i en tatovering han hadde fått utført i utlandet. Utslettet var ømt og hadde oppstått få dager etterpå. Etter hjemkomst tre uker senere utviklet han feber, hodepine og leddsmerter. Han oppsøkte legevakten, der det ble ordinert dikloksacillin på mistanke om impetigo.

Hudinfeksjoner er som regel forårsaket av gule stafylokokker eller betahemolytiske streptokokker. Det kliniske bildet kan variere fra impetigo, erysipelas, cellulitt og abscesser til sepsis. Det er estimert at det i 1???5 % av alle tatoveringer oppstår bakterielle hudinfeksjoner (1).

Ved mistanke om stafylokokkindusert hudinfeksjon er behandling med dikloksacillin førstevalg (2).

Fem dagers behandling med dikloksacillin hadde ingen effekt. Tvert imot ble tilstanden forverret, og fastlegen ba om vurdering som øyeblikkelig hjelp ved lokalsykehuset. Ved undersøkelse i mottagelsen var pasienten slapp, hadde feberfølelse, leddsmerter og hodepine. Det ble observert erytematøse papler, små kruster og pustler svarende til tatovert hudområde (fig 1) samt enkelte elementer spredt på thorax og lår. Han ble derfor innlagt i infeksjonsmedisinsk avdeling under den tentative diagnosen infeksjon.

Vakthavende infeksjonsmedisiner sikret allerede på dette tidspunktet prøvemateriale fra pustel på penselprøve til dyrking med henblikk på vanlige sårpatogene bakterier, mykobakterier og sopp. Det ble også tatt prøve til herpes simplex virus (HSV)-polymerasekjedereaksjon (PCR). Bortsett fra pollenallergi og nikkelallergi var pasienten tidligere frisk. Han hadde ved tidligere anledninger fått utført tatovering uten komplikasjoner.

Blodprøver ved innleggelsen viste senkningsreaksjon 48 mm (1???12 mm), C-reaktivt protein (CRP) 58,9 mg/l (0,0???4,0 mg/l), hemoglobin 14,1 g/l (13,4???17,0 g/l), leukocytter 9,2 · 10?/l (3,5-10,0 · 10?/l), ASAT 59 U/l (15???45 U/l), ALAT 92 U/l (10???70 U/l), ALP 117 U/l (35???105 U/l), GT 134 U/l (15???115 U/l). Differensialtelling av hvite blodceller viste lett økning av monocytter 1,1 · 10?/l (0,2???0,8 · 10?/l). Øvrige blodprøver inklusive trombocytter var normale.

Han var afebril innleggelsesdagen, men fikk dagen etter feber opp til 38,8 °C. Det ble derfor tatt blodkultur. Pasienten var i god allmenntilstand, og man valgte å la være å starte empirisk behandling.

Figur 1  Bildet er tatt ved innleggelsen og viser utslettet med erytematøse papler, små kruster og pustler svarende til tatovert hudområde. Foto: Arild Mæland. Bilde fra pest-POSTEN nr. 3/2013, gjengitt med tillatelse

Tatovering kan gi ulike komplikasjoner, både lokale og systemiske infeksjoner samt ulike immunologiske reaksjoner. Det er vanlig med en forbigående lett inflammatorisk hudreaksjon med kløe og hevelse i noen uker etterpå (3). Dette kan skyldes en normal immunreaksjon mot tatoveringsblekket eller være en reaksjon på de multiple nålestikk som prosedyren innebærer. Som regel vil slike reaksjoner ikke føre til kontakt med helsetjenesten.

Smitte med blodbårne virus som hepatitt B-virus (HBV), hepatitt C-virus (HCV) og humant immunsviktvirus (hiv) gjennom infiserte nåler er alvorlige og velkjente komplikasjoner. Vår pasient hadde lett forhøyde transaminaser, noe som kan ses ved akutt hepatitt og akutt hivinfeksjon, men sykdomsbildet ga liten mistanke om en slik komplikasjon. Det ble heller ikke påvist antistoff mot hepatitt B-virus, hepatitt C-virus eller hiv. Økende bruk av engangsnåler og bedre hygiene har redusert risikoen for smitte av blodbårne sykdommer betydelig (4).

Andre sykdommer som i sjeldne tilfeller har vært overført ved tatovering, inkluderer verruca vulgaris (5), molluscum contagiosum (6) og lepra (7).

To dager etter innleggelsen utviklet mannen små, ømme, nodulære lesjoner på underarmer og legger. Under mistanke om erythema nodosum fikk pasienten prednisolon 10 mg × 3 og ibuprofen 600 mg × 2 daglig, med initial bedring av allmenntilstanden.

Det er få rapporter om erythema nodosum etter tatovering (8). I Norge er streptokokkinfeksjon i hals eller akutt sarkoidose blant de vanligste underliggende tilstander som kan gi utbrudd av erythema nodosum, men ofte kan årsaken ikke påvises. Tidligere var tuberkulose en ikke uvanlig utløsende årsak.

Fire dager etter innleggelsen ble pasienten tilsett av hudleger, som var usikre på årsaken til utslettet. Diagnosene mikrobielt eksem, follikulitter og erythema nodosum ble stilt tentativt, og lokalbehandling med betametasonkrem med kliokinol ble anbefalt.

Dette førte til forverring av utslettet, og denne behandlingen ble seponert.

Betegnelsen «mikrobielt eksem» har varierende betydning, men den brukes som regel for å betegne et eksem som er sekundærinfisert med bakterier eller sopp. Noen bruker mikrobielt eksem synonymt med nummulat eksem, en eksemvariant som ofte er impetiginisert med gule stafylokokker. Follikulitter (hårsekksbetennelse) kan skyldes infeksjon med for eksempel bakterier eller sopp, men kan også ha ikke-infeksiøs etiologi som traume, inflammasjon eller okklusjon.

Andre typer hudreaksjoner kan også oppstå etter tatovering, for eksempel kontaktallergisk reaksjon overfor noen av de mange ulike innholdsstoffene i tatoveringsblekket, som pigmenter og metaller. Disse vil kunne gi kløende eksematøst utslett, men også andre typer betennelser i tatovert område (9).

Det var nærliggende å vurdere kontaktallergisk utslett hos vår pasient, men utvikling av feber og påvirket allmenntilstand er ikke typisk ved slike reaksjoner. Som oftest er det rødt pigment som er årsak til kontaktallergisk dermatitt ved tatovering (10), men flere fargepigmenter kan gi dette. Utredning med standardiserte epikutantester vil ikke nødvendigvis påvise utløsende allergen, noe som kan skyldes at danning av hapten skjer i selve dermis etter tatoveringen (11). I tillegg blir testing vanskelig fordi det ikke foreligger standardiserte epikutantester med alle de mange ulike ingrediensene som finnes i tatoveringsblekk.

Fotosensitive reaksjoner i huden er relativt hyppig forekommende og kan opptre ved flere ulike tatoveringsfarger (12). Lichenoide dermatitter, granulomatøse betennelser (inkludert sarkoidose), forverring av psoriasis eller eksem og utvikling av keloid er andre hudreaksjoner som har vært rapportert etter tatovering (13).

Alminnelig bakteriologisk dyrking av prøve fra utslettet viste normal hudflora. HSV-PCR var negativ, likeså blodkulturene. Omtrent en uke etter innleggelsen rapporterte laboratoriet om vekst av hurtigvoksende mykobakterier (rapidly growing mycobacteria, RGM) fra en pustel. Isolatet ble identifisert som M. chelonae/M. abscessus ved hjelp av 16S rDNA-sekvensering.

Pasienten ble deretter gitt etambutol 800 mg daglig og klaritromycin 500 mg × 2.

Ved mistanke om mykobakterieinfeksjon i hud bør det i tillegg til vanlig bakteriologisk prøve sendes prøve til dyrking av mykobakterier. Puss, aspirat eller biopsi sendes på sterilt glass uten tilsetning. Penselprøve i bakteriologisk transportmedium kan benyttes hvis det er lite prøvemateriale tilgjengelig. Relevante kliniske opplysninger vil være til hjelp for laboratoriets videre arbeid med prøven.

Vår pasient fikk sin diagnose stilt relativt tidlig fordi infeksjon med hurtigvoksende mykobakterier ble inkludert blant differensialdiagnosene allerede ved innleggelsen, og fordi mikrobiologisk laboratorium fikk informasjon om dette.

Isolatet ble endelig identifisert som M. abscessus ved hjelp av GenoType Mycobacterium CM (commen)-test (Hain Lifescience, Nehren, Tyskland). Dette er en genetisk test der man benytter 23S rRNA som målgen og der de vanligste ikke-tuberkuløse mykobakteriene blir identifisert ved hjelp av en revers hybridisering til aktuelle prober.

Resistensbestemmelse med Etest (bioMerieux, Frankrike) viste følsomhet for klaritromycin og resistens for etambutol. Buljongmikrofortynning er anbefalt metode (14) for resistensbestemmelse av hurtigvoksende mykobakterier, men var ikke tilgjengelig i Norge på dette tidspunktet. Ved hjelp av denne metoden kan man påvise induserbar makrolidresistens, i motsetning til ved Etest-metoden.

M. abscessus kan gi både lokale og systemiske infeksjoner. Immunsupprimerte pasienter er særlig utsatt for å få et alvorlig sykdomsforløp med lungebetennelse, kronisk lymfadenitt eller affeksjon av hud, bløtvev og skjelett. Kronisk lungesyke, for eksempel pasienter med cystisk fibrose, kan også få alvorlig lungebetennelse med denne bakterien.

Siden mikroben var resistent mot etambutol, ble dette medikamentet seponert, og pasienten fortsatte med klaritromycin som monoterapi i tre måneder. I starten av kuren opplevde han økende ømhet i noduli på ekstremiteter, entesitt, dyspné og økt tretthet. Prednisolon ble gitt i nedtrappende doser for å dempe betennelsen. Det var ingen oppvekst av mykobakterier i prøve fra utslettet tatt tre uker etter påbegynt antibiotikabehandling.

En måned etter fullført behandling var det markert klinisk bedring, men pasienten hadde utviklet en hudfarget, 1 × 1 cm noduløs lesjon i venstre aksille. En 5 mm stansebiopsi av den intrakutane oppfyllingen viste granulomatøs betennelse med fremmedlegemereaksjon. Farging med auramin-rhodamin viste ikke tegn til syrefaste staver. Det ble ikke utført dyrking av hudbiopsi med henblikk på mykobakterier. Klinisk kontroll etter syv og 12 måneder viste mildt erytem og noen få papler i tatovert område.

Etter fullført behandling ble bakterieisolatets genom sekvensert (ENA sample accession: ERS7442656). Nærmere undersøkelser av utvalgte gener viste at isolatet tilhørte M. abscessus subspecies massiliense. Det hadde verken ervervet eller induserbar resistens mot makrolider.

Diskusjon

Hurtigvoksende mykobakterier tilhører gruppen ikke-tuberkuløse mykobakterier og er vanlig forekommende i våre omgivelser, for eksempel i jord, vann og støv. I medisinsk litteratur rapporteres det om økende forekomst av infeksjoner forårsaket av hurtigvoksende mykobakterier hos både immunsupprimerte og immunkompetente personer (15). Direkte smitte mellom mennesker med denne gruppen bakterier er sannsynligvis svært sjeldent, men det kan muligens forekomme mellom pasienter med cystisk fibrose (16).

Bruk av kontaminert tatoveringsblekk og ikke-sterilt vann til uttynning av blekket har tidligere forårsaket utbrudd av hurtigvoksende mykobakterier i ulike deler av verden (17). Andre utbrudd har oppstått etter kosmetisk kirurgi (18). I Skottland ble det i etterkant av 25 rapporter om infeksjoner med hurtigvoksende mykobakterier etter tatovering gjort grundige miljøundersøkelser. Det var ikke mulig å fastslå smittekilde i alle tilfeller, men den hyppigste antatte årsak til infeksjon var fortynning av svart tatoveringsblekk med vanlig vann fra springen (19).

Siden vår pasient var blitt tatovert i utlandet, men ble behandlet i Norge, ble det ikke utført videre epidemiologiske undersøkelser i dette tilfellet. I en studie fra Norge ble det påvist bakteriell kontaminering i syv av totalt 12 prøver fra fargeløsninger brukt til tatovering, men det ble ikke undersøkt spesielt med tanke på mykobakterier (20).

Pasienten ble først behandlet med etambutol og klaritromycin, men det førstnevnte ble seponert på grunn av påvist resistens. M. abscessus har iboende resistens overfor etambutol. Resistens for makrolider kan skyldes ervervet (rrl-genmutasjoner) eller induserbar resistens. Induserbar resistens ses hos subtyper av M. abscessus som har et funksjonelt erm(41)-gen. Isolatet hos vår pasient hadde ingen rrl-genmutasjon og heller ikke et funksjonelt erm(41)-gen, noe som er karakteristisk for M. abscessus subspecies massiliense.

Det foreligger ikke god vitenskapelig dokumentasjon for optimal behandling ved lungesykdom og andre systemiske infeksjoner med M. abscessus, men det er vanlig å anbefale flere måneder lang kombinasjonsbehandling med antimykobakterielle midler (21, 22). Makrolider, enten azitromycin eller klaritromycin, har en sentral plass dersom det ikke foreligger resistens.

Ved overflatiske hudinfeksjoner er det uvisst om det er nødvendig å kombinere medikamenter, men de fleste anbefaler kombinasjonsbehandling (21, 22) for å unngå resistensutvikling under behandling. Hos vår immunkompetente pasient med overflatisk hudinfeksjon ble monoterapi med klaritromycin ansett som tilstrekkelig. Basert på klinisk vurdering og negativ dyrking etter tre måneder ble behandlingen stoppet ? uten at det førte til progrediering eller tilbakefall av symptomer.

Fravær av induserbar makrolidresistens hos bakterieisolatet var sannsynligvis avgjørende for det vellykkede behandlingsresultatet hos denne pasienten. Ut fra det at han hadde systemiske symptomer kan det imidlertid diskuteres om han burde fått kombinasjonsbehandling for å unngå resistensutvikling og disseminering av sykdommen.

Det er blitt svært vanlig å få utført tatoveringer både i Norge og andre land. Mange opplever bivirkninger fra huden, oftest i form av infeksjon, granulomatøs reaksjon, allergi eller godartede svulster (1, 23). Hurtigvoksende mykobakterier er en ikke uvanlig årsak til infeksjon i tatoveringer, og denne kasuistikken illustrerer at korrekt prøvetaking og mikrobiologisk undersøkelse kan være avgjørende for riktig diagnose og behandling.



Minimalt invasiv obduksjon i fattige land

I fattige land kan obduksjon basert på prøver fra blod, cerebrospinalvæske og utvalgte organer være en velegnet metode for å stille riktig diagnose post mortem.

Metodene som i dag brukes for å fastslå dødsårsak i middelinntekts- og lavinntektsland er ofte lite pålitelige. En prosedyre basert på anamnese, pasientjournal og komplett diagnostisk obduksjon kan av ulike årsaker være vanskelig å gjennomføre. Kan såkalt minimalt invasiv obduksjon, der man tar blodprøver, prøve av cerebrospinalvæske og biopsier av et utvalg organer hos den avdøde være et godt alternativ?

Ved et sykehus i Mosambik ble det hos 112 avdøde gjort både minimalt invasiv obduksjon og komplett diagnostisk obduksjon. Deretter ble de fastslåtte dødsårsakene ved de to metodene sammenlignet (1). Ved minimalt invasiv obduksjon ble det stilt diagnose hos 100, og 85 av disse fikk samme diagnose som ved komplett obduksjon.

? Dette er overraskende gode resultater, sier Cecilie Alfsen, som er overlege og førsteamanuensis ved Avdeling for patologi, Akershus universitetssykehus. ? Jeg hadde trodd at andelen ikke-konklusive obduksjoner ved minimalt invasiv obduksjon skulle være høyere. Den høye validiteten kan ha sammenheng med den store andelen svulster og infeksjoner i denne spesielle populasjonen, mener hun.

? Selv om minimalt invasiv obduksjon skulle vise seg å være en god metode ved utvalgte problemstillinger, vil den ikke kunne bli rutine her, ettersom den er dårlig egnet ved kardiovaskulær sykdom, lungesykdom, demens og annen hjernesykdom, som er vanlige dødsårskader i Norge. Dessuten er den kliniske premortale diagnostikken her i landet så god at man neppe vil få vesentlig tilleggsinformasjon ved minimalt invasiv obduksjon, sier Alfsen.



Mobil røntgentjeneste ved sykehjem

Samhandlingsreformen utvider kommunenes ansvar for institusjonsbaserte omsorgstjenester (1). Sykehjem må raskt kunne ta imot pasienter som defineres som utskrivningsklare fra sykehus, og fra 2016 pålegges kommunene å ha organiserte tilbud for øyeblikkelig hjelp-innleggelser (2). Sykehjemmene er landets største institusjonssektor med nær 40 000 senger og har en krevende pasientpopulasjon preget av høy alder og multimorbiditet (3). 48 % av alle dødsfall i Norge skjer i sykehjem, og mange kommuner har organiserte lindrende enheter med spesialisering i terminal behandling og pleie (4).

Det kreves at sykehjemsleger, sammen med annet fagpersonell, kontinuerlig tar stilling til om behandling skal gis på kommunalt nivå eller om pasienten må overføres til sykehus. Som sykehjemslege finnes det lite beslutningsstøtte i denne vurderingen utover klinisk undersøkelse og blodprøver. Akutte innleggelser fra sykehjem forekommer hyppig, og vanlige årsaker er luftveissykdommer, fallrelaterte skader og hjerte- og karsykdommer (5).

I 2004 ble det utført en prospektiv studie av akutte medisinske hendelser i sykehjem (6). Omtrent en firedel medførte kontakt med spesialisthelsetjenesten, og av disse innbefattet rundt 50 % henvisning til røntgenundersøkelse. Forfatterne fant likevel at forbruket av røntgenundersøkelser var lavt, gitt sykehjemspopulasjonens høye sykelighet.

For eldre pasienter kan transport til en røntgenavdeling utgjøre en betydelig belastning som kan medføre delirium og forverre den medisinske tilstanden (7, 8). I Oslo etablerte man derfor i 2004 et alternativt diagnostisk tilbud til sykehjemspasienter i form av en mobil røntgentjeneste. En radiograf bringer da i bil et lett digitalt røntgenapparat til sykehjemmet, og bildeopptaket kan skje på pasientens eget rom. Bildene overføres deretter til røntgenavdeling for tolkning og beskrivelse av radiolog. Studier der bilder tatt med denne typen mobil apparatur er blitt sammenlignet med bilder fra stasjonære røntgenlaboratorier har vist at den tekniske kvaliteten er god nok for adekvat diagnostikk (9???11).

Etter en modell fra Oslo universitetssykehus er mobil røntgentjeneste etablert som prøveprosjekt eller permanent tilbud på nedre Romerike (Akershus universitetssykehus), i Fredrikstad-området (Sykehuset Østfold), i Vestfold fylke (Sykehuset i Vestfold), i Bærum/nedre Buskerud (Vestre Viken) samt i Bergen (Haraldsplass Diakonale Sykehus).

Pilotprosjektet med mobil røntgentjeneste i Oslo ble evaluert i 2004/05. Man fant at det oftest ble utført skjelettundersøkelser, særlig av bekken og hofter (12). Omtrent 10 % av sykehjemspasientene ville ikke fått tilbud om røntgenundersøkelse dersom denne forutsatte transport til en røntgenavdeling. Etter en lignende modell er det blitt etablert en mobil røntgentjeneste i Lund i Sør-Sverige, der resultater fra tidlig drift ble publisert av Eklund og medarbeidere i 2011 (10). De fant at sikkerheten og komforten ved den mobile tjeneste bidro til mindre forvirring hos pasientene, særlig hos dem med demens, og at man unngikk unødige overføringer til sykehus.

Målsettingen for vår studie var å karakterisere kliniske situasjoner der det ble henvist til mobil røntgentjeneste og kartlegge alternativ håndtering av pasientene dersom tjenesten ikke hadde vært tilgjengelig. Vi kartla hvilke typer røntgenundersøkelser som ble rekvirert, i hvilken grad disse fikk konsekvenser for diagnose, behandling og pleie samt eventuell innleggelse eller poliklinisk behandling i sykehus.

Metode

Studien inngår i evalueringen av et treårig prøveprosjekt med mobil røntgentjeneste i Vestfold. Prøveprosjektet, som startet opp 1. januar 2014, finansieres i sin helhet av Sykehuset i Vestfold. Tjenesten er tilgjengelig alle hverdager kl 8???15 ved 42 sykehjem/omsorgsboliger i ti av fylkets kommuner. Røntgenundersøkelsen utføres i pasientens rom, der radiografen assisteres av institusjonspersonalet ved behov.

Henvisning skjer på papirskjema via post eller faksmaskin. Alternativt tilkalles mobil røntgentjeneste per telefon til radiograf, som henter papirhenvisningen i forbindelse med bildeopptaket. Røntgenbildene overføres sykehusets radiologiske system ved hjelp av minnepenn og beskrives av sykehusets radiologer på lik linje med andre røntgenundersøkelser. Ved prioriterte hasteundersøkelser gir radiologen svar per telefon til henvisende lege.

Vi utarbeidet to spørreskjemaer for bruk i studien. Spørreskjemaene finnes i vigelandappendiks. Disse ble testet av fire leger ved et av sykehjemmene og deretter modifisert. Spørsmålene hadde forhåndsutfylte svaralternativer, men ga også mulighet for fritekst.

Datainnsamlingen pågikk i perioden mars???september 2015 og ble gjort i to trinn.

Trinn 1: Ved tidspunktet for henvisning ble legen presentert for fire spørsmål trykt på papirhenvisningens bakside (spørreskjema 1). Spørsmålene fremgår av tabell 1. Henvisninger der spørreskjema 1 var besvart, ble fortløpende inkludert i studien frem til planlagt antall 300 var oppnådd.




Tabell 1  Spørsmål til henvisende lege ved henvisning til mobil røntgentjeneste ved sykehjem i Vestfold vedrørende alternativ håndtering av pasienten dersom slik tjeneste ikke hadde vært tilgjengelig. Basert på 300 henvisninger i perioden mars-september 2015

Spørsmål og svaralternativer

Antall svar

Prosent

Hvem henviser til mobil røntgen?

 

 

Sykehjemslege

292

(97)

Fastlege

5

(2)

Legevaktlege

1

(0)

Annen

2

(1)

Hva ville skjedd om tilbudet om mobil røntgen ikke var tilgjengelig?

 

 

Pasienten ville blitt sendt til røntgenavdeling ved sykehus

219

(73)

Pasienten ville blitt overført til sykehus for vurdering/innleggelse

18

(6)

Lokal klinisk vurdering i sykehjemmet uten bruk av røntgen

60

(20)

Hvordan ville sannsynlig transport til sykehus foregått?¹

 

 

I ambulanse

114

(48)

I taxi

90

(38)

Ved hjelp av pårørende (privat transport)

21

(9)

Annet

10

(5)

Ville pasienten hatt behov for følge, og hvem ville i så fall fulgt pasienten? 1, 2

 

Ikke følge, ville dratt alene

9

(4)

Personell fra sykehjemmet

151

(64)

Ambulansepersonell

46

(19)

Pårørende

56

(24)

Andre

2

(1)

[i]

[i] ¹???Kun tilfeller der det oppgis at pasienten ville blitt sendt til røntgenavdeling eller overført til sykehus (n = 237)

²???For enkelte pasienter var flere følgepersoner angitt

Trinn 2: Som oppfølging ble legene presentert for et nytt spørreskjema 1???2 uker etter utført røntgenundersøkelse (spørreskjema 2). Av kapasitetshensyn ble dette i henhold til forskningsprotokollen begrenset til 100 tilfeller. I kronologisk rekkefølge ble hver tredje utførte pasientundersøkelse fra trinn 1 trukket ut. Spørreskjema 2 ble sendt legen per post sammen med en kopi av røntgensvaret og purret én gang ved behov. Spørsmålene med svaralternativer fremgår av tabell 2.




Tabell 2  Oppfølgende spørreskjema etter utført undersøkelse med mobilt røntgenapparat i sykehjem i Vestfold besvart av henvisende lege 1???2 uker etter mottatt røntgensvar. Spørsmål vedrørende type institusjonsopphold, pasientens mentale status, karakterisering av problemstilling og vurdert nytte og effekt (n = 86, perioden mars???september 2015)

Spørsmål og svaralternativer

Antall svar

Prosent

I hvilken type avdeling var pasienten innlagt da undersøkelsen ble gjort

 

Langtidsopphold

54

(63)

Korttidsopphold/rehabilitering

19

(22)

Lindrende enhet

6

(7)

Kommunal øyeblikkelig hjelp-plass

5

(6)

Omsorgsbolig

2

(2)

Problemstilling/indikasjon for undersøkelsen:

 

 

Akutt nyoppstått tilstand

44

(51)

Uavklart tilstand/utredning (subakutt/kronisk)

29

(34)

Oppfølgende kontroll av kjent tilstand

13

(15)

Hvordan var pasientens mentale tilstand på undersøkelsestidspunktet?

Alvorlig demens

30

(35)

Lett grad av mental svikt/demens

27

(31)

Klar og orientert

26

(30)

Akutt delir/forvirring/psykose

3

(4)

I hvilken grad besvarte radiologisvaret spørsmål som ble stilt i henvisningen?

Spørsmål ble adekvat og entydig besvart

79

(92)

Spørsmål ble delvis besvart

6

(7)

Spørsmål ble ikke besvart

1

(1)

Hvordan og i hvilken grad tilførte undersøkelsen ny diagnostisk informasjon?¹

Avkreftet mulig tentativ diagnose

28

(33)

Økt sikkerhet om antatt klinisk diagnose (tentativ diagnose)

25

(29)

Ga diagnostisk viten om tilstand som ikke var kjent på forhånd

21

(24)

Informasjon om utvikling (bedring eller forverring) av kjent tilstand

14

(16)

Fikk ingen betydning for klinisk diagnose

4

(5)

Tom

1

(1)

På hvilken måte påvirket røntgenundersøkelsen beslutning om ev. videre behandling ved sykehus (innleggelse eller poliklinisk behandling)?

Medvirket til at man unngikk sykehusinnleggelse

29

(34)

Ingen betydning

23

(27)

Man unngikk henvisning til poliklinikk

20

(23)

Medvirket til at pasienten ble innlagt ved sykehus

6

(7)

Medvirket til at pasienten ble henvist poliklinikk ved sykehus

5

(6)

Tom

3

(3)

Hvilken betydning fikk undersøkelsen for den videre medisinske behandlingen av pasienten?¹

Ny unødvendig behandling ble forhindret

26

(30)

Ny behandling ble igangsatt

24

(28)

Ingen betydning for behandlingen

13

(15)

Pågående behandling ble avsluttet eller endret

12

(14)

Annet

12

(14)

Tom

2

(2)

På hvilken måte fikk undersøkelsen følger for pleie av pasienten?¹

 

 

Ingen pleiemessige konsekvenser

41

(49)

Lindrende tiltak (f.eks. skånsom forflytning ved fraktur, heving av hjertebrett ved stuvning o.l.)

17

(20)

Økt mobilisering/trening

13

(15)

Immobilisering/avlastning (sengeleie, rullestol, prekestol o.l.)

5

(6)

Annet

9

(9)

Tom

3

(3)

I hvilken grad bidro undersøkelsen til at viktig informasjon kunne gis til pasient og pårørende:

I høy grad

50

(58)

I noen grad

27

(31)

I liten grad

6

(7)

Tom

3

(3)

[i]

[i] ¹???Der flere svaralternativer angitt, er disse summert. Prosent i forhold til antall pasienthenvisninger, dvs. 86

Data fra begge trinn i studien ble analysert ved enkel deskriptiv metode (frekvenser, krysstabeller, pivottabeller). I trinn 2 analyserte vi spesifikt de 22 røntgenundersøkelsene der legen ved henvisningstidspunktet hadde angitt at pasienten ikke ville ha blitt undersøkt dersom mobil røntgentjeneste ikke hadde vært tilgjengelig. Disse ble sammenlignet med de tilfellene der pasienten ville ha blitt sendt til røntgenavdeling eller overført til sykehus, ved bruk av Fishers test (R for Windows FAQ, version R-3.2.2.)

Regional etisk komité kategoriserte prosjektet som helsetjenesteforskning og således utenfor helseforskningslovens virkeområde. Komiteen innvilget imidlertid den nødvendige dispensasjon fra taushetsplikten. Studien ble også meldt til Norsk samfunnsvitenskapelig datatjeneste, som er personvernombud for Sykehuset i Vestfold.

Resultater Trinn 1

Vi mottok i studieperioden totalt 326 henvisninger til mobil røntgentjeneste fra 66 leger fordelt på 33 kommunale institusjoner. Antallet henvisninger per lege varierte fra én til 22. Henvisningene gjaldt 280 pasienter, 181 kvinner og 99 menn. Pasientenes gjennomsnittsalder var 83,8 år. I 300 tilfeller (92 %) var spørreskjema 1 besvart (tab 1).

292 av henvisningene (97 %) kom fra sykehjemsleger. 219 av pasientene (73 %) ville blitt transportert til røntgenavdeling ved sykehus uten mobil røntgentjeneste, mens 18 (6 %) ville blitt overført til sykehus for akutt vurdering/innleggelse. I 60 tilfeller (20 %) ville pasienten ikke blitt sendt, og man ville ha basert seg kun på lokal klinisk vurdering uten bruk av røntgenundersøkelse.

I de totalt 237 tilfellene der pasienten ville ha blitt sendt til sykehus, ville 114 av transportene (48 %) ha skjedd med ambulanse, mens 90 (38 %) ville vært i taxi. Personale fra sykehjemmet ville ha fulgt pasienten ved 151 av disse transportene (64 %).

I 153 av tilfellene (51 %) ble en form for skjelettundersøkelse rekvirert. Røntgenbilde av lungene ble tatt hos 144 (48 %). Fordelingen av utførte røntgenundersøkelser vises i tabell 3.




Tabell 3  Utførte undersøkelser med mobilt røntgenapparat i sykehjem i Vestfold ? 300 henvisninger i perioden mars-september 2015. Henvisninger som inneholdt enkeltundersøkelser fra flere kategorier er summert

Røntgenundersøkelser

Antall

(%)

Skjelettundersøkelser, totalt

153

(51)

Bekken/hofte

60

(20)

Underekstremitet for øvrig

39

(13)

Overekstremitet

40

(13)

Columna

33

(11)

Thorax

144

(48)

Abdomen

27

(9)

Opplysninger mangler

2

(1)

Trinn 2

87 av spørreskjema 2 (87 %) ble returnert i utfylt stand fra 42 forskjellige leger. Undersøkelsene var gjort hos på 83 pasienter, 47 kvinner og 36 menn, fordelt på 27 institusjoner. Gjennomsnittsalderen var 82 år. Ett skjema ble ekskludert, da det var angitt flere til dels motstridende svar på spørsmålene. Fullstendige resultater er gjengitt i tabell 2.

54 av pasientene (63 %) hadde langtidsopphold ved sykehjemmet, mens 19 (22 %) var på korttids-/rehabiliteringsopphold. En mindre andel, seks pasienter (7 %), var innlagt ved lindrende enhet og fem (6 %) hadde kommunal øyeblikkelig hjelp-plass. I 60 tilfeller (70 %) ble det oppgitt at pasienten hadde noen grad av mental svikt.

Som indikasjon for undersøkelsen ble det oppgitt akutt nyoppstått tilstand hos 44 (51 %) og uavklart tilstand/utredning hos 29 (34 %). Radiologisvaret ble oppfattet adekvat og entydig i 79 av tilfellene (92 %). I forhold til diagnostisk informasjonsutbytte avkreftet røntgenundersøkelsen tentativ diagnose i 28 av tilfellene (33 %). Hos 25 (29 %) ga undersøkelsen økt sikkerhet om antatt klinisk diagnose, mens man hos 21 (24 %) fikk kunnskap om en tilstand som ikke var kjent på forhånd. Bare fire av røntgenundersøkelsene (5 %) ble oppfattet å være uten betydning for den kliniske diagnosen.

Angående undersøkelsens betydning for videre behandling ble det for 26 (30 %) besvart at ny unødvendig behandling ble forhindret. Hos 24 (28 %) førte den til at ny behandling ble igangsatt, mens 12 (14 %) fikk pågående behandling avsluttet eller endret. For bare 13 (15 %) var oppfatningen at undersøkelsen var uten betydning for behandlingen.

I 29 tilfeller (34 %) oppga legen at undersøkelsen medvirket til at man unngikk sykehusinnleggelse, og i 20 tilfeller (23 %) unngikk man henvisning til poliklinikk. Det var også slik at røntgenundersøkelsen i seks tilfeller (7%) bidro til at pasienter ble innlagt og at fem (6%) ble henvist til poliklinikk. Vedrørende videre pleie mente legene at 41 av røntgenundersøkelsene (49%) var uten betydning. Ved 17 tilfeller (20%) førte den til lindrende tiltak, ved 13 (15%) til økt mobilisering/trening og ved fem (6%) til immobilisering/avlastning. Legene ble også spurt om i hvilken grad røntgenundersøkelsen hadde bidratt til at viktig informasjon kunne gis til pasient og pårørende. I 50 av tilfellene (58 %) var dette i høy grad, i 27 (31 %) i noen grad og i bare seks (7 %) i liten grad.

Det var 22 tilfeller omfattet av det oppfølgende trinn 2 der legen ved henvisningstidspunktet hadde oppgitt at pasienten ikke ville ha blitt røntgenundersøkt uten den mobile tjenesten. I denne gruppen var det en større andel pasienter i langtidsopphold (81 % versus 56 %, p = 0,04). Undersøkelsenes betydning for diagnose, behandling og pleie var alt overveiende tilsvarende de øvrige, men det var en større andel der røntgenundersøkelsen ble ansett å ha vært uten betydning for behandlingsoverføring til sykehus (45 % versus 20 %, p = 0,03).

Diskusjon

219 av pasientene (73 %) i vår studie ville ha blitt sendt til sykehus for poliklinisk røntgenundersøkelse dersom den mobile tjenesten ikke hadde vært tilgjengelig. Selve undersøkelsen ved et stasjonært røntgenlaboratorium er ofte unnagjort på få minutter, men venting og komplisert transportlogistikk medfører langvarig fravær fra sykehjemmet. Tall fra Oslo og Lund viser typisk tidsforbruk på mellom 3,5 timer og 5 timer (6, 10). For eldre, skrøpelige individer medfører dette en stor belastning, med fare for negativ påvirkning av den medisinske tilstanden (7, 8).

Delir forekommer, og pasienter med demens er spesielt utsatt (13). Bare i 26 av tilfellene i vår studie (30 %) ble pasienten av legen oppfattet å være uten mental svikt. En italiensk studie der man utførte mobile røntgenundersøkelser hjemme hos pasientene, viste signifikant færre tilfeller av delir sammenlignet med en kontrollgruppe som ble fraktet til røntgenavdeling (11). Også fra Lund ble det rapportert om tilsvarende gunstig effekt ? mindre forvirring hos demente pasienter ? når undersøkelsene ble utført lokalt i sykehjemmene (10).

Studien bekrefter at mobil røntgentjeneste gir tilgang på bildediagnostikk i situasjoner hvor pasienter ellers ikke ville ha blitt undersøkt. 60 av de utførte pasientundersøkelsene (20 %) ville ikke blitt gjort dersom den ambulante tjenesten ikke hadde vært tilgjengelig. Andelen er her dobbelt så høy som tidligere rapportert fra Oslo (12). Vi har ikke informasjon om årsakene til at disse pasientene ikke ville blitt sendt, men det er grunn til å tro at høy morbiditet og skrøpelighet har vært av betydning. Det var relativt sett flere pasienter innlagt på langtidsopphold i denne gruppen. Vi så at tre av i alt seks røntgenundersøkelser av pasienter innlagt i lindrende enhet ikke ville blitt gjort dersom man ikke hadde hatt den mobile tjenesten.

Studien gir en indikasjon på at tilgang til mobil røntgentjeneste vil føre til økt bruk av bildediagnostikk ved sykehjem. Sett i lys av den fra sykehjemslegene rapporterte høye nytteverdi mener vi det er grunnlag for å hevde at dette er ønskelig ut fra et medisinskfaglig perspektiv.

Informantene ble også spurt om røntgenundersøkelsenes innvirkning på beslutning om behandlingsoverføring til sykehus. Ved henvisningstidspunktet mente de at 18 av pasientene (6 %) ville blitt overført sykehus direkte for akutt vurdering/innleggelse dersom mobil røntgentjeneste ikke hadde vært tilgjengelig. Etter utført røntgenundersøkelse var oppfatningen at denne bidro til at sykehusinnleggelse kunne unngås i 29 av tilfellene (34 %) og hos 20 (23 %) at henvisning til poliklinikk ble unngått.

Fra Australia er det rapportert signifikant reduksjon av akutte sykehusinnleggelser fra sykehjem der man hyppig bruker mobile røntgentjenester (14). Vår studie hadde ikke tilsvarende harde endepunkter, men gir altså en indikasjon på tilsvarende effekter. Hospitalisering av sykehjemspasienter kan i gitte tilfeller være nødvendig, men det er vist at dette er forbundet med risiko for økt sykelighet og påfølgende redusert funksjonell status (15). Mortaliteten ved sykehusinnleggelsene er også svært høy, med den følge at mange avslutter sitt liv i en travel sykehusavdeling i stedet for i vante omgivelser ved sykehjemmet (5). Mobil røntgentjeneste kan således potensielt bidra til færre slike uønskede situasjoner.

Det er på den annen side en viss fare for at mobil røntgentjeneste bidrar til at pasienter med komplekse sykdomsbilder som burde vært behandlet i sykehus, blir værende i kommunale institusjoner uten tilgang til spesialiserte diagnostiske tjenester inkludert avansert bildediagnostikk som CT-, MR- og ultralydundersøkelse. Selv om også vår erfaring tilsier at bilder tatt med mobilt røntgenapparat i all hovedsak holder godt diagnostisk nivå, vil man i noen tilfeller oppnå bedre bilder ved et stasjonært laboratorium. Dette gjelder blant annet ved truncusfotografering hos store pasienter. Mobil røntgentjeneste stiller også store krav til utførende radiograf, som må tilrettelegge og improvisere under bildeopptaket ute i sykehjemmene.

Mobil røntgentjeneste har åpenbart ressursmessige følger av personellmessig og helseøkonomisk art. Utstyret er relativt kostbart, og enheten må bemannes med kvalifisert radiograf. På den annen side kan man unngå kostbare transporter med ambulanse eller taxi, ofte med langvarig fravær av medfølgende sykehjemspersonale.

En norsk samfunnsøkonomisk analyse fra 2005 der man sammenlignet kostnadene ved stasjonære og mobile røntgenundersøkelser av sykehjemspasienter, konkluderte med at mobil røntgentjeneste faller billigere ut per undersøkelse enn når tilsvarende undersøkelser utføres ved sykehus (16). Lavere kostnader dokumenteres også i en nylig publisert prospektiv sammenlignende studie fra Sør-Sverige (17). Imidlertid kompliseres finansieringen av at den ligger i grenselandet mellom kommunenes og spesialisthelsetjenestens ansvarsområde. Det finnes per i dag heller ingen egen refusjonsordning for mobilt utførte røntgenundersøkelser.

I vår studie er det sykehjemslegene og deres subjektive oppfatninger om pasienter og behandling som utforskes. Tilbudet med mobil røntgentjeneste er blitt svært godt mottatt og entusiasmen er stor, noe den meget høye svarprosenten viser. Sykehjemslegene var godt kjent med mobil røntgentjeneste som tidsbegrenset prøveprosjekt og at resultatet av studien vil kunne påvirke avgjørelsen om videreføring av tjenestetilbudet. Dette kan derfor ha gitt en viss positiv skjevhet i svarene.

Studiens svakhet er mangel på harde endepunkter. Vi har ingen eksakte tall for bruk av bildediagnostikk ved kommunale omsorgsinstitusjoner før og etter innføring av mobil røntgentjeneste, ei heller sammenlignbare tall for sykehusinnleggelser og behandling ved poliklinikker. Antall svar i det oppfølgende trinn 2 er forholdsvis lavt og gir således i liten grad grunnlag for statistisk analyse.

Etter vår mening ville det vært særlig interessant å analysere nærmere den gruppen pasienter som ikke ville fått tilbud om bildediagnostikk dersom mobil røntgentjeneste ikke kunne tilbys. En kostnad-nytte-analyse der også potensielt sparte sykehusinnleggelser trekkes inn, ville være av stor interesse. Studien peker således ut retninger for nye forskningsprosjekter på området.



TP53-mutasjoner påvirker behandlingsrespons ved leukemi

TP53-mutasjoner og cytogenetisk profil har stor betydning for effekten av decitabin ved myelodysplastisk syndrom og akutt myeloid leukemi.

Blodceller fra benmarg ved akutt myeloid leukemi. Foto: Science Photo Library

Decitabin er mindre toksisk enn standard kjemoterapi og brukes nå oftere som monoterapi i behandling av myelodysplastisk syndrom og ved akutt myeloid leukemi hos eldre. Men under halvparten av pasientene oppnår remisjon. Er det sammenheng mellom genmutasjoner og klinisk effekt av behandlingen?

I en ukontrollert studie i USA ble 116 voksne med myelodysplastisk syndrom eller akutt myeloid leukemi behandlet med decitabin i fem eller ti dager på rad hver måned (1). Eksom- eller genpanelsekvensering ble utført hos 67. Gensekvensering ble gjort flere ganger hos 54 pasienter med tanke på endringer i kreftrelaterte mutasjoner underveis i behandlingen.

Totalt oppnådde 53 pasienter (46 %) fjerning av blaster fra benmargen (

? Det er økt forekomst av TP53-mutasjoner hos pasienter med komplekse cytogenetiske avvik, sier Bjørn Tore Gjertsen, overlege ved Hematologisk avdeling, Haukeland universitetssykehus, og professor ved Universitetet i Bergen. ? Det har vist seg at pasienter med slike endringer har begrenset nytte av intensiv kjemoterapi. Studien viser klart at nettopp disse risikopasientene kan ha nytte av decitabin, sier han.

? Decitabin har en såkalt epigenetisk virkningsmekanisme og redusererer DNA-metylering. Cellekloner med TP53-mutasjoner utryddes spesielt effektivt, og optimal effekt oppnås etter to til tre måneder. Monoterapi med decitabin vil nok ikke gi bedre langtidsoverlevelse, men kan trolig gi noen flere pasienter en bro til allogen stamcelletransplantasjon. Spesielt nye kombinasjoner med decitabin og retinsyre eller kinasehemmere virker lovende, avslutter Gjertsen.



Disseksjoner på halsen ? valg av bildediagnostikk

I dette nummer av Tidsskriftet beskrives to tilfeller av carotisdisseksjon, påvist ved henholdsvis MR-undersøkelse og ultralydundersøkelse. Når skal man velge hva?

En arteriedisseksjon oppstår som følge av en rift i karveggens intimalag hvor blod strømmer inn i et falskt lumen og danner et intramuralt hematom. Veggen mellom det ekte og det falske lumenet kalles gjerne en «intimaklaff» (flap). Dersom hematomet sitter mellom intima og media vil det bule innover i lumen og gi en stenose og ofte en fortykkelse av arterieveggen. Dersom hematomet sitter mellom media og adventia, vil det føre til et pseudoaneurisme (1). Komplikasjoner inkluderer cerebral iskemi som følge av enten embolusdanning ved riften i intima eller hypoperfusjon på grunn av en signifikant stenose. En sjelden gang kan riften gå gjennom adventitia og gi subaraknoidalblødning dersom disseksjonen strekker seg intrakranialt. Ulike radiologiske undersøkelser kan påvise ulike komponenter av disseksjonen.

MR-undersøkelse med anatomiske snittbilder er best egnet til å påvise vegghematomet som er karakteristisk for en arteriedisseksjon (2). I Amthor og medarbeideres kasuistikk ser man det karakteristiske «halvmånetegnet» i veggen på a. carotis interna bilateralt (3). Man kan supplere med MR-angiografi for fremstilling av den intraluminale stenosen samt diffusjonsvektede bilder gjennom hjernen for å påvise iskemi. MR-undersøkelsen kan gjøres uten kontrast og uten strålebelastning, men innebærer større snittykkelse enn ved CT-undersøkelse, er mindre tilgjengelig, og innoperert metall kan være en kontraindikasjon.

CT-angiografi med intravenøs kontrast fremstiller konturen av arterielumen og dermed stenoser og pseudoaneurismer godt. Det klassiske funnet ved disseksjon er en langstrakt eksentrisk avsmalning av kontrasten, og noen ganger kan man se «intimaklaffen» (2). Man kan også få inntrykk av vegghematomet, men det er vanskeligere å påvise enn ved MR-undersøkelse. CT-angiografi har høyere oppløsning og er lettere tilgjengelig enn MR-undersøkelse, men er strålebelastende og krever intravenøs kontrast. Det siste kan være kontraindisert ved nyresvikt og allergi.

Ultralydundersøkelse av halsarteriene kan påvise «intimaklaffen», det falske lumenet og hematomet i arterieveggen, mens man ved hjelp av dopplerultralyd kan påvise hemodynamiske endringer som følge av stenosen (4, 5). En ultralydundersøkelse er ikke-invasiv og lettere tilgjengelig enn en MR-undersøkelse. Den er imidlertid brukeravhengig, og man får ikke undersøkt distale del av a. carotis interna fordi benete strukturer hindrer innsyn. Det samme gjelder for vertebralisarteriene. Således kan man bruke ultralyd til å påvise en disseksjon i proksimale del av a. carotis interna, men ikke i de øvrige halsarteriene (6).

Historisk er konvensjonell kateterbasert angiografi gullstandarden for disseksjoner. Man så en langstrakt avsmalning av kontrasten, men selve vegghematomet var det ikke mulig å påvise (2). Nå brukes denne metoden svært sjelden diagnostisk, da den krever intervensjon og er strålebelastende.

I en systematisk oversiktsartikkel fra 2009 sammenlignet man CT-angiografi med MR/MR-angiografi, og fant dem likeverdige for påvisning av disseksjon i a. carotis og a. vertebralis (7). I en annen artikkel fra 2008 vurderte to nevroradiologer CT-angiografi og MR/MR-angiografi av de samme 18 pasientene med disseksjoner. De foretrakk CT-angiografi for disseksjoner i vertebralisarteriene, mens metodene var jevngode for vurdering av carotisarteriene (8). En ultralydundersøkelse må suppleres med ytterligere bildediagnostikk hvis den er negativ (6, 9). Hos pasienter med Horners syndrom som eneste tegn på carotisdisseksjon kunne for eksempel ultralydundersøkelse ikke påvise tilstanden hos tre av ti med senere bekreftet disseksjon (10).

Flere internasjonale faggrupper, som American Heart Association, American Stroke Assosciation og International Headace Society, kommer ikke med konkrete anbefalinger utover å påpeke at alle de tre metodene kan brukes, men at man noen ganger må kombinere dem for å kunne stille endelig diagnose (11, 12). I flere oversiktsartikler anbefales det å starte med MR/MR-angiografi, som er best egnet til å påvise det intramurale hematomet og cerebral iskemi (3, 6, 9, 13).



Akupunktur mot forstoppelse?

Akupunkturbehandling kan ha god effekt ved kronisk, alvorlig obstipasjon.

Kinesisk akupunkturkart fra Ming-dynastiet, år 1537. Wellcome Library, London (CC BY 4.0)

Akupunktur blir brukt mot kronisk forstoppelse, men effekten av behandlingen er ikke godt dokumentert. I en kinesisk studie som nylig er publisert i tidsskriftet Annals of Internal Medicine, ble 1 075 pasienter med kronisk, alvorlig obstipasjon fra 15 sykehus inkludert (1). De ble randomisert til elektroakupunktur i tradisjonelle akupunkturpunkter eller narreakupunktur i åtte uker og fulgt i 20 uker.

De som fikk akupunktur, hadde i behandlingsperioden i gjennomsnitt 1,76 (95 % KI 1,61???1,89) flere tarmtømminger enn før behandlingen. Kontrollgruppen hadde mindre tarmaktivitet, i gjennomsnittsnitt 0,87 (0,73???0,97) flere enn før behandlingen. Andelen pasienter som hadde tre eller flere ukentlige tarmtømminger, var omtrent tre ganger så høy i akupunkturgruppen som i kontrollgruppen (p

? Det er interessant at vi har her fått en stor, solid studie om bruk av akupunktur ved obstipasjon, sier Arne Johan Norheim, som er professor ved Universitetet i Tromsø. ? Den åpne forskningsdesignen innebærer at det kan hevdes at det er systemeffekten som er utforsket og ikke den spesifikke nåleeffekten, sier han.

? I et klinisk perspektiv bør dette likevel ikke tolkes ensidig negativt. Pasientene i studien anga betydelig bedret livskvalitet etter akupunkturbehandlingen. Akupunktur kan derfor være et behandlingsalternativ, også for norske pasienter med funksjonell obstipasjon, sier Norheim.



Én pasient, to verdener ? samhandling mellom sykehjemsleger og sykehusleger

Leger som arbeider med syke, gamle pasienter må forholde seg til mange hensyn, og det kreves ofte samarbeid med andre instanser. Pasientene har krav på faglig forsvarlig og omsorgsfull helsehjelp, som skal være både nyttig og kostnadseffektiv (1, 2). Behandling forutsetter som hovedregel informert samtykke, og noen pasienter vil takke nei til behandling (3). Helsedirektoratets veileder Beslutningsprosesser ved begrensning av livsforlengende behandling understreker viktigheten av gode samtaler for å få frem pasientens ønsker og verdier (4).

I Norge finner nesten halvparten av alle dødsfall sted i sykehjem (5). Sykehusinnleggelse skjer hyppig ? to norske studier har vist en insidens på i underkant av 600 per 1 000 sykehjemsplasser per år (6, 7). Helse- og omsorgstjenesteloven forplikter kommuner og helseforetak til å inngå samarbeidsavtaler, som blant annet skal omfatte retningslinjer for samarbeid ved innleggelse og utskrivning fra sykehus (8). Veilederen fra Helse- og omsorgsdepartementet sier: «Gjensidig kunnskapsoverføring, dialog og informasjonsutveksling er sentrale samhandlingselementer og helt avgjørende for å sikre gode tjenester og pasientforløp» (9).

I 2009???10 fikk sykehjemmene i et fylke i Norge opplæring i intravenøs behandling ? for å styrke den medisinskfaglige kompetansen lokalt. Prosjektet ble initiert i forbindelse med samhandlingsreformen og var et samarbeid mellom Medisinsk avdeling ved sykehuset, utviklingssenteret for sykehjem og hjemmetjenester og sykehjemmene i fylket.

Som en del av prosjektet intervjuet vi leger både i sykehjemmene og i sykehuset om etiske aspekter ved behandling av sykehjemspasienter. I denne artikkelen presenteres sykehjemsleger og sykehuslegers holdninger til behandling av sykehjemspasienter og deres beskrivelser av og forklaringer på hvordan samhandlingen mellom legene på de to nivåene er når pasientene innlegges i sykehus, under oppholdet og ved utskrivning til sykehjem.

Materiale og metode

Studien er basert på ti fokusgruppeintervjuer med 46 sykehjemsleger fra 26 sykehjem i perioden juni???desember 2011 og åtte fokusgruppeintervjuer med 41 sykehusleger fra juni???desember 2012.

Anvendelse av fokusgrupper er en kvalitativ forskningsmetode egnet til å få rike beskrivelser av deltagernes erfaringer og dybdekunnskap om komplekse fenomener (10).

Sykehjemslegene

Vi inviterte personlig per e-post og telefon alle 57 sykehjemsleger ved 30 sykehjem i fylket til å delta. I tillegg til dem som ble intervjuet var det fem leger som ønsket å bli med, men disse ble ikke inkludert fordi vi etter ti intervjuer opplevde å ha nådd metning. Seks sykehjemsleger ønsket ikke å delta. Det var tre til seks deltakere i hver gruppe.

Vi intervjuet 30 menn og 16 kvinner med 1???38 års erfaring som leger. De arbeidet i sykehjem med 12???169 senger, 1???8 avdelinger og med ulike typer plasser: rehabilitering, kort- og langtidsplasser, palliative plasser og demensavdelinger. Åtte av de 46 legene var ansatt i 100 % og to i 50 % sykehjemslegestilling. De resterende 36 var fastleger med 20 % tilsynslegefunksjon. De fleste av disse delte 20 %-stillingen i 40 % tilstedeværelse og 60 % tilgjengelighet ved behov.

Sykehuslegene

Vi planla og arrangerte ett fokusgruppeintervju med inntil åtte deltagere på hver av de åtte medisinske seksjonene hvor det oftest blir lagt inn eldre pasienter: gastromedisin, geriatri, hematologi, hjertemedisin, infeksjon, lunge, nyre og nevrologisk avdeling.

Vi intervjuet totalt 41 av 82 ansatte leger ved disse seksjonene (17 av 34 leger i spesialisering og 24 av 48 overleger), fire til syv i hvert intervju. Legene hadde fra under ett til 40 års erfaring som leger, og 26 av 41 deltakere var menn. På de tre siste sykehusintervjuene opplevde vi å ha nådd metning.

Intervjuene

Intervjuene varte i om lag 60 minutter. RP og RF alternerte som hovedintervjuer, MR deltok på alle intervjuene som kointervjuer. Vi benyttet en semistrukturert intervjuguide med flere temaer. Disse var blant annet:

Tema 1: Hvordan tas beslutninger om behandling av alvorlig syke sykehjemspasienter?

Tema 2: Tvil eller uenighet om behandling og behandlingsnivå

Tema 3: Dialog og samarbeid mellom sykehjemslegene og sykehuslegene

Det ble også spurt om uenighet mellom nivåene, hva som fungerte og ikke fungerte, og forslag til forbedring.

Analysen

Vi fikk mange detaljerte svar på de temaene vi ønsket å belyse og benyttet derfor manifest innholdsanalyse (11). Intervjuet ble diskutert av intervjuerne muntlig umiddelbart, og et skriftlig referat ble diskutert på e-post. Intervjuene ble tatt opp på bånd og transkribert ordrett. Vi benyttet de fire trinnene i systematisk tekstkondensering i bearbeidingen av materialet.

Forfatterne leste først sykehjemsintervjuene og deretter sykehusintervjuene flere ganger: Først for å få et generelt inntrykk, deretter for å finne hovedtemaer. For analysen som presenteres i denne artikkelen ble intervjuene lest flere ganger med spesiell oppmerksomhet på beskrivelser av samhandling mellom nivåene, og relevant tekst ble markert.

Alle forfatterne diskuterte utvalgt tekst og ble enige om kategorier, kategoriserte teksten og justerte kategoriene ved behov.

Deretter ble den kategoriserte teksten gjennomgått systematisk og kondensert, ytterligere analysert og diskutert på nytt. Kategoriene var inspirert av spørsmålene i intervjuguiden og vår tidligere kjennskap til teori og empiri på feltet, og de ble justert underveis i arbeidet der vi fant frem til mer treffende kategorier.

Den kondenserte teksten i hver av kategoriene ble sammenfattet til analytisk tekst. Sitatene som er valgt er tydelige, illustrerende og typiske eksempler som utdyper teksten.

Overskriftene på de endelige kategoriene er også brukt til å strukturere resultatdelen: sykehjemsleger og sykehuslegers holdninger til behandling av sykehjemspasienter, samhandling ved innleggelse, under oppholdet og ved utskrivning, forslag til forbedring.

Forskningsetikk

Studien er godkjent av regional etisk komité Sør-Øst (ref. 2009/1584a-1). Legene fikk muntlig og skriftlig informasjon om studien, inkludert om frivillig deltagelse, mulighet til å trekke seg og garanti om full anonymitet. Skriftlig informert samtykke ble innhentet fra alle deltakerne.

Resultater Holdninger til behandling av sykehjemspasienter og samhandling ved innleggelse

Sykehjemslegene la hovedvekt på å unngå innleggelser, og mange sa at de journalfører i forkant at pasienten ikke skal på sykehus. De var opptatt av å begrense aktiv, livsforlengende behandling, som de ofte beskrev som både plagsom og uverdig. De beskrev at tilkalte legevaktleger alltid startet behandling eller la inn pasientene ? og flere fortalte at de sørget for å være til stede for å unngå dette. Mange hadde opplevd press fra pårørende eller ansatte om å legge inn pasienter.

Mange av sykehjemslegene mente at pasientene ble overbehandlet på sykehuset. Det ble likevel uttrykt forståelse for overbehandling i en akuttsituasjon, blant annet fordi sykehuslegene ikke kjente pasientene og fordi de så for seg at sykehuslegene ikke har tid. Flere var opptatt av å formidle best mulig informasjon om pasienten ved innleggelse.

Sykehjemslegene sa at de ofte blir møtt med skepsis og negativitet fra sykehuslegene de gangene de må legge inn pasienter, selv om det er forskjell på leger og på avdelinger. Noen fortalte at de overdrev alvoret for å slippe diskusjon med sykehuskollegene.

Samhandling? Jeg vil nesten helst slippe å uttale meg om det? (humrer). Nei, det er vel litt forskjellig fra de ulike avdelingene. Noen steder er det veldig bra, geriatrisk avdeling og disse kollegene der er enestående å henvende seg til. Men jeg synes dette at vi skal ha en henvisning i hver eneste sving for å komme inn, til tross for at de har skrevet i journalen at vedkommende har åpen retur? så er det et sirkus for å få dem inn hver gang.

Sykehuslegene i studien var fra sitt ståsted opptatt av uhensiktsmessige innleggelser. De tegnet et bilde av gamle, alvorlig syke pasienter i mottagelsen som ikke kan gjøre rede for seg og mangelfull informasjon fra sykehjemmet. De beskrev at pasienten ofte var sendt av sykehjemspersonell eller leger som var utrygge i situasjonen, eventuelt ikke kjente pasienten. Ofte ble pårørende brukt for å få mer opplysninger om pasienten, eller sykepleiere ringte sykehjemmet for å innhente opplysninger.

Legene var sjelden i dialog med sykehjemmet, de mente at det var for tidkrevende og lite fruktbart. Noen av legene sa at kvaliteten på innleggelsesskrivene kunne være god og at dialogen med sykehjemslegene ved innleggelser på dagtid i hovedsak fungerte fint.

Sykehuslegene var kritiske til kvaliteten og kontinuiteten på sykehjemslegetjenesten, samtidig som de hevdet at det var best for den gamle å bli behandlet på sykehjemmet. Selv om de ofte mente sykehuset var feil behandlingsnivå, startet de nesten uten unntak full utredning og behandling. De sa at de drev med overbehandling på sykehuset, men forklarte dette blant annet med at de visste for lite om pasienten og at de gikk ut fra at det var ønsket full behandling siden pasienten var lagt inn.

Det mest utfordrende er manglende opplysninger fra sykehjem, typisk når du har vakt, så kommer det inn en kjempedårlig, nesten død pasient, og du vet ingenting om han, og det eneste du har er kanskje maks en lapp fra sykepleieren på sykehjemmet. Det er utfordrende? Det skjer rett som det er.

Jeg tror, altså, høyere legetilgjengelighet i sykehjemssituasjonen, høyere kompetanse, selvfølgelig må vi gjøre noe med vår kompetanse også, men jeg syns sjelden vi er i dilemmaer hvis vi har vært i kontakt med sykehjemslegen. Det er mer når pasientene legges inn av andre. Eh, så jeg syns kommunikasjon, når vi først er i dialog er lite problematisk, men.. altså, jeg syns veldig sjelden vi er i dialog med sykehjemslegen, jeg.

Å konferere

Sykehjemslegene kunne ringe og konferere direkte med overlege ved de ulike medisinske seksjonene både i forbindelse med og uavhengig av innleggelsen. Denne dialogen var legene på begge nivåer utelukkende positive til. Sykehjemslegene beskrev sykehuslegene som imøtekommende, de fikk svar på medisinskfaglige spørsmål og støtte i mer komplekse saker. De hadde respekt for sykehuslegenes kompetanse.

Sykehuslegene på sin side hadde forståelse for sykehjemslegens behov for råd og støtte og erfarte at det ofte bidrar til at pasientene kan håndteres utenfor sykehus.

Samhandling under oppholdet

Deltakerne fortalte om lite eller ingen samhandling mellom sykehuslegene og sykehjemslegene mens pasientene var innlagt. Dette ble ikke problematisert i noen av intervjuene.

Ingen av sykehjemslegene hadde opplevd å bli oppringt fra sykehuset for informasjon eller dialog rundt en innlagt pasient. Noen sa det kunne være fint å bli kontaktet, andre sa at slike telefoner kan være forstyrrende i arbeidsdagen.

Sykehuslegene så for seg at legedekningen i sykehjemmene ikke var god nok til at de ville få tak i legen.

Samhandling ved utskrivning

Sykehjemslegene sa i intervjuene at dialogen ved overflytting til sykehjem var fraværende og opplevde det som et stort problem. Flere mente at sykehuslegene hadde en for lite helhetlig tilnærming til pasienten, at de bare håndterte akutte medisinske tilstander og at pasientene ble for raskt utskrevet. De var opptatt av at det var uetisk å utsette alvorlig syke pasienter med uavklarte tilstander for forflytning og eventuelt reinnleggelse. Noen beskrev også motstand fra sykehusets side mot reinnleggelser.

Informasjonen fra sykehusoppholdet er en rent medisinskfaglig epikrise. Sykehjemslegene ble ikke kontaktet for å diskutere verken medisinskfaglige, praktiske eller etiske spørsmål, selv ikke når svært syke pasienter ble skrevet ut under pågående behandling.

Det er ikke noe problem i seg selv at vi får flyttet over pasienter som skal fortsette med intravenøs behandling, men det som er problemet er når det ikke er avklart, og de ikke er stabilisert på denne behandlingen. Da hadde det vært bedre at de hadde sett at dette her har effekt, pasienten er stabilisert, ting er avklart, hva skal gjøres etter den intravenøse behandlingen, og hvor lenge den skal fortsette. Da er det greit. Men når pasienten er så dårlig og ingenting avklart, da er det feil synes jeg.

Sykehjemslegene problematiserte også kontrasten mellom avansert sykehusbehandling og sin egen vektlegging av lindrende behandling og pleie i sykehjemmet. De mente at sykehuslegene hadde for lite dialog med pasient og pårørende, spesielt om begrensning av livsforlengende behandling, og at de sjelden ga føringer på behandling og behandlingsnivå etter utskrivning.

Sykehjemslegene måtte informere og realitetsorientere pårørende, korrigere høye forventninger om behandling og bedring, avslutte oppstartet behandling og blir sittende med vanskelige etiske dilemmaer. Noen mente imidlertid at man ved sykehuset var flinke til å informere pårørende og vurdere behandlingsnivå.

? det eneste ordentlige etiske dilemma, det er på ting som er igangsatt fra sykehus ofte, og spørsmål om det skal kontinueres, og forventninger som legges på pårørende, og masse der. Og terminale pasienter som utskrives fra sykehuset med nasogastrisk sonde, og så ringer jeg dem og de kan ikke svare for seg, hva de har tenkt og hvorfor de har gjort dette her. Og det står ikke omtalt i epikrisen, og så skal vi ta standpunkt til hva som skal gjøres med dette her, og? Der er ikke samhandlingen god nok, nei.

Sykehuslegene bekreftet at de aldri tok direkte kontakt med sykehjemslegen ved utskrivning for å informere om eller diskutere pasienten, de sendte en epikrise. Begrunnelsen var mangel på tid. Mange sa at de ser det som sin oppgave å løse en akuttsituasjon, de har ikke tid til å snakke med pasient eller pårørende, og mente det ofte var for tidlig å si noe om prognosen ved utskrivning.

Noen sa at de var bevisst på å gi mer overordnede føringer i epikrisen, andre innrømmet at de kunne bli bedre. Eventuelle anbefalinger handlet oftest om å unngå ny innleggelse, i noen tilfeller å videreformidle vedtak om ikke å igangsett hjerte-lunge-redning. Noen fortalte at de hadde opplevd at budskapet ikke nådde frem til sykehjemmet og at pasienten ble reinnlagt, andre hadde opplevd å få til et fint samarbeid med sykehjemmene.

Å skrive en setning i epikrisen er mye fortere gjort enn å ta en telefon, hvor du først kommer til en eller annen som må hente en eller annen og som har tid, og så sitter du i en samtale i 15 minutter, og den tiden har du ofte ikke.

Men, det er klart, hvis vi ikke har vært i god nok dialog med de pårørende, og de ser at nå har pappa fått sonde, og han får mat? For de er i sjokk når de er hos oss, og da er det benekting, og så kommer de på sykehjem, og har en følelse av at sykehuslegene har hatt en optimistisk, aggressiv tilnærming. Og så kommer sykehjemslegen som dødens apostel og får den rollen, det er jo ikke noe greit? Men jeg tror ikke vi gjør det bevisst, men det kan være noe i rollene våre, at vi skal ha folk gjennom, hu hei hvor det går, og så kommer de på sykehjemmet, og så går det to uker til, og så er det sykehjemspersonellet som får den der «døden-rollen».

Legenes forslag til forbedring av samhandling og pasientbehandling

Tanker og innspill fra legene om forbedring kom enten spontant eller når vi spurte om forslag til forbedring av samhandlingen. Sykehjemslegene og sykehuslegene hadde noe ulikt fokus, og svarene handlet både om bedre samhandling og bedre pasientbehandling.

Sykehjemslegene ønsket seg mer hjelp til diagnostikk og behandling. Noen sa at de ønsket å kunne legge inn pasienter for diagnostikk og oppstart av behandling og så overta behandlingen så snart det var forsvarlig. Andre forslag var «poliklinisk øyeblikkelig hjelp-diagnostikk» og tilsyn fra indremedisiner i sykehjemmet.

Sykehuslegene mente at sykehjemmene trengte økte legeressurser slik at flere pasienter kunne behandles der. De sa at sykehjemslegene burde bli bedre til å gjennomføre forhåndssamtaler. De villle ha bedre informasjon og en tydeligere «bestilling» når sykehjemspasienten ble lagt inn. Flere mente at hvis sykehjemslegene i enda større grad hadde ringt for å konferere, kunne det bidra til å unngå sykehusinnleggelser. I tillegg ble det foreslått at sykehjemslegene kunne hospitere på sykehuset for å lære mer om hvordan det jobbes ved de ulike avdelingene.

Diskusjon

Legene i denne studien opplevde liten grad av samhandling i forbindelse med sykehusinnleggelse av sykehjemspasienter. Samarbeidet er lovpålagt, innholdet er beskrevet i detalj i nasjonale veiledere og lokale samhandlingsavtaler, men det er tydelige utfordringer ? på mange plan ? med å få til en god dialog i praksis.

Sykehjemslegene og sykehuslegene hadde forskjellig ståsted og ulik innfallsport til samhandling, men det var åpenbare fellestrekk i sykehuslegenes beskrivelser av samhandlingen med sykehjemslegene og omvendt. Det var også noe variasjonsbredde internt i gruppene, slik teksten viser, men dette var klart mindre fremtredende.

Styrker og svakheter

Vi har intervjuet 80 % av legene ved sykehjemmene i fylket, både fastleger med tilsynslegefunksjon og leger ansatt i sykehjemslegestillinger, ved alle typer avdelinger og alle typer sykehjem. På sykehuset gjennomførte vi intervjuer med leger i alle aktuelle medisinske seksjoner.

Dette er en kvalitativ studie som gir oss kunnskap om legenes opplevelse av samhandlingen. Vi har brukt mengdeord som «mange» og «noen» i teksten for å få frem hvor hovedtyngden av uttalelsene lå og for å vise nyanser og motsetninger i intervjuene. Vi kan ikke generalisere på antall og andeler, men vi mener likevel artikkelen kan gi en adekvat beskrivelse av problemstillingen.

Dette er en delstudie i et større prosjekt der alle sykehjemmene i et fylke fikk opplæring i intravenøs behandling. Intervjuene ble gjennomført etter opplæringen. Målet med opplæringen var ikke å bedre eller endre samhandlingen mellom nivåene, men økt kompetanse i sykehjemmene kan allikevel ha gitt gi bedre rammer og økt interesse for samhandling mellom sykehjem og sykehus. Det vil i så fall bety at lite eller manglende samhandling kan være enda mer utpreget andre steder.

Forskerne i prosjektet var ikke ansvarlige for gjennomføringen av opplæringen på sykehjemmene. Førsteforfatter hadde hovedansvar for innsamlingen av kvantitative og kvalitative data, var en del av prosjektgruppen og hadde tett kontakt med opplæringsteamet. Det var en åpenbar fordel å ha god kjennskap til både opplæringsprosjektet og til de enkelte sykehjemmene, og det var enten andre- eller tredjeforfatter, som ikke var involvert i selve prosjektet, som ledet intervjuene.

I fokusgruppeintervjuer vil det alltid være en mulighet for at informantene tilpasser svaret til hva de tror er forventet eller ønsket av intervjueren eller av de andre informantene. Vi kan ikke utelukke at informanter har overdrevet eller uttalt seg unyansert for å få frem poenger. Motsatt ? eventuell selvsensur hos deltagerne vil innebære at samhandlingen er enda mer mangelfull enn resultatene viser. Men vi opplevde at legene var både tydelige og ærlige i sine svar og at det de sa i de forskjellige intervjuene var sammenfallende. Vi tror derfor ikke resultatene er preget av skjevhet av betydning.

Holdninger

Legene på begge nivåer mente at det i hovedsak er best for sykehjemspasienter å få behandling i sykehjemmet. De fortalte allikevel om svært ulike tilnærminger til utredning og behandling i sykehjem og i sykehus. Sykehjemslegene prøvde å unngå innleggelser og begrense livsforlengende behandling ? for sykehuslegene var behandlingsimperativet styrende. Mange av sykehjemslegene var kritiske til overbehandling og en for snever medisinskfaglig innretning i sykehusene, mens mange av sykehuslegene var kritiske til kvaliteten og kontinuiteten på legetjenesten i sykehjemmene.

De fleste sykehuslegene erkjente at pasientene blir overbehandlet, men mange mente at ansvaret for begrensning av aktiv behandling og dialog med pasient og pårørende lå hos sykehjemslegen som kjenner pasienten, og de problematiserte i liten grad at behandlingsavklaring må gjøres fortløpende.

Innleggelser gjort av legevaktleger, innleggelser per telefon og andre suboptimale løsninger når sykehjemslegen ikke er til stede, kan se ut til å ha stor innflytelse på sykehuslegenes oppfatning av kvaliteten på og nødvendigheten av innleggelser. Vi har ikke representative data på dette, men von Hofacker og medarbeidere har tidligere vist at mange kritisk syke sykehjemspasienter ikke får en tilstrekkelig medisinsk vurdering før innleggelse i sykehus (12). I en studie med 26 pasienter som døde innen 48 timer etter innleggelse, var to innlagt via legevakten, seks etter telefonkontakt med legevaktlege og åtte innlagt av sykepleier uten kontakt med lege. Det faktiske omfanget av uhensiktsmessige innleggelser er imidlertid antagelig ikke så omfattende (12, 13).

Mangel på kontakt

Begge legegruppene beskrev kommunikasjonssvikt i alle faser av pasientforløpet. Sykehuslegene opplevde at de ofte fikk dårlig informasjon ved innleggelse, sykehjemslegene fikk mangelfull informasjonen ved utskrivning, og det ble rapportert om lite felles tenkning rundt helhetlig behandling og pasientforløp. Sykehuslegene beskrev mangel på tid som en forklaringsfaktor. Samtidig fikk vi inntrykk av at det var lettere for dem å bruke tid og ressurser på utredning og behandling enn å investere i kommunikasjon ? som trolig kan være besparende og gi mer individualisert pasientbehandling (4, 14, 15).

Forutinntatte holdninger, negative erfaringer og mangel på kommunikasjon er uheldig for samhandlingen, ødelegger for nødvendig tillit og gjensidighet og øker risikoen for over- og underbehandling. Store forskjeller i oppgaver, mål og incentivstrukturer innenfor de institusjonene legene arbeider i, vil nok også kunne være til hinder for god samhandling. Men innstillinger til pasientbehandling og til hverandre variererte både fra person til person og mellom avdelinger, og det er viktig å merke seg at begge parter beskrev at de hadde god erfaring med samarbeid de gangene de faktisk var i kontakt med hverandre.

Forbedring

Legenes forslag til bedre samhandling og pasientbehandling handlet om å unngå unødvendige innleggelser, bedre informasjonsutvekslingen og å få bedre kvalitet og kontinuitet i utredning og behandling i sykehjemmene. Disse utfordringene har vært tematisert i Tidsskriftet i 15 år (16, 17), og det er foreslått en rekke løsninger, blant annet sykehjemslegevakt (18).

Det er store forskjeller i innleggelsespraksis mellom sykehjem (7, 19). Beslutningsprosessene knyttet til potensielle sykehusinnleggelser er komplekse og inkluderer et bredt spekter av faktorer ? fra pasiententspesifikke til organisatoriske forhold (19). Det er sannsynlig at bedre legedekning og økt kompetanse i sykehjemsmedisinen vil kunne redusere uheldig innleggelsespraksis: både at unødvendige innleggelser unngås og at flere pasienter som vil ha nytte av det faktisk blir innlagt (7, 13, 20).

Det er liten tvil om at bedre samhandling ved både potensielle og faktiske overføringer av pasienter mellom sykehjem og sykehus vil gi bedre pasientbehandling på begge nivåer. Økt geriatrisk kompetanse i sykehusene, både i akuttmottakene og avdelingene, har også vært etterspurt lenge (21).

Sykehjemslegene er intervjuet rett før og sykehuslegene rett etter at samhandlingsreformen med sine avtalekrav trådte i kraft (22). Både nasjonalt og lokalt i kommunehelsetjenesten og i sykehusene har det siden vært jobbet med blant annet avtaler, prosedyrer og elektronisk kommunikasjon.

Vi vet ikke med sikkerhet hvordan reformen har endret samhandlingen om pasienter generelt eller sykehjemspasienter spesielt. Vi tviler allikevel ikke på at resultatene er relevante og viktige også etter at samhandingsreformen er innført. Endring tar tid, og vi vet at det gjenstår mye, som på innholdet i informasjonsutvekslingen og i faktisk samarbeid ved overføring av pasientene.

NOVA har rapportert at samhandlingsavtalene ikke har medført vesentlige endringer i opplevd samarbeid mellom partene (23). Helsetilsynets rapport Informasjonen var mangelfull og kom ofte for sent. Oppsummering av landsomfattende tilsyn i 2015 med samhandling om utskrivning av pasienter fra spesialisthelsetjenesten til kommunen konkluderer som følger: «Tilsynet viste også alvorlig svikt i samhandlingen mellom sykehus og kommune. Overføring av informasjon mellom sykehus og kommune var det området hvor fylkesmennene fant flest lovbrudd og forbedringsområder» (24).

En ny undersøkelse fra Riksrevisjonen om ressursutnyttelse og kvalitet i helsetjenesten etter innføringen av samhandlingsreformen bekrefter at samarbeidet mellom primær- og spesialisthelsetjenesten ikke er godt nok (25). Det anbefales i rapporten at Helse- og omsorgsdepartementet vurderer tiltak som kan bedre dette samarbeidet, blant annet når det gjelder kvaliteten på informasjonen som utveksles. Her spiller legene en viktig rolle.

Samhandling er beskrevet som en oppgavefordeling for å nå et felles, omforent mål (22). For sykehjemspasienter mellom sykehjem og sykehus er både veien og målet ofte uavklart og preget av medisinskfaglig og etisk kompleksitet. Sykehjemspasienter som blir akutt syke stiller store krav til kommunikasjon og samhandling, og bedre dialog mellom sykehjem og sykehus er helt nødvendig. Uttrykket «å spille hverandre gode» kunne kanskje inspirere i dette endringsarbeidet. Sykehjemsleger og sykehusleger kunne åpenbart hatt mer nytte og glede av hverandre ? til beste for pasienten.



Antikoagulasjon og akronymer ? NOAK eller DOAK?

I de senere år er det kommet flere nye antikoagulasjonsmidler på markedet. Disse såkalte direktevirkende perorale antikoagulasjonsmidlene er omtalt på ulike måter. Etter min mening bør DOAK brukes som forkortelse.

Antikoagulasjonsmidlet warfarin ble godkjent i Norge i 1962 (1). Warfarin er en vitamin K-antagonist og fører til reduksjon av de funksjonelle vitamin K-avhengige koagulasjonsfaktorene II, VII, IX og X.

Vel 50 år senere ble fire nye antikoagulasjonsmidler (dabigatran, rivaroksaban, apiksaban og edoksaban) godkjent i Norge (2). I engelskspråklig litteratur ble uttrykket «new oral anticoagulants» eller «novel oral anticoagulants», med akronymet NOAC, introdusert som en fellesbenevnelse for disse nye midlene. I Norge ble det tilsvarende akronymet NOAK brukt, som en forkortelse for «nye perorale antikoagulasjonsmidler». Disse midlene hemmer ikke vitamin K, men binder seg direkte til ulike aktiverte koagulasjonsfaktorer.

No anticoagulation

I USA ble dabigatran godkjent av Food and Drug Administration i 2010, og nå flere år senere vil ikke lenger «new» eller «novel» være en naturlig benevnelse. Flere alternativer for NOAC har blitt foreslått, blant annet «non-monitored oral anticoagulants» og «non-warfarin oral anticoagulants» (3). I Europa er «non-vitamin K antagonist oral anticoagulants» foreslått som benevnelse på legemiddelgruppen (3). Dermed ble det kjente akronymet NOAC beholdt, men uttrykket ble modifisert. I de oppdaterte retningslinjene for antitrombotisk behandling av venøse tromboemboliske tilstander fra American College of Chest Physicians i 2016 er også «non-vitamin K antagonist oral anticoagulants» brukt (4). Dermed vil man ved litteratursøk få treff på både den gamle og den nye versjonen av akronymet.

Den modifiserte versjonen fikk raskt kritikk ? en legemiddelgruppe bør ikke klassifiseres etter en virkningsmekanisme den ikke har. Et motargument her vil være at akronymet NSAID (non-steroidal anti-inflammatory drugs, ikke-steroide antiinflammatoriske midler) har fungert utmerket i over 50 år (5). I tillegg ble det rapportert om at NOAC feilaktig var blitt tolket som «no anticoagulation» (6), slik at man kunne risikere at pasienten ikke fikk nødvendig behandling.

DOAC

Ved søk i PubMed viser det seg at akronymet DOAC er blitt brukt som et alternativ til NOAC fra omkring 2013. DOAC står for «direct oral anticoagulants» og henspiller på den direkte virkningsmekanismen til legemidlene. International Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH) anbefalte i 2015 «direct oral anticoagulants» som den foretrukne benevnelsen. Valget var basert på en nettbasert spørreundersøkelse blant 150 medlemmer av nasjonale amerikanske og europeiske ISTH-foreninger, hvorav 77 besvarte undersøkelsen (7).

Totalt 29,9 % av dem som svarte, hadde DOAC som det foretrukne akronymet ? som dermed ble anbefalt. Man må si at seieren var knepen, ettersom 28,6 % foretrakk NOAC. Andre akronymer som ble foreslått, men som kom til kort var ODI (oral direct inhibitors), SODA (specific oral direct anticoagulants) og TSOAC (target specific oral anticoagulants).

Ved søk i PubMed er det en tendens til at NOAC brukes av kardiologer, mens DOAC oftere brukes av hematologer, men dette er ikke systematisk undersøkt.

Fra NOAK til DOAK

I Norge ble navneendringen fulgt opp med at NOAK ble forkastet til fordel for DOAK, som står for «direktevirkende perorale antikoagulasjonsmidler». I den reviderte publikasjonen fra Helsedirektoratet med informasjon om warfarin og perorale antikoagulasjonsmidler fra 2015 har Nasjonal rådgivende spesialistgruppe innen antikoagulasjon erstattet NOAK med DOAK (8).

Ett problem med den norske forkortelsen er at O-en i akronymet står for «peroral» (på engelsk «oral»). Videre har ikke ordene «virkende» og «midler» noen plass i akronymet, mens det engelske akronymet dekker alle ordene. Men det mer korrekte DVPOAKM blir ingen god forkortelse.

Som en helgardering har dobbeltakronymet DOAK/NOAK (alternativt NOAK/DOAK) også fått sin plass i terminologien, noe som skaper unødvendig forvirring (9).

Anbefaling

To parallelle forkortelser for samme legemiddelgruppe er uheldig ? felles begrepsbruk bør etterstrebes. Utviklingen ser ut til å tale for DOAK, og til tross for et noe tvilsomt rasjonale (7), bør man etter min mening bruke dette som akronym.



Topp

Om du ønsker å rapportere en død link, eller du mener noe mangler i oversikten kan du klikke her for å sende oss informasjon om dette.

Last ned Thunderbird
Last ned Firefox

Nytt fra Mozilla