globe
Aftenposten Dagbladet Itavisen Nettavisen VG Digi.no Hardware.no

Helserelaterte nettsteder.

Nyheter fra helsenorge finner du nederst på siden.


Alt om helse
En oversikt over sykdommer og helsevesen. Tar for seg og informerer om alle de kjente sykdommene samt de fleste ukjente. Liste over norske sykehus og helseregioner.

Doktor Online
Doktor Online er en norsk møteplass om helse og livskvalitet. Her treffer du en rekke av landets fremste leger, jordmødre og andre fagfolk. Du kommer også i kontakt med andre mennesker med erfaring, opplevelser og kunnskap som kan være nyttig for deg.

Felles-katalogen
Her finner du all nødvendig informasjon om de forskjellige legemidlene.

Folkehelse Instituttet
Folkehelseinstituttets nettsider gir deg oppdatert informasjon innen epidemiologi, miljømedisin, rettstoksikologi og rusmiddelforskning og smittevern.

Fritt sykehusvalg
I Norge har du rett til å velge ved hvilket sykehus du ønsker å bli behandlet. Gjennom dette nettstedet og et gratis telefonnummer, 800 41 004, får du relevant informasjon om behandlingsstedene, og om rettigheten til valg av sykehus.

Helsenett
Helsenett er et tverrfaglig helseinformasjonstilbud for norske forhold med over 9000 spørsmål og svar om ulike sykdommer og symptomer. Informasjonen er standardisert, produsentnøytral og kvalitetssikret fra over 100 fremstående fagfolk og et titalls organisasjoner.

Helsenytt for alle
Nettstedet "Helsenytt - for alle" inneholder helseråd fra Norges fremste leger, psykologer og ernæringseksperter.

Iform.no
Her finner du mange nyttige tips og veiledning om trening og netopp det å holde seg i form.

Internet Mental Health
(Engelskspråklig) Her finner du mengder med informasjon relatert til mental helse.

Kjerringråd
Her finnes kjerringråd mot plager som forkjølelse, hoste hikke og vorter. Kjerringråd har hjelp både mot helseplager og mer generelle problemer slik som flekkfjerning og myggstikk.

Lommelegen
Her kan du stille spørsmål til legene, lese om behandlingsmetoder og mye mer.

Mozon
Ytterligere et nettsted med mengder av god informasjon om din helse.

Naturmedisin
Dette nettstedet tar for seg urtemedisin som alternativ behandlingsmetode. Her får du vite hvilke urter som er bra for hva osv.

NOA
NOA - Nasjonal overvåking av arbeidsmiljø og -helse, skal samle, analysere og formidle informasjon om arbeidsmiljø og arbeidsrelaterte helseskader i Norge. Hensikten er å overvåke feltet og følge trender over tid, og dermed gi grunnlag for myndighetens og arbeidslivets prioriteringer.

Rådet for psykisk helse
Rådet for psykiske helse er en humanitær organisasjon som arbeider for å skape et best mulig liv for barn og voksne med psykiske lidelser

Skyttaputten
Her finner du utfyllende informasjon om planter og urter av mange forskjellige slag.

Snartpappa.no
Snartpappa.no er en uavhengig nettside som omhandler nettopp det å skulle få barn. De er ikke tilknyttet helsetjenesten. Formålet med Snartpappa.no er å innhente samt å samle informasjon fra fagmiljøet, forskningsmiljøet og samarbeidspartnere.

Spray Helse og Velvære
Dette er Sprays (TV2 Nettavisens) nettside om helse og velvære. Nettstedet er innholdsrikt, og er vel verdt en titt.

Trim.no
Hos Trim.no finner du mye nyttig informasjon om trening og kosthold. Absolutt verd et besøk.

Topp

Helsenyheter



Tidsskriftet.no


Nye patogener, nye utfordringer

Vi får flere flåttbårne sykdommer.

I artikkelen En mann i 60-årene fra Sørlandet med intermitterende feber omtales et alvorlig sykdomsbilde med et hittil upåaktet flåttbårent patogen, Candidatus Neoehrlichia mikurensis (1). Mikroben ble beskrevet i 2004 av Kawashara og medarbeidere (2), men det viste seg i ettertid at den er identisk med en Ehlichia-lignende organisme påvist i norske flått av Jenkins og medarbeidere i 2001 (3). Dette er så vidt man vet det første påviste kliniske tilfellet med denne mikroben i Norge.

Zoonoser ? sykdommer og infeksjoner som overføres naturlig mellom virveldyr og mennesker ? er et problem i stadig utvikling. I perioden 1940?2004 ble det registrert 335 «emerging infectious disease events», det vil si infeksjoner som ikke tidligere er beskrevet hos mennesker. Om lag 60 % av de beskrevne sykdomstilfellene var zoonoser (4). Som drivkrefter i utviklingen av slike hendelser angis sosioøkonomiske, miljømessige og økologiske forhold (4). Mange av de nye zoonosene skyldtes aidsepidemien, da en rekke zoonotiske patogener som tidligere ikke hadde utgjort noen trussel for mennesker, plutselig ble patogene for hivsmittede med nedsatt immunforsvar. Muligens vil moderne immunsuppressiv behandling kunne føyes til listen over faktorer som kan forårsake nye zoonoser.

I en stadig mer globalisert verden kan smitteførende organismer lett spres over store avstander. Mennesker reiser mer enn før, en følge av økt levestandard og lavere flypriser. Billig transport gjør at matvarer i større grad enn tidligere fraktes over landegrensene. Patogener og sykdomsvektorer kan være med som blindpassasjerer i transportmidlene eller med lasten, for eksempel med levende planter.

Flått er effektive smittevektorer for et stort antall forskjellige mikrober. Skogflåttencefalittvirus (tick-borne encephalitis-virus, TBEV) og Borrelia burgdorferi sensu lato er kjent for norske klinikere. B. miyamotoi er nær beslektet med borreliaarter som gir den farlige sykdommen tilbakefallsfeber, men den gir et mye mildere sykdomsbilde, med feber og sykdomsfølelse (5). Den tydeligvis allestedsnærværende Anaplasma phagocytophilum gir sjodogg hos sau (6) og kan gi en uspesifikk febril tilstand som ofte ikke diagnostiseres hos mennesker, men som kan gi et alvorlig forløp ved nedsatt immunforsvar (7). Babesia divergens er dødelig for storfe, men ufarlig for mennesker, unntatt for dem som har fjernet milten (8). Franciscella tularensis kan overføres med flått (9) og gi en alvorlig infeksjon, selv hos immunfriske. Bartonella henselae, som gir katteklorfeber (cat scratch disease), er påvist i flått (10). Rickettsia helvetica hører til «spotted fever»-gruppen og er påvist i en rekke europeiske land. Den gir vanligvis en selvbegrensende sykdom, men alvorlige forløp, som perimyokarditt (11) og meningitt (12) er beskrevet. De potensielle flåttbårne patogenene kan fraktes med flått på trekkfugler over Skagerrak. For noen år siden påviste mine kolleger og jeg tre arter som var nye for Norge ? en babesiaart, B. venatorum (13), en borreliaart, B. turdi (14) og en flåttart, Dermacentor sp., som er vert for Babesia canis, på nordgående trekkfugler (15).

Legene ved sykehuset i Arendal, som tenkte på å lete etter noe langt utenom det vanlige (1), fortjener applaus. Likeledes laboratoriet ved Sørlandet sykehus, som har etablert diagnostikk for disse sykdommene. Det er viktig at leger over hele landet er oppmerksomme på at de finnes og at diagnostikk er tilgjengelig.



To små planeter

Emina Bektesevic Holmlund er lege i spesialisering i øyesykdommer ved Universitetssykehuset Nord-Norge.

? Fascinasjonen for oftalmologi startet kanskje da jeg som barn fikk mine første briller og verden med ett ble klarere. Mamma fortalte meg om brytningsfeil, og dette var antagelig en av de første tankene jeg gjorde meg om organfunksjoner. Min biologiinteresse vokste seg stadig større etter det, og oftalmologien var et favorittfag under medisinstudiet, forteller Bektesevic Holmlund.

Hun tok en kort omvei etter turnus og jobbet med generell kirurgi i to år, ettersom det virket fornuftig først å samle erfaring fra et større fag.

? Men å kalle oftalmologien et «småfag» føles dog misledende. Det er et stort fag som omfatter både rene øyesykdommer, indremedisin og kirurgi. Fordypning i øyefaget føles som fordypning i en egen medisinsk verden ? jeg liker å omtale øynene som planeter i det biologiske universet. Øyet er et unikt organ i den forstand at man kan se rett inn i det og i de fleste tilfeller visuelt påvise sykdom. Diagnostikken er i stor grad avhengig av akkurat slike funn.

Kan du fortelle om noe viktig som skjer i faget ditt for tiden?

? Øyet, dette vidunderlige, lille organet, kan rammes av overraskende mange sykdommer, også kroniske, enten isolert eller som ledd i en systemsykdom. Oftalmologien er et svært objektivt, visuelt og teknisk fag, og automatiserte metoder kan bli et viktig verktøy innenfor fagfeltet. Studier har vist at bildeanalyser ved hjelp av maskinlæringsalgoritmer basert på kunstige nevrale nettverk har høy sensitivitet og spesifisitet for funn av diabetisk retinopati (1). Pasienter med diabetes utgjør en stor gruppe som trenger livslang oppfølging, og maskinlæring vil kunne tilby svært rask og nøyaktig diagnostikk.

Alt tyder på at maskinlæring innenfor medisinen fungerer, og det er naturlig å tro at det i fremtiden kommer til å spille en stor rolle i et fag som oftalmologi. Man vil naturligvis trenge en lege som i samråd med pasienten tar medisinske beslutninger basert på de objektive funnene et maskinlæringsverktøy tilbyr, men man antar at nøyaktigheten av vurderingene vil øke takket være fremskritt innen bildeanalyser. De algoritmene som brukes, er for øvrig fascinerende like det oftalmologer interesserer seg for, nemlig synsbanene.

Kan du anbefale en ny og interessant artikkel?

? Myopi er en verdensomfattende epidemi, med svært høy forekomst i asiatiske land og stadig høyere forekomst i Europa. Dersom utviklingen fortsetter, antar man at halvparten av verdens befolkning vil være nærsynt innen 2050. Time spent in outdoor activities in relation to myopia prevention and control: a meta-analysis and systematic review er en metaanalyse av 25 artikler om dette temaet (2). Man har her sett på effekten av utendørsaktivitet og med det økt bruk av avstandssyn på forebygging og begrensing av myopi, hovedsakelig hos barn.

Det har lenge eksistert en teori, også langt utenfor fagmiljøet, om at nærarbeid øker risikoen for myopi, noe som igjen kan føre til mer alvorlig øyesykdom på sikt. Derfor er det faglig tilfredsstillende at antagelser tas til et høyere nivå og testes på en objektiv måte, der myter kan bekreftes eller avkreftes. Kort fortalt fant man i dette tilfellet at økt utendørsaktivitet kan være en forebyggende faktor mot utvikling av myopi hos ikke-myope, men at det ikke hadde hemmende effekt på progredieringen hos dem som allerede hadde fått påvist myopi.

Hva er ditt favoritthjelpemiddel på jobb?

? Sesyn.no! Det er en elektronisk versjon av Ullevåls Metodebok for øyesykdommer. Den er gratis for all øyehelsepersonell, uavhengig av arbeidsgiver. Innholdet oppdateres regelmessig og er svært oversiktlig. Nettsiden fungerer bra på mobiltelefon, men det kunne muligens vært enda bedre om innholdet hadde vært tilgjengelig i en tilpasset mobilapplikasjon. Jeg håper de flinke kollegene som står bak både metodeboken og sesyn.no får mulighet til å utvikle dette videre!



Atferdsstans

Et epileptisk anfall som har opphør av aktivitet eller atferd som det mest fremtredende trekk, klassifiseres som anfall med atferdsstans.

International League Against Epilepsy (ILAE) har nylig lansert en ny anfallsklassifikasjon (1). Den norske grenen av foreningen, Norsk Epilepsiselskap, har påtatt seg oppgaven med å implementere den nye klassifikasjonen i Norge. Underveis i arbeidet støtte vi på et problem ? hvordan skulle vi oversette «behavioural arrest», dvs. en type fokalt anfall der pasienten plutselig stopper opp i sin aktivitet, «som om bildet fryses»? Vi var usikre på om vi hadde et godt norsk uttrykk for denne typen anfall og sendte derfor en forespørsel til medlemmene i Norsk Epilepsiselskap.

Vi fikk tilbake en rekke forslag. Hyppigst var atferdsstopp, atferdsopphør, aktivitetsstopp og aktivitetsopphør. Vi var ikke helt fornøyd med dem og inviterte til en diskusjon med Gruppe for norsk medisinsk fagspråk.

En norsk oversettelse kan jo ikke bli bedre enn sitt engelske opphav. Også «behavioural arrest» er beheftet med svakheter, ettersom det egentlig ikke dekker det forhold at atferden fryses ? da ville det trolig hett behavioural freeze.

«Behavioural arrest» rommer mer enn bare bevegelse, for personen stopper med all aktivitet. Det ytre uttrykket er den motoriske stansen, bevegelsesstans. Men forstyrrelsen har mer omfattende utfall enn det, altså atferd, som er et videre begrep. Hvis man hadde ment bevegelsesstans, ville man antakelig valgt movement arrest eller kanskje motoric arrest.

Gruppe for norsk medisinsk fagspråk foreslo å oversette ord for ord slik: behavioural blir atferd og arrest blir stans (og ikke stopp), tilsvarende cardiac arrest og hjertestans. Forslaget ble altså atferdsstans. Dette fikk støtte i Norsk Epilepsiselskap og er tatt inn i oversettelsen av den nye anfallsklassifikasjonen av epileptiske anfall (1).



«Falskt positive troponinverdier» finnes ikke

Ellen Bøhmer setter søkelys på hva hun kaller «falskt positive troponinverdier» (1). Men faktum er ? og det krever fundamental nytenkning ? at man med de nyeste høysensitive troponin analysemetoder detekterer en vis mengde troponin hos stort sett alle, både syke og friske (!). Med andre ord bør man tolke de høysensitive troponinmålingene nærmest som kreatininverdier ? alle har en målbar mengde i blodet. Bøhmer har rett i at både den diagnostiske og prognostiske verdi av troponin-T og troponin-I prinsipielt er ansett som likeverdig, men selvfølgelig helt avhengig av hvilken analysemetode man bruker. I Bøhmers eksempel har hun gjort en sammenlikning mellom høysensitiv troponin-T analysemetoden «Elecsys» og troponin-I analysemetoden «ES Vitros», uten å ta hensyn til at sensitiviteten av sistnevnte er omtrent ti ganger lavere enn den første (2). Ikke engang produsenten kaller ESC Vitros for høysensitiv troponin, men pakker det pent inn som «increased sensitivity troponin» (3).

Vi i den internasjonale komiteen som har utgitt dokumentet «Universal Definition of Myocardial Infarction» (4), der fjerde oppdatering kommer i august 2018, vil understreke at «falskt positive troponinverdier» nærmest ikke eksisterer. De eksempler som forfatteren trekker frem, hvor det påvises dannelse av heterofile antistoffer, er uhyre sjeldne. Nettopp derfor er det svært viktig at klinikere ser det store bildet hos en pasient, der troponinforhøyelser kan være uttrykk for annet enn koronarsykdom. Det er akkurat det Vidar Søyseth er inne på når han peker på kols som en mulig årsak til troponinforhøyelse (5). Uansett: Pasienter med høyere troponinverdier, uavhengig om de har koronare stenoser eller ikke, har dårligere prognose med tanke på mortalitet enn pasienter med lavere verdier. I vår egen studie hos > 14 000 stabile atrieflimmer pasienter var troponin-T målbar hos >98 % av pasientene og var prognostisk relevant for å predikere senere hjerneslag (6).



Den besværlige tvangen

Endringene i den nye psykisk helsevernloven gir pasientene mer innflytelse på helsehjelpen de får. Innskrenket adgang til bruk av tvang hilses velkommen, men kan by på noen utfordringer.

Foto: Tidsskriftet

For leger og annet helsepersonell er bruk av tvang uløselig knyttet til håndteringen av personer med alvorlig psykisk sykdom. En påstått overdreven bruk av innleggelse og behandling ved tvang har møtt til dels betydelig kritikk. Det helsepolitiske mantraet om å redusere tvangsbruken i psykiatrien bifalles av offentligheten og fagfolk i feltet (1). I endringene i loven om psykisk helsevern som trådte i kraft 1. september i år, tar man sikte på å snu bildet (2).

Lovendringene støtter seg først og fremst på en økt vektlegging av selvbestemmelse, ikke-diskriminering og retten til selv å ta beslutninger som har konsekvenser for egen helse (1?3). Dette passer inn i bildet av det helseministeren kaller pasientens helsetjeneste. De viktigste endringene er at samtykkekompetente pasienter kan motsette seg ethvert tilbud om observasjon, utredning og behandling ved tvang. Behandlingskriteriet ? at en mulig positiv effekt av behandlingen kan gå til spille ? gjelder ikke uten at pasienten samtykker. Tvang brukt mot en pasient uten samtykkekompetanse skal vurderes på nytt hvis kompetansen gjenvinnes (2,3).

Jusprofessor og lege Aslak B. Syse mener at en vurdering av samtykkekompetanse, som kan variere fra dag til dag eller time til time, utgjør en utfordring (4). Lege Elisabeth Swensen omtaler endringen som en ansvarsfraskrivelse omdøpt til frihet og menneskeverd (5). Videre peker hun på at personer med alvorlig sinnslidelse gjennomgående har lavstatus bakgrunn og kortere forventet levealder, og at nedbyggingen av psykiatriske heldøgnsinstitusjoner ? herunder nødvendig bruk av tvang ? rammer dem ekstra hardt. Det er også klart færre som går i bresjen for dem i det offentlige ordskiftet (5).

Uansett motforestillinger trengs det forandringer i det psykiske helsevernet. Det kom frem i en ny doktoravhandling der hovedkonklusjonen var at menneskerettighetene til pasientene brytes systematisk uten at verken pasienten, sykehuset eller kontrollkommisjonen er klar over det (6). Studien dokumenterte avvik mellom lovverk og kliniske rutiner på syv av åtte definerte områder. Blant annet er grensen mellom bruk av tvang og skjerming mer enn utydelig og kan utgjøre en alvorlig trussel for pasientens rettssikkerhet (6). Lovendringene bør rydde slike uklarheter av veien.

I 2012 publiserte Kunnskapssenteret for helsetjenesten en systematisk kunnskapsoversikt over metoder for å redusere bruk av tvang i psykiatrien (7). For det første konkluderte rapporten med at det er vanskelig å sammenligne bruken av tvang i Norge med andre land, mest på grunn av ulik lovgivning, organisering av tjenesten og rapporteringsrutiner. Generelt var omfanget av forskningen på området beskjeden og kvaliteten lav eller svært lav. Potensialet for fremtidige studier, med tanke på redusert bruk av tvang, ligger i komparative studier på områder som kriseplan, aktivt oppsøkende behandlingsteam, akuttkriseteam og etablering av såkalte behandlingskontrakter (7).

Kliniske etikkomiteer er etablert ved de fleste helseforetakene i Norge. I 2016 publiserte Senter for medisinsk etikk, Universitetet i Oslo en gjennomgang av 256 årsmeldinger fra komiteene for perioden 2003?12 (8). De fleste sakene handlet om tvang, vern av taushet, informasjon og pasientautonomi. Forfatterne ga ingen entydig anbefaling om å etablere separate komiteer for psykisk helsevern, men ønsket å styrke den etiske fagkompetansen innen psykisk helse innad i komiteene (8). Med tanke på at lovendringen kan medvirke til at flere saker blir meldt inn, fortjener dette forslaget støtte.

I en annen studie fra det samme miljøet besvarte 379 ansatte ved syv psykiatriske enheter spørsmål om holdninger til bruk av tvang (9). Hovedfunnet var at de som svarte, ikke følte seg sikre på om bruk av tvang virket nedverdigende på pasientene og at tvang var nødvendig av hensyn til omsorg og sikkerhet. Imidlertid stilte de seg tvilende til om tvang kunne ses på som behandling. Ifølge forfatterne bør de moralske dilemmaene drøftes mer i dybden på grunnlag av konkrete kasuistikker (9). Lovendringene styrker behovet for at fagansatte har et bevisst forhold til bruk av tvang.

Bruk av tvang i psykiatrien kan på mange måter sammenlignes med screeningundersøkelser, der uro og utfordringer knytter seg til de «falskt positive» ? ofte rettsstridige ? valgene som tas. Den nye loven vil forhåpentligvis føre til at det utvikles flere alternativer til bruk av tvang. Loven kan samtidig leses i lys av at all opplæring og håndtering i helsetjenesten skal være kunnskapsbasert. Begge deler er gledelig. På grunnlag av Kunnskapssenterets nedslående oppsummering er det absolutt på sin plass å spørre hva som har skjedd med rapportens anbefalinger i de fem årene som har gått (7). Det svaret kan bare fagmiljøene selv gi.



Akuttmedisinsk turnusarbeid i Finnmark

En velfungerende akuttmedisinsk kjede utenfor sykehus i den første fasen av alvorlig sykdom eller skade er viktig for at befolkningen skal få rask og kompetent hjelp i akutte situasjoner. Kommunal legevakt og legevaktsentral utgjør sammen med lekfolk, medisinsk nødnummer 113, kommunal legevakt og ambulansetjenesten viktige tidlige ledd i kjeden.

I prehospital akuttmedisin avgjør legevaktsentralen og AMK-operatørene hvorvidt legevaktlege skal varsles sammen med ambulanse eller ikke (1). Forskrift om krav til akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus krever at den kommunale legevaktordningen dekker behovet for øyeblikkelig hjelp, i tillegg til at lege på vakt er tilgjengelig på helseradioen, nå Nødnett Helse (2). Det er også et krav at aktørene legger til rette for trening i samhandling (2).

Det er tidligere vist at lege på vakt i kommunal helsetjeneste ikke alltid blir med på utrykning ved hastegrad akutt. Det kan være flere årsaker til hvorfor enkelte velger å avstå fra dette (3, 4). Både etablering av stadig større interkommunale legevaktdistrikter, store avstander og redsel for samtidighetskonflikter, mer selvstendig og bedre trent ambulansepersonell, geografiske forhold, manglende varsling og annet kan påvirke legens avgjørelse.

Målet med denne studien var å undersøke nyutdannede legers forventninger og holdninger til deltagelse i utrykning og deres erfaringer med akutte situasjoner og utrykning etter gjennomført turnustjeneste i et stort fylke med lang transportvei til sykehus.

Materiale og metode

Informantene var alle de 23 turnuslegene i kommuneturnus i Finnmark i perioden september 2015 til februar 2016. Ved første intervju deltok alle, ved andre intervju 21, da to ikke hadde mulighet til å delta. De ble delt inn i tre grupper ut fra arbeidssted. Rekruttering til studien skjedde via veilederne for turnuslegene i kommuneturnus.

Intervjuene ble gjennomført ved planlagte samlinger ved oppstart av kommuneturnus tre steder i fylket, utenfor sykehusene. Andre intervjurunde ble for to av gruppene gjort ved den avsluttende turnussamlingen, for den tredje gruppen via lyd-bilde-konferanse.

Spørreskjemaet

Turnuslegene besvarte et spørreskjema før kommuneturnus. Det ble utarbeidet etter et litteratursøk og ut fra på forfattergruppens samlede erfaringer. I spørreskjemaet beskrev turnuslegene hvor trygge de var på sine egne ferdigheter og på fremtidig deltagelse i utrykning (fig 1).

Figur 1 Spørreskjemaet som ble sendt alle informantene rett før start på kommuneturnus

Vi brukte en Likert-skala med forankringer på verdien 1 (behersker ingen ferdigheter) og 10 (behersker svært godt) for beskrivelse av hvor trygge de var på egne akuttmedisinske ferdigheter og hvor trygge de var når de måtte rykke ut med ambulanse (1 = utrygg, 10 = trygg) (5). Turnuslegene beskrev i et fritekstfelt hvilke akuttmedisinske ferdigheter de gjerne skulle ha øvd mer på før de måtte ut på utrykning.

Spørreskjemaene ble delt ut like før kommuneturnus.

Fokusgruppeintervju

Fokusgruppeintervjuene ble gjennomført ved innledningen og avslutningen av turnus i kommunehelsetjenesten med samme gruppe turnusleger (6). De var fordelt på tre grupper ut fra geografisk tilhørighet i fylket. Gruppestørrelsen varierte mellom fem og åtte.

Det ble avholdt to intervjuer per gruppe, totalt seks intervjuer, i starten og i slutten av tjenesten. Gruppene var lokalisert i Øst-, Midt- og Vest-Finnmark. Intervjuene tok fra 34 minutter til én time. Alle ble gjennomført av en av forfatterne (KHH). Intervjuguiden er gjengitt i ramme 1 og ramme 2.

Ramme 1 Spørsmål som ble drøftet under fokusgruppeintervjuet med turnuslegene før kommuneturnus

Følgende spørsmål var veiledende under intervju ved oppstart av kommuneturnustjeneste:

Hvordan opplever dere det/hvilke forestillinger har dere om det å skulle bli varslet av lege-ambulansealarm?

Hva tenker dere er med på å bestemme om dere skal bli med på utrykning?

Hva tenker dere er de største utfordringene ved å delta på utrykning?

Hvordan kunne dere eventuelt blitt bedre forberedt på denne oppgaven?

Ramme 2 Spørsmål som ble drøftet under fokusgruppeintervjuet med turnuslegene etter kommuneturnus

Følgende spørsmål var veiledende under intervju etter endt kommuneturnustjeneste:

Hvilke utfordringer har dere hatt i forbindelse med utrykning med ambulansen på akutte turer?

Har dere noen ganger latt være å bli med? Hvis ja; hvorfor?

Hva har vært med på å bestemme om dere skulle bli med ut?

Hvordan kunne du blitt bedre rustet til oppgaven?

Intervjuene ble tatt opp på lydfil og transkribert ord for ord straks etter gjennomføring (KHH). Videre koding og analyse ble gjennomført av KHH og TW med utgangspunkt i databasert teoriutvikling (7).

Vi fant meningsbærende ord og fraser i den transkriberte teksten (indikatorer), som ble sortert inn i kategorier som beskrev felles kvaliteter. Disse ble igjen delt inn i hovedkategorier, og til slutt i én kjernekategori. Sitatene og kategoriene ble i gjentatte runder satt opp mot det transkriberte datamaterialet for å sikre at analysen reflekterte det faktiske innholdet i turnuslegenes utsagn.

Etikk

Undersøkelsen ble vurdert som ikke fremleggingspliktig av regional etisk komité nord (12.5.2015 2015/827/REK nord), og Norsk senter for forskningsdata (NSD, tidligere Norsk samfunnsvitenskapelige datatjeneste) bekreftet at det ikke var behov for registrering der (telefonisk meddelelse mai 2015). Alle informantene samtykket til deltagelse etter skriftlig informasjon og signerte samtykkeskjema før intervjuene. Alle data ble anonymisert.

Resultater Spørreskjema

Resultatene fra spørreskjemaet før kommuneturnus viste at turnuslegene var tryggest når det gjaldt sikring av frie luftveier og i å utføre brystkompresjon, men følte at de ikke behersket intraosseøs infusjon og pleurapunksjon (fig 2, tab 1).

Figur 2 Turnuslegenes vurdering av egne ferdigheter før start på kommuneturnus. X-aksen gjenspeiler gjennomsnittsverdien av responsen på en Likert-skala (5)

Tabell 1 Turnuslegenes ønsker om ytterligere trening før start på kommuneturnus, anført i fritekstfelt i spørreskjema. 23 respondenter. Antall ganger ønsket = antall ganger ønsket er nevnt i fritekstfeltene

Ferdighet

Antall ganger ønsket

Teamtrening

5

Pediatriske kasus

3

Primærundersøkelse

2

Endotrakeal intubasjon

2

Administrasjon av trombolytisk behandling

1

Håndtering av synlig blødning

1

Vakuumspjelk- og madrass

1

Håndtering av epilepsi

1

Medikamentadministrering

1

Fokusgruppeintervju

Intervju før kommuneturnus. De første fokusgruppeintervjuene med turnuslegene resulterte i kjernekategorien «Kan jeg gjøre noe nytte?». Denne kjernekategorien ble videre klassifisert i underkategoriene «Erfaring», «Ferdigheter», «Logistikk», «Tillit til andre yrkesgrupper» og «Egne hensyn». Disse kategoriene er beskrevet i mer detalj i det følgende.

«Erfaring». Turnuslegene hadde en generell forestilling om at erfaring og kjennskap til pasientene kunne være medvirkende til at enkelte velger å avstå fra utrykning. De dro paralleller til sykehusturnus, der de var usikre i starten, men ble mer erfarne i løpet av turnustjenesten. Legene var spente og nervøse før de skulle ut i den nye arbeidssituasjonen, og tanken på mye ansvar og frykt for å bli overflødig preget forestillingene deres.

Deltakelse på utrykning har sikkert noe å gjøre med hvor erfaren man er. Altså, jeg kommer jo ikke til å tørre å si nei. Mens leger som er mer erfarne sier nok fortere «nei det her har jeg vært borti før, jeg ser dem på kontoret når de kommer inn til meg». (Kvinne 1, gruppe 2)

«Ferdigheter». Det var generell enighet blant deltagerne om at de hadde fått tilstrekkelig opplæring i de fleste praktiske ferdighetene. Det å skulle samarbeide med erfarent ambulansepersonell opplevdes som en stor trygghet. Likevel skulle de gjerne ha øvd mer på medikamenthåndtering, perifer venekanylering, intubasjon, kritisk dårlige barn og avansert hjerte-lunge-redning før kommuneturnus.

Sånn ferdighetsmessig så tror jeg vi stort sett har fått god trening på det meste i turnus. (Mann 2, gruppe 2)

Før sykehusturnus hadde vi én gjennomgang av AHLR da vi begynte medisinsk turnus, hvis en da ikke har vært borti [hjerte]stans i løpet av det halve året i turnus, så har en heller ikke noe mer trening. Så hvis en skulle ha forberedt seg bedre, så er det kanskje et tiltak å legge inn hyppigere AHLR- øvelser. (Kvinne 3, gruppe 1)

«Logistikk». I Finnmark er det store geografiske og værmessige utfordringer. Frykt for samtidighetskonflikter sto sentralt som medvirkende årsak til å avstå fra utrykning. Turnuslegene mente at de har lite å bidra med dersom det er kun kort vei inn til legevakt eller sykehus og at responstiden kan bli lengre dersom legen må hentes først.

Hvis jeg får meldt en pasient som kan høres fredelig ut, må jeg kanskje gjøre en vurdering på om det er så alvorlig eller viktig at jeg tør å la resten av kommunens befolkning gå uten lege i to timer. (Kvinne 2, gruppe 1)

«Tillit til andre yrkesgrupper». På grunn av ambulansepersonellets lokalkunnskap og medisinske kompetanse hadde turnuslegene spesielt stor tillit til denne gruppen og fant det trygt å være med dem på utrykning. Flere nevnte at de hadde hatt lite trening i teamarbeid og teamledelse. Dette kunne være en medvirkende faktor til usikkerheten.

Det lille jeg har jobbet med ambulansepersonell? De har jo sett alt! ? Gjerne flere enn én gang. Så man lener seg veldig på dem. I hvert fall når man er ute. Så det faglige er ikke det som bekymrer meg mest, for da vet jeg liksom at dem er veldig god å ha! (Mann 3, gruppe 3)

«Egne hensyn». Turnuslegene hadde tanker om at leger på vakt prioriterer bort utrykningsarbeid av hensyn til egne arbeidsforhold. De fleste allmennleger i Finnmark skal på jobb og har full liste dagen etter legevakten. Legene så for seg at belastningen kunne gjøre at man avsto fra utrykning. I tillegg hadde de på forhånd opplevd episoder og hørt historier fra et rus- og psykiatrimiljø i fylket som kunne være vanskelig å håndtere prehospitalt.

Hvis man skulle etterspurt noe opplæring, så kunne jeg tenkt meg å hatt et sånt psykiatri/rus-kurs. For det er det jeg synes er mest ubehagelig, og det har vi ikke så mye av? Jeg har hatt litt av det på sykehus da. Men hvordan håndtere det her oppe og hvordan vurdere suicidalitet og sånt, det er fryktelig vanskelig. (Kvinne 4, gruppe 3)

Intervju etter kommuneturnus. Ved analyse av fokusgruppeintervjuene gjort etter turnus fremsto «Det gikk jo tross alt bra» som kjernekategori. Den ble videre forklart av underkategoriene «Erfaring», «Ferdigheter», «Logistikk» og «Tillit til andre yrkesgrupper».

«Erfaring». Turnuslegene beskrev at erfaring hadde hjulpet dem til å bli tryggere i det medisinskfaglige arbeidet, i den nye rollen og i teamarbeid. Frykten som legene satt med før kommuneturnus, ble for de flestes vedkommende mindre, og de følte seg bedre rustet til å vurdere behovet for å delta i utrykning.

Mye er liksom en algoritme, så når man har vært utsatt for det én gang, så senkes skuldrene litt til neste gang. (Kvinne 1, gruppe 3)

Før var det sånn; hvis noen blir dårlig i det flyet her; hva gjør jeg da? Men nå er jeg litt sånn; det går bra. Da følte jeg at jeg har lært noe da ? (Kvinne 2, gruppe 3)

Enkelte av kommunene i Finnmark har lokale retningslinjer om at lege i vakt skal være med på utrykning hvis lege-ambulanse-alarmen går. Turnuslegene i disse kommunene deltok derfor på alle turer med hastegrad akutt. Dette omfattet noen få av legene. Andre fikk spørsmål fra AMK-sentralen om å bli med og måtte ta en selvstendig avgjørelse.

Enkelte av turnuslegene oppga at de noen ganger hadde latt være å delta på utrykning, men mente likevel at de hadde lavere terskel for å rykke ut enn de mer erfarne legene, som har bedre kjennskap til pasientene.

Vi merker jo at vi har jo mye lavere terskel for å bli med enn de andre legene som er der fast. Det er enkelte av dem andre som konsekvent aldri blir med på utrykning. (Mann 1, gruppe 2)

Jeg har valgt å avstå og heller få de inn på sykestua for undersøkelse. Men det har kanskje vært sånn type pasienter som du har inne ti ganger med samme symptomer, hver gang har det vist seg at det ikke har vært somatisk sykdom. (Kvinne 1, gruppe 1)

«Ferdigheter». Legene erfarte at rollen som medisinsk ansvarlig utenfor sykehus tok mye tid. De erfarte også at deltagelse i konkret behandling var mindre påkrevd. Dette førte til at behovet for praktiske ferdigheter ble mindre.

God opplæring i ferdigheter knyttet til overgrep og voldtekt samt hvordan man møter pasienter i de mest sårbare situasjoner var et savn.

Ofte, hvis det er en situasjon hvor mye skal skje på en gang; det skal legges kateter, blodprøver skal tas? Hvis du skulle gjort alle de praktiske tingene, så hadde det tatt veldig lang tid. For du har på en måte andre oppgaver som kommer først da, som ta en anamnese, få det skrevet ned, ta noen telefoner? (Mann 1, gruppe 3)

«Logistikk». Utfordrende vær og geografiske forhold førte i kombinasjon med få ressurser til at det var vanskelig å løse logistiske problemstillinger. Legene ble gjennom dette nødt til å samarbeide med flere instanser i lokalsamfunnet. På korte utrykningsturer valgte flere heller å møte pasientene på legevakt enn å bli med på utrykning ? for å korte ned på utrykningstiden og fordi de følte at de ikke hadde noe mer å bidra med før og under transport inn til legevakt.

Administrasjon og logistikk? Det er vanskelig? Det er kanskje det vanskeligste med hele jobben. Det tar utrolig lang tid. Hvis pasienten er dårlig og du må vente, det er stress. Det er det verste med å gå vakt synes jeg. (Kvinne 3, gruppe 3)

Der jeg jobber har jeg måttet rekvirere brøytebil for å komme oss til på utrykning. (Mann 2, gruppe 2)

Flere opplevde at hovedjobben deres på utrykning var å prate i telefonen. Likevel så enkelte av turnuslegene på logistikk som en del av den medisinske vurderingen, hvor den ene avhenger av den andre.

Du må jo forklare sykehistorien minst tre ganger; først AMK Kirkenes, så AMK Tromsø, så vakthavende lege i Kirkenes, kanskje på UNN og kanskje må du fortelle den til en medisinsk vakthavende i tillegg til en kirurgisk. Så endrer sykehistorien seg? Du bruker utrolig mye tid på telefonen. (Kvinne 2, gruppe 3)

«Tillit til andre yrkesgrupper». Turnuslegene fortalte at de var overrasket over hvor godt samarbeidet med ambulansearbeiderne gikk. De følte at de hadde kompetanse å bidra med utover ambulansepersonellets og at de fikk respekt for det.

Jeg var egentlig overrasket over hvor greit det gikk og hvor godt de aksepterte en yngre lege, en uerfaren lege. Jeg forventet å bli mer overkjørt, men med én gang man viser at man tar litt grep eller begynner å gi litt ordre, så har det gått veldig bra! (Mann 2, gruppe 2)

Samarbeidet med AMK-sentralen var utfordrende ? det var både tilfeller av kommunikasjonssvikt og tilfeller der AMK-sentralen overkjørte turnuslegene i spørsmål om transport og utrykning.

Jeg har måttet krangle én gang med AMK. Men til syvende og sist så må man bare etablere hvem som har ansvaret. Jeg husker ikke helt hva som feilet pasienten, men jeg ville ha flytransport. Så var det en eller annen AMK-operatør som begynte å krangle veldig. Så sa jeg at jeg ikke kan tvinge dem til å sende et fly, men jeg sa at jeg journalførte at dem hadde ansvaret for pasienten da. Nei det fikk jeg ikke gjøre. Så da fikk jeg til slutt et fly da. (Mann 1, gruppe 2)

Enkelte steder i Finnmark er ikke politiet tilgjengelig på vakt i nærmiljøet døgnet rundt. Lang utrykningstid førte til vanskelige situasjoner i forbindelse med vaktarbeid for turnuslegene. Det å skulle vente på politi i situasjoner som spesielt involverer rus og psykiatri, utfordret egensikkerheten til legene og andre involverte personer.

Vi måtte vente på politi fra et annet sted? Det var en som truet med å skyte seg selv, og hvis vi nærmet oss skulle han skyte alle rundt. Så satt vi der og ventet på politi. Ikke veldig kult. (Kvinne 2, gruppe 1)

Diskusjon

Denne studien viser at turnusleger i kommuneturnus i Finnmark i perioden september 2015?februar 2016 opplevde at de ble tryggere på seg selv og det medisinske arbeidet under utrykning gjennom kommuneturnustjenesten. De følte seg bedre i stand til å vurdere behovet for å delta i utrykninger og fant at de hadde en viktig ? og håndterbar ? rolle som lege under utrykning. Det kan virke som om beslutningen om hvorvidt legen skulle delta i utrykning eller ikke ble fundert på et bedre grunnlag i løpet av turnustiden. Før tjenesten følte turnuslegene seg generelt gode nok i de fleste praktiske ferdigheter. Gjennom turnustjenesten erfarte de at dette stemte, men at praktiske gjøremål utenfor sykehus, og da spesielt på utrykning, ofte ikke var deres primære oppgave (8).

Spørreskjemaene viste at turnuslegene følte seg trygge på ferdigheter som manuelle hjertekompresjoner og sikring av frie luftveier, mens de var usikre på intraosseøs infusjon og pleurapunksjon ved pneumothorax. En relativt vanlig prosedyre som perifer venekanylering var turnuslegene bemerkelsesverdig lite trygge på å skulle gjennomføre. Utrykning med ambulansen på akutte turer var turnuslegene generelt moderat trygge på. Fritekstsvarene viste at særlig teamtrening var en ferdighet de gjerne skulle ha behersket bedre. Legens rolle i team, kommunikasjon og samarbeid, særlig med ambulansepersonell, ble nevnt spesifikt.

Det er tankevekkende legene følte at de hadde mangelfull beherskelse av praktiske ferdigheter, som venekanylering, og av ikke-tekniske ferdigheter. Å mestre arbeid i team og å være flink til å kommunisere er kjerneferdigheter innen akuttmedisinsk ledelse og noe turnusleger bør føle seg trygg på før kommuneturnus.

Denne lille studien kan ikke brukes til å sammenligne studiesteder eller sykehusturnus, og deltagerne i kommuneturnus hadde sin forutgående sykehusturnus fra ulike helseforetak. I denne sammenheng er det underlig at den felles trening i samhandling som akuttforskriften pålegger kommuner og helseforetak, erfaringsmessig sjelden gjennomføres (2).

Hensikten med studien var å prøve å få en bedre forståelse for hvorfor leger i vakt i kommunehelsetjenesten ikke alltid deltar på utrykning ved rød respons (9, 10). Fordi studien er kvalitativ og ikke ment for generalisering, kan man ikke uten videre overføre funnene til andre legevaktleger. Studien omfatter bare nyutdannede leger og beskriver derfor ikke de øvrige mer erfarne legene. Vi mener likevel våre funn kan ha betydning for opplæring og forberedelse av leger i sykehusturnus og bevisstgjøre dem på deres rolle i kommuneturnus.

Denne kvalitative analysen er basert på databasert teoriutvikling (7). På grunn av studiens design, med behov for å delta på innledende og avsluttende samlinger for turnuslegene, var det ikke mulig å oppfylle kravet om suksessiv analyse av hver datainnsamling før den neste, og antall informanter var på forhånd begrenset til alle årgangens turnusleger. Vi mener likevel at analysen har vært forsvarlig og at vi oppnådde metning slik at synspunktene i gruppen er dekket av vår beskrivelse.

Konklusjon

De deltagende turnuslegene var generelt fornøyd med sine egne praktiske ferdigheter før kommuneturnus. Ferdigheter som venekanylering, ledelse og kommunikasjon var noe de savnet bedre opplæring i. Gjennom turnustiden ble frykten for å være overflødig eller nytteløs ved akuttutrykninger snudd til en opplevelse av å kunne mestre spesielt logistikk og pasientvurdering.

Turnuslegene opplevde stor nytte av et tett samarbeid med ambulansetjenesten og følte seg respektert og verdifulle på utrykning. De så seg bedre i stand til å vurdere når det var hensiktsmessig å delta i utrykning.



Lystbetont læringsstil

Christian Svendsen Juh, Kim Thestrup Foss, Ninna Hinchely Ebdrup et al.

Farmakologikort

427 kort. København: FADL?s forlag, 2017. Pris DKK 300

ISBN 978-87-7749-858-9

Lærke Smidt Gasbjerg

Mikrobiologikort

163 kort. København: FADL?s forlag, 2017. Pris DKK 250

ISBN 978?87?7749?968?5

Huskekortene (flash cards) fra danske FADL i henholdsvis farmakologi og mikrobiologi skal lette innlæringen i fag preget av stor detaljrikdom og pugging. Danmark og Norge er så like i flora og farma at man kan gå ut fra at kortenes retningslinjer og laboratoriediagnostikk holder stand på tvers av landegrensene. Kortpakkene har stilig design og er inndelt i fargekoder etter kategorier. Vedlagt er overordnede tabeller, som er minst like nyttige som kortene.

Farmakologikortene har særdeles mange fargeinndelinger, noe som kan virke forvirrende. Mange legemidler kan som kjent brukes til flere formål og kortene får da flere farger. I enkelte kategorier er det mismatch mellom fargen på selve kortene og oversikten på pakken.

Hver enkelt kort er inndelt i navn, stoffgruppe, effekt, virkning, indikasjon, kontraindikasjon, bivirkning og administrasjon ? mye innhold på liten plass, alt relevant og oppdatert. Man bør nok kunne det som finnes på kortet. Til hovedeksamen i farmakologi kommer man ikke utenom litt pugging, og der tror vi kortene kan være til hjelp.

Kortene kan være vanskelig å sortere, hente ut og inn av boksen og orientere seg i. Vi savner skilleark mellom kategorier og muligheten til å hekte dem på en metallring, slik som mange anatomihuskekort er utstyrt med. Det er ingen informasjon om dosering eller behandlingsprioritering, men dette kan man finne andre steder.

Mikrobiologikortene er større enn farmakologikortene og nummerert. Med i boksen er det kort som fungerer som innholdsfortegnelse med henvisning til disse numrene. Slik blir sorteringen lett. Tabellene til denne boksen er utrolig anvendelige og verdt kjøpet i seg selv.

Hver mikrobe er konsist beskrevet med karakteristika som utseende og typebestemmelse, infeksjonssykdommer de kan gi, forekomst, smitteveier, diagnostikk, behandlingsforslag og eventuelt aktuelle vaksiner. Med tanke på førsteårseksamen i mikrobiologi ved Universitetet i Oslo er virulensfaktorer (kalt «produkt») litt sparsomt beskrevet. Den eneste illustrasjonen er en tegning av mikrobens form på forsiden. Det hadde ikke skadet med flere illustrasjoner, f.eks. av kapsel, utseende på agarskål eller i mikroskopet. Vi savner også informasjon om hvordan man kjenner dem igjen og skiller dem fra hverandre, f.eks. ved dyrking.

Kortene dekker fag hvor det kan være vanskelig å definere pensum og sette en grense for detaljene. De kan være til god hjelp ? kloke hoder og en redaksjon har kvalitetssikret innhold og faglig nivå. Bredden i informasjonen gjør at de nok kan brukes i flere faser på studiet ? både når stoffet er ferskt, når det skal innlæres til sine respektive hovedeksamener og når alt skal falle på plass til sisteårseksamen. De er på ingen måte en erstatning for annen litteratur, men kan gjøre innlæringen av tørre fakta morsommere, ikke minst fordi de oppfordrer til samarbeid og quiz. Vi fikk i hvert fall lyst til å lære!



Ny epilepsiklassifikasjon

I en ny klassifikasjon av epilepsiene kategoriseres typene etter etiologi i seks undergrupper. Korrekt klassifikasjon er avgjørende for rett valg av behandling. For å få et mest mulig helhetlig bilde av pasienten bør også komorbiditet kartlegges.

I 1989 ble det enighet om en epilepsiklassifikasjon (1). Siden den gang har vi fått atskillig ny kunnskap innen nevrovitenskap generelt og epilepsifeltet spesielt. Det har derfor vært bred enighet i fagfeltet om at det var på høy tid å lage en ny klassifikasjon som reflekterer dagens kunnskapsnivå.

International League Against Epilepsy (ILAE) nedsatte derfor i 2013 en ekspertkomité som utarbeidet et forslag til ny epilepsiklassifikasjon. Forslaget skapte en omfattende og til dels opphetet debatt i fagmiljøet. Den endelige klassifikasjonen ble publisert våren 2017 (2).

Korrekt epilepsiklassifisering er en forutsetning for riktig terapivalg. Den nye klassifikasjonen skal ikke bare være et viktig redskap innen diagnostikk og behandling, den skal også brukes innen forskning og i all faglig kommunikasjon.

Tre nivåer

Klassifikasjonen har tre nivåer. Først må klinikeren bestemme anfallstypen (3, 4), så epilepsitypen og til slutt epilepsisyndromet, hvis mulig. Gjennom hele prosessen bør man søke å finne epilepsietiologien.

Norsk Epilepsiselskap er den norske grenen av International League Against Epilepsy. I Norsk Epilepsiselskap har vi etter anmodning fra den internasjonale epilepsiorganisasjonen oversatt den nye klassifikasjonen til norsk for å implementere den her i landet, jf. figur 1 (2). Vi laget et utkast og sendte det til høring hos over 50 fagpersoner, landets epilepsisykepleiere og pasientforeningen. I den følgende presentasjonen har vi tatt hensyn til de fleste innspillene vi har fått underveis.

Figur 1 Ny epilepsiklassifikasjon på norsk. Oversatt og omarbeidet med tillatelse fra International League Against Epilepsy (2)

Hvordan skal den nye klassifikasjonen brukes? Anfallstype

Først må klinikeren ta stilling til om anfallet har vært av epileptisk art eller ikke. Dersom han/hun tror det har vært et epileptisk anfall, bestemmes anfallstypen ut fra pasientens aller første anfallssymptom ? fokalt, generalisert eller ukjent (3, 4).

Epilepsitype

Epilepsiene inndeles i fokal, generalisert, kombinert generalisert og fokal eller ukjent.

Ved fokal epilepsi har pasienten fokale anfall, og diagnosen støttes av fokale funn i interiktale EEG-registreringer. Generalisert epilepsi baseres på forekomst av generaliserte anfall og støttes av typiske generaliserte interiktale EEG-funn. Ved kombinert generalisert og fokal epilepsi har pasientene både generaliserte og fokale anfall. Diagnosen stilles på klinisk grunnlag og støttes av EEG-funn. Vanlige eksempler der dette forekommer, er Dravets syndrom og Lennox-Gastauts syndrom.

Epilepsitypen klassifiseres som ukjent der det er klart at pasienten har epilepsi, men der klinikeren ikke har tilstrekkelig informasjon til å kunne subklassifisere epilepsien.

Epilepsisyndrom

Med et epilepsisyndrom menes tilstander der pasientgruppen har det samme kliniske bildet og samme EEG-mønster. De kan også ha de samme komorbiditeter av for eksempel kognitiv eller psykiatriske art. Særlig i barneårene finnes mange velkjente syndromer, for eksempel Wests syndrom eller absensepilepsi.

Etiologi Strukturell etiologi

En strukturell epilepsietiologi refererer til cerebrale forandringer som er synlig ved bildediagnostikk (CT, MR) og der kliniske funn og EEG-funn gir støtte til at forandringene er den sannsynlige årsaken til anfallene. Det kan for eksempel være hjerneslag, hodeskader eller kortikale dysplasier.

Genetisk etiologi

Dette er tilstander forårsaket av en kjent eller antatt genetisk mutasjon og der anfallene er et kjernesymptom. I mange tilfeller er mutasjonen(e) ukjent. Det er viktig å merke seg at «genetisk» ikke er synonymt med «arvelig».

Diagnosen kan være basert på en familiehistorie som for eksempel indikerer en autosomalt dominant lidelse, eller bestemt ut fra funn som peker mot et antatt genetisk betinget syndrom, som absensepilepsi eller juvenil myoklon epilepsi. Alternativt kan genetisk testing avdekke anfallsgivende forandringer i enkeltgener eller kopitallsvariasjoner, som for eksempel ved Dravets syndrom.

Infeksiøs etiologi

Her antas epilepsien å være et resultat av en kjent sentralnervøs infeksjon, for eksempel viral encefalitt.

Metabolsk etiologi

Her er epilepsien et resultat av en kjent eller antatt metabolsk forstyrrelse der epileptiske anfall er et kjernesymptom. I mange tilfeller vil metabolske forstyrrelser ha en genetisk årsak, og da klassifiseres epilepsien som både metabolsk og genetisk. Noen sjeldne ganger ses ervervede former, for eksempel ved folatmangel.

Immunologisk etiologi

Disse epilepsiene er et direkte resultat av en sentralnervøs immunologisk sykdom der epileptiske anfall er et kjernesymptom. Som oftest dreier seg om autoimmune encefalitter, som for eksempel anti-NMDA-encefalitt.

Pasienter med flere etiologier

Enkelte pasienter har mer enn én epilepsietiologi. For eksempel har pasienter med tuberøs sklerose både strukturell og genetisk etiologi, mens pasienter med GLUT1-mangel har både genetisk og metabolsk etiologi.

Komorbiditet og nye termer

Å kartlegge eventuell komorbiditet, for eksempel en depresjon, inngår i en helhetlig pasientvurdering. Hos mange pasienter med epilepsi kan komorbide lidelser være vel så utfordrende som selve anfallene.

Det foreslås å erstatte betegnelsen «benign» med «selvbegrensende» (self-limited) ved noen epilepsiformer hos barn (rolandisk epilepsi, absensepilepsi), i erkjennelse av at noen av disse barna får kognitive og psykososiale utfordringer. I tillegg til farmakoresistente epilepsier foreslås innført begrepet «farmakoresponsive epilepsier».

Betegnelsen «epileptisk encefalopati» brukes når den epileptiske aktiviteten bidrar til større kognitive og atferdsproblemer enn det man ville forventet ut fra den underliggende patologien.



Eilert Sundt ? vår første epidemiolog

To hundre år etter hans fødsel kan vi trygt karakterisere teologen Eilert Sundt som en foregangsmann innen norsk epidemiologi og folkehelsearbeid. Med dagens terminologi vil vi karakterisere Sundts forskningsmetoder som en blanding av kvantitative og kvalitative tilnærminger og hans publikasjoner som en kombinasjon av vitenskapelig og populær litteratur. Med årene utviklet Eilert Sundt en forståelse for folks levekår som langt på vei gjorde ham til forsvarer for allmuens levevaner. Ved flere anledninger brakte dette ham i konflikt med den tids ledende norske leger.

Eilert Lund Sundt (1817?75) portrettert av Thyge Matthiasen, 1918, etter en original av Knud Bergslien (1827?1908). Foto: Oslo Museum

Eilert Sundt (1817?75) betraktes som en foregangsmann innen sosiologi, etnografi og demografi. Hans betydning for folkehelsearbeidet har fått mindre oppmerksomhet. Markeringen av 200-årsjubileet for hans fødsel er en god anledning til å se på hans liv og virke i en medisinsk kontekst og vurdere hva vi i dagens norske helsetjeneste og samfunn kan lære av hans arbeidsmetoder.

Metode

Eilert Sundts egne publikasjoner (ramme 1) (1) er benyttet i den form de ble utgitt som Verker i utvalg i 11 bind i Gyldendals fakkelserie i perioden 1974?78 (2). Den biografiske informasjonen baserer seg hovedsakelig på bøkene om Eilert Sundt av idéhistorikeren Halfdan Olaus Christophersen i 1962 (3) og kulturhistorikeren Bodil Stenseth i 2000 (4) samt leksikalske opplysninger. I tillegg ble det i juli 2017 gjennomført et litteratursøk med søkeord «Eilert Sundt*» i databasene Oria, Svemed, Norart, Embase, Web of Science og Scopus samt i Proquest-basene. Utenom publikasjoner med Eilert Sundt selv som forfatter ga søket 149 treff som er gjennomgått.

Fra disse kildene valgte vi ut innhold relatert til folkehelsearbeid slik det i dag defineres som «samfunnets innsats for å påvirke faktorer som direkte eller indirekte fremmer befolkningens helse og trivsel, forebygger psykisk og somatisk sykdom, skade eller lidelse, eller som beskytter mot helsetrusler, samt arbeid for en jevnere fordeling av faktorer som direkte eller indirekte påvirker helsen» (5). Mye av Sundts vitenskapelige produksjon kan sies å falle inn under denne definisjonen. Vi konsentrerte oss derfor spesielt om kartleggingsmetoder og -funn og andre deler av Eilert Sundts virksomhet som var knyttet til norsk medisin og norsk helsetjeneste på midten av 1800-tallet.

Vår forståelse av denne tiden bygger blant annet på beskrivelser og analyser av Isak Kobro (6), Øivind Larsen (7) og Aina Schiøtz (8, 9). Særlig stor betydning i denne perioden hadde Sundhedsloven av 1860 (10). For utviklingen av folkehelsearbeid i sin alminnelighet viser vi til Georg Rosens A history of public health, første gang utgitt i 1958 (11).

Diagnosen først, deretter behandling

Folkehelsearbeid forutsetter kunnskap både om folk og om helse. Som leger er vi opplært til å identifisere symptomer og tegn, klassifisere dysfunksjon, og om mulig også finne de bakenforliggende årsakene, før vi iverksetter tiltak. Denne logikken gjelder ikke bare for klinisk virksomhet, men også for folkehelsearbeid. Dette forutsetter kjennskap både til forekomsten av sykdom og helsetrusler i befolkningen og til alt som kan påvirke helsen. I vår tid får vi jevnlige oppdateringer om dette ved å analysere data fra helseundersøkelser og registre med opplysninger om levekår, sykelighet og dødelighet. Men også utviklingen av slik informasjon, som vi gjerne betegner som befolknings- og helsestatistikk, har sin historie. I denne historien har Eilert Sundt en viktig rolle.

En mangfoldig mann

Eilert Lund Sundt, født 8. august 1817 i Farsund, var yngst av 12 søsken. Faren, Lars Mortensen Sundt (1762?1850), var kjøpmann og postekspeditør. Moren, Karen Drejer Sundt (1777?1865), beskrives som en «menneskekjærlig, arbeidsom og kunstnerisk begavet kvinne» med stor betydning for Eilerts filantropiske virksomhet senere i livet (3). Etter latinskolen i Stavanger gikk ferden i 1835 til Christiania, der han tok fatt på teologistudiet.

Studieårene ga ham personlige prøvelser, og det skulle gå hele 11 år før han ble teologisk kandidat. I mellomtiden reiste han blant annet tilbake til foreldrene et par år på grunn av vantrivsel, ensomhet og overanstrengelse (4). Eilert Sundt engasjerte seg i Studentersamfundet der han ble styremedlem i 1841 og formann året etter. Han ble en lederskikkelse i studentmiljøet og ledet den norske delegasjonen til det skandinaviske studentmøtet i København i 1845. Han hadde ry som en uvanlig god taler, og talte ved Henrik Wergelands (1808?45) begravelse i Vor Frelsers kirke sommeren 1845.

Folkeopplysning var en av Sundts fanesaker gjennom hele livet, og han var en av stifterne av Selskabet for Folkeoplysningens Fremme i 1851. Formålet var å «virke til folkets oplysning med særligt hensyn til folkeåndens vækkelse, udvikling og forædling». Eilert Sundt var formann i Folkeopplysningsselskapet i ti år fra 1856 og redaktør av selskapets tidsskrift Folkevennen fra 1858 til 1866. Han benyttet hyppig Folkevennen som formidlingskanal både for sine forskningsfunn og sine meninger.

Eilert Sundt var åpenbart inspirert av opplysningstankene til Nikolai F. S. Grundtvig (1783?1872), den danske presten som ofte kalles «Folkehøyskolenes far». Hvorvidt Sundt var en grundtvigianer også i teologisk forstand, er omdiskutert. Riktignok fikk han universitetsstipendet som han søkte og som ledet han inn på veien som samfunnsforsker, men da han i 1849 ble ansatt som universitetsstipendiat i kirkehistorie av Det akademiske kollegium var det for sent. Han hadde fått andre interesser (3).

Etter mange års forlovelse giftet Eilert Sundt seg i februar 1850 med Nikoline Hansen (1822?81), datter av forfatteren Maurits Christopher Hansen (1794?1842). De fikk syv barn, men tre døde i ung alder. Disse tapene satte dype spor, og kombinert med trangboddhet og usikker økonomi fra år til år, gjorde det livet krevende for familien.

Eilert Sundt endte sitt yrkesliv som sogneprest på Eidsvoll, betegnet som et «indre eksil», etter at han ikke lenger fikk offentlige midler til forskningen. Sommeren 1870 flyttet han og familien skuffet inn i prestegården der hans venn og helt Henrik Wergeland hadde vokst opp 50 år tidligere. Her fikk Sundt mer tid til familien og dyrket sin interesse for historie og klassisk litteratur. På denne prestegården døde Eilert Sundt 13. juni 1875, knapt 58 år gammel, etter kort tids sykdom, sannsynligvis av en lungebetennelse.

Eilert Sundt med kona Nikoline Hansen og barn fotografert i 1860-årene. Foto: Oslo Museum

Forsker og formidler

Det var som samfunnsforsker og forfatter Eilert Sundt skulle bli kjent, særlig knyttet til det som ble kalt «det lavere folkelivs historie». Kanskje var det en episode i barndommen som gjorde at det første Sundt tok fatt på i sin «omsorg for folkelighetens sak», var tatere og omstreifere, betegnet som «fantesaken». «Jeg var liten gut den gang», skriver han om en skremmende opplevelse med et fantefølge fra oppveksten i Farsund i innledningen til den første Beretning om Fante- og Landstrygerfolket i Norge (12). Selv om de omreisende fantene nok appellerte til hans sosiale samvittighet, var det ganske sikkert en vitenskapelig nysgjerrighet som også stimulerte interessen. Universitetetsbibliotekets utlånslister viser at han leste seg grundig opp på litteratur om tatere og sigøynere før han tok fatt på sine egne studier.

Utlånslistene vitner om tilsvarende forhåndslesning og teoretiske forberedelser også for andre områder han senere tok fatt på (3). Hans første reiser rundt i landet i 1847 for å studere fantefolket skulle bli begynnelsen på en omfattende reisevirksomhet med systematiske registreringer av observasjoner og intervjuer. Den viktigste metoden var «at gaa omkring for med egne ører og øjne at overbevise mig om tilstanden blant folket» (3). Selv regnet Sundt ut at han hadde vært på reisefot 754 dager i løpet av seks år som statsstipendiat.

Studiene av folkelivet i Norge endte med en lang rekke publikasjoner (ramme 1), som i 1970-årene ble utgitt på nytt (2). Bredden i Sundts interesser var formidabel og omfattet utover det vi umiddelbart vil kalle folkelivsstudier også byggeskikker, båttyper, innvandringshypoteser og utviklingshistorie.

Dødelighet og levealder har vært, og er fortsatt, det enkleste målet for folkehelsen i et samfunn, og studier av dødelighet gir kunnskap om mange sider ved samfunnsutviklingen (13). Eilert Sundts undersøkelse Om Dødeligheden i Norge (1855) er et pionerprosjekt i norsk demografi, der målet var å tallfeste dødeligheten i Norge i perioden 1821?50 (14). Utgangspunktet var folketellingene for 1825, 1835 og 1845 og de årlige «dødelistene» som prestene laget. Han beregnet nordmenns gjennomsnittlige levetid til 47,98 år for kvinner og 44,48 år for menn i denne perioden. Eilert Sundts viktige erkjennelse var at for levetid som for andre variabler er en enkeltmåling av liten betydning om den ikke kan relateres til noe sammenlignbart. Han sammenlignet levetidstallene med våre naboland og fant at middellevetiden var høyere i Norge enn både i Sverige, Danmark og England. Særlig oppmerksomhet fikk tallene for voldsomme dødsfall, altså ulykker og selvmord. Blant de voldsomme dødsfallene dominerte drukning, og de regionale forskjellene var påfallende. Mens ulykkesdødsfallene økte i Tromsø, gikk de ned i Kristiansand. Eilert Sundt etterlyste en mer detaljert beskrivelse av disse ulykkene, i håp om å få et grunnlag for konkrete, forebyggende tiltak.

Samtidig med arbeidet med dødeligheten utarbeidet han også avhandlingen Om Giftermaal i Norge. Bidrag til Kundskab om Folkets Kaar og Sæder (15), og begge publikasjonene ble sendt ut som supplement til Folkevennen i 1855. Sundt viste at antall fødte i en befolkning var avhengig av antall fødte en generasjon tidligere. Han påpekte at små barnekull i sin tur fødte små barnekull, og motsatt, og at dette skapte forutsigbare bølger i befolkningsstatistikken. I 1894 introduserte den svenske demografen Gustav Sundbärg (1857?1914) begrepet «Eilert Sundts lov» for å beskrive mønsteret i disse befolkningsbølgene (4).

Norsk medisin på Sundts tid

Midten av 1800-tallet var en overgangsperiode i synet på sykdom. Den gamle systemlæren basert på symptomer og teoretiske sykdomsanalyser som humoralpatologien, ble gradvis erstattet av interesse for sykdommenes årsaker. Eilert Sundt gjorde selv et nummer av denne perspektivendringen i omtalen av skabb, en sykdom han viet mye oppmerksomhet og kartla forekomsten av i ulike befolkningsgrupper. Han påpekte at folk flest lenge hadde visst at «skab-klåen» skyldtes et «utøi, et overmåte lidet dyr». «Men der gik endnu halvannet hundrede år, inden denne smukke opdagelse fandt indgang i lægestanden. Man var nemlig ? vant til at bedragte skab som et udslæt, der kom af usunde vædsker i legemets indre» (16).

Et avgjørende skille i medisinens utvikling kom i 1850-årene med den tyske legen Rudolf Virchows (1821?1902) cellulærpatologi. Kombinasjonen av bedre mikroskoper og troen på cellene som studieobjekt for jakten på sykdomsårsaker skulle bane vei for bakteriologien noen tiår senere. Samtidig økte interessen for sammenhengen mellom sykdom og samfunn. Man observerte at ulike sykdommer oppsto på ulike steder, og det utviklet seg en geografisk tilnærming til sykdomsårsaker (17). August Hirsch (1817?94), også han tysk lege, var pioneren innen geografisk patologi i 1860-årene (18).

Det var de overførbare, senere kjent som smittsomme, sykdommene som dominerte. Fortsatt var det uklart om disse skyldtes egne, fysiske smittestoffer (kontagion), dunster fra jordsmonnet (miasmer) eller en kombinasjon av egenskaper hos pasientene og omgivelsene, såkalt epidemisk konstitusjon. Kolera var den mest dramatiske og mest dødelige av disse sykdommene, og koleraepidemiene i 1830-årene styrket troen på grupperettede tiltak som isolasjon og karantene. Disse tiltakene kom til nytte da den store koleraepidemien rammet Christiania og Norge i 1853 og to av tre angrepne døde. På denne tiden påviste den britiske legen John Snow (1813?58) sammenhengen mellom drikkevannskilde og koleraforekomst i London. Forbindelsen mellom sykdom og sosiale forhold ble også tydeligere. Særlig gjaldt det en annen av denne tidens fryktede sykdommer ? lepra.

Systematisk kartlegging ble et viktig verktøy for å forstå og håndtere sykdom. Medisinalberetningene fra 1853 (19) og opprettelsen av et nasjonalt lepraregister i 1856 (20) er eksempler på dette. Det mest omfattende tiltaket kom med sunnhetsloven i 1860: Hver kommune ble pålagt å oppnevne en sunnhetskommisjon som skulle «have sin opmærksomhed henvendt paa stedets sundhedsforhold, og hva derpaa kan have indflydelse» (§ 3). Sunnhetskommisjonene fikk vide fullmakter og sanksjonsmuligheter, og de skulle ledes av en lege (10). Dette bidro til legenes profesjonsbygging og ga legene stor innflytelse på utviklingen av helsetjenesten (8, 21).

Rundt 1860 hadde Norge cirka 1,5 millioner innbyggere og vel 300 leger. Både den medisinske utviklingen og lovgivningen styrket legenes stilling og autoritet. Dessuten kom de fleste legene fra embetsstanden eller handelsborgerskapet. «Det var stort sett unge menn frå dei øvre sosiale lag som søkte seg til legestudiet og andre universitetsfag», skriver historikeren Aina Schiøtz (9). Disse mennene hadde ofte en bakgrunn og et selvbilde som gjorde dem dårlig egnet til å forstå levekårene og levesettet til folk flest. Som Schiøtz formulerer det, så de gjerne på seg selv «som representantar for kultur og sivilisasjon, og (?) var plikta til å overføre eigne normer til dei ?usiviliserte? samfunnsklassane ? til bønder, fiskarar og handverkarar prega av ?vankunne og uforstand?» (9).

Striden med legene

Eilert Sundt var både misjonær og vitenskapsmann. Med årene ble han mindre av det første og mer av det siste. Han ble også mer beskrivende og mindre formanende i sitt forfatterskap. Jo mer han studerte folkelivet, jo mer forståelsesfull ble han for seder og skikker. Eilert Sundt ble stadig mer opptatt av de lange linjene i utviklingen. Han både forklarte og forsvarte tilstanden hos folk flest med hvilke forutsetninger de hadde. Dette brakte ham i konflikt med autoriteter, skolemyndigheter og legestand. Stortinget valgte i 1869 å avvikle støtten til prosjektene hans.

Eilert Sundts anmeldelse av kokeboken Fornuftigt Madstel av Peter Chr. Asbjørnsen (1812?85) (under psevdonymet Clems Bonifacius) i 1865 innledet den såkalte «grautstriden». Stridens kjerne var spørsmålet om det var nyttig eller bortkastet å blande rått mel i ferdigkokt grøt, noe Sundt så på som en god tradisjon (3). Men striden handlet også om bondekvinnenes evne og vilje til renslighet og godt matstell. Sundt oppfattet kokeboken som en fornærmelse mot den norske allmue, som han forsvarte nettopp med at folk måtte vurderes ut ifra de betingelser de levde under. Enda heftigere skulle motsetningene bli.

Legenes medisinalberetninger fra 1850- og 60-årene inneholdt mange beskrivelser av befolkningens uvitenhet og urenslighet som Eilert Sundt reagerte på. I 1864 kommenterte han legenes påpekning av sammenhengen mellom urenslighet og forekomsten av lepra. Sundt mente blant annet at Daniel C. Danielssens (1815?94) folkeskrift Den spedalske Sygdom, dens Aarsager og dens Forebyggelsesmidler fra 1854 la urimelig skyld på kvinnenes husstell. Danielssen var lege, stortingsmann og en internasjonal autoritet på lepra, og på bakgrunn av hans folkeskrift utlyste amtsformannskapene på Vestlandet en prisoppgave om kvinnenes renslighetsstell. Dette ble incentivet til Eilert Sundts hovedverk, Om Renligheds-Stellet i Norge som kom i 1869 (16). Det var neppe tilfeldig at boken etter fem års arbeid fikk ordet «renlighed» og ikke «urenlighed» i tittelen. Sundt var positiv til opprettelsen av sunnhetskommisjonene og så definitivt et forbedringspotensial i rensligheten i de norske hjem. Utgangspunktet klargjorde han i innledningen: «Vil jeg aldeles nægte, at renlighed har ligefrem indflydelse på sundheden? Nei. Men vil man nægte, at sundhedstilstanden i et fattigt hus også kan lide formedelst andre årsager». Nok en gang gikk han systematisk til verks. Blant annet kunne Sundt påvise at det i Sunnfjord, der forekomsten av lepra var høy, var bedre renhold og hygiene enn de fleste andre steder i landet.

Året før renslighetsboken ble utgitt, polemiserte Eilert Sundt i Morgenbladet mot legenes beskrivelse av elendigheten rundt om i landet (22) (fig 1). Han nærmest harselerte med sunnhetskommisjoners «såkaldte sundhedsregler». Han mente at legene verken hadde tilstrekkelig kjennskap til folkelivet rundt om i landet eller forståelse for folks begrensede muligheter til å etterleve sunnhetsreglene de ble presentert.

Figur 1 Faksimile fra Morgenbladet 2. juli 1868 der Eilert Sundt angrep sunnhetskommisjoners «såkaldte sundhedsregler» i artikkelen Anledning af den paatænkte Husholdningsskole i Romsdalen (22). Foto: Nasjonalbiblioteket

Eilert Sundt fikk ikke prisen som var satt opp av de vestlandske amtformannskapene. I prisoppgavekomiteen i Bergen satt blant andre Jonas Timandus Løberg (1819?82), som var kollega med Daniel Danielssen både som overlege og stortingsmann. H.O. Christophersen antar at Sundts tidligere kritiske holdning til Løbergs sunnhetsforskrifter kan ha hatt en betydning for utfallet (3).

Den mest åpne kritikken fra legehold kom med Thorvald Buchholz? (1813?90) anmeldelse av renslighetsboken over nesten to hele sider i Morgenbladet i 1871 (23). Buchholz var distriktslege i Hadeland og Gran fra 1843 til sin død i 1890 og utga selv flere publikasjoner om spedalskhet og andre folkesykdommer. Buchholz oppfattet Sundt som en forsvarer av tingenes tilstand og som en som roste «almuen». Han var også uenig i Sundts definisjon av allmuen som «hvad man i den statistiske videnskab om mennesker og folk kaller middelmennesket» (16). Buchholz leste boken som et angrep på legenes kjennskap til renslighetstilstanden. Han beskrev det han kaller en «isohygienisk Linie» og hevdet at Sundt i hovedsak beskrev folket over denne linjen, mens sunnhetskommisjonene først og fremst var opptatt av de som befant seg under denne linjen og dermed hadde aller størst behov for forbedring: «Det er altsaa nedenfra opad, at sundhedskommisjonen nærmest have at virke, ikke ovenfra nedad».

Etter at Eilert Sundt i november samme år signaliserte at han ville fortsette sine studier av rensligheten og håpet å oppklare misforståelsen han mente mye av kritikken bunnet i, kom et krast innlegg i Morgenbladet fra en anonym lege (24). Legen hadde lest Eilert Sundts renslighetsbok og mente at Sundt var altfor velvillig overfor allmuen. Forståelse for folks kår er vel og bra, men Sundt går for langt: «han er bleven saa ømtfølende, at han næsten ikke taaler, at der krummes et haar på fattigmands hoved». Renslighetsboken stimulerer ikke til forbedring, men til stagnasjon, mente legen. «Sundt har vist en for mild bedømmelse af sit folk og lagt for stor betydning i de fremskridt, som tidenes forandringer altid maa føre med sig». «Jeg som læge skulde hellere have seet, at han vilde have betragtet folket med dets mangler som en patient, hvis skrøbelighheder det ikke nytter at tilsløre med kranse og flag; men som må sees i al sin nøgenhed for at de hensigtsmessige midler til sammes helbredelse kunne udfindes» (24).

Bare vel en måned senere tok distriktslege Sophus Høegh (1827?80) i Vestre Sunnmøre legedistrikt til motmæle mot Eilert Sundts nedvurdering av legenes dømmekraft: «Thi en mere uholdbar paastand end den at lægerne i almindelighed ikke skulde have kyndighed i folkelivsanliggender, gives neppe» (25). Ingen var bedre til å vurdere forholdene enn legene som ferdes blant folket «dag efter dag, nat efter nat, aar efter aar», mente Høegh. Han innrømmet riktignok at også legenes observasjonsevne kunne variere, men deres innsikt i folks renslighetsskikker sto ikke tilbake for Sundts.

I sin siste bok, Om huslivet i Norge i 1873, videreførte Eilert Sundt sin disputt med legene (26). Dette var en oppfølger til renslighetsboken, og Sundt forsvarer seg mot all kritikken han har fått. Han skriver at han kanskje har uttrykt seg slik at hans glede over fremskrittet kom til å lyde som et forsvar for «det stillestående, det gammeldags og ufuldkomne, som jeg glædede mig over at se tilbagelagt og overvundet» (26). Han oppsummerer de to konfliktene han har hatt med legene som dels ulike beskrivelser av virkeligheten, dels uenighet om hvor utilfredsstillende den beskrevne situasjonen anses å være.

Arven etter Eilert Sundt

Eilert Sundt var en pioner innen fag som statistikk, demografi og etnografi i Norge (1, 27). Han regnes som den norske samfunnsvitenskapens far (28) og kan også trygt kalles vår første epidemiolog (29).

Sundts interesseområder ligger i kjernen av dagens folkehelsearbeid: hverdagens levevaner for folk flest og levekårene til utsatte og vanskeligstilte grupper. På samme måte som Geoffrey Rose (1926?93) langt over 100 år senere (30), var Sundt opptatt av «årsakene bak årsakene» (the causes of the causes). Sundts tilnærming til sosial ulikhet i helse minner om dagens debatt om kausalitet og kunnskapsbaserte tiltak (31). Enten det gjaldt alkoholkonsum eller personlig hygiene søkte han etter de grunnleggende forutsetningene for folks atferd. Det han fant, var tradisjoner, kunnskapsmangel og først og fremst fattigdom. Mer enn på den enkeltes personlige ansvar la han vekt på sammenhenger og samfunnsstrukturer som forklaring på den situasjonen han avdekket. Han oppfattet helserådene fra den tids leger og sunnhetskommisjoner som «symptomatisk behandling» uten forståelse for de grunnleggende og bakenforliggende problemene. Dette førte ham inn i mange diskusjoner. Han følte seg mange ganger misforstått, men forsvarte sine synspunkter og standpunkter med stort personlig mot.

Sundt hadde et historisk forhold til hvordan livsstil og levevaner formes og endres. Han var mer opptatt av utviklingstrekk enn øyeblikksbilder og hadde et slags evolusjonsperspektiv på folkelivet. Han hadde tro på en «fremskridtsånd» hos folket. Så lenge utviklingen gikk i riktig retning var han tilfreds, til tross for åpenbare forbedringspotensialer både i husstell og matstell.

Han kombinerte kvantitative og kvalitative metoder i kunnskapsinnhentingen. Selv om han gjorde omfattende kartlegginger og presenterte imponerende innholdsrike tabeller, var det ikke tilstrekkelig for ham å telle. Han måtte også prate med folk og høre deres egne beskrivelser. Han tok detaljerte notater fra samtalene han førte med lek og lærd rundt om i landet og mente at å bli kjent med Norges geografi var en viktig forutsetning for å forstå folkelivet. Han var selvkritisk og klar over svakhetene ved sine egne forskningsmetoder. Han reflekterte åpent over sin forutinntatthet og egne reaksjoner på alt han registrerte og hvordan funnene utfordret hans egne verdier.

Eilert Sundts mange publikasjoner (ramme 1) preges av fortellerglede og høy språklig bevissthet. Han var åpenbart interessert i etymologi og diskuterte mange steder begrepers opphav og fortolkning, gjerne i opplysende fotnoter. Han gjenga ofte sitater fra samtaler med informantene og klarte å kombinere det å skrive populært og samtidig vitenskapelig. Slik nådde han ulike målgrupper med sitt budskap. Han trodde på fremskritt og på samarbeid: «Forskningens og forståelsens arbeide angående folkets liv og stræv må gå hånd i hånd med livet og strævet selv» (32).

Ramme 1 Eilert Sundts viktigste publikasjoner (1)

Beretning om Fante- eller Landstrygerfolket i Norge, 1850 

(Fortsat Beretning, 1859, Anden Aars-Beretning, 1862, Tredje Aars-Beretning, 1863, Fjerde Aars-Beretning, 1865)

Om Dødeligheden i Norge. Bidrag til Kundskab om Folkets Kaar og Sæder, 1855

Om Giftermaal i Norge, 1855 (3. utg. 1992, engelsk utg. Cambridge, 1980)

Om Sædeligheds-Tilstanden i Norge, 1857 (engelsk utg. Sexual customs in rural Norway, Ames, IA, 1993) (Fortsatte Bidrag, 1864, Tredje Beretning, 1866)

Beretninger om Røros og Omegn, 1858

Piperviken og Ruseløkbakken. Undersøgelser om Arbeidsklassens Kaar og Sæder i Christiania, 1858

Om Ædrueligheds-Tilstanden i Norge, 1859

Harham. Et Exempel fra Fiskeri-Distrikterne, 1859

Om Bygnings-Skikken paa Landet i Norge, 1862

Fortsatte Bidrag angaaende Sædeligheds-Tilstanden i Norge, 1864

Paa Havet: Beretning om Forlis i Tromsø Bispedømme 1863, 1864

Om Husfliden i Norge. Til Arbeidets Ære og Arbeidssomhedens Pris, 1867?68

Om Renligheds-Stellet i Norge, 1869

Fattigbefolkningen i Christiania, 1870

Om Huslivet i Norge, 1873

Alt dette kan vi lære av også i dagens folkehelsearbeid. At det var en prest og samfunnsforsker som banet vei, minner oss dessuten om tverrfagligheten i slikt arbeid ? og maner til medisinsk ydmykhet.



Medisinsk historie som glede og fjell

Medisinsk historie er et spennende, meningsgivende og nødvendig fag. Derfor publiserer også Tidsskriftet medisinhistoriske artikler. Med utgangspunkt i mine erfaringer som medisinhistoriker ønsker jeg å gi et innblikk i fagfeltets skiftende tradisjoner. Jeg søker også å belyse hvilket utbytte leger kan ha av å kjenne sin historie, og hvordan leger og historikere kan samarbeide i å utforske fagets og profesjonens røtter og fremvekst.

I annen halvdel av 1800-tallet var bydelene Fjerdingen, Vika og Vaterland i Kristiania tilholdssted for byens bordeller. Her fra «Abelone-gården» på Vaterland, som både var skjenkested og bordell. Stedet var også kjent for å drive bondefangeri der kunden risikerte å bli ranet. Foto: Johannes Holmsen / Oslo Museum / Byhistorisk samling (CC BY-SA)

I løpet av noen septemberuker i 1992 hadde jeg en opplevelse som pekte mot et lykkelig vendepunkt i livet. Jeg var ansatt ved Norsk Folkemuseum i en administrativ stilling, men hadde fått permisjon for å skrive om Marie Spångberg (1865?1942), gift Spångberg Holth. Som første kvinne i Norge avla hun medisinsk embetseksamen i 1893.

Legeforeningens likestillingsutvalg ved Berit Schei og Tidsskriftets redaksjon ville markere hundreårsjubileet for denne begivenheten og hadde bedt meg skrive. Jeg hadde historie hovedfag fra vel 15 år tilbake, og i årene etter eksamen lurte jeg stadig på om jeg hadde valgt feil da jeg sto på terskelen til yrkeslivet. I høstukene i 1992 skulle jeg igjen få smaken på forskning. I bestrebelsene med å samle data om Spångberg, fortolke og forstå hadde jeg med meg tre grunnregler fra historiefaget: kontekstualisering, kildekritikk og etterrettelighet.

Det kom mye ut av arbeidet, flere artikler og mange foredrag. Det første av det siste skulle finne sted ved Regionsykehuset i Trondheim, i dag St. Olavs hospital, 8. mars 1993. Ville det komme noen? Auditoriet var stappfullt av kvinnelige leger fra fjern og nær. Som svamper sugde de til seg kunnskap om egen profesjon og den kampen deres medsøstre og støttespillere hadde ført for å gi dem en plass i den.

Det ble en sterk opplevelse og en grundig manifestasjon av historiefagets berettigelse. For meg ble veien videre staket ut høsten 1992. Jeg søkte meg til forskningen og er forblitt der.

Skiftende fagtradisjoner

Jeg tok min utdanning i 1970-årene, og hovedoppgavens tema var prostitusjonen i bohemtidens Kristiania (1, 2). Jeg ble skolert i den sosialhistoriske fagtradisjonen som vokste frem dette tiåret. Historiefagets konsentrasjon om de politiske og økonomiske elitene og de store begivenhetene ble utfordret. Vekten ble lagt på studiet av sosiale grupper, og særlig på de underprivilegerte. Fattige, syke, barn, kvinner, undertrykte og utstøtte ble historiske aktører og fortolket i en sosial sammenheng.

Også maktperspektivet sto sterkt. Forholdet mellom de styrte og de styrende ble problematisert, og de med makt og posisjon ble gransket fra en tosidig synsvinkel. Ikke oppsiktsvekkende føyet interessen for det sosialhistoriske seg inn i en bredere politisk bevegelse, nærmere bestemt den venstreradikale sekstiåttergenerasjonens autoritetsopprør og kampen for demokratisering og desentralisering av makt og beslutninger. Metoder, teorier og analyseredskaper ble hentet fra sosiologien og andre samfunnsvitenskaper (3?5).

Undervisning ved Rikshospitalet under ledelse av professor i kirurgi Hagbarth Strøm ca. 1910. Foto: Rude & Hilfling / Oslo Museum / Byhistorisk samling (CC BY-SA)

I mitt hovedfagsarbeid var politilegens protokoller hovedkilden. Her fikk jeg innsikt i ulike medisinhistoriske problemstillinger, som kjønnssykdommer, behandlingsmetoder, utbredelse og dødelighet, spedbarnsdødelighet og helselovgivning ? og ikke minst fikk jeg innsikt i legestandens holdninger og forestillinger om kvinner generelt og de prostituerte spesielt.

Jeg benyttet både en kvantitativ og en kvalitativ tilnærming (1, 2). Av mine hovedfunn var hvor sterkt prostitusjonen og kjønnssykdommene og deres utbredelse ble bestemt ut fra økonomiske forhold: Jo bedre tider, jo færre prostituerte kvinner, men desto større utbredelse av kjønnssykdommer. For det første pekte dette mot at flere menn hadde økonomi til å kjøpe seksuelle tjenester og at relativt få kvinner betjente mange kunder, for det andre at økonomisk nød skaper prostitusjon.

Et annet funn var hvor sterkt legestanden forsvarte den offentlige prostitusjonen ? det såkalte reglementeringssystemet, som eksisterte i perioden 1840?88. Foruten offentlige bordeller (de siste stengt i 1884) innebar dette tvungen ukentlig kontroll hos politilegen av de registrerte kvinnene (jf. C. Krohgs maleri Albertine i politilegens venteværelse, 1886?87). Hindret man prostitusjonen, var det som å stoppe til et kloakkutløp, som medisinaldirektør Ludvig Dahl (1826?90) uttrykte det: «? hvis stinkende Indhold strax søger andre Udveie og da gjennem en Mængde uundgaaelig Utætheder, hvis Omgivelser de inficerer» (6, s. 75).

At det fra langt tilbake i historien var en retning i historiefaget som het medisinens historie, var ukjent for meg på dette tidspunktet. Først senere ble jeg oppmerksom på at denne subdisiplinen hadde dype røtter. Helt fra tidlig på 1800-tallet ble det for eksempel i tysktalende stater undervist i faget ved de medisinske fakultetene (7). Det var profesjonens egne som sto for undervisningen, og det var gjerne fremskrittshistorien som ble fremhevet og feiret, men ikke bare. The Whiggish history of Medicine er den blitt kalt.

Begrepet «Whig history», som slett ikke er begrenset til medisinen, ble lansert i 1931 av den britiske historikeren Herbert Butterfield (1900?79). I sin klassiske bok The Whig Interpretation of History skrev han følgende i forordet: «What is discussed is the tendency in many historians to [?] emphasize certain principles of progress in the past and to produce a story which is the ratification if not the glorification of the present» (8, s. 2).

Den svenske idéhistorikeren Karin Johannisson (1944?2016) hevdet at innenfor medisinen er tradisjonen blitt karakterisert som fagets «selvforherligende livshistorie», som har forsømt det sosiale og kulturelle rommet der det medisinske verdensbildet formuleres, gestaltes og praktiseres (9, s. 8). I 2017 kan vi slå fast at dette er en posisjon som stort sett er forlatt av både medisinere og faghistorikere som beskjeftiger seg med medisinsk historie.

I 1980- og 90-årene ble det formet en fagtradisjon som utfordret den sosialhistoriske tilnærmingen. «Den nye kulturhistorien» fikk innpass blant medisinhistorikerne, og det er en retning som fortsatt står sentralt (3, 10). Teorier og metoder blir hentet fra en rekke andre fag, som antropologi, filosofi, litteraturvitenskap, språkvitenskap og kjønnsforskning. Oppmerksomheten blir rettet mot ideologier og kulturelle aspekter ved medisin og helse og hvordan skiftende ideologier og kulturelle særtrekk har virket inn på og formet forståelsen av menneskelivets ulike sider.

Søken etter mening er viktig ? hvilke konnotasjoner og assosiasjoner knyttes for eksempel til ulike diagnoser. Forskerne stiller videre spørsmål ved normalitetsbegrepet og sykdomsbegrepet. Hva er normalt? Hva er sykdom? Hvordan har forståelsen av og grensene for hva som er friskt og hva som er sykt endret seg over tid? Hvem har definert innhold og grensesetting? Hvilke konsekvenser har rådende oppfatninger hatt?

Forskerne analyserer språk og tegn og deres evne til å skape mentale forestillinger og bilder ? som så kan manifesteres i praktisk handling. Mest av alt synliggjør de hvor tett medisinen og kulturen er filtret sammen. Eksempelvis kan de spørre om hvordan medisinen har formet kropps- og skjønnhetsidealene og om hva den til ulike tider har tillagt kvinner og menn av anatomiske, fysiologiske og mentale særtrekk (11, 12).

Retningen, «den nye kulturhistorien», har vært kritisert for å være lite samfunnskritisk og for å ha fjernet seg fra medisinen selv. Blant de krasseste kritikerne finner vi den britiske medisinhistorikeren Roger Cooter, som hevder at impulsene fra kulturhistorien og den metodologiske relativismen har ført historikerne bort fra å være samfunnsbevisste, relevante og hardtslående. Videre har han påpekt at «kulturhistorien» har vært uklar og fremmedgjørende for helsefeltets egne aktører (13).

Andre, som den svensk-danske medisinhistorikeren Thomas Söderqvist, stilte for noen år tilbake spørsmålet om historikere og andre ikke-medisinere er i ferd med å overta medisinhistorien fullt og helt. Sakkunnskapen forsvant i historikernes fremstillinger, hevdet han. (Söderqvist i innledningsforedrag til medisinskhistorisk seminar ved Medicinsk Museion, København, juni 2001. Forfatteren har vært i kontakt med Söderqvist, som fortsatt står inne for det han sa.)

Muligens som en reaksjon på slike «advarsler» skimter vi ved overgangen til 2000-tallet en gradvis vending i tyngdepunkt ? nå med mer vekt på vitenskapshistorie, innbefattet medisinsk teknologi (4). Slik kunne man i større grad legitimere og vinne gehør for forskningen i medisinhistorikernes fremste målgruppe ? legene. For vitenskapshistorien knytter utvilsomt bånd mellom fortid og nåtid i et raskt skiftende samfunn der vi står overfor store etiske utfordringer, avgjørende helsepolitiske veivalg og en stadig mer komplisert teknologi som det knapt er mulig å få innsikt i, selv for fagfolk.

I motsetning til den tidlige medisinhistorien, der oppmerksomheten gjerne ble rettet mot de store gjennombruddene i faget, konsentrerer man seg nå mer om selve kunnskapsproduksjonen og betingelsene for gjennombruddene. Det gjelder også fadeser, feil og utelatelser (14).

Men også etiske overtramp må tilføyes. En analytisk og kritisk tilnærming er viktig. Medisinhistorikerne Christoph Gradmanns studier om Robert Koch og bakteriologiens gjennombrudd og Lise Kvandes arbeider om innføringen og bruken av ultralyd i Norge representerer ulike sider ved vår tids vitenskapshistorie (15, 16), mens den amerikanske historikeren Susan Reverbys arbeider om utprøvning av penicillin mot syfilis i Guatemala i regi av det amerikanske Public Health Service synliggjør og diskuterer etiske problemstillinger. I prosjektet ble forsøkspersonene ? fanger, soldater og psykiatriske pasienter ? inokulert med syfilitisk materiale, uten at de selv hadde gitt samtykke. Konsekvensene var katastrofale (5, s. 90?91, 17).

Hvor står vi i dag? Den første og de to sistnevnte forskningsretningene er alle representert i forskerkollegiet, i større studier finner vi gjerne en kombinasjon (5). De siste årenes konferanseprogrammer fra The American Association for the History of Medicine gir et innblikk i hvilket vell av temaer som blir problematisert og hvilke teoretiske og metodiske tilganger som blir benyttet. Medisinhistorikere er eklektikere, de henter inspirasjon og redskaper der de best er å hente.

Trygghet, glede og nytte

Hvorfor har mange leger utbytte av å forske og lese om sitt fag og sin profesjons historie? Hvorfor publiserer Tidsskriftet stadig artikler om medisinsk historie? Er det fordi vi i historien, i det forgangne, finner noe å holde fast i? Som et fjell, noe som ikke flytter seg en tomme, som vi kan legge pannen inntil, som kjøler oss ? slik lyrikeren Rolf Jacobsen (1907?94) så vakkert formulerer det i diktet Mere fjell (18). I et fag og en verden i voldsom forandring trenger vi så visst noe fast å legge pannen inntil.

Dette er utvilsomt et motiv, men det finnes flere: Ren og skjær nysgjerrighet og glede, vil enkelte si, og viser til gleden som underholdning og gleden ved å se sammenhenger og forstå ? og dermed også til medisinhistoriens egenverdi. Andre trekker frem historiens identitetsskapende rolle og hevder at historisk kunnskap fremmer fellesskap og samhold i legekollektivet. Atter andre vil bruke historien instrumentelt, i første rekke som en kunnskapsbase for faglig og/eller politisk argumentasjon og debatt (19, 20).

Men mest av alt argumenteres det med at historisk kunnskap er viktig for å kunne forstå hvilke forutsetninger og tradisjoner våre liv og vårt samfunn hviler på. Først da vil vi kunne stake opp en vei fremover som er «bærekraftig». Jo bedre du kjenner fortiden, desto bedre forberedt er du i møte med fremtiden, som den amerikanske presidenten Theodore Roosevelt (1858?1919) skal ha uttalt. Rett nok kan vi aldri kopiere historien, men å fatte beslutninger krever refleksjon og historisk kunnskap, og bevissthet kan tjene denne refleksjonen.

Endelig er det dem som hevder at historisk kunnskap spiller en allmenndannende rolle. For medisinerne vil den spesielt bidra til å utdanne og forme reflekterte og ansvarlige leger, leger med en rolle- og selvforståelse som gjør dem i stand til å møte sine pasienter og utføre sitt samfunnsoppdrag på en god måte.

Medisinsk historie er et spennende fag, et meningsgivende fag, et nødvendig fag. Jeg elsker mitt fag. Men jeg hadde aldri kunnet forske i det, forstå det og formidle det uten utstrakt hjelp og samarbeid med medisinere og andre fagfolk innen helsefeltet. Det har vært avgjørende for mitt faglige arbeid.

Så kan vi spørre om vi historikere er blitt for spesialiserte og eksklusive. Skyver vi de «glade amatører» blant medisinerne og andre helsearbeidere fra oss ved å legge for strenge historiefaglige kriterier til grunn i vurderingen av deres arbeider? Utsetter vi disse arbeidene for grusom slakt? Kan vi ikke dermed bidra til å frata helseprofesjonene interessen for sine fags historiske røtter? I så fall vil mye gå tapt.

Medisin- og helsehistorien trenger deres ekspertise og deres «internalistiske» blikk. Uten deres bidrag ? i form av selvstendige arbeider og/eller innspill ? vil sentrale felt innen profesjonenes, fagenes og vitenskapens historie forbli skjult for ettertiden. Uten dem står vi i fare for å produsere forskning kun for forskningens skyld.

Å lære av hverandre ? indre og ytre blikk

Hva er karakterisk for det indre og det ytre blikket på medisinhistorien? La meg ta den epidemiske sykdommen kolera som eksempel og rendyrke de ulike perspektivene (21). Det var en sykdom som herjet stygt i Norge fra 1830-årene og et par tiår fremover. Medisineren har mer enn noen forutsetninger for å kunne belyse fortidens diagnosesetting og behandlingsregimer, men han er lite bevisst sin posisjon som nåtidsmenneske og står i fare for å bedømme diagnostisering og behandling ut fra den kunnskap vi i dag besitter.

Videre er epidemiologen interessant. Han søker å kartlegge smittekilder, morbiditet og mortalitet og har kunnskaper til å kunne vurdere holdbarheten i fortidens diagnostiserings- og klassifiseringskriterier.

Medisineren vil etterspore hvilke forebyggende tiltak som ble satt i verk for å hindre spredning, og spørre om profesjonens engasjement på feltet. Han er dessuten opptatt av å belyse de medisinske gjennombruddene, men er lite eller slett ikke interessert i finne ut av sykdommens betydning for pasientene, for de pårørende og for samfunnet i stort (22).

Ikke sjelden tillegges legene mer eller mindre rettmessig æren for at forholdene er blitt bedre eller for at sykdommen er blitt utryddet eller stoppet. Trekkes fadeser og skandaler frem, knyttes de gjerne til konflikter mellom store vitenskapsmenn. Eller skylden legges på utenforstående aktører eller ses i lys av strukturelle og/eller kulturelle forhold i samfunnet.

Hva med historikeren og det ytre blikket? Historikeren har knapt forutsetninger til å kunne vurdere behandlingsregimer, men vil som medisineren spørre om sykdommens opprinnelse, utbredelse og dødelighet. Hun er imidlertid mest opptatt av konteksten og vil orientere seg om hva slags samfunn som ble rammet ? politisk, ideologisk, økonomisk og sosialt. Dernest kan hun gå inn på demografiske forhold og spørre om epidemiens betydning for befolkningssammensetningen på kort og på lang sikt. Videre er det naturlig å finne ut av hvilke politiske, økonomiske, sosiale og kulturelle konsekvenser sykdommen fikk.

De funn hun gjør og de svar hun gir, er som regel avhengig av hvilken vinkling hun legger vekt på. Offentlige tiltak med tanke på forebygging og regulering av borgernes atferd, er også interessant. Videre er helselovgivning, lovenes forarbeider og deres virkning et viktig anliggende.

Historikeren er dessuten kritisk til de kildene hun benytter og spør hvem som produserte dem og for hvilket formål. Én kilde er ingen kilde, har historikeren fått innprentet. Et fenomen må belyses fra flere sider, fra uavhengige og ulike typer kilder. Dette er viktig for både å forklare og å forstå et fenomen i sin samtid.

På den annen side er historikeren nærmest blottet for kunnskap om diagnostiske metoder og om kroppens biologiske prosesser og anatomiske strukturer og vet lite eller ingenting om de patologiske prosessene. Hun har dessuten liten eller ingen innsikt i medisinsk-tekniske behandlingsmetoder, medisinsk terminologi og kultur. Slik kommer hun lett i skade for å feilbedømme behandlingsopplegg, en sykdoms karakter og betydning og legenes bidrag i sykdomsbekjempelsen.

Historikere generelt mangler vesentlig innsikt i medisinens mange sider, men har mye å gi i form av kunnskap om hvordan vi skal gå frem når vi vil forske og skrive om det fortidige: Om hvordan vi analyserer et historisk fenomen i relasjon til det omkringliggende samfunn. Om hvordan vi vurderer kildenes verdi og holdbarhet, og om hvordan vi fortolker, dokumenterer og formidler våre funn.

Konklusjonen er gitt: Vi har mye å lære av hverandre, og samspill og samarbeid gir gjerne de beste resultatene (21).

Mere fjell

Av og til

må noe vare lenge,

ellers mister vi vel vettet snart,

så fort som allting snurrer rundt med oss.

Store trær er fint

og riktig gamle hus er fint,

men enda bedre ?

fjell.

Som ikke flytter seg en tomme

om hele verden enn forandres

(og det må den snart),

så står de der

og står og står

så du har noe å legge pannen inntil,

og kjøle deg

og holde i noe fast

Rolf Jacobsen, 1979 (18)



Hva er det med disse skolebarna?

Tidsskr Nor Legeforen 2017; 137: 1484?5

I denne kommentaren i nr. 19/2017 hadde forfatterne Svenn-Erik Mamelund og Siri Mjaaland falt ut fra papirversjonen og nettpdf-en som er knyttet til nummeret. I tillegg skal referanse 1 s. 1485 være:

1. Didriksen J. Menneskelivets lykkeligste tid. Tidsskr Nor Legeforen 2017; 137: 1089?90.

Vi beklager feilene, de er riktige på nett.



Når alt blir «psykisk»

Ole Jacob Madsen

Den terapeutiske kultur

2. utg. 222 s. Oslo: Universitetsforlaget, 2017. Pris NOK 399

ISBN 978-82-15-02861-3

«Norges Fotballforbund avsatte tidenes mest framgangsrike landslagssjef, Egil Drillo Olsen, og erstattet ham med Per-Mathias Høgmo som, i motsetning til systemteoretikeren ?Drillo?, viet spillernes ?indre liv? atskillig interesse og introduserte dem for mindfulness.» Sitatet er fra baksideteksten på Ole Jacob Madsens bok og gir et signal om hans kritiske innfallsvinkel til utviklingen av psykologien fra fag til overordnet, fagoverskridende paradigme.

Den terapeutiske kultur retter seg mot den opplyste allmennhet og kan leses først og fremst som en politisk debattbok. Likevel er den særlig interessant for alle som har sitt virke innenfor eller setter premisser for det fagfeltet som upresist går under fellesbetegnelsen «psykisk helse». De fleste leger som snakker med pasienter faller i denne kategorien, selv om forfatterens eget faglige omdreiningspunkt og kritiske innfallsvinkel handler om psykologi.

Madsen er førsteamanuensis ved Psykologisk institutt ved Universitetet i Oslo. Han har også bakgrunn fra Senter for vitenskapsteori ved Universitetet i Bergen. Den terapeutiske kultur har et innledende nøkkelkapittel, en slags bruksanvisning. I avslutningskapitlet stiller han ? i tråd med sin kritiske dannelse ? spørsmål ved sine egne betraktninger og drøfter alternativer. De mellomliggende syv kapitlene tar for seg følgende temaer i lys av en «terapeutisk verdensanskuelse»: økonomi, modernitetens krise, religion, populærkultur, idrett, nyliberalisme og etikk.

Førsteutgaven kom i 2010. Det må i ettertid fastslås at Madsens bekymringer den gang over en utvikling der samfunnsmessige forhold i økende grad blir forstått som og redusert til psykologiske fenomener, berettiger en oppfølger og må leses som et varsku mer enn som bare en bekymring. En terapeutisk ekspertise ? det være seg innen psykologi eller for den del medisin ? som forveksler sin spesifikke fagkunnskap med et ubegrenset mandat til å definere verden, underminerer implisitt både det vi forstår som demokratiske verdier og legitime, høyst virkelige politiske motsetninger. Er mer individuell behandling svaret på samfunnets (helse)utfordringer?

Forfatterens omfattende kunnskap, evne til konkretisering og popularisering ? samt vilje til konfrontasjon ? gjør denne utgivelsen både udiskutabelt relevant, uvanlig underholdende og etter denne anmelderens mening obligatorisk for alle behandlere, uavhengig av om man er enig i forfatterens politiske grunnsyn.



Vakker norsk lærebok i endokrinologi

Kristian Løvås, Eystein Sverre Husebye

Endokrinologi

En medisinsk lærebok. 2. utg. 245 s, tab, ill. Oslo: Gyldendal Akademisk, 2017. Pris NOK 569

ISBN 978-82-05-50222-2

Denne utgivelsen er primært beregnet på medisinstudenter, men den er også skrevet for allmennpraktikere og utdanningskandidater i indremedisinske fag. Den er logisk og tradisjonelt bygd opp ? med en innledende presentasjon av endokrinologiens historie, etterfulgt av generelle og grunnleggende prinsipper for hormonell regulering, diagnosesetting og behandling. Deretter presenteres de endokrine sykdommene etter en felles mal: bakgrunn, symptomer og tegn, diagnostikk, behandling og oppfølging.

Omslaget og innledningen til hvert av de ni hovedavsnittene er smykket med vakre, naivistiske kobberstikk av anatomiske strukturer, utformet av professor i zoologi Harald Kryvi. Endokrinologi er også rikt illustrert med figurer, bilder og tabeller som styrker forståelsen av teksten.

Det finnes allerede en rekke elektroniske kunnskapskilder og utenlandske bøker på feltet. Da førsteutgaven kom i 2013, så jeg ikke behovet for den, men den har funnet sin plass. Den dekker hele fagfeltet, og spesielt er kapitlene om de enkelte sykdommene svært gode. Forfatterne viser innsikt i både klinisk endokrinologi og tilstøtende basale og kliniske fagfelter.

Utgivelsen springer ut av stor formidlingstrang og kjærlighet til faget. Språket er lett og til tider poetisk og lekent, uten at det tar overhånd ? «Feokromocytom er endokrinologiens jaguar; rask og lunefull, flyktig og voldsom, og vanskelig å få øye på». Kasuistikkene som presenteres i innledningen til hver enkelt sykdom fungerer godt, selv om sykehistoriene til tider kunne ligget nærmere gjennomsnittet.

Presentasjonen av folkesykdommen hypotyreose innledes med en sykehistorie med klassisk uttalt sykdom. De fleste av dagens pasienter har bare lette avvik i TSH- og fT4-verdiene på tross av uttalte symptomer, og legens utfordringer i dette møtet kunne vært viet større plass. I dette kapitlet savnes også et bilde av en pasient med uttalt hypotyreose før og etter behandling.

Anmeldelsen er i sin helhet basert på andre utgave. Endokrinologi er god og dekkende, men burde antagelig også vært vurdert av en som er nærmere målgruppen enn meg. Jeg liker for eksempel den historiske innledningen på 15 sider, mens nybegynneren nok bør lese dette som et etterord. Først når man har bygd opp en forståelse for faget, vil man virkelig ha utbytte av historien bak. Slik er det kanskje med denne boken også.



En mann i 60-årene fra Sørlandet med intermitterende feber

Feber er vanligvis forårsaket av en infeksjon, vevsskade, autoimmunitet eller malignitet. En grundig vurdering av pasientens anamnese inngår i en ordinær utredning og er nødvendig for å finne årsaken til pasientens sykdom.

En mann i 60-årene ble innlagt i lokalsykehus i slutten av oktober grunnet intermitterende feber med debut åtte dager før innleggelse. Feberen kom omtrent en gang i døgnet og varte i opptil fire timer. Han hadde samtidige muskel- og leddsmerter. Før innleggelse hadde pasienten tre konsultasjoner hos fastlege. Blodprøver viste økende CRP-nivå 90?125?147 (9/l). Fastlegen gjorde en grundig undersøkelse, inkludert orienterende ultralyd av buk, hjerte og lunger. Eneste funn var en venstresidig pleuravæskebrem på ca. 3 cm. Pasienten var ved de to første konsultasjonene afebril og i relativt god allmenntilstand. Ved den siste kontrollen fortalte han om lett asteni mellom feberepisodene. Fastlegen ønsket avklarende innleggelse før helgen med tentativ diagnose luftveisinfeksjon.

Pasientens sykehistorie innbefattet Hodgkins lymfom, som han mange år tidligere var blitt kurativt behandlet for med cytostatika og splenektomi. Rundt ti år før den aktuelle innleggelsen var han blitt akutt ACB-operert etter hjerteinfarkt, med påfølgende postinfarktsvikt med redusert ejeksjonsfraksjon og residiverende pleuravæske. Grunnet paroksysmal atrieflimmer brukte han Eliquis. Øvrige faste medikamenter var Albyl-E, Simvastatin, Atacand og Selo-Zok.

Ved innleggelse i akuttmottaket var pasienten afebril. Blodtrykket var 114/63 mm Hg, puls 83 slag/min, rektaltemperatur 36,7 ºC, og han hadde en respirasjonsfrekvens på 18 og 99 % i oksygenmetning. Blodprøver viste leukocytter 22,7 x 109/l, CRP 161 mg/l og prokalsitonin 17 µg/l (

Feber og redusert allmenntilstand er uspesifikke symptomer. Forhøyede inflammasjonsmarkører ses i forbindelse med en infeksjon, men også ved ikke-infeksiøse tilstander som autoimmunitet, vevsskade og kreftsykdom. I utgangspunktet var det mest sannsynlig at pasientens feber var forårsaket av en infeksjon, og det ble startet empirisk behandling med penicillin og gentamicin på grunn av mistanke om infeksjon med ukjent fokus.

Intermitterende feber er karakteristisk for noen parasittsykdommer, som malaria, men pasienten hadde ingen reiseanamnese som gjorde at det var mistanke om tropesykdom. Han hadde ikke luftveissymptomer eller andre funn ved undersøkelse som indikerte infeksjonsfokus. Videre vurdering av pasientens anamnese bidro heller ikke til å finne annen mulig årsak til pasientens feber. Laboratorieundersøkelse utelukket urinveisinfeksjon som en årsak innleggelsesdagen, mens luftveisinfeksjon eller bakteremi ennå var uavklart.

To dager etter innleggelse ble vakthavende lege tilkalt da pasienten fikk frostanfall, feber på 40,3 ºC, blodtrykksfall (75/45 mm Hg) og takykardi (120). Det ble tatt ny blodkultur. Han hadde ellers ingen nye symptomer eller funn. Blodkultur tatt ved innkomsten var fortsatt uten vekst. Blodprøver viste noe fall i CRP-nivået (161?142?92) og i leukocytter (22,7?9,3?13,6). Ved senere måling viste differensialtelling av leukocytter i hovedsak nøytrofili. Influensa A- og B-virus, Chlamydia pneumoniae og Mycoplasma pneumoniae ble ikke påvist med polymerasekjedereaksjon (PCR) i luftveisprøve.

Basert på undersøkelser og prøvesvar var luftveisinfeksjon nå mindre sannsynlig. Pasienten oppfylte på dette tidspunkt kriteriene for sepsis, men allmenntilstanden ble vurdert til å være relativt god. På grunn av residiverende feberepisoder besluttet vakthavende lege å skifte antibiotisk behandling til cefotaxim i monoterapi. Valg av antibiotika ble ikke begrunnet i journal.

Påfølgende dager ble det ikke gjort nye funn ved somatisk undersøkelse. Pasienten fikk fremdeles residiverende episoder med høygradig feber, ca. én episode i døgnet. I tillegg hadde pasienten fått anstrengelsesdyspné. Det ble gjort computertomografi (CT) av thorax, abdomen og bekken som avdekket økende mengde bilateral pleuravæske. Det var ellers ingen tegn til infeksjon eller malignitet. Transtorakal ekkokardiografi ble utført uten aktuelle funn, og hjertefunksjonen ble beskrevet som uendret sammenlignet med tilsvarende undersøkelse utført for ett år siden. Det ble heller ikke avdekket noen vegetasjoner på klaffeapparatet, og blodkulturer var negative. Dermed var endokarditt mindre sannsynlig. Det ble utført pleuracentese, som viste et transudat.

Hjertesvikt i kombinasjon med perioder med høy feber var sannsynligvis årsaken til økende mengde pleuravæske som forklarte økende dyspné. Ved ny gjennomgang av anamnese kom det frem at pasienten trener hund i utmark. I den forbindelse er han mye i skog og mark langs sørlandskysten. Han hadde også vært på hundetreff i Sverige to måneder i forkant av innleggelsen, hvor det var trening i ulendt terreng. I mangel av en diagnose, og med informasjon om at pasienten oppholdt seg mye ut i naturen i områder med flått, ble det vurdert som mulig at han kunne ha en infeksjonssykdom overført ved flåttbitt. Sykdomsbildet ble ikke oppfattet som typisk for noen av de vanlige manifestasjonene ved Lyme-borreliose eller skogflåttencefalitt.

Avdeling for medisinsk mikrobiologi ved Sørlandet sykehus hadde et nyetablert tilbud for påvisning av mer uvanlige flåttbårne bakterielle infeksjoner. De aktuelle flåttoverførte infeksjonene det testes for, kan alle forårsake ulike typer febersykdom. Man diskuterte pasienten med en lege ved Flåttsenteret, Sørlandet sykehus, som anbefalte at det ble tatt blodprøve for å utelukke sjeldne flåttbårne infeksjoner.

Det ble utført PCR-undersøkelse i pasientens blod for fire flåttbårne mikrober. Disse var Anaplasma phagocytophilum, Rickettsia spp., Borrelia miyamotoi og Candidatus Neoehrlichia mikurensis. Ett døgn etter, det vil si dag seks etter innleggelsen, ble det gitt tilbakemelding fra laboratoriet om at det var påvist høy mengde Ca. N. mikurensis-DNA i blodprøven, noe som var forenlig med neoehrlichiose.

Basert på erfaring fra Sverige med neoehrlichiose ble antibakteriell behandling endret til doksysyklin peroralt 100 mg x 2 i tre uker. Pasienten, som var splenektomert, tilhører en gruppe som er spesielt utsatt for alvorlig infeksjon med Ca. N. mikurensis. I tillegg var han mye ut i naturen og var derfor også spesielt utsatt for flåttbitt. Han kan ha blitt bitt av flått både i sitt eget nærmiljø på Sørlandet og eventuelt under sin reise til Sverige to måneder før sykdomsdebut.

Pasienten kunne ikke selv huske å ha blitt bitt av flått eller å ha utviklet noe lokalisert utslett. Det ble heller ikke funnet tegn til dette ved undersøkelse etter innleggelse. Pasientens symptomer med syklisk feber, med omtrent én feberepisode hver dag, er svært typisk for immunsvekkede pasienter med neoehrlichiose.

Pasienten oppga bedring allerede etter ett døgns behandling med doksysyklin, og han ble feberfri påfølgende dag. Etter fire dager ble han sendt hjem i relativt god allmenntilstand. Det ble tatt kontrollprøver på dag 6, 14, 28 og 40 etter diagnostisering. Det ble påvist Ca. N. mikurensis-DNA i prøver tatt etter seks og 14 dager med gradvis reduksjon av antall genomiske DNA-kopier fra mikroben. Prøve tatt etter 28 dager ble ikke undersøkt fordi den ved en feil aldri kom frem til laboratoriet. Prøve tatt på dag 40 var negativ.

Dette er det første påviste tilfellet i Norge med human infeksjon forårsaket av Ca. N. mikurensis. Funnet er verifisert med sekvensering av deler av 16S rRNA-genet ved Sahlgrenska Universitetssjukehuset i Sverige. Riktig diagnose førte til at pasienten fikk målrettet antibakteriell behandling, og infeksjonen ble forkortet. Det tok likevel mer enn 14 dager fra første behandling med doksysyklin til mikroben ikke lenger var påvisbar i blod. Pasienten rapporterte i ettertid at han hadde vært preget av asteni i flere uker etter han var sendt hjem, men han hadde ingen andre symptomer.

Diskusjon

Ved spørsmål om flåttbåren infeksjon er søkelyset i Norge først og fremst rettet mot Lyme-borreliose og skogflåttencefalitt, men det er kjent at skogflåtten også kan inneholde andre mikrober som Anaplasma phagocytophilum, Rickettsia helvetica, Borrelia miyamotoi og Ca. N. mikurensis. Disse flåttbårne mikrobene forårsaker sjelden alvorlige infeksjoner hos immunfriske.

På Sørlandet er en lav andel av flåtten infisert med Rickettsia helvetica (? 1 %), Borrelia miyamotoi (? 1 %) og Anaplasma phagocytophilum (~ 4 %) (1) (ramme 1). Det ser derimot ut som en relativt høy andel (2?17 %) av flåtten i Norge kan inneholde Ca. N. mikurensis (2) (ramme 1). Det er derfor rimelig å anta at ganske mange mennesker i Norge blir eksponert for bakterien ved flåttbitt. Det er også vist at Ca. N. mikurensis kan påvises i blodet hos omtrent 10 % av personer som får symptomer (influensalignende og erythema migrans) etter flåttbitt uten at betydningen av dette er kjent (3).

Ramme 1 Oversikt over bakterier påvist i skogflått i Norge som kan gi human sykdom og hvor stor andel av flåtten som er infisert (1, 2)

Borrelia burgdorferi sensu lato 10?30 %

Candidatus Neoehrlichia mikurensis 2?17 %

Anaplasma phagocytophilum ~ 4 %

Rickettsia helvetica ? 1 %

Borrelia miyamotoi ? 1 %

Infeksjon forårsaket av Ca. N. mikurensis (neoehrlichiose) er påvist i flere land i Europa (Sverige, Tyskland, Tsjekkia, Sveits og Polen) og Kina (4). De fleste pasienter i Europa er immunsvekkede, men infeksjon er også påvist hos et mindre antall immunfriske (4). Det finnes ikke et godt tilbud for diagnostikk av infeksjonen, slik at neoehrlichiose sannsynligvis er betydelig underrapportert. Ca. N. mikurensis antas å være en intracellulær bakterie som foreløpig ikke har vært mulig å dyrke. Det finnes derfor ikke serologiske metoder som påviser spesifikke mikrobeantistoffer, og som kan gi informasjon om hvor stor andel av befolkningen som har vært eksponert for bakterien (såkalt seroprevalens).

Det er særlig noen pasientgrupper som er utsatt for å få alvorlig neoehrlichiose. Dette er pasienter med maligne hematologiske sykdommer (malignt lymfom og kronisk lymfatisk leukemi), autoimmun/revmatisk sykdom (revmatoid artritt, systemisk lupus erythematosus eller psoriasis) eller som nylig er behandlet med kjemoterapi eller kortikosteroider (4). Det viser seg at en stor andel av pasientene med alvorlig infeksjon enten har gjennomgått splenektomi eller er blitt behandlet med rituximab (monoklonalt antistoff mot CD20 på B-celler) (4). Det underbygger at B-celleimmunitet og antistoffer muligens er viktig i bekjempelsen av infeksjonen.

Det er rapportert at neoehrlichiose hos immunfriske kan være både asymptomatisk og gi febersykdom med flere ulike symptomer. Hos immunsvekkede er symptomene ofte mer dramatiske (5). Pasienten kan få høy feber, med tydelige temperatursvingninger gjennom døgnet, og store smerter i muskler og ledd. Det kan også forekomme erysipelas eller erythema nodosum- lignende utslett og andre mer uspesifikke symptomer på systemisk infeksjon. Det er rapportert at en høy andel av pasienter med neoehrlichiose får tromboemboliske hendelser (4). En årsak til dette kan være infeksjonen eller inflammasjon i karveggen. Vår pasient var sannsynligvis godt beskyttet mot trombosedanning, da han var behandlet med antitrombotiske medikamenter.

Doksysyklin er effektiv i behandlingen av infeksjoner forårsaket av intracellulære bakterier og benyttes i behandling av neoehrlichiose. Anbefalt dosering er 100 mg x 2 peroralt i tre uker. Rifampin peroralt, 300 mg x 2 i to uker har vært vellykket i behandling av en pasient hvor doksysyklin ikke kunne benyttes på grunn av mulig hypersensitivitet (4). Doksysyklin er også førstevalg for behandling av flåttbårne infeksjoner forårsaket av Anaplasma phagocytophilum, Rickettsia helvetica eller Borrelia miyamotoi.

Det er liten kunnskap om neoehrlichiose, ikke bare i Norge, men også ellers i Europa. Det gjør at pasienter med alvorlig infeksjon kan få svært forsinket eller ingen diagnose. Empirisk antibakteriell behandling vil ikke dekke denne bakterien, og pasienten vil ubehandlet risikere tromboemboliske hendelser. For å forhindre alvorlige komplikasjoner er det viktig å kunne diagnostisere og å øke kunnskapen om denne typen infeksjon.

Ved Mikrobiologisk avdeling, Sørlandet sykehus, har man derfor etablert et diagnostisk tilbud hvor Ca. N. mikurensis påvises med PCR i EDTA fullblod. I tillegg tilbys det også samme type diagnostikk av andre sjeldne flåttbårne mikrober som Anaplasma phagocytophilum, Rickettsia spp. og Borrelia miyamotoi. Indikasjon for undersøkelsene er feber hos immunsvekkede pasienter uten kjent årsak, hvor det i tillegg foreligger opplysninger om flåttbitt eller opphold i områder med flått.



Virker akupunktur?

Hvorvidt akupunktur virker og hvor stor den eventuelle effekten er, har vært et omstridt tema i mange år. Mye taler for at effekten av akupunktur er klinisk relevant.

Akupunktur brukes både i allmennhelsetjenesten og i sykehus. Mange pasienter rapporterer om effekt av behandlingen. Det er også utarbeidet flere faglige kliniske retningslinjer som inkluderer bruk av akupunktur, blant annet for kroniske lave ryggsmerter (1), svangerskapskvalme (2), migrene (3) og tensjonshodepine (4).

Forskningsmessig knytter det seg likevel skepsis til behandlingsformen. Dette har blant annet å gjøre med at det har vært vanskelig å påvise klinisk relevante forskjeller mellom ekte akupunktur og narreakupunktur. Narreakupunktur kan være nåler som penetrerer minimalt eller bare berører huden i anatomisk definerte akupunkturpunkter eller nåler satt vilkårlig på huden.

Hva viser forskning?

Undersøkelser med funksjonell MR tyder på at narreakupunktur ikke er uvirksomt (5, 6). Dermed er det utfordrende å anvende narreakupunktur som kontroll mot ekte akupunktur i randomiserte, placebokontrollerte studier (7). Likevel antyder nyere forskningsresultater der man har brukt individuelle pasientdata at det er en spesifikk nåleeffekt ved akupunktur.

En metaanalyse fra 2012 viste at akupunkturnåler virket bedre enn placebo ved hodepine og ulike kroniske smertetilstander (8). Cochrane-oversikter indikerer også positiv effekt av akupunkturnålestikk mot fibromyalgi og gonartrose (9, 10). Felles for flere av kunnskapsoppsummeringene er imidlertid at effekten av det isolerte nålestikket er moderat, som i Cochrane-oppsummeringen om akupunktur ved fibromyalgi (9).

Akupunktur gitt som i tillegg til standard medisinsk behandling øker den kliniske effekten ved for eksempel kronisk hodepine (11), kroniske lave ryggsmerter (12), kroniske nakkesmerter (13), dysmenoré (14) og allergisk rhinitt (15).

Metodene som brukes ved effektforskning har til hensikt å si noe om effekten av en intervensjon uavhengig av kontekst (16). Behandling med akupunktur, og svært mange andre behandlinger, består imidlertid av en rekke bestanddeler som fungerer best når de er gitt i sammenheng. Hvis man utelukkende undersøker effekten av selve nålestikket ved akupunktur, risikerer man å overse faktorer i behandlingssituasjonen som også er av klinisk betydning (11).

Slike utfordringer ved effektforskning, der elementer tas ut av sin sammenheng, ser man også innen andre komplekse og kontekstsensitive behandlingssituasjoner, for eksempel fysioterapi og rehabilitering (17). Konteksten kan antagelig også ha betydning ved andre behandlingsformer. Nylig ble det for eksempel publisert en norsk studie der placebokirurgi hadde samme effekt som ekte kirurgi ved en type skulderlidelser (18).

En innvending mot å inkludere uspesifikke effekter og kontekst når man forsøker å estimere effekten av akupunktur, er at placebo kan utgjøre en vesentlig del av den samlede effekten (19, 20). Sett fra et klinisk ståsted kan det imidlertid være vel så kunnskapsgenererende å anvende en pragmatisk (fleksibel) forskningsdesign (21), noe som er bedre egnet for å ta opp i seg kontekstuelle, komplekse sammenhenger. En slik metodikk gjenspeiler kanskje i større grad klinikerens virkelighet (22).

Utfordringer med narreakupunktur

Gullstandarden for kontroll ved randomiserte, kontrollerte, blindede studier er en kontrollbehandling som er fysiologisk uvirksom og troverdig. En generell utfordring, som i særlig grad er relevant for akupunktur ved randomiserte, kontrollerte studier, oppstår når kontrollbehandlingen også har en effekt utover placebo (23, 24).

I tillegg til placeboeffekten knyttet til forventningen om resultatet av behandlingen vil det i akupunkturstudier også være en forventningseffekt hos pasienten overfor selve den sensoriske opplevelsen ved nålestikket. Denne «sensoriske forventningen» kan muligens gi et aktivt bidrag til den samlede kliniske effekten (25). Studier viser at selv ikke-penetrerende nåler gir både sensorisk og fysiologisk aktivering (26). Forskjellen i effekt vil derfor ikke være forskjellen mellom akupunktur og placebo, det vil snarere være en dose-respons-sammenheng mellom to former for sensorisk stimulering.

Når narreakupunktur har en effekt og forskjellen i effekt mellom narreakupunktur og ekte akupunktur er liten, kan det bety at narreakupunktur også har reelle terapeutiske effekter (27). Slike små forskjeller kan fremstilles ved å standardisere målingene i en felles måleskala før data gjennomgår metaanalyse, ved å anvende en statistisk metode kalt «standardisert gjennomsnittlig forskjell» (SMD) (28). Narreakupunktur versus ingen behandling har betydelig større effekt enn annen fysiske narrebehandling versus ingen behandling (SMD 0,4 versus 0,26) (29).

Den samlede kliniske effekten av akupunktur er ved mange kliniske tilstander ca. 0,5 SMD, en effektstørrelse på linje med den man ser ved mange andre medisinske behandlinger (30, 31). Basalforskning har bidratt med potensielle biologiske forklaringsmekanismer (32). Det fysiologiske grunnlaget kan i varierende grad være responser i det autonome nervesystem, på spinalt eller cerebralt nivå (33).

Påvist placeboeffekt har ført til at noen forskere har frarådet bruk av akupunktur (34). Effekt av kontrollintervensjon dokumenterer imidlertid ikke at akupunktur ikke virker. Snarere vil slik tenkning introdusere en potensiell skjevhet overfor akupunktur, som dessverre også ses i ulike kunnskapsoppsummeringer (35).

Hvorfor akupunktur?

Ved å sammenligne akupunktureffekt med anbefalt standard medisinsk behandling påvises signifikante og, for behandlerens og pasientens hverdag, klinisk relevante helseeffekter.

Akupunktur har dessuten en bivirkningsprofil som er mer gunstig enn bivirkningene ved mange medikamenter (36) og er aktuelt når det gjelder problematisk bruk av opiater for smertetilstander (37).

Klinisk erfaring og forskning viser at responsevnen hos enkeltindivider er forskjellig (38, 39). Ettersom akupunktur har dokumentert effekt på en del vanlige lidelser, vil metoden kunne være til nytte for de pasienter som responderer på behandlingen.



Er arbeid sunt?

Norge er i verdenstoppen på arbeidsmiljø. Når arbeidslivet nå opplever økt endringstakt, trenger vi vel neppe å bekymre oss for dette? Alle sier jo at arbeid gir helse uansett.

Det synes å være allment akseptert at arbeid er noe av det sunneste som finnes ? at arbeid gir god helse. Det er liten tvil om at spesielt unge mennesker med mildere psykiske lidelser som er til hinder for arbeidsdeltagelse, noe som er et økende samfunnsproblem, opplever bedre helse og velvære hvis de kommer inn i en meningsfull jobb som de mestrer. Men kan vi på bakgrunn av dette generalisere at arbeid per definisjon gir bedre helse?

Man trenger ikke være spesielt oppvakt for å forstå at den generelle helsetilstanden i arbeidsstokken er bedre enn helsetilstanden til dem som står utenfor arbeidslivet (i samme aldersgruppe). Helsetilstand er en opplagt seleksjonsmekanisme. Allikevel er det mange, også på myndighetssiden, som legger dette til grunn for at arbeid utelukkende er bra for helsen.

Det foreligger mye kunnskap om at arbeidsmiljøeksponering kan bidra til uhelse. Det finnes til og med solid kunnskap om årsakssammenhenger mellom arbeidsmiljøforhold og sykdom ? til og med død i ytterste konsekvens. Og ifølge Statistisk sentralbyrås levekårsundersøkelser oppgir nærmere 40 % av dem med et sykefravær på mer enn 14 dager siste år at arbeidet helt eller delvis var årsaken til sykefraværet. Så trenger man ikke være spesielt fantasifull for å reflektere over mulige attribusjonseffekter knyttet til denne type selvrapporterte undersøkelser. Men alt kan umulig være attribusjonseffekter?

Sintef har på oppdrag fra Arbeidstilsynet anslått, i et forsiktig estimat, at det årlige tapet for samfunnet knyttet til dårlig arbeidsmiljøforhold er 30 milliarder kroner. Og da er ikke produktivitetstapet i de enkelte virksomheter regnet med. Det mangler med andre ord verken vitenskapelig kunnskap om årsakssammenhenger mellom eksponeringer i arbeid og uhelse eller om uheldige samfunns- og bedriftskonsekvenser av dette. I et slikt lys fremstår jo den oppleste sannheten om at arbeid per definisjon utelukkende er bra for helsen som litt underlig ? selv i et land som ifølge internasjonale undersøkelser er i verdenstoppen på arbeidsmiljø.

Og i en tid hvor arbeidslivet er preget av rask omstilling og en rivende teknologiutvikling som påvirker arbeidsprosesser, arbeidsformer og arbeidsmiljøforhold, kan det være direkte kontraproduktivt for nasjonen å leve i denne naive vissheten. Det er nemlig godt belegg for å hevde at høy endringstakt kan gi økt risiko for arbeidsrelatert uhelse.

Det norske arbeidslivet skiller seg først og fremst ut på to områder. Yrkesdeltagelsen er av verdens høyeste, og vi er et høykostland hvor det stilles høye krav i arbeidet. Vi har med andre ord en mer sårbar yrkespopulasjon som det ifølge internasjonale undersøkelser stilles høyere krav til enn i de fleste andre land. I tillegg vil vi fremover være avhengige av å øke sysselsettingsgraden ytterligere gjennom inkludering og ved å heve den reelle pensjonsalderen i Norge for å kunne opprettholde dagens velferdstilbud. Og dette skal foregå midt under den fjerde industrielle revolusjon, i en stadig mer globalisert og konkurranseutsatt verden. Det er en massiv oppgave vi har foran oss.

Høye krav i arbeidet over tid er velkjent risikofaktor for uhelse, hvis ikke dette blir balansert av muligheten til å kunne ha kontroll over eget arbeid. Og nettopp på kontrolldimensjonen har vi vært strålende dyktige i norsk arbeidsliv lenge. Vi har i hovedsak et arbeidsliv hvor arbeidstakere har gode muligheter for å kunne prege egen arbeidsdag gjennom høy grad av autonomi, innenfor de rammer som er gitt av arbeidsgiver. En slik aktiv arbeidsform bidrar til jobbengasjement og gir helse. Nyere studier viser også at slike arbeidsmiljøer bidrar positivt til virksomheters resultater og produktivitet. Dette har vært et norsk konkurransefortrinn vi bør gjøre vårt ytterste for å opprettholde i tiden fremover ?gjennom alle de endringene vi sannsynligvis skal igjennom.

Og hva er legens rolle i dette? Vi trenger leger, både arbeidsmedisinere i bedriftshelsetjenesten og andre, som har bevissthet knyttet til arbeidsmiljøets betydning for helse, sykefravær og frafall. Vi trenger dyktige leger med kunnskap om eksponeringer i arbeid og årsakssammenhenger ? og ikke minst om kunnskapsbaserte forebyggende tiltak. Det er grunn til bekymring over at mange nå forbinder forebygging utelukkende med tiltak mot livsstilsykdommer, og tror at arbeid uansett er sunt. Norske virksomheter vil trenge hjelp med dette fremover når vi nå med bærekraft skal gå inn i endret og ukjent landskap.

Legenes rolle i dette bør være viktig. Dere bør derfor spre budskapet om at arbeid er sunt ? men kun hvis arbeidsmiljøforholdene er gode. Da vil dere gjøre nasjonen og norske virksomheter en stor tjeneste.



Uventet effekt av sepsisbehandling i afrikansk studie

Offensiv behandling av lavt blodtrykk ved sepsis, som har vist god effekt i høyinntektsland, ga økt dødelighet i Zambia.

Illustrasjonsfoto: Science Photo Library

Dødeligheten ved sepsis har gått ned i mange land. Studier fra høyinntektsland tyder på at protokollbasert behandling av lavt blodtrykk ved sepsis har bidratt til dette. I lavinntekts- og mellominntektsland, der dødeligheten ved sepsis fremdeles er høy, viser de få studiene som er gjort ikke samme entydig positive effekt.

I en ny studie fra et universitetssykehus i Zambia ble 209 voksne pasienter (gjennomsnittsalder 37 år) med sepsis og lavt blodtrykk randomisert til enten offensiv behandling av hypotensjon etter protokoll eller til standardbehandling (1). 90 % av pasientene var hivpositive, hvorav mange hadde lave CD4-verdier, og under halvparten av dem sto på antiretroviral behandling. Halvparten av pasientene hadde lungebetennelse. Tuberkulose ble mistenkt hos 63 % og bekreftet med blodkultur hos 21 %.

Alle pasientene fikk relevant antiinfeksiøs behandling. Den protokollbaserte behandlingen besto i væsketilførsel med 2 l de første to timene og nye 2 l de neste fire timene, men med avbrudd ved tegn til økt sentralvenøst trykk. Hvis middelblodtrykket var under 65 mm Hg etter de første 2 l med væsketilførsel, fikk pasientene også behandling med vasopressor (dopamin). Blodoverføring ble gitt ved hemoglobinverdier under 7 g/100 ml. Hos kontrollgruppen ble væske- og blodtrykksbehandlingen styrt etter behandlende leges skjønn. I gjennomsnitt fikk behandlingsgruppen nesten dobbelt så mye væske som kontrollgruppen.

Stikk i strid med forventningen var dødeligheten høyest hos dem som fikk protokollbasert behandling: 48 % døde før utskrivning fra sykehuset, mot 33 % i kontrollgruppen (relativ risiko 1,46; 95 % KI 1,04?2,05). Forfatterne konkluderer med at flere studier er nødvendig for å forstå hvorfor intensivert behandling etter protokoll ikke hadde samme gode effekt ved sepsis og hypotensjon som den har i studier fra høyinntektsland.



Diabetesmedisin mot Parkinsons sykdom

Eksenatid, som er en GLP-1-hemmer mot diabetes, letter symptomene og har en mulig nevroprotektiv effekt ved Parkinsons sykdom. Det viser en ny studie.

Illustrasjonsfoto: Science Photo Library / B. Boissonnet

Hypotesen om at antidiabetiske medikamenter kan virke beskyttende mot Parkinsons sykdom er ikke ny. I en studie som nylig er publisert i The Lancet har forskere ved University College of London vist at behandling med GLP-1-hemmeren eksenatid har positiv symptomatisk effekt og en mulig nevroprotektiv virkning hos pasienter med Parkinsons sykdom (1).

Subkutane injeksjoner med eksenatid eller placebo ble gitt én gang ukentlig i 48 uker til 62 pasienter. Etter en 12 uker lang venteperiode ble symptomer og kliniske funn vurdert med et validert skåringsskjema. Det var forskjell mellom gruppene i deler av denne testen, spesielt der man undersøkte motorikken.

? Dette er meget interessante funn, som er i tråd med tidligere funn i studier av en annen klasse antidiabetiske midler ? glitazoner. Likevel har vi foreløpig ikke tilstrekkelig kunnskap til å begrunne bruk av antidiabetika hos pasienter med Parkinson sykdom, sier Charalampos Tzoulis, som er overlege i nevrologi og forskningsleder ved Haukeland universitetssykehus.

? Den symptomatiske effekten i denne studien er ikke bedre enn den som kan oppnås med dagens behandling, slik som dopaminerstattende behandling. Den nevroprotektive effekten er også usikker, sier han.

? Det viktigste ved denne og lignende studier er at de identifiserer energimetabolismen og glukosehomøostasen som mulige sykdomsmekanismer ved Parkinsons sykdom, og at det kan tenkes at disse kan påvirkes i terapeutisk sammenheng, sier Tzoulis, som ser frem til forskning for å kartlegge de nøyaktige mekanismene bak de observerte effektene.



Urin har vært brukt til så mangt

Urinen har vært oppfattet som både nyttig og unyttig og som ren og uren. Denne væsken har i lange tider vært del av diagnostikk og behandling, men har også hatt bruksområder utenfor medisinsk praksis.

Ordet urin skal ha kommet inn i de fleste vesteuropeiske språk fra det latinske urina, som er beslektet med greske ????? og har grunnbetydningen væske eller vann (1). Mens den språklige roten både på gresk og latin ble brukt til å betegne væske som renner ut av kroppen, har den nedarvede varianten på norsk også gitt opphav til en betegnelse for vann som drypper ned fra luften, nemlig yr (1). Islendingene har tilsvarende úrkoma, som betyr nedbør (2).

Imidlertid er islandsk et av de få germanske språkene som ikke har adoptert urin i betydningen kroppsekskret. De benytter i stedet betegnelsene þvag eller hland. På norsk gjenfinnes tvag, som betyr vask eller hett vann, i og med at urin ble brukt til å fremstille lut til vasking. Fra tvag har man avledet verbet tvætte = vaske, som på svensk altså heter tvätta (3). Dessuten er det nok lite kjent at ordet land også kan ha betydningen urin, og det brukes da om urin fra husdyr. Opprinnelsen til uttrykket er usikkert (4).

I dagligspråket finnes ulike varianter av ord som har med vannlating å gjøre. Disse ordene inneholder typisk en s-s-s-lyd, som en malende beskrivelse av den lyden vi hører når urinen spruter eller sildrer. Den vanligste varianten har vi fått fra det franske verbet pisser, som har spredt seg til mange europeiske språk, med litt ulike uttalevarianter.

En eldre, hjemlig betegnelse er mige, en slektning av det latinske mingere, som vi finner igjen i det medisinske fagspråket som substantivet miksjon (1). I Skáldskaparmál forteller Snorre Sturlason at jotnene laget en kjempe av leire, Mökkurkalfi, som skulle være så stor og sterk at han kunne vinne over Tor i tvekamp. Men det gikk ikke likere enn da de to møttes, sviktet motet hos kjempen: «svá er sagt at hann meig, er hann sá Þór» (5).

Mange andre betegnelser på å urinere har en typisk forskjønnende karakter, som «late vannet», «gå attom nova» (av nov = utvendig hjørne på hus) og «slå lens» (egentlig «tømme en skute for vann») (6?8). Og om de gangene det går galt, har vi hørt uttrykket «bli våt i benklærne».

Å kvitte seg med urin

Når man før i tiden lot vannet ute i naturen, måtte man passe godt på hvor og hvordan det gikk for seg. Mange steder skulle man spytte før man gjorde det, for å varsle de underjordiske (9). Hvis man ikke varslet, kunne man få alvgust, altså elveblest ? et uttrykk som kom av at man mente alvenes pust («blåst») var sykdomsførende og ga utslett. Andre steder ville det bli regn om man lot vannet ofte, eller oppholdsvær dersom to pisset i kors.

Man kunne bli migstam, få problemer med å late vannet, om man tisset i en bekk. For å få fart på vannlatingen brukte man ofte vanndrivende urter, gjerne avkok av persille og kjerringrokk. Krekling ? også kalt migbær ? skal fortsatt være i bruk (10).

Nattpotten ble vanlig da folk bosatte seg i tettsteder og landsbyer. Fra senmiddelalderen finnes det malerier og tresnitt med potte under sengen. Ut på 1700-tallet ble tinn- og leirpotter erstattet av fajanse, porselen og engelsk steintøy (fig 1) (11,12).

Figur 1 Nattpotte fra treårskrigen (1848?51). De tysksympatiserende hertug Christian August af Augustenborg og hans bror prins Frederik af Nør er avbildet med løkke om halsen. Den politiske innskripsjonen lyder «I To! Forrædere ere til visse. Derfor alle Danske paa jer maa pisse!!». © Nationalmuseet, København

Ludvig XVI skal ha hatt en potte med et portrett av fienden Benjamin Franklin, og engelskmennene laget en potte med Napoleon på. Vanligst var det likevel med tekster som «Use me well and keep me clean / And I?ll not tell what I have seen».

Urinundersøkelsen og sansene

Leger har gjennom tidene brukt både syn, lukte- og smaksans for å undersøke urin. Søren Bloch Laache, professor i indremedisin i Oslo i perioden 1896?1924, bidro til at Norge ble et foregangsland innen urinundersøkelse. Han utga i 1883 en bok om emnet som ble oversatt til tysk, fransk, italiensk og gresk (13?15).

I Klinisk Urin-Analyse beskrives en omfattende urinundersøkelse der urinfargen inndeles i ni ulike nyanser. Vanligvis har urin en strågul farge, og fargeintensiteten varierer med mengden vann. Urinen kan av og til ha andre farger. Noen av fargeavvikene skyldes utskilling av fargestoff man har tatt inn via matvarer eller medikamenter (15). Spiser man rødbeter, kan urinen bli rød grunnet det vannløselige fargestoffet betacyanin (16), mens inntak av asparges kan gi urinen et grønnskjær. Ulike sykdomstilstander kan også føre til endring av urinfargen. Urinen kan få en rød farge ved hematuri eller brunlig farge ved ulike former for icterus (15).

Utover på 1900-tallet ble det påvist at flere medfødte enzymdefekter kan gi urinen uvanlig farge, som svært mørk ved alkaptonuri (17) eller rødlig-fiolett ved varianter av porfyri. Blå bleie-syndromet, også kalt Drummonds syndrom, er en sjelden genetisk tilstand med redusert opptak av tryptofan. Aminosyren blir nedbrutt av bakterier til et indol som absorberes fra tarmen, og ved utskilling i urinen gir det denne et blålig skjær (18).

Lukten av frisk urin beskrives som «eiendommelig aromatisk, ingenlunde ubehagelig» i boken om urinanalyse, og den påvirkes av «så vel nydelsen av medikamentøse som av andre stoffer». Inntak av terpentin skal gi en velkjent fiolduft. En krydret lukt avgis ved inntak av safran eller av apotekermidlet Balsamum copaivae, på norsk kopaivabalsam (15), som ble brukt til sårleging og ved hoste, skjørbuk, kjønnssykdommer og diaré (19). Asparges gir en karakteristisk, stram lukt på urinen, og hvitløk og Valeriana officinalis (legevendelrot) har begge sine typiske dufter (15, 20).

Hvis urin blir stående, vil ammoniumionene forvandles til flyktig ammoniakk, som damper av og gir en lite behagelig lukt. For den som ikke skulle ha smakt på urin, er aromaen «bitter, saltaktig», ifølge urinanalyseboken (15). Undersøkelse av urin, inkludert smaken, er viktig også innen ayurveda, læresystemet som danner grunnlaget for tradisjonell indisk medisin. Hvis en medisiner ikke ville smake på urinen selv, kunne han gi oppgaven til en av sine studenter eller la insekter få tilgang til den og observere deres reaksjoner (21).

I gamle sanskrittekster er mange forskjellige typer urin navngitt, blant dem finner vi madhumeha. Her kjenner vi igjen madhu, som er det samme ordet som vi har i «mjød», altså «honning», mens meha er av samme rot som vi har i «miksjon» ? og i «mige» (1). Vi forstår umiddelbart at vi har å gjøre med den tilstanden vi i dag bedre kjenner i sin gresk-latinske form som diabetes mellitus (gresk dia = gjennom og bainein = gå, samt latin mel = honning). Tilstanden gir stort volum av urin med søtlig smak, som «går gjennom» pasienten. Ved en annen endokrinologisk tilstand, diabetes insipidus (latin in = ikke og sapio = smaker), er også stort urinvolum (polyuri) karakteristisk. I dette tilfellet smaker imidlertid ikke urinen noe, det vil si ? iallfall ikke søtlig (22).

Urin i medisinsk praksis

Ekskreter og sekreter har i folkemedisinen vært forbundet med magi og brukt til å drive bort demoner, og kroppens utsondringer var en selvfølgelig del også av skolemedisinen frem til slutten av 1700-tallet. Urin er antageligvis blant de eldste legemidlene vi har (9). Urinen skulle være nylatt. Kun den mellomste porsjonen av urinen ble benyttet, akkurat som når vi skal ha en ren urinprøve, såkalt midtstrømsprøve (10).

Urin er blitt brukt utvortes mot en rekke tilstander. Spesielt bra var det mot «skurv» (eksem) og psoriasis. Tyske kjemikere påviste senere at urin har en faktisk effekt, siden den inneholder karbamid, som fremdeles er virkestoff i mange fuktighetskremer (10).

I en episode av TV-serien Venner for livet brenner Monica seg på en brennmanet, hvorpå Chandler tisser på det berørte hudområdet, med lindrende effekt (23). Men denne effekten synes å være en myte. Ved kontakt med en brennmanet vil skylling med saltvann deaktivere neslecellene (nematocystene) som gir hudreaksjonen, mens ferskvann kan bidra til økt frigjøring av toksiner ved å fortynne saltet utenfor cellen. Muligens er det slik at urin, på samme måte som ferskvann, gir økt toksinfrigjøring, siden urin har lavere saltkonsentrasjon enn saltvann (24, 25).

I gamle dager var urin også mye brukt innvortes. Urin ble drukket mot nervesykdommer, og i Hardanger het det derfor: «Drikk mig, gut, so vert du god» (10). Urin skulle også hjelpe mot hoste og astma. En blanding av druebrennevin og pasientens urin og ekskrementer ble brukt som aversjonskur ved drikkfeldighet (10). Urin ble dessuten ansett som virkningsfullt mot kolera, og i sin tid mot den store pesten. Mot innvollsorm kunne man «drikke Mandepis 3 Gange, hver Gang tre Skeer fuld. Saa kryber han ud igjen» (9).

Urin er også blitt anvendt som forebyggende middel, og mange har daglig drukket litt av sin egen urin for å holde seg frisk (9). Det er hevdet at millioner av mennesker verden over den dag i dag bruker sin egen urin innvortes og utvortes. Den tidligere indiske statsministeren Desai skal ha drukket et glass av morgenurinen sin daglig (26). Et tilsvarende litterært eksempel finner vi i Kjell Askildsens novelle Maria (27):

«Maria,» sa jeg, «er det virkelig deg, så godt du ser ut.» «Ja, jeg drikker urin og spiser råkost,» svarte hun. Da måtte jeg le, det var lenge siden sist, tenk at jeg hadde en datter med humor, litt frekk humor til og med, hvem skulle trodd det, det var et godt øyeblikk. Men jeg tok feil, at en aldri blir gammel nok til å kvitte seg med illusjonene. Min datter fikk et måpende uttrykk i ansiktet, og det var som om blikket hennes døde. «Du gjør narr av meg,» sa hun, «men du skulle bare vite.» «Jeg syntes du sa urin,» svarte jeg som sant var. «Urin, ja, jeg er blitt som et annet menneske.» Det tvilte jeg ikke på, det var logisk, en kan da umulig være det samme mennesket før og etter at en har begynt å drikke urin.

Andre bruksområder

Utover å bli anvendt som medisin har urin en rekke andre bruksområder. I det gamle Roma ble det tidlig etablert offentlige bassenger for oppsamling av urin. Denne urinen ble solgt til garvere, som brukte den til skinnbearbeiding, og til vaskere, som brukte ammoniakken til rengjøring og bleking av ullstoffet i togaen.

Keiser Vespasian, som var opptatt av å få balanse i de offentlige finansene og få modernisert skattesystemet, innførte en skatt på urinomsetningen fra de offentlige toalettene. Hans sønn og senere keiser Titus syntes dette var et lite smakfullt ? eller snarere illeluktende ? skatteobjekt. Da skal keiseren ha tatt opp en mynt, holdt den under nesen på sønnen og sagt de berømte ord «pecunia non olet» (penger lukter ikke). Dermed ble skatten beholdt. Til minne om den fremsynte keiseren ble de offentlige pissoarene med flere båser i Paris kalt vespasiennes (12, 28).

Et annet bruksområde er farging. En beis (fra tysk, egentlig la bite) gjør at et fargestoff «biter seg fast» til det som skal farges og dessuten binder fargestoffet sterkt (29). Typiske beiser er flerverdige metallioner, slik som aluminium, jern, tinn og sink, men både urea og urinsyre har en viss beiseffekt. Urin har derfor vært brukt som beis ved farging av tekstilfibre (30).

Det sies at tekstilkunstneren Hannah Ryggen (1894?1970) hadde en potte stående fremme som hennes gjester ble bedt om å tisse i. Urinen ble blandet med fargestoffet indigo, som i seg selv ikke binder så godt til tekstilfibrene, og ble dermed til potteblått (fig 2) (31, 32). I Trondheim må Nidarosdomens karakteristiske irrgrønne tak til stadighet restaureres. Det tar seg dårlig ut at nye takplater skriker imot en med blankt, rødbrunt kobber. For at også de nye platene skal være grønne når de settes på, brukes urin fra ku og hest for å fremskynde irringsprosessen (33).

Figur 2 Hannah Ryggens teppe «Potteblått» fra 1963. © Hannah Ryggen / BONO 2016

Ren eller uren?

Urinen har altså vært ansett som både nyttig og unyttig og som ren og uren. Selv om den betraktes som steril, iallfall inntil den når urinrøret, kan nyere studier tyde på at den gjenspeiler urinblærens mikrobiom, og at den også hos friske inneholder et stort antall bakterier. Disse bakteriene dyrkes gjerne ikke rutinemessig ved kliniske mikrobiologiske laboratorier, men bakterie-DNA kan likevel påvises ved polymerasekjedereaksjonstester (34).

Kanskje er det slik at normalt tilstedeværende mikrober i urinen kan være med på å bestemme helsetilstanden i urinveiene, på tilsvarende måte som mikrobene i fordøyelseskanalen og på huden gjør?



Mindre hjerte- og karsykdom, men mer blødning

Kombinasjonsbehandling med rivaroxaban og acetylsalisylsyre gir færre kardiovaskulære hendelser enn behandling med ett av virkestoffene alene. Det viser en ny studie.

Rivaroxaban tabletter. Illustrasjonsfoto: Science Photo Library

En dobbeltblindet, randomisert studie, som nylig er publisert i New England Journal of Medicine, omfattet nær 30 000 pasienter med etablert og stabil aterosklerotisk sykdom (1). Pasientene fikk enten kombinasjonsbehandling med rivaroxaban og acetylsalisylsyre eller behandling med ett av virkestoffene alene. Studien ble stanset før planlagt studieslutt ettersom foreløpige resultater klart favoriserte den ene gruppen.

Gruppen som mottok kombinasjonsbehandling hadde rundt 24 % reduksjon i antall tilfeller av kardiovaskulær død, hjerneslag eller hjerteinfarkt, sammenlignet med gruppene som fikk behandling med ett virkestoff. Total mortalitet var 18 % lavere. Prisen å betale for denne gevinsten var 70 % økning i antall blødningstilfeller i gruppen som fikk kombinasjonsbehandling. Rivaroxaban alene ga ikke færre uønskede hendelser enn acetylsalisylsyre, men ga flere blødninger.

? Denne studien er svært viktig og kan føre til endringer i våre retningslinjer for behandling, sier Stefan Agewall, overlege ved Oslo universitetssykehus og professor ved Universitetet i Oslo.

? Kort fortalt tyder funnene på at acetylsalisylsyre ikke er nok hos alle pasienter med stabil aterosklerotisk sykdom, men at prisen å betale er økt blødningsrisiko. Vi trenger nå å identifisere hvilke pasientgrupper med stabil aterosklerotisk sykdom som har størst gevinst av mer intensiv antikoagulasjonsbehandling enn acetylsalisylsyre alene. Hva som er optimal behandling for de ulike undergruppene, vet vi fortsatt ikke. Vi trenger en studie hvor man sammenligner denne kombinasjonsbehandlingen med lavdose rivaroxaban og vanlig dose acetylsalisylsyre, i tillegg til en helseøkonomisk vurdering av studien, sier Agewall.



Liv og død

Geriater Ildri Kjølseth har behandlet flere eldre som hadde gjort selvmordsforsøk. Arbeidet med å forstå hva som hadde skjedd, ledet frem til en doktorgrad om hvorfor noen eldre velger å avslutte livet.

Den nå pensjonerte geriateren sier ja til å bli intervjuet etter å ha tenkt seg litt om. Da hun setter seg ned ved bordet i bibliotekbaren på Bristol, sier hun: ? Når man har passert 70 år, må man bare si ja til ting.

? Er du blitt tøffere med årene?

? Nei, jeg tror ikke det. Man har mer erfaring, men blir også mer sårbar. Og så har man ikke samme krefter som tidligere, konstaterer hun.

Hun synes allikevel at dette er en mulighet til å formidle noe om det hun har vært opptatt av. Kjølseth har aldri vært redd for å si det hun mener. Overlegen skrev leserinnlegg da hun mente det var nødvendig, som da helsetilbud for eldre var truet av nedleggelse og omorganisering. En kollega omtaler hennes som den beste klinikeren hun kjenner og som en overlege som alltid har vært genuint opptatt av hva som er vesentlig for pasientene å få hjelp med. Utenom arbeidet, som har fylt mye av hennes liv, har hun et rikt nettverk av venner. Hun liker å reise, lese og lære nye ting.

En rød tråd

Kjølseth visste alltid at hun skulle bli indremedisiner.

? For meg var det indremedisin som var å være lege. Jeg begynte ved Haukeland universitetssykehus i 1971, jobbet så ved Akershus universitetssykehus før jeg begynte på Radiumhospitalet og tok spesialitet i onkologi i tillegg.

Dagens situasjon med kamp for faste stillinger i sykehus er lett gjenkjennelig for den pensjonerte overlegen. ? Det var vanskelig å få fast stilling den gang også, og en overlegestilling kunne du bare håpe på før fylte 50 år. Etter hvert ble det allikevel overlegestilling ved medisinsk avdeling ved Ullevål universitetssykehus, sier hun.

? Krohgstøtten, byens eldste sykehus, hadde vært nedlagt en stund. Så vedtok politikerne at det skulle gjenåpnes under geriatrisk avdeling ved Ullevål. Jeg ble bedt om å ta fatt på oppgaven og reiste ned. Der var det kun et par sykepleiere igjen av staben. Vi bygde opp avdelingen fra bunnen. Det var en tid preget av entusiasme. Vi så hvordan eldre begynte å få mer avansert behandling ved innleggelse i sykehus, men også at man hadde glemt rehabiliteringsbehovet i etterkant. Vi etablerte samarbeid med bydelene, og etter hvert hadde vi en akuttpost hvor eldre med funksjonssvikt kunne innlegges direkte.

Kjølseth har vært gjennom mange sykehusomorganiseringer opp gjennom årene.

? Først ble avdelingen nedlagt, flyttet til Ullevål, nedlagt på nytt og gjenåpnet i det geriatriske bygget, konstaterer hun megetsigende.

? Du visste etter hvert at du ville bli indremedisiner, men har du alltid villet bli lege?

? Jeg visste at jeg ville ha en utdanning hvor jeg kunne forsørge meg selv. Jeg ønsket meg også et yrke hvor jeg kunne føle meg nyttig. Familien forventet nok heller at jeg skulle velge ingeniørstudier.

Både faren og bestefaren var ingeniører. Moren var sosialøkonom, en litt uvanlig utdanning for kvinner på den tiden. Mormoren ble enke da moren var ett år gammel, noe som kanskje understreket viktigheten av å kunne stå på egne ben for familiens kvinner.

? En familielege frarådet meg imidlertid å velge medisinen. Han trodde det ville være altfor tøft for meg. Og i perioder er det tøft å være lege, det hadde han jo rett i.

Doktor i en god tid

? Jeg begynte å jobbe i en tid hvor man fortsatt trodde på generalistene, selv om debatten om grenspesialisering hadde startet.

Det manglet ikke på gode forbilder.

? Jeg møtte overleger som hadde spesialområder de var gode på, men de var dyktige og generelle klinikere samtidig. Jeg ble veldig godt ivaretatt av de gamle, erfarne overlegene. Vi hadde rom for diagnostisk diskusjon om vanskelige tilfeller. Det var intellektuelt utfordrende og stimulerende. I diagnostikkmøtene bestemte vi oss for utredning og valgte hvilke prøver som skulle tas. Det var et merkbart skille da laboratoriet fikk en autoanalysemaskin. Plutselig fikk vi masse prøvesvar, og i stedet for å tenke først, ble alle pasienter screenet med en rekke prøver ved innleggelsen. Det snudde om på rekkefølgen i hvordan man gjør ting. Jeg likte godt at vi måtte tenke først.

? Hva savner du fra yrkeslivet?

? Samarbeidet på avdelingen var særlig godt. Vi hadde sekretærer med yrkesstolthet, som kunne gi tilbakemelding hvis vi hadde diktert noe som burde rettes litt på. Kvaliteten på arbeidet var et felles prosjekt. Jeg hadde mer tid til å være doktor. Vi følte alle et stort, nesten voldsomt ansvar for pasientene og avdelingen. Samtidig hadde vi en myndighet som naturlig fulgte med det ansvaret vi var gitt.

I en periode hadde hun også lederoppgaver. I Ullevål-nytt fra 1992 kan du lese om Kjølseth og to andre kvinnelige leger som var sykehusets første tre kvinnelige avdelingsoverleger.

? Hvorfor sluttet du?

? Jeg syntes det ble tyngre og tyngre å være lojal mot de overordnede beslutningene. Vi opplevde konsulentenes inntog i sykehuset ? de skulle omorganisere og legge ned sengeposter. Det var ikke så morsomt å være med i ledelsen etter hvert. Jeg har alltid ment at refleksjon er en viktig del av medisinen. Det virket som om ledelsen var mer opptatt av produksjon. Selv om pasientene var eldre mennesker med mange behov, kunne man få inntrykk av at det bare var utskrivningstallene som betydde noe.

Hun sier at hun hisser seg opp når hun hun snakker om eldreomsorgen. Det synes ikke. Hun er vennlig og mild i formen også når hun er engasjert.

? Eldre pasienter skal selvfølgelig også ha avansert behandling, men det er en forutsetning at man ivaretar funksjonene. Jeg blir opprørt over hvordan vi behandler gamle mennesker.

Selvmord hos eldre

Kjølseth nøyer seg ikke med å bli opprørt, hun blir også nysgjerrig.

? Jeg tok en mastergrad i folkehelse ved Nordiska hälsovårdshögskolan i Göteborg. Der ble jeg interessert i kvalitativ forskning. En periode ble det innlagt flere eldre som hadde gjort veldig alvorlige suicidforsøk. Jeg gjorde en liten studie og intervjuet flere, under veiledning av psykiater Øivind Ekeberg. Det var store likheter ved historiene, og jeg fikk lyst til å jobbe mer med temaet. Så fikk jeg midler til å gjøre et større prosjekt. Det formet jeg slik jeg ville.

? Hva gikk det ut på?

? Jeg ville prøve å finne ut hvorfor eldre mennesker tar livet av seg.

? Hvordan skulle du gjøre det?

? Jeg reiste over hele Østlandet og intervjuet fastleger, pårørende og hjelpeapparatet rundt eldre som hadde tatt sitt eget liv. Det var en slags detektivjobb, hvor jeg skulle bli kjent med et menneske i etterkant av selvmordet. Jeg fikk noen spennende resultater, som jeg også fikk noen år til å formidle før jeg gikk av med pensjon. Jeg syntes det var både lærerikt, tankevekkende og trist.

Teen blir høytidelig servert i en forseggjort tekanne, og i bakgrunnen spiller noen Memory fra musikalen Cats på piano. Kontrasten til skjebnene Kjølseth har nøstet i er stor.

? Hva fant du i studien din?

? Jeg fant at eldre som tar sitt liv, ofte er viljesterke og handlekraftige mennesker som har hatt mye kontroll over sin egen situasjon. Denne kontrollen har nok vært tett knyttet til opplevelsen av egenverdi. Før selvmordet var de i en fase hvor de hadde mistet funksjon eller så at de kom til å gjøre det.

? Hvordan var det å nøste i historiene?

? Jeg følte etter hvert at jeg nesten forsto pasientene, av og til for godt. En del av det som hadde sviktet, var ofte forholdet til helsevesenet, og det var sørgelig. De fikk ikke den hjelpen de hadde trengt, og jeg tror det hadde betydning for flere av dem.

? Hvordan skal man hjelpe disse menneskene?

? Det handler ikke nødvendigvis om de vanskelige eksistensielle samtalene. Det handler mer om å se hva som er hovedproblemet og målrettet hjelpe med nettopp det, på en måte som ivaretar pasientens verdighet.

? Var det noe som gjorde særlig inntrykk?

? En kvinne hadde vært gjennom mye, blant annet behandling for kreftsykdom. Hun hadde en nydelig hage med en vakker rosebusk, og uansett i hvor dårlig form hun var, pleide hun å gå ut for å se den når den blomstret. Så klarte hun ikke lenger å komme seg ut av sengen. Hun hadde følt seg svært hjelpeløs og formidlet det til hjemmesykepleien ? også det at hun hadde tanker om å ta sitt eget liv. Da jeg oppsummerte materialet, fant jeg at nesten to tredeler av pasientene hadde varslet om hva de kom til å gjøre. Omgivelsene hadde allikevel ikke tatt det på alvor. Av og til kunne det nesten virke som de hadde møtt forståelse for at de ønsket å dø, og det syntes jeg var noe av det verste. Et menneske som føler seg verdiløst, blir enten ikke trodd ? eller blir møtt med at valget aksepteres.

? Gjorde du deg tanker om din egen alderdom da du jobbet med disse som hadde valgt å forlate livet?

? Som yrkesaktiv tenkte jeg ikke så mye på det, jeg var mer opptatt av pasientene. Alderdommen nå til dags er for de fleste forbundet med en sprek og lykkelig forlengelse av voksenlivet. Så kommer det allikevel en siste fase som er annerledes, og jeg ønsker meg mer verdighet i denne fasen av livet. Selvmordene illustrerer hvor redde vi er for å bli gamle og trenge hjelp. Det kan være en skremmende tanke, så den prøver jeg å holde unna.

? Hvordan gjør du det?

? Jeg har begynt å studere igjen. Det holder meg ung.

? Hva leser du?

? Jeg studerer litteraturvitenskap. Jeg har alltid likt å lese, og det er fint å drive med noe annet enn fag. Nå leser jeg de bøkene jeg alltid har følt at jeg burde ha lest. Jeg liker å gå på kafé også, men man kan jo ikke bare gjøre det, smiler hun.

Kjølseth er glad i både friluftsliv og reising. Hun er nettopp kommet hjem fra en lengre tur til Canada. Turer til Nord-Norge, der hun bodde de første årene av livet, er også noe hun setter pris på.

Samfunnsansvar

? Vi som jobbet med eldre, trodde litt naivt at den demografiske utviklingen talte for seg selv ? at vi som samfunn var nødt til å ta tak i helsehjelp til denne gruppen. Hvordan samfunnet behandler de eldre, påvirker i stor grad oss som skal bli gamle. Det er nok ikke blitt slik vi hadde sett det for oss.

Ildri Kjølseth

Født 29. oktober 1945

Cand.med. Universitetet i Oslo 1970

Spesialist i indremedisin 1978

Spesialist i onkologi 1981

Spesialist i geriatri 1991

Mastergrad i folkehelse 1997

Ph.d. ved Universitetet i Oslo 2010

Forfatter av boken Selvmord hos eldre, 2014

? Du gikk til både historien og filosofien da du arbeidet med selvmord?

? En svensk historiker, Birgitta Odén, slo fast at selvmordshyppigheten er et uttrykk for hvordan et land ivaretar sine eldre. Det gir klare signaler nedover i rekkene ? samfunnet må kunne gi trygghet til alle i de siste leveårene.

? Hva slags trygghet?

? Vi må kunne gi hjelp på en måte som gjør at den eldre fortsatt føler seg verdifull. Og vi må gi trygghet for at man kan bevare verdigheten i den situasjonen man kommer i.

Hun blir oppgitt over at 103-åringer som ønsker seg sykehjemsplass, ikke får det, men enda mer over helsepersonell som offentlig støtter en slik vurdering.

? Jeg tror man har mistet noe vesentlig når man som helsepersonell forsvarer at man tilbyr «velferdsteknologi og trygghetsalarm».

? Må eldre klare seg for lenge hjemme?

? Aktivitetslinjen ble viktig etter hvert, det merket vi godt i arbeidet med eldre. Vi skulle jobbe med funksjonen slik at de skulle kunne klare seg hjemme. Det er ikke alltid det beste. Noen eldre er redde eller svimle ? og fortjener en bedre og tryggere avslutning på livet. En venninne av meg døde i fjor. På en uke var det 27 ulike mennesker fra hjemmesykepleien innom henne.

? Hva skal vi som helsepersonell gjøre?

? Vi er kanskje for lojale overfor beslutninger som blir tatt? Kanskje må vi la være å skrive ut skrøpelige pasienter før vi har gjort en grundig nok jobb. Eldre trenger tid. Man tenker jo litt når man er blitt pensjonist. Før i tiden skrev jeg leserinnlegg. Jeg vet ikke om noen får lov til det lenger, sier hun litt spørrende.

? Er du fornøyd når du ser tilbake?

? Jeg synes jeg har fått brukt meg godt faglig. Jeg har likt å få utfordringer, selv om de av og til har vært i overkant, men de har alltid vært utviklende.

? Du har møtt mange mennesker i alvorlig sykdom og krise.

? Jeg lurte på om du ville spørre meg om hvorfor jeg valgte et såpass tungt tema for doktorgraden. Jeg vet ikke. Min mor fikk en progredierende nevrologisk sykdom da jeg var student, og hun ble etter hvert svært hjelptrengende. Det har nok bidratt til å forme meg som lege. Uansett hvor mørk en situasjon virker, er det alltid noe vi som helsepersonell kan bidra med for å hjelpe. Det er det viktig å huske på.



Hva får din indre klokke til å tikke?

Biologiske klokker er temaet for årets nobelpris.

Vi har alle følt det på kroppen. Sent uti nattevakten subber føttene over gulvet, man fryser, og timene frem til morgenmøtet virker uendelig lange. Alle har merket at kroppen har en døgnrytme, enten man jobber turnus eller krysser kontinenter.

Årets nobelpris i fysiologi eller medisin gikk til tre amerikanske professorer i medisin som har gitt oss forståelse av de molekylære nøkkelkomponentene av den indre klokken. Jeffrey C. Hall (University of Maine), Michael Rosbash (Brandeis University, Massachusetts) og Michael W. Young (Rockefeller University, New York) fikk prisen for oppdagelsen av mekanismene som styrer døgnrytmen (1). De tre har funnet ut hvordan den biologiske klokken virker hos planter, dyr og mennesker, og at alle celler har sin egen klokke.

Det startet med en bananfluemutant som hadde feil i sin indre klokke, og dermed visste forskerne hvor i DNA-et de kunne lete etter gener som styrte klokken. Hall og Rosbash klarte først å isolere et gen de kalte period i 1984 (2, 3). Hall og Rosbash satte inn genet period i mutanten, og bananfluen fikk tilbake en normal døgnrytme. Dette var et funksjonelt bevis på at genet period var direkte involvert i den indre klokken. Deretter viste de at proteinet PERIOD som period-genet kodet for, akkumulerer i cellekjernen om natten, og degraderes om dagen (4, 5). Proteinnivåene oscillerer synkront med døgnrytmen.

Etter denne oppdagelsen var det viktig å finne ut hvordan døgnrytmen etableres og opprettholdes. Hall og Rosbash hadde oppdaget at PERIOD akkumulerte i cellekjernen (6) og antok at proteinet fungerte som en tilbakereguleringsmekanisme på transkripsjonen av period-genet. Men hvordan kom PERIOD inn i cellekjernen? Tilbakereguleringsmekanismen var viktig å forstå. Her kommer Young inn i bildet med sine oppdagelser av genene timeless og doubletime. Oppdagelsen av den molekylære mekanismen av hvordan proteinproduksjonen reguleres var helt essensielt for å få til en syklus. Young oppdaget i 1994 et nytt klokkegen, timeless, som koder for proteinet TIMELESS (7). TIMELESS binder seg til PERIOD i cytosol før de to proteinene går sammen inn i cellekjernen og blokkerer genaktiviteten fra period.

Fortsatt gjensto spørsmålet hvordan frekvensen på oscillasjonen ble styrt. Young identifiserte genet, doubletime, som kodet for proteinet DOUBLETIME (8). Dette proteinet forsinker akkumuleringen av PERIOD, og slik tilpasses oscillasjonen døgnsyklusen.

Deretter identifiserte årets nobelprisvinnere flere proteiner, nødvendige for å aktivere period. Lys påvirker klokken ved å fjerne proteinet TIMELESS (9), dermed kan lys synkronisere klokken. Nobelprisvinnerne har altså beskrevet et selvregulerende urverk i cellene. Hos pattedyr og mennesker har genene og proteinene andre navn, men de indre klokkene fungerer etter de samme prinsippene. Til forskjell fra bananfluen som er gjennomsiktig og har lysfølsomme celleklokker, er det nucleus suprachiasmaticus, en kjerne i hypothalamus, som inneholder hovedklokken hos oss. Kjernen har direkte projeksjoner fra retina og er dermed lysfølsom. Den styrer søvn?våkenhets-syklusen, svingninger i kroppstemperatur og enkelte hormoner, som melatonin. I tillegg finnes det perifere klokker en rekke andre områder, i hjernen og i andre organer. Resetting av nucleus suprachiasmaticus er styrt av lys, mens de perifere klokkene styres av hormoner (10), spesielt, men kanskje ikke uventet, glukokortikoider.

Årets nobelprisvinnere i fysiologi eller medisin har åpnet vei for en rekke studier som kan få enorm betydning for hvordan vi innretter livene våre. De har spesielt rettet søkelyset mot nevropsykiatriske lidelser, der dysregulering av de perifere klokkene kan skje på molekylært nivå (11). Potensielt kan dette åpne for ny behandling av både søvnproblemer og alvorlige psykiatriske lidelser. En dårlig koordinert indre tidtaking kan bidra i utviklingen av mange av vår tids folkesykdommer, som overvekt, diabetes, høyt blodtrykk, kreft og depresjon (10).



Intravenøst lipom

En kvinne i 60-årene med diabetes type 2 og hypertensjon ble utredet for mulig carotisstenose med CT-angiografi (kontrastforsterket CT). CT viste åpne arterier uten stenoser, men som et bifunn fant man en oppfylning i høyre vena brachiocephalica like etter konfluksen mellom vena subclavia og vena jugularis interna.

Oppfylningen målte 17 × 8 × 12 mm og hadde tetthet forenlig med fett (begge bilder). Det ble i tillegg gjort ultralyd og konkludert med at hun hadde et intravenøst lipom. Få tilfeller er beskrevet i litteraturen, de fleste lokalisert til vena cava inferior eller hjertet, men også beskrevet i vena brachiocephalica (1). Man kjenner ikke til i hvor stor grad intravenøse lipomer fører til venøs okklusjon, embolisering eller trombedanning (2). Enkelte anbefaler å fjerne lipomene, da kun histologisk undersøkelse kan skille mellom lipom og liposarkom (2, 3). Tross dette finner vi ikke ved søk i Pubmed at det er rapportert om intravenøse liposarkomer. Andre anbefaler kun å fjerne lipomene dersom de gir symptomer som følge av kompresjon eller smerte (4). Det synes som om mindre og asymptomatiske intravenøse lipomer kan observeres. For vår pasient er det derfor planlagt kontroll med MR om ett år.

Intravenøst lipom er en sjelden tilstand med ukjent prevalens. I tillegg til liposarkom må andre differensialdiagnostiske tilstander overveies: andre sjeldne intravaskulære tumorer (hemangiomer, leiomyomer/sarkomer og angiosarkomer), lokalisert trombe eller ekstern kompresjon.



Mindre omfattende kirurgi ved brystkreft like bra

Det er unødvendig å gjøre full aksilledisseksjon hos brystkreftpasienter med metastaser i 1?2 vaktpostlymfeknuter. Dette viser ny studie.

Forberedelse til vaktpostlymfeknutebiopsi og modifisert radikal mastektomi. Foto: Science Photo Library

Tidligere omfattet kirurgisk behandling av brystkreft fjerning av alle lymfeknuter i armhulen, såkalt aksilledisseksjon, dersom det under utredningen ble funnet spredning til vaktpostlymfeknuter. I de senere år har man gått bort fra denne praksisen.

I en ny amerikansk studie ble 856 kvinner med brystkreft med primærtumor på under 5 cm (T1 eller T2) og metastaser til én eller to vaktpostlymfeknuter randomisert til enten fjerning av vaktpostlymfeknutene eller til full aksilledisseksjon (1). Ingen av pasientene hadde palpable lymfeknuter i armhulen. Alle fikk tilleggsbehandling med stråling og cellegift.

Etter ti år var overlevelsen om lag den samme hos dem som fikk fjernet vaktpostlymfeknuter som hos dem som fikk aksilledisseksjon (86,3 % og 83,6 %). Sykdomsfri overlevelse var henholdsvis 80,2 % og 78,2 %.

? Denne studien bekrefter funn ved tidligere studier, men med betydelig lengre observasjonstid, sier Ellen Schlichting, som er seksjonsleder ved Seksjon for bryst- og endokrinkirurgi ved Oslo universitetssykehus. ? Norge var et av de første landene i Europa der man sluttet å fjerne alle lymfekjertler i armhulen selv om det var metastaser til én eller to vaktpostlymfeknuter, forteller hun. ? Det er nå bare ca. 10 % av dem med brystkreft som trenger aksilledisseksjon. Tusenvis av brystkreftpasienter blir dermed spart for et unødvendig stort aksilleinngrep og senkomplikasjoner som lymfødem og smerteproblematikk, sier Schlichting.



Topp

Om du ønsker å rapportere en død link, eller du mener noe mangler i oversikten kan du klikke her for å sende oss informasjon om dette.

Last ned Thunderbird
Last ned Firefox

Nytt fra Mozilla