globe
Aftenposten Dagbladet Itavisen Nettavisen VG Digi.no Hardware.no

Helserelaterte nettsteder.

Nyheter fra helsenorge finner du nederst på siden.


Alt om helse
En oversikt over sykdommer og helsevesen. Tar for seg og informerer om alle de kjente sykdommene samt de fleste ukjente. Liste over norske sykehus og helseregioner.

Doktor Online
Doktor Online er en norsk møteplass om helse og livskvalitet. Her treffer du en rekke av landets fremste leger, jordmødre og andre fagfolk. Du kommer også i kontakt med andre mennesker med erfaring, opplevelser og kunnskap som kan være nyttig for deg.

Felles-katalogen
Her finner du all nødvendig informasjon om de forskjellige legemidlene.

Folkehelse Instituttet
Folkehelseinstituttets nettsider gir deg oppdatert informasjon innen epidemiologi, miljømedisin, rettstoksikologi og rusmiddelforskning og smittevern.

Fritt sykehusvalg
I Norge har du rett til å velge ved hvilket sykehus du ønsker å bli behandlet. Gjennom dette nettstedet og et gratis telefonnummer, 800 41 004, får du relevant informasjon om behandlingsstedene, og om rettigheten til valg av sykehus.

Helsenett
Helsenett er et tverrfaglig helseinformasjonstilbud for norske forhold med over 9000 spørsmål og svar om ulike sykdommer og symptomer. Informasjonen er standardisert, produsentnøytral og kvalitetssikret fra over 100 fremstående fagfolk og et titalls organisasjoner.

Helsenytt for alle
Nettstedet "Helsenytt - for alle" inneholder helseråd fra Norges fremste leger, psykologer og ernæringseksperter.

Iform.no
Her finner du mange nyttige tips og veiledning om trening og netopp det å holde seg i form.

Internet Mental Health
(Engelskspråklig) Her finner du mengder med informasjon relatert til mental helse.

Kjerringråd
Her finnes kjerringråd mot plager som forkjølelse, hoste hikke og vorter. Kjerringråd har hjelp både mot helseplager og mer generelle problemer slik som flekkfjerning og myggstikk.

Lommelegen
Her kan du stille spørsmål til legene, lese om behandlingsmetoder og mye mer.

Mozon
Ytterligere et nettsted med mengder av god informasjon om din helse.

Naturmedisin
Dette nettstedet tar for seg urtemedisin som alternativ behandlingsmetode. Her får du vite hvilke urter som er bra for hva osv.

NOA
NOA - Nasjonal overvåking av arbeidsmiljø og -helse, skal samle, analysere og formidle informasjon om arbeidsmiljø og arbeidsrelaterte helseskader i Norge. Hensikten er å overvåke feltet og følge trender over tid, og dermed gi grunnlag for myndighetens og arbeidslivets prioriteringer.

Rådet for psykisk helse
Rådet for psykiske helse er en humanitær organisasjon som arbeider for å skape et best mulig liv for barn og voksne med psykiske lidelser

Skyttaputten
Her finner du utfyllende informasjon om planter og urter av mange forskjellige slag.

Snartpappa.no
Snartpappa.no er en uavhengig nettside som omhandler nettopp det å skulle få barn. De er ikke tilknyttet helsetjenesten. Formålet med Snartpappa.no er å innhente samt å samle informasjon fra fagmiljøet, forskningsmiljøet og samarbeidspartnere.

Spray Helse og Velvære
Dette er Sprays (TV2 Nettavisens) nettside om helse og velvære. Nettstedet er innholdsrikt, og er vel verdt en titt.

Trim.no
Hos Trim.no finner du mye nyttig informasjon om trening og kosthold. Absolutt verd et besøk.

Topp

Helsenyheter



Tidsskriftet.no


Hva er mange og når er det nok?

I sykehus med et høyt antall kirurgiske prosedyrer kan man sannsynligvis oppnå bedre resultater. Men beredskapen kan fort forringes hvis sentraliseringen drives for langt.

Kravet om flere kirurgiske prosedyrer per sykehus og per kirurg vil føre til sentralisering og true pasienttilbudet ved mindre sykehus. Motivet bak kravet er bedre kvalitet, ut fra den kjensgjerning at gode kirurgiske ferdigheter forutsetter tilstrekkelig øvelse. I dette nummer av Tidsskriftet presenterer forskere ved Kunnskapssenteret i Folkehelseinstituttet en kunnskapsoppsummering om sammenhengen mellom antall prosedyrer (volum) og kvalitet (resultat) ved operasjon for abdominalt aortaaneurisme (1). I tråd med tidligere studier fant Austvoll-Dahlgren og medarbeidere fallende mortalitet og færre komplikasjoner med økende volum. De hevder at funnene kan benyttes som beslutningsstøtte ved organisering av helsetjenesten.

Sammenhengen mellom volum og kvalitet når det gjelder operasjoner av abdominale aortaaneurismer i Norge ble beskrevet av Amundsen og medarbeidere allerede i 1990 (2). Korrelasjonen mellom økende erfaring med prosedyrer og stigende kvalitet er logisk ? øvelse gjør mester. Gode kirurgiske resultater er da også et felles ønske for pasienter og kirurger. Men ofte skapes det et feilaktig inntrykk av en uendelig rettlinjet økning i kvalitet med økende volum. Intuitivt kan man lett konkludere at det beste for en liten norsk befolkning er å samle noen kirurgiske prosedyrer ved ett eller to sentre, slik investor Stein Erik Hagen har foreslått for prostatakreftoperasjoner (3).

«En operasjon er bare å spise jordbærene», som en eldre kollega uttrykte det, «men husk at først må bærene plukkes og renses, og etterpå skal det ryddes og vaskes opp». Alle ledd i forløpet må ha høy kvalitet. En sentralisering av hele pasientforløp vil imidlertid medføre betydelig reisetid for mange. Dersom universitetssykehusene ikke skal drukne i pasienter, er man avhengig av fungerende lokalsykehus. Blir de kirurgiske oppgavene der borte, blir også kirurgene borte ? og det faglige tilbudet vil forvitre. Ferdigheter til å ivareta akutte prosedyrer trenes gjennom elektiv kirurgi, slik at sykehusene også vil risikere å miste nødvendig kompetanse. Kostnadene for sammenlignbare DRG-er er i dag jevnt over høyere ved universitetssykehusene, slik at en og samme behandling som oftest er dyrere allerede før man legger til transportkostnadene.

Innføringen av perkutant stentgraft har revolusjonert behandlingen av abdominale aortaaneurismer. Prosedyren stiller økte krav til utstyr og spesialkompetanse. I en fersk analyse fra Medicare i USA var det imidlertid ingen assosiasjon mellom volum og mortalitet ved denne typen behandling, i motsetning til ved åpen operasjon (4). Like interessant er det at 89 % av norske pasienter allerede behandles i sykehus som, med samme inndeling etter antall operasjoner som i den amerikanske studien, tilhører de to øverste kvintilene. Også for prostatakirurgi er volumene ved norske sykehus høye sammenlignet med amerikanske (5, 6). Så kanskje er ikke behandlingsvolumene ved norske sykehus uforsvarlig små?

Et fremtredende funn i kunnskapsoversikten er den dårlige kvaliteten på studiene om forholdet mellom volum og kvalitet. Ganske ofte var de basert på mangelfulle registerdata (1). En kvalitetsstudie av data fra Norsk karkirurgisk register i 2005 avdekket systematisk underrapportering av mortaliteten på opp mot 30 % etter operasjon av abdominale aortaaneurismer (7), og i dag rapporters kun 78 % av utførte inngrep (8). I en studie om norsk prostatakreftkirurgi fra 2013 påviste man sjeldnere kreft i snittflaten ved høyt operasjonsvolum (9). At høyvolumsykehusene i studien hadde yngre og mer velutdannede pasienter og at høyt volum ikke innvirket på forekomsten av postoperativ urinlekkasje, ble imidlertid lite vektlagt.

Man kan ikke fjerne kirurgiske tilbud fra sykehus uten å ta stilling til effekten på det helhetlige pasienttilbudet. Dersom man for eksempel ender opp med et dårligere tilbud til pasienter med kritisk iskemisk karsykdom, vil marginale gevinster av sentralisert behandling av abdominalt aortaaneurisme fort forsvinne. Karkirurgi er del av den generelle kirurgiske beredskapen som vil måtte ivaretas av flere kirurgiske spesialiteter ved akuttsykehusene. Dette kan kreve et større pasientgrunnlag for disse sykehusene enn tidligere. For å sikre et godt pasienttilbud må imidlertid ønsket behandlingsvolum avveies mot muligheter for rekruttering av dyktige fagfolk, geografiske avstander, kostnader til bemanning og utstyr samt konsekvenser for sykehusenes generelle beredskap.



Ingen misdannelser av influensavaksine

Influensavaksine under svangerskapet øker ikke risikoen for medfødte misdannelser hos barnet. Dette viser en studie fra Sverige.

Ferdigfylte sprøyter og hetteglass som inneholder sesonginfluensavaksiner for 2014???15. Foto: Science Photo Library

Flere studier har vist varierende risiko for medfødte misdannelser hos barn der moren har fått influensavaksinen i første trimester, men familiære forhold kan ha vært en konfunderende faktor som det ikke er tatt høyde for. I en nylig publisert studie fra Sverige har forskere sammenlignet søsken der moren fikk influensavaksine under ett av svangerskapene (1).

Studien omfattet flere enn 40 000 barn der mor var blitt vaksinert i løpet av svangerskapet. Disse barna ble sammenlignet med rundt 200 000 barn født i samme tidsperiode, der mor ikke var blitt vaksinert i løpet av svangerskapet, og med egne søsken.

Risikoen for misdannelser hos barn av vaksinerte mødre var omtrent lik i gruppene med og uten vaksinerte mødre. Forskjellen var på kun 0,02 %. Det var heller ingen signifikant økt risiko sammenlignet med søsken.

? Dette er en grundig studie av risikoen for medfødte misdannelser etter vaksinasjon med influensavaksinen som ble brukt i både Norge og Sverige under svineinfluensapandemien, sier Per Magnus, fagdirektør ved Folkehelseinstituttet.

? En av studiens styrker er søskendesignen, som innebærer kontroll for egenskaper ved familien. Dermed kan eksponerte barn sammenlignes med ikke-eksponerte søsken, sier Magnus.



Pneumoparotitt

En jente i grunnskolealder ble innlagt i sykehus med mistanke om akutt bløtvevsinfeksjon i venstre ansiktshalvdel. Hun hadde stort sett vært frisk tidligere.

Ved innkomst fant man hevelse, palpasjonssmerte, rødhet i huden i venstre parotisregion og rundt venstre øye. Det ble gjort ultralydundersøkelse for å vurdere abscessdanning. Den viste artefakter forenlig med luft. Pasienten var i god allmenntilstand og afebril. CRP og leukocytter var negative, men det ble allikevel startet antibiotikabehandling på grunn av muligheten for alvorlig lokal bløtvevsinfeksjon.

CT-undersøkelse med intravenøs kontrast ble gjort siden man mistenkte raskt utviklende nekrotiserende fasciitt på grunn av ultralydfunnet. Den viste uttalt emfysem i hele venstre ansiktshalvdel, men ingen tegn til inflammasjon eller abscessdanning (bildene ? aksialt og koronalt plan, luften ses i sort). Pasienten hadde økende smerte, hevelse og rødme neste døgn og ble undersøkt i narkose med punksjon, aspirasjon og sondering av ductus parotideus, uten funn av noe patologisk utover luft. Denne lot seg lett aspirere, og da gikk hevelsen tilbake. Jenta ble neste dag spontant bedre og antibiotikabehandlingen seponert. Tilstanden ble betraktet som pneumoparotitt. Hun har i etterkant hatt flere residiv, som er blitt spontant bedre.

Pneumoparotitt oppstår ofte spontant, og er en residiverende og selvbegrensende tilstand som typisk ses hos glassblåsere og hos barn med psykiske lidelser (1). Teorien er at pasienten overvinner trykkgradienten til ductus parotideus, luft fanges i glandula parotis og diffunderer ut i subkutant vev (2). Vår pasient hadde få dager før det aktuelle blåst mye i en papirtrompet og sugde mye på vannflasker. Residivene hadde ingen sikker utløsende årsak. Tilstanden er godartet, men kan predisponere for sialektase, parotitter og emfysem. Behandlingen er eliminering av utløsende årsak. Siste utvei vil være å lukke ductus parotideus kirurgisk for å hindre tilbakefall (2).



Europeiske gravide drikker mest

Andelen av gravide kvinner som drikker under svangerskapet, varierer mye fra land til land. Dette gjenspeiler seg i forekomsten av føtalt alkoholsyndrom.


Illustrasjonsfoto: Thinkstock

Kvinners alkoholinntak under graviditet og forekomsten av føtalt alkoholsyndrom er nylig studert i en metaanalyse av 390 studier fra land i alle verdensdeler (1). Analysen omfattet studier publisert i perioden 1973???2015, med minst 300 kvinner som ikke skilte seg vesentlig ut fra bakgrunnsbefolkningen. Studier om alkoholinntak under graviditet omfattet 50 land og de om føtalt alkoholsyndrom 19 land i fire ulike verdensregioner.

Samlet drakk 9,8 % av kvinnene alkohol under svangerskapet, men andelen varierte mye. Andelen var høyest i fem europeiske land ? Irland, Hviterussland, Danmark, Storbritannia og Russland ? der mellom 36 % og 60 % drakk alkohol under svangerskapet. I gjennomsnitt drakk hver fjerde kvinne i Europa alkohol i løpet av svangerskapet. I Saudi-Arabia, Qatar, Oman, Kuwait og De forente arabiske emirater var det ingen kvinner som drakk alkohol under svangerskapet.

Prevalensen av føtalt alkoholsyndrom globalt var 14,6 per 10 000 personer. Prevalensen var høyest i Sør-Afrika (585,3), men var også høy i enkelte europeiske land, slik som i Kroatia (115). I arabiske land var det praktisk talt ingen tilfeller av føtalt alkoholsyndrom, og også i Sørøst-Asia var prevalensen svært lav.

Ifølge forfatternes beregninger vil hver 67. kvinne som drikker alkohol under graviditet føde et barn med føtalt alkoholsyndrom. Studien viser at det trengs en større innsats fra helsemyndighetene i mange land for å få gravide til å avstå fra alkohol, slik at føtalt alkoholsyndrom forebygges. Dette arbeidet må spesielt rettes mot gravide med kjent alkoholmisbruk.



Out of Africa

Hun fikk med seg familien til Botswana etter at hun hadde sett Robert Redford i filmen basert på Karin Blixens bok. Nå handler arbeidsdagene til Harriet Haukeland om alt fra første fosterlyd til palliasjon i livets siste fase.

Foto: Jon Olav Nesvold/NTB scanpix

Det er lunt og hyggelig på kjøkkenet hos legeparet Haukeland. Det brenner i peisen, og en fuglehund sover i en krok. Til søndagsfrokost er det bacon, egg og rundstykker. Huset ligger høyt, med utsikt over Asker. Arkitekten hadde nærmest frie tøyler ettersom familien var i Afrika da huset ble bygd, i en tid før Skype og andre internettbaserte løsninger fungerte særlig godt. Til sammen har legeparet hatt utallige pasientkonsultasjoner, og de er også vist mye tillit av kolleger, som har valgt dem som fastleger i lege-for-lege-ordningen.

Harriet har et vennlig ansikt og smilerynker. Kolleger beskriver henne som god til å få kontakt med andre, og entusiastisk for alt hun engasjerer seg i. Hun jobber mye og har et stort hjerte for dem som sliter.

? Hvorfor ble du lege?

? Jo, det skal jeg fortelle deg. Jeg er oppvokst i Sarpsborg, og etter gymnaset var jeg diskotekvertinne på Hankø. En sommeraften satt min doktoronkel sammen med min far og ventet på at jeg skulle komme hjem. De hadde konkludert med at jeg ikke kunne fortsette på diskoteket. En fetter og en tremenning studerte allerede medisin i Dublin, og de sendte en søknad på mine vegne. Så fikk jeg plass.

Hun og ektemannen Bjarne møttes første dag på studiet i Dublin og har holdt sammen siden. Allmennlege visste hun hele tiden at hun skulle bli.

? Du har trivdes godt når du har vært allmennlege så lenge?

? Det å være doktor er som å ha en nøkkel inn til menneskers liv. Du kan åpne døren forsiktig, gå inn og være der en stund. Så må man lukke døren og gå ut igjen. Det er viktig å ha respekt for nøkkelen vi blir gitt når vi blir autorisert som leger.

Nord- og sørover

I distriktsturnus var de alene i Bø i Vesterålen. Fylkeslegen var innom dem én gang, men ellers var de på egen hånd.

? Vi måtte løse alt, skyter ektemannen inn. De var allerede blitt vant til å håndtere mye, etter todelt vakt på medisinsk og tredelt vakt ved kirurgisk avdeling ved Namdal sykehus.

? Hvorfor reiste dere nordover?

? Vi hadde ikke så bra nummer i turnustrekningen, men det ble veldig bra.

Det første barnet kom allerede under studiet i Dublin.

? Hun er med på bildet fra vår «graduation».

? Dere ble ikke forsinket av å ha fått barn?

? Faren min spanderte en barnepleier de første månedene, slik at vi kunne fortsette på studiet. Så kom det neste barnet rett før distriktsturnus. Det holdt akkurat. De ville ikke godkjenne turnus hvis du var borte mer enn to uker fra jobben. Neste barn ble født i Stokmarknes, og sistemann da vi hadde flyttet sørover. Etter noen år nordpå fikk man fri etableringstillatelse i Norge. Bjarne åpnet Tanum legekontor i 1983, og jeg jobbet som bydelslege i Oslo og ved legevakten i Oslo. Jeg gikk fra fire sovende barn om morgenen og kom hjem til fire sovende barn om aftenen. Vi fant ut at vi måtte ta noen grep i livet. Da dro vi til Afrika.

? Det var litt av et grep?

? Vi solgte huset og mange eiendeler, og hadde bare en tomt. Bjarnes far var billedhugger, og i hans gamle atelier kunne vi sette tingene vi hadde igjen, leker og rot.

? Du hadde nærmest bare sett Mitt Afrika og fikk lyst til å dra, var det noen som fortalte.

? Ja, det er i grunnen sant. Jeg fikk tips om en ledig stilling i Botswana av en kollega ved legevakten. Jeg ringte Bjarne og ba ham ringe NORAD. Han fikk jobben og skulle fungere som «district medical officer», en slags fylkeslege, hvor man skulle holde overoppsyn med tuberkulose. Jeg skulle være medfølgende kone og ble nøye intervjuet i forkant, også om hvorfor jeg så gjerne ville reise til Afrika. «Skal jeg virkelig fortelle det», tenkte jeg. «Eller skal jeg finne på noe litt mer Florence Nightingale-aktig?» Jeg sa det som det var, at jeg hadde sett filmen Out of Africa og syntes det så veldig kult ut. De ble helt sjokkert, ler hun, men Bjarne fikk jobben. Det var like vakkert der som jeg trodde.

? Hvordan var det å reise ut med fire barn?

? De var fra halvannet år til ni år og hadde ikke skoleplass det første halve året. Jeg skulle være lærer, og det gikk usedvanlig dårlig. Vi endte foran et svømmebasseng og gjorde hyggelige ting. Da de begynte på skolen, startet den tidlig, men så var de hjemme i tre timer midt på dagen, før det var lettere fag på slutten av dagen. Bjarne hadde også tre timers lunsjpause. Det var hyggelig å være så mye sammen med familien midt på dagen mens alle var opplagte.

? Var det noe som ikke var greit ved å reise ut?

? Huset vårt ble bygd mens vi var ute, og det var ikke bare enkelt å begynne i norsk skole igjen, men barna husker allikevel årene i Afrika som noe av det beste i livet.

? Er de blitt leger?

? Ingen er leger, de har valgt ulike utdanninger med kreativt tilsnitt.

? De har nok følt en forbindelse til det kunstneriske, nikker Bjarne fra sidelinjen. Faren, Arnold Haukeland, var en kjent norsk billedhugger.

Lege og pasient

? Hvorfor ble dere leger for leger?

? Da jeg begynte som allmennlege i Bærum, ringte en overlege fra et sykehus og ville ha en time. Jeg ble helt forfjamset og lurte på hva jeg skulle gjøre. Bjarne minnet meg på å være en helt vanlig doktor. Så viste det seg at han var alvorlig syk. Han hadde snakket litt med kolleger, tatt blodprøver her og der, og han døde etter nokså kort tid. Det var så trist å tenke på hvordan han hadde hatt det i sin søken etter hjelp. På den tiden tok Legeforeningen opp dette med legers helse, og Akershus legeforening fulgte raskt opp og laget støttekollegaordningen og lege- for-leger-ordningen. Vi ble spurt og fikk en del kurs. Leger er ikke helt vanlige pasienter. De oppfører seg veldig rart.

? Hvordan da?

? De kommer for eksempel inn på mitt kontor, har aldri vært pasienter i hele sitt liv og setter seg i min stol. Det er noen ganger vanskelig, noen ganger rørende og veldig givende. Jeg blir alltid beæret over å bli valgt. Vi har rundt 160 leger som pasienter. De er enten på listene våre, eller kommer utenom. Det kan de godt gjøre.

? Og så er det veldig hyggelig, skyter Bjarne inn.

? Ja, og Bjarne har mange eldre leger. De er spennende å snakke med.

? Går leger for lite til legen?

? Leger har litt høy terskel, men yngre leger er flinkere. Eldre menn har nok hatt det vanskeligst. Psykiatere er veldig flinke til å gå til doktor, for øvrig. De kjenner godt etter, sier hun med et smil.

? Hva er det som er viktig som lege for leger?

? Det er å være en lyttende vanlig allmennlege som stoler på egne avgjørelser. Man må ta ansvar, sykmelde, forordne medisiner og ikke ta legepasienten så mye med på råd. Mange trenger at noen tar ansvar for dem. Selv om det er en kunnskapsrik professor, så er det min allmennpraksiskunnskap de søker. Man må bare være en ordentlig lege.

? Opplever du at leger må hjelpes ut i sykmelding?

? Hvis man har kommet i en arbeidskonflikt, livskrise eller lignende, anbefaler jeg alle å ta kontakt med Villa Sana. Der får de ofte råd om sykmelding. Syke leger er «skumle» leger. Man kan ikke operere eller ta stilling til akutte problemstillinger når hodet ikke henger med. Det er bedre å tas helt ut. En deltidssykmelding er nesten aldri svaret, for da gjør man full jobb på mindre tid.

Papirmøllen og livets slutt

? Hva tenker dere om rekrutteringen til allmennmedisin hos de yngre legene?

? Jeg tror mange er for redde for utgiftene, det koster litt, men det trenger de egentlig ikke å bekymre seg for. Jeg er mer bekymret for arbeidsmengden. Det er blitt mye mer papirarbeid. Før hadde vi en fast avtale om å spise middag klokken halv fem sammen med barna. Nå hadde ikke det vært mulig. Vi kunne ikke hatt barn, spøker hun.

? Etter at pasientene har gått er det to til tre timers etterarbeid. Det skremmer nok noen leger, men når de først har begynt, er de veldig fornøyde.

? I Danmark anbefalte de at en god fastlegeliste inneholdt 800 pasienter. Ingen trodde på det her i Norge, da vi også skulle innføre fastlegeordning, sier Bjarne. ? Antakelig var det riktig. Finansieringsordningen styrer nok legene mot å ha lange lister. Det hadde nok vært bedre å legge til rette for mindre lister, og da må man også ha flere leger, ikke minst i distriktene.

? Dere har jobbet i mange år, har dere merket mye til samhandlingsreformen?

? Egentlig ikke i allmennpraksisen, men på hospice har jeg merket det godt. Begrepet «utskrivningsklar pasient» har jeg hatt lyst til å diskutere mange ganger. Det var en pasient som skulle skrives ut fra Bærum sykehus, og jeg var ikke sikker på at pasienten var klar for det. Jeg marsjerte opp på sykehuset for å vurdere pasienten, mente hun slett ikke var utskrivningsklar og ga beskjed til legen som var der: «Dette må dere endre». Så ringte overlegen til meg neste dag og sa: «Harriet. Nå må du gi deg. Du kan ikke begynne å styre på Bærum sykehus. Når vi sier at pasientene er utskrivningsklare, så er de det».

Hun ler godt av historien.

? Men det er ikke alltid helt greit. Pasientene kommer fort, kanskje uten epikrise, og hva skal man gjøre en fredag aften når det kommer en veldig syk pasient. Det kan være utfordrende.

? Hva gjør dere mest av ved hospice Stabekk?

? Vi behandler alvorlig syke og døende pasienter. De fleste har kreft, men vi ser også andre alvorlige tilstander. Jeg ble bedt av en pasient for mange år siden om hjelp til å dø. Da ringte jeg til min doktoronkel og spurte hva jeg skulle gjøre. Han sa: «Du er en doktor og skal lindre og hjelpe. Vi tar ikke liv». På hospicet får jeg av og til spørsmål om hjelp til å dø. Da må vi se på hvordan vi kan hjelpe pasienten bedre. Noe av det de har det så vondt med, er sorgen de påfører sine pårørende ved å dø. Når vi tar hånd om de pårørende, og det er god plass til familien, letter det trykket og ansvaret den døende har for hvordan det skal gå med dem etterpå. Det må være god tid til samtaler. En pasient på et hospice tilsvarer kanskje arbeid med seks pasienter. Det er ofte ganske unge pasienter, de kan ha små barn, og det er viktig å legge godt til rette. Vi har hatt hunder og katter der, til og med en papegøye som satt i et hjørne og gråt. På hospicet har vi ikke noe med å lage regler, de skal få leve akkurat slik de vil. De kan røyke, ta et glass vin, det er deres liv.

? Du kan alltid ringes?

? Ja, alltid. Jeg er blitt mye oppringt, og det har jeg aksept for hjemme også. De første 11 årene var det bare meg som var lege der, men nå er vi to som deler på det. Jeg er blitt oppringt på fjelltopper og i myrene i Østerdalen. Jeg har alltid på telefonen. Ved å ha lav terskel for å kunne bli ringt, blir det trygt for meg å være doktor, og det blir trygt for sykepleierne. Jeg husker fra turnus hvor skummelt det kunne være å kontakte bakvakt.

? Det er stor kontrast mellom hospice og allmennpraksis, blir vanlige problemer litt banale?

? Alt er jo en del av livet.

? Hvorfor valgte du hospice?

? Jeg satt i Kreftrådet i Oslo, og en tante av meg startet Franciscus-hjelpen. Familien har vært opptatt av omsorg for dem som er veldig syke. Jeg hadde vært med på planleggingen av hospicet i Bærum, dronningen var invitert til åpningen, men ingen lege var på plass. Jeg sa til lederen at jeg skulle være der til de fikk ansatt en lege. Det har bare ikke skjedd ennå, og 13 år har gått.

? En kollega sier at du alltid har vært opptatt av å hjelpe de svakeste, hvorfor er det blitt sånn?

? Det er nok igjen noe jeg har med meg fra min familie. I Sarpsborg, der jeg vokste opp, hadde varetektsfengselet fellesrom for menn og kvinner. Min mor syntes det var så ille at hun sa til politimesteren at vi kunne være varetektsfengsel for kvinnene. Vi var allerede to voksne, fem barn, mange hunder ? og da de kom med svartemarja og veldig berusede kvinner, varte det ikke lenge før vi ikke lenger var varetekstfengsel. Men denne innstillingen gjør jo noe med en. Etter krigen kom det hver sommer gutter fra Tyskland, og det var ganske raust, vi var jo mange i huset fra før. Omsorg for andre har alltid vært viktig i vår familie.

? Er det noe du har måttet gi avkall på ved å arbeide så mye?

? Nei, jeg synes jeg har vært så privilegert som har fått være lege i alle disse årene. Jeg gleder meg til å gå på jobb hver dag. Hun ser på Bjarne. ? Jeg synes vi er kjempeheldige. Jeg vet ikke hvor mange mennesker jeg har truffet, men det er mange. De har fortalt meg utrolig mye om livene sine. Av og til må jeg holde meg litt fast i bordet slik at jeg ikke viser hvor overrasket jeg er. Så kommer det en ny pasient med en ny historie som får en til å spørre seg om det ikke finnes grenser for hva mennesker kan finne på. Jeg føler meg heldig som får ha den nøkkelen til menneskers liv og får se så mange ulike glimt fra virkeligheten.

Harriet Haukeland

Født 29. august 1949

Cand.med. Royal College of Surgeons, Irland, 1976

Distriktslege i Bø i Vesterålen 1978???82

Bydelslege i Oslo 1982???86

Allmennlege Gabarone, Botswana 1986???89

Allmennlege, fra 1989

Lege ved Hospice Stabekk, fra 2003

Lege for leger, fra 1993



Klassisk medfødt binyrebarkhyperplasi

Medfødt binyrebarkhyperplasi skyldes arvelige enzymdefekter i binyrebarken. Den klassiske formen medfører redusert produksjon av kortisol og aldosteron og samtidig økt produksjon av binyrebarkandrogener. Dette gir virilisering av jenter og binyrebarksvikt og tidlig pubertet hos begge kjønn. I denne artikkelen beskriver vi genetikk, klinisk bilde, diagnostikk og behandling.

Medfødt binyrebarkhyperplasi skyldes enzymsvikt i binyrebarkens steroidsyntese. Hos over 95 % av pasientene er det mutasjoner i CYP21A2-genet som gir redusert aktivitet i 21-hydroksylaseenzymet. Svikt i dette enzymet medfører redusert produksjon av aldosteron og kortisol, og konsekvensen blir økt utskilling av adrenokortikotropt hormon (ACTH) fra hypofysen. Dermed stimuleres syntesen av binyrebarkandrogener, som er uavhengig av 21-hydroksylase, med opphopning av 17-hydroksyprogesteron, androstenedion og testosteron (fig 1). I tillegg finnes en rekke sjeldnere enzymdefekter med ulik fenotype.


Figur 1  Medfødt binyrebarkhyperplasi skyldes arvelige enzymdefekter i binyrebarken. Den røde boksen viser 21-hydroksylaseenzymet, og CYP21A2 er det muterte genet. De blå boksene viser sjeldne enzymdefekter med tilsvarende CYP-gen

Klassisk medfødt binyrebarkhyperplasi er vanligste årsak til usikkert kjønn ved fødselen, fordi jenter blir virilisert i fosterlivet (1). Ikke-klassisk medfødt binyrebarkhyperplasi skyldes milde mutasjoner som ikke gir kortisol- eller aldosteronmangel, men hyperandrogenisme hos voksne kvinner. Denne artikkelen omhandler den klassiske formen.

Artikkelen er basert på forfatternes egen forskning og erfaringer og nyere internasjonal litteratur.

Epidemiologi og genetikk

Basert på nyfødtscreening er insidensen av klassisk binyrebarkhyperplasi om lag 1/15 000 på verdensbasis, men det er stor variasjon mellom folkegrupper (1). I Sverige, der man innførte nyfødtscreening i 1986, er insidensen 1/8 900 (2). I Norge er insidensen beregnet til 1/16 000, det vil si om lag fire nye barn i året (3).

Sykdommen arves recessivt, og korrelasjonen mellom genotype og klinisk fenotype er høy.

Klinisk presentasjon

Medfødt binyrebarkhyperplasi inndeles i klassiske og ikke-klassiske former (tab 1) (4, 5), hvorav den klassiske omfatter salttapende og ikke-salttapende form. Ved den salttapende formen er enzymaktiviteten svært lav, noe som medfører både aldosteron- og kortisolmangel. Den salttapende formen debuterer som binyrebarkkrise, med oppkast, dehydrering, hypoglykemi og hypotensjon samt uttalt hyperkalemi og hyponatremi i de første ukene etter fødselen. Ved den ikke-salttapende formen er en viss enzymfunksjon bevart, slik at aldosteronproduksjonen er tilstrekkelig for å hindre salttap og kortisolmangelen er noe nedsatt.





Tabell 1  Inndeling av 21-hydroksylasemangeltilstander (4, 5) (modifisert). ? = nedsatt ?? = ingen produksjon

Klassisk type

Ikke-klassisk type

Karakteristika

Salttapende

Ikke salttapende

Alder ved diagnosetidspunkt¹

Nyfødtperioden

Nyfødtperioden (kvinner) eller barndom (menn)

Fra småbarnsalder til voksen alder

Virilisering/hirsutisme

Moderat til uttalt

Moderat til uttalt

Ingen til lett og moderat, kan få tidlig pubertet

Prosent enzymaktivitet

0

1???10 %

30???75 %

Aldosteron

??

? Normal

Normal

Kortisol

??

?

Normal

[i]

[i] ¹???I land med nyfødtscreening, som Norge, stilles diagnosen klassisk medfødt binyrebarkhyperplasi i nyfødtperioden

Ved begge formene blir jenter født med virilisering av de ytre kjønnsorganene. Vanligvis er dette mest uttalt ved den salttapende formen. Karakteriske funn er forstørret klitoris, delvis sammenvokste små kjønnslepper og en felles urogenital sinus. De indre kjønnsorganene, som livmor og eggstokker, er normale. Før nyfødtscreeningen ble innført, ble de fleste jenter med medfødt binyrebarkhyperplasi diagnostisert i nyfødtperioden, men forsinket diagnose og feiltolket somatisk kjønn har forekommet.

Ubehandlet vil jenter gjennomgå stemmeskiftet, bli betydelig virilisert og kortvokste. Prenatal androgeneksponering hos jenter kan føre til maskulin kjønnsrolleatferd (6). Guttene får tidlig pubertet og kan være ferdig utvokst allerede i syv års alder.

Nyfødtscreening og diagnostikk

Vanlig ultralydundersøkelse i svangerskapet fanger ikke opp tilstanden, men fra 2012 har medfødt binyrebarkhyperplasi vært inkludert i nyfødtscreeningen i Norge. Testen gjennomføres ved å måle 17-hydroksyprogesteron i blod på filterpapir tidligst 48 timer etter fødselen. Målet er å forhindre neonatal død, fastsette kjønnet og forhindre tidlig pubertet.

Etter at nyfødtscreening ble innført i Sverige, er det blitt diagnostisert flere med salttapende form, og flere overlever (2).

Behandling Generell behandling og oppfølging

Oppfølgingen av pasientene rettes mot både hormonelle og psykologiske forhold i alle stadier av livet. Hos nyfødte er problemstillingene særlig knyttet til diagnostikk, kjønnsfastsettelse og det å unngå binyrebarkkriser.

I spedbarnsalderen er det risiko for urinveisinfeksjon hos jenter, og det kan være behov for genital kirurgi. Barn følges tett opp i barneavdelinger med særskilt kompetanse på substitusjonsterapi med steroider. Jenter med medfødt binyrebarkhyperplasi og deres familier skal ha tilbud om oppfølging i et multidisiplinært team bestående av barnelege, barnekirurg, psykolog/psykiater og gynekolog frem til voksen alder.

Voksne med medfødt binyrebarkhyperplasi bør følges av endokrinolog. Hensikten med den medikamentelle behandlingen er å substituere de livsnødvendige hormonene aldosteron og kortisol samt supprimere ACTH-produksjonen, slik at nivåene av binyrebarkandrogener reduseres. Optimal behandling vil hindre ACTH-stimulert vekst av binyrene og utvikling av godartede svulster.

Hyperandrogenisme hos kvinnene medfører uregelmessige menstruasjoner og infertilitet, som kan bedres ved riktig behandling med kortikosteroider. Til tross for problemene med virilisering har kun 40 % av norske kvinner med medfødt binyrebarkhyperplasi vært til gynekologisk undersøkelse i voksen alder (3).

Glukokortikoider

I behandlingen av disse pasientene er særlig balansen mellom substitusjon og suppresjon krevende. Dosen som kreves for suppresjon, må ofte være høyere enn det som er nødvendig substitusjonsdose. Dette innebærer økt risiko for bivirkninger som overvekt, metabolsk syndrom, veksthemming og osteopeni. Behandlingen monitoreres ved måling av veksthastighet og benkjernealder hos barn og måling av 17-hydroksyprogesteronnivå. Verdien bør ligge like over referanseområdet for å unngå overbehandling.

De naturlige glukokortikoidene kortison og hydrokortison (kortisol) har kort virketid og gir dermed ikke ACTH-suppresjon på etternatten. For å oppveie dette og sikre tilstrekkelig suppresjon gjennom hele døgnet kan syntetiske glukokortikoider som prednisolon og deksametason gis om kvelden, men disse gir samtidig økt risiko for overdosering og anbefales ikke til barn i vekst. Denne behandlingen gjenskaper dessverre ikke den normale døgnprofilen av kortisol, og medikamenter med modifisert frisetting av hydrokortison er under utvikling (7). Kontinuerlig subkutan hydrokortisoninfusjon kan være nyttig hos enkelte pasienter (8).

Det finnes egne internasjonale retningslinjer for glukokortikoidbehandling hos barn. Disse anbefaler hydrokortison, som gir minst risiko for hemming av lengdeveksten (9). For voksne finnes det ikke internasjonale retningslinjer (4). Vi anbefaler kortisonacetat (Cortison tabletter) 25???37,5 mg, fordelt på 2???3 doser, eventuelt med tillegg av prednisolon 2,5 mg om kvelden.

Viktig opplæring

Det er viktig at pasientene er klar over at de må øke dosene ved akutt sykdom ? for å unngå binyrebarkkriser. Alle bør ha fått utlevert norsk steroidkort og må få opplæring i å gi seg selv hydrokortison (Solu-Cortef) intramuskulært ved kriser (10).

Mineralkortikoider

Fludrokortison (Florinef) er eneste tilgjengelige mineralkortikoid og anbefales til alle barn med medfødt binyrebarkhyperplasi (9). Etter avsluttet lengdevekst kan mange med ikke-salttapende form klare seg uten fludrokortison, men det kan være nyttig å fortsette med medikamentet, fordi dette kan medføre mindre behov for glukokortikoider. I Norge bruker voksne pasienter mindre fludrokortison enn i andre land (3). Dosen varierer fra 50 ?g til 200 ?g daglig, uavhengig av kroppsstørrelse, gitt i én dose.

Stort saltbehov og ortostatisk blodtrykksfall tyder på underdosering. Dosen vurderes ut fra blodtrykk, elektrolytter og plasma-renin-aktivitet, som bør være i øvre del av normalområdet eller like over. Det er viktig å informere pasientene om betydningen av et tilstrekkelig saltinntak.

Psykososial oppfølging

Foreldre som får et barn der det er usikkerhet omkring kjønnet, vil som regel oppleve dette som svært vanskelig. Derfor er det opprettet en nasjonal behandlingstjeneste med tverrfaglige team ved Oslo universitetssykehus og Haukeland universitetssykehus som skal stå for initial utredning og behandling av disse barna.

Voksne kvinner med medfødt binyrebarkhyperplasi kan oppleve økt psykologisk stress, blant annet på grunn av tidligere genital kirurgi, maskulin kjønnsrolleatferd, spørsmål om seksualitet, amenoré, fertilitet og identitet, og bør tilbys psykologisk oppfølging.

Klinisk forløp Høyde

Voksne med medfødt binyrebarkhyperplasi er lavere enn normalbefolkningen, både på grunn av androgendrevet tidlig pubertet og veksthemming som følge av overdosering med glukokortikoider. Median slutthøyde for norske kvinner og menn ligger henholdsvis 6,3 cm og 11,2 cm under medianhøyden i den øvrige befolkningen (11).

Kroppssammensetning, bentetthet og brudd

Glukokortikoider øker fettmassen og reduserer muskelmassen og bentettheten, mens androgener har motsatt effekt. I mange studier er det rapportert høy kroppsmasseindeks hos både barn, ungdommer og voksne med medfødt binyrebarkhyperplasi (12, 13). Vi fant at disse har høyere fettmasse enn den øvrige populasjonen, spesielt gjelder dette yngre kvinner (11). Studier med voksne har også vist at disse pasientene har redusert bentetthet (11, 12).

Kardiovaskulær sykdom og annen sykdom

I en nyere svensk registerstudie var forekomsten av kardiovaskulære og metabolske sykdommer nesten fire ganger så høy som i den øvrige befolkningen hos pasienter med medfødt binyrebarkhyperplasi (OR 3,9; 95 % KI 3,1???5,0). I tillegg var det økt forekomst av hypertensjon, atrieflimmer, venøs tromboembolisme, fedme, type 2-diabetes og obstruktiv søvnapné (14).

Binyre- og testikkelsvulster

Pasientene er utsatt for å utvikle binyresvulster, spesielt myelolipomer (15). Myelolipomer er benigne, inhomogene og fettrike svulster som sjelden krever kirurgisk behandling. Ved tilfeldig funn av binyresvulster og ved binyrebarkhyperplasi er medfødt binyrebarkhyperplasi en differensialdiagnose. Flere eldre norske menn har fått diagnostisert klassisk binyrebarkhyperplasi etter tilfeldig funn av store binyrer ved CT abdomen.

Menn med medfødt binyrebarkhyperplasi har økt risiko for testikulære adrenale resttumorer. Dette er benigne svulster i testiklene utgått fra ektopisk binyrevev, som vokser under langvarig økt ACTH-stimulering (16). I en norsk studie med 23 menn med medfødt binyrebarkhyperplasi hadde 57 % av dem med den salttapende formen slike svulster, men ingen med den ikke-salttapende formen (15).

Dersom disse resttumorene blir store, kan de medføre obstruktiv azoospermi og irreversibel skade på testikkelparenkymet, med fibrose, gonadedysfunksjon og infertilitet (16). Lokaliseringen av tumor nær rete testis gjør at de kan være vanskelige å oppdage ved klinisk undersøkelse, og regelmessig ultralydundersøkelse av testiklene er foreslått som rutine (4, 9).

Fertilitet

Det er rapportert lave graviditetsrater hos kvinner med medfødt binyrebarkhyperplasi, spesielt gjelder det dem med den salttapende formen (3). Mange faktorer kan bidra til dette, slik som virilisering av eksterne genitalia, oligo- og amenoré og anovulasjon. Hos kvinnene er det også økt forekomst av homoseksuell legning og status som enslig (17).

Fertiliteten hos menn med medfødt binyrebarkhyperplasi kan være fra normal til betydelig nedsatt, og det er kjent at testikulære adrenale resttumorer kan medføre redusert fertilitet (16).

Helserelatert livskvalitet

I undersøkelser av helserelatert livskvalitet er det ulike resultater, men de største studiene, fra Norge, Storbritannia og Tyskland, viser signifikant lavere livskvalitet enn i den øvrige befolkningen (3, 12, 18).

Konklusjon

Medfødt binyrebarkhyperplasi er en sykdom med flere problemområder som krever spesialisert og multidisiplinær oppfølging. Hormonbehandlingen er en krevende balansegang mellom under- og overdosering.

Pasientene rapporterer redusert livskvalitet, og tilstanden medfører flere psykologiske utfordringer. Fastleger og andre leger som behandler voksne pasienter med medfødt binyrebarkhyperplasi, bør sikre at disse får oppfølging hos spesialist.



Pasienter utsatt for tortur blir neglisjert

Nyankomne asylsøkere som har vært utsatt for tortur, mangler et spesialisert tilbud. Kompetansen bør sentraliseres eller formaliseres i et eget nettverk.

Tortur er et bevisst og overlagt angrep på en persons psyke, kropp og verdighet, utført av en offentlig tjenestemann eller en annen som handler med statlig aksept (1). Selv om FNs definisjon dreier seg om offentlige tjenestemenn, betyr ikke det at handlinger utført av andre ikke kan omtales som tortur.

Tortur er forbudt i henhold til FNs menneskerettighetserklæring. I artikkel 5 fremgår det at «Ingen må utsettes for tortur eller grusom, umenneskelig eller nedverdigende behandling eller straff». Torturkonvensjonen utdyper dette. Likevel anvendes tortur i over halvparten av verdens om lag 200 land, ifølge Amnesty (2).

Mange av asylsøkerne og flyktningene som kommer til Norge, har vært utsatt for tortur. Tallene spriker, men man regner med at det gjelder 10???40 % (3). Har de et godt nok helsetilbud? En rekke distriktspsykiatriske sentre (DPS) har egne tilbud, og ved Sørlandet sykehus har man en spesialisert poliklinikk for psykosomatikk og traumer. Likevel trengs det stadig mer kapasitet og spesialisering rettet mot gruppen torturofre og traumatiserte. Legeforeningen etterlyste i 2013 et høyspesialisert behandlingstilbud innen spesialisthelsetjenesten for de mest kompliserte og traumatiserte tilfellene (4). Dette er ennå ikke på plass.

Rett til helsehjelp

Asylsøkere, flyktninger og familiegjenforente har samme rett til helsetjenester som den øvrige befolkningen (5). Imidlertid har helsetjenester til nyankomne asylsøkere ikke vært på dagsordenen. Etter min erfaring har man prioritert tuberkulosekontroll og øyeblikkelig somatisk helsehjelp. I mitt arbeid med asylsøkere opplever jeg at legetilbudet ikke er tilstrekkelig. Logistikken i asylsystemet ? ønsket om at personene skal raskt videre samt erfaringsmessig lange ventetider ved DPS-ene ? er er trolig medvirkende.

Det er smertefullt å være vitne til at de problemene torturofre presenterer, kan bli oppfattet som for omfattende og ressurskrevende til at man våget å gå inn i det. I de tilfellene noen har fortalt direkte om tortur, har jeg forsøkt å skrive det ned, i håp om at «noen» kan ta fatt i det senere. Vanskelige dilemmaer oppstår i tilfeller der jeg opplever at jeg ikke har ressurser til å følge opp eller henvise videre på en adekvat måte. Spørsmålet da blir om det er riktig i det hele tatt å åpne opp for at personen kan komme frem med sine problemer i utgangspunktet.

Det ville lettet arbeidet betydelig om det forelå en strategi for utredning og oppfølging av pasienter som sier de har vært utsatt for tortur. Som ledd i forebygging av vold på flyktningmottak og blant asylsøkere er det nødvendig at problemstillingen med tortur og torturofre tas på største alvor. Etter min kliniske erfaring og kunnskaper om posttraumatisk stressyndrom kan aggressiv og truende atferd hos personer på mottak være relatert til de grove krenkelsene de har vært utsatt for.

Faglig nettverk for arbeid med torturofre

FNs Istanbul-protokoll er et viktig redskap i arbeidet med torturoverlevere (6). Protokollen angir en internasjonal standard for vurdering, dokumentasjon og behandling av torturofre. Den henvender seg til jurister, rettsmedisinere, psykologer, leger og andre helsearbeidere.

Etter min mening burde det opprettes et kompetansemiljø i Norge som kunne kartlegge, behandle og rehabilitere ofre for tortur og jobbe etter Istanbul-protokollens prinsipper. Nettverket burde være tverrfaglig innrettet ? med rettsmedisiner, jurist, psykolog, lege, sosionom, fysioterapeut etc. Et slikt tiltak ville være i tråd med føringene fra Legeforeningen (5). Man må også ta vare på fagfolkene ? undersøkelser har vist at det stadig å høre om grusomheter folk er blitt utsatt for, kan være svært belastende for dem som er involvert i slikt arbeid (7).



Refleksjonsgrupper ? en metode for kvalitetssikring

Den nye pasientrollen stiller nye krav deg som lege. Ved medisinsk avdeling ved Diakonhjemmet Sykehus har vi utviklet og prøvd ut refleksjonsgrupper for leger som en metode for kvalitetssikring i møte med den nye pasientrollen. Her beskriver vi våre erfaringer med metoden.

Bakgrunnen for å starte med refleksjonsgrupper var ønsket fra leger ved medisinsk avdeling om et forum hvor vi kunne drøfte problemstillinger knyttet til kommunikasjon og endringer i legerollen som følge av den nye pasientrollen. Foruten oppdatert medisinsk kunnskap, tilgjengelighet og tilpasningsevne til den enkelte pasients behov stilles det økende krav til gode kommunikasjonsferdigheter.

Mens noen pasienter trenger deg som ekspert og autoritativ beslutningstaker, vil andre at du skal være en likeverdig samarbeidspartner. Du skal håndtere tidspress, andres og egne forventninger og følelsesmessige reaksjoner. For å møte denne kompleksiteten er det viktig å utvikle sin legerolle på en systematisk og kvalitativt god måte. Dagens en-til-en-veiledning av leger i spesialisering tar i varierende grad opp denne type problemstillinger. Refleksjon i gruppe kan gi større tilfang av både kollegastøtte og erfaringsbasert kunnskap.

I utviklingen av opplegget har vi fått støtte fra Legeforeningen. Vi har bygd på erfaringer fra veiledningsgrupper i allmennmedisin (Bente Aschim & Sverre Lundevall, upublisert notat) og fra et prosjekt med gruppeveiledning ved Kvinneklinikken ved Haukeland universitetssykehus, ledet av Harald Helland (1).

Refleksjonsgruppene passer godt inn i Diakonhjemmet Sykehus? overordnede verdier og med målsettingen om å bedre kommunikasjonen mellom lege og pasient. Sykehuset har fra 2012 innført obligatoriske kommunikasjonskurs for nyansatte leger (2).

Kvalitetsforbedringsprosjekt

Etablering av refleksjonsgrupper ble definert som et kvalitetsforbedringsprosjekt. Prosjektet ble forankret i ledelsen ved medisinsk avdeling og fikk økonomisk støtte fra sykehusets fond for forskning, innovasjon og fagutvikling. Prosjektgruppen har bestått av leger fra medisinsk avdeling og av psykologspesialister fra sykehusets Enhet for psykiske helsetjenester i somatikken. Prosjektgruppen forberedte seg til oppstart av gruppene med et todagersseminar, der det ble lagt hovedvekt på gruppeledelse og drøfting av aktuelle temaer for refleksjon, spilt inn fra legegruppen.

Vi opprettet to refleksjonsgrupper, som begge har hatt månedlige møter av to timers varighet i et møterom i sykehusets lærings- og mestringssenter. Hver gruppe har hatt åtte deltakere, med jevn fordeling mellom leger i spesialisering og overleger og mellom kvinner og menn. Deltakerne ble rekruttert via en åpen invitasjon til avdelingens leger.

Hver gruppe er blitt ledet av et veilederpar bestående av en psykolog og en lege fra prosjektgruppen. Kjøreregler har vært «de tre p-ene»: presis, profesjonell og positiv, noe som blant annet innebærer taushetsplikt, avslått calling/telefon og forpliktende og aktiv deltakelse. Selve prosjektperioden varte ett år og ble avsluttet etter en evaluering, men ordningen med refleksjonsgrupper har fortsatt ved medisinsk avdeling.

Møtene ble gjennomført etter en fast struktur (ramme 1). Tema for dagen ble valgt i fellesskap etter en kort innledende runde rundt bordet (innsjekking). Det meste av tiden ble brukt til refleksjon. Mot slutten samlet vi trådene (oppsummering) og så på hva den enkelte kan ta med seg videre i sin kliniske praksis (konklusjon). Til sist evaluerte gruppen i fellesskap gruppemøtet, med vekt på form og innhold.

RAMME 1 Struktur på gruppemøtene

Innsjekking

Valg av tema

Refleksjon

Oppsummering

Konklusjon

Evaluering

Erfaringer

Refleksjonsgruppene ble evaluert med bistand fra Avdeling for medisinsk atferdsvitenskap ved Universitetet i Oslo. Det var gjennomgående positive erfaringer som kom til uttrykk. De fleste sa at de hadde nokså stort eller stort utbytte av gruppene og at de ville anbefale deltakelse i refleksjonsgruppe til kolleger.

Spørsmål knyttet til legerollen og til samarbeid med og tilbakemelding til andre leger kom frem som de nyttigste temaene i refleksjonsgruppen. Andre viktige temaer var stress i hverdagen, håndtering av egne følelser og lege-pasient-forholdet.

Tre forhold ble trukket frem spesielt: Refleksjonsgruppene ble sett på som et fristed der det var mulig å diskutere temaer «som kverner rundt i hodene på alle», men som det ellers ikke ble snakket så mye om. Ledelsen av gruppene fungerte meget godt. Psykologkompetansen ble sett på som svært nyttig for å fasilitere gruppeprosessene. Det var vesentlig at psykologene også kjente legenes arbeidssituasjon godt. Sammensetningen av gruppene, med både overleger og leger i spesialisering, ga mulighet til å dele erfaringer og å belyse temaene fra begge gruppers ståsted

Viktig med forankring

Refleksjonsgrupper er i dag videreført som et etablert tilbud til legene ved medisinsk avdeling ved Diakonhjemmet Sykehus. Vi har ikke grunnlag for å si at metoden har styrket legenes kommunikasjonsferdigheter, men den har utvilsomt løftet frem betydningen av kommunikasjonsferdigheter i den nye legerollen.

Kommunikasjonstrening er per i dag ikke en formalisert del av spesialistutdanningen i indremedisin, men temaer innen kommunikasjon planlegges innført i obligatorisk del av den nye spesialistutdanningen for leger, som skal tre i kraft fra høsten 2017 (3). Dårlig kommunikasjon trekkes stadig frem som viktig årsak til misnøyen med leger, senest i Forbrukerrådets befolkningsundersøkelse om kvalitet og brukeropplevelse i helsevesenet fra 2015 (4). Ferdighetstrening er vesentlig for å bedre kommunikasjonen (2), og refleksjonsgrupper kan være et nyttig supplement i dette kvalitetsforbedringsarbeidet.

Samtidig ser vi flere barrierer knyttet til denne type indirekte pasientarbeid. Tidspress og fravær fra klinikken var de største. Fravær i klinikken innebærer ekstra belastninger for kollegene og oppgaver som må tas igjen etter arbeidstid. Her har holdningene til verdien av refleksjonsarbeid stor betydning, både egne holdninger og ikke minst kollegers og lederes holdninger. Det er lettere å prioritere denne type indirekte pasientarbeid dersom det anerkjennes som viktig kompetanse og det blir lagt til rette for at man er borte fra klinikken i to timer. Det krever forankring i ledelsen og tydelige føringer på verdien av denne type kompetanse.

Refleksjonsgruppene var et lokalt forankret prosjekt, utviklet og ledet av avdelingens leger og sykehusets psykologspesialister. Det innebar gruppeledere som kjente de lokale forholdene og ikke ble opplevd som om de kom utenfra. Videre har deltakerne understreket betydningen av kompetanse på gruppeledelse. Ved sykehus der man ikke har psykologspesialister, kan man søke denne kompetansen fra for eksempel lærings- og mestringssentrene, bedriftshelsetjenesten eller prestetjenesten.

Det har vært en fordel at møtene har vært gjennomført etter en forutsigbar mal hver gang, og at temaene for refleksjon har tatt utgangspunkt i aktuelle problemstillinger som kommer opp der og da. Det har vært vesentlig at deltakerne i disse to timene ikke blir forstyrret av telefon og calling.

Vi erfarte at 8???10 medlemmer er en passende gruppestørrelse. Fridager, vakt og avspasering gjorde at det i praksis som regel var seks deltakere i hvert møte. Deltakerne forpliktet seg til å være med i ett år om gangen, men vi erfarte at man bør ha muligheten for å ta inn nye deltakere etter hvert som noen slutter på grunn av svangerskapspermisjon, jobbskifte og annet.

Kompleksiteten i legerollen er stor, tempoet høyt og kravene mange. Vi jobber med liv og død, med syke mennesker i sårbare situasjoner. Det er lett å trå feil. Deltakelse i en refleksjonsgrupper innebærer at du tar et metaperspektiv på din egen praksis, gir og får tilbakemeldinger og deler etiske dilemmaer med dine kolleger. Det gir trygghet, trivsel og kvalitet. Vi oppfordrer andre sykehus til å prøve ut tilsvarende opplegg og bidrar gjerne med innspill.



Mansjettpumpe rundt hjertet ved hjertesvikt

Med en silikonmansjett rundt hjertet kan trykkluft og sug opprettholde nesten normal blodsirkulasjon hos griser med hjertesvikt, viser ny studie.

Der medikamenter ikke lenger duger, kan forskjellige mekaniske pumper holde pasienten i live inntil en hjertetransplantasjon kan utføres. Pasienten må da antikoaguleres, kan utsettes for infeksjonsrisiko og får ofte en avvikende blodsirkulasjon.

En ny pumpe til bruk ved hjertesvikt er nå utviklet i en grisemodell (1). Pumpen er laget av et silikonmateriale som simulerer hjertemuskulaturens vevsegenskaper og griper om hjertet utvendig ? omtrent som ved en åpen hjertemassasje. Pumpen kan komprimere og vri hjertet i systolen ? den simulerer en normal hjertekontraksjon. Det er trykkluft og undertrykk som beveger pumpen, i sirkulære og skrått forløpende rør i mansjetten. Rørene ligger i to lag, omtrent som muskelfibrene i de to ytre muskellagene i hjertet. Sensorer måler og styrer mansjettens formtilpasning til hjertet. Hele eller deler av mansjetten kan kontrahere eller suge der dette trengs. Systolen og diastolen reguleres av EKG-signaler eller av blodstrømsmålinger i aorta. Pumpen er prøvd ut på 60???75 kilos griser med indusert hjertesvikt. Målet er å lage komponentene i oppsettet så små at en pasient kan bære dem med seg, utenpå kroppen eller som et implantat.

? Dette er et interessant konsept fordi metoden ivaretar den fysiologiske pumpefunksjonen til hjertet, sier Erik Fosse, professor ved Intervensjonssenteret, Oslo universitetssykehus.

? Dette ble forsøkt med de første kunstige hjertene også, men da måtte man fjerne pasientens eget hjerte og sette inn det kunstige. Med den nye metoden bevares pasientens hjerte. Fordelen er også at blodet ikke kommer i kontakt med fremmed materiale, og at aktivering av koagulasjons- og inflammasjonssystemet derved unngås, sier Fosse.



Deregulert RNA-spleising forsinker aldring

Spleiseprosessen der RNA prosesseres for proteinsyntese er viktig ved aldringsprosessen, viser en studie med en mye brukt dyremodell.

Rundormen Caenorhabditis elegans. Foto: Science Photo Library

Grunnleggende biologiske prosesser ved aldring kan studeres i flere dyremodeller, bl.a. ormen Caenorhabditis elegans (C. elegans). I en slik studie er det nylig vist at likevekten ved RNA-spleising, dvs. prosessen der mRNA redigeres for proteindanning, kan anslå forventet levetid for organismen (1).

I studien ble det brukt et reportersystem som uttrykte rød eller grønn fluorescerende farge som følge av at et spesifikt ekson ble inkludert eller ekskludert under RNA-spleisingen. Resultater av disse in vivo-studiene viste at deregulert spleiseprosess ga økt livslengde. Indusert kalorirestriksjon, som øker livslengden, viste seg å opprettholde en ungdommelig og pålitelig spleiseprosess. I en mutant for kalorirestriksjon ble en spleisefaktor (SFA-1) identifisert som beskyttende mot dysfunksjonell RNA-prosessering. Sekvensering av RNA viste at mTOR, proteinet som gir startsignal og aktiverer mRNA-translasjonen, ble regulert av denne spleisefaktoren.

? Disse funnene bekrefter at aldring drives frem av ubalanse og feil i de generelle, basale prosessene som foregår i cellene, sier Hilde Nilsen, professor ved Seksjon for klinisk molekylærbiologi, Akershus universitetssykehus. ? mRNA-prosesseringen, som er både organ- og individspesifikk, påvirker livslengden. Dette viser at det er flere reguleringsnivåer på individnivå, kanskje via epigenetiske mekanismer som ennå ikke er beskrevet.

? Fordi aldringsprosesser er så nær knyttet til sykdomsprosesser, hadde det vært spennende å se hvilken effekt denne spleisefaktoren ville hatt i ulike sykdomsmodeller. Med mer kunnskap om hvilke signalveier som kommer i ubalanse under aldringsprosessen og en biomarkør for deregulert spleiseprosess, kan man tenke seg at disse prosessene kunne korrigeres, sier Nilsen, som ser for seg noe så enkelt som at en diett kan gjenopprette balansen før organer blir skadet, og at vi på den måten kan holde oss friske lengre.



Vaksine produsert med syntetisk bioteknologi

Levende influensavaksine kan produseres raskt og trygt med bruk av syntetisk bioteknologi.

Ved produksjon av levende virusvaksiner bør vaksinens virulens være lavest mulig, samtidig som den ikke mister sin effekt. En ny studie viser at influensavaksiner kan produseres ved bruk av syntetisk bioteknologi (1).

Metoden tar utgangspunkt i en utvidet genetisk kode, der DNA-sekvensen som koder for viruset, ble modifisert med flere stoppsignaler som førte til at proteinproduksjonen i vanlige celler ble stoppet. I designede transgene celler ble det så satt inn et translasjonsmaskineri som kunne omdanne de induserte stoppsignalene til nye aminosyrer og dermed produsere protein.

Vaksinen ble testet i mus, marsvin og ildere for å se at den modifiserte sekvensen ikke ble spontant reversert in vivo. Vaksinens immunrespons var sterkere sammenlignet med en tilgjengelig inaktiv vaksine. Det ble dessuten påvist antistoffer mot vaksinen i serum. Ved infeksjon med umodifisert influensavirus overlevde kun de musene som var vaksinert med den nye vaksinen.

? Levende virusvaksiner er effektive og sikre, men på grunn av faren for reversjon av patogenisitet er det en lang vei til godkjenning av levende vaksiner, sier Siri Mjaaland, som er forsker ved Folkehelseinstituttets avdeling for infeksjonsimmunologi, KB Jebsen Senter for influensavaksineforskning. ? Dagens influensavaksiner er inaktiverte, multivalente subenhetsvaksiner som induserer antistoffer mot virusstammene i vaksinen. Utfordringen ligger i en kontinuerlig evolusjon av influensavirusene som sirkulerer. Derfor er det viktig å velge korrekte stammer for bruk i vaksinene seks måneder før vaksinene skal brukes. Vaksiners effektivitet i praksis er langt fra optimal.

? Det drives nå intens forskning for å utvikle nye typer universelle influensavaksiner som kan indusere humorale og cellulære immunresponser mot et bredt spekter av virusstammer, der bruk av levende, svekkede virus i vaksinen er aktuell tilnærming, sier Mjaaland.



Hudleger vil helst bo i Oslo

De fleste nyutdannede hudleger fra Oslo universitetssykehus velger å forbli i hovedstaden etter endt spesialisering. Nesten ingen søker seg til avtalepraksis utenfor Oslo-området. Norsk dermatologi har et distriktsproblem som kan bli forsterket med innføringen av faste utdanningsstillinger. Spesialistutdanningen må tilpasses nye tider.

Praktisk talt all utdanning av spesialister i hud- og veneriske sykdommer i Norge skjer ved landets fem universitetssykehus, som har 32 av 35 utdanningsstillinger i faget (data fra spesialitetskomiteen). Seksjon for hudsykdommer ved Oslo universitetssykehus er landets største hudavdeling og den eneste i Helse Sør-Øst. Rekrutteringen til avtalepraksis og overlegestillinger utenfor de store byene er svak, særlig på Østlandet og i Nord-Norge.

I de fleste andre kliniske spesialiteter starter mange leger sin spesialistutdanning ved et lite eller mellomstort sykehus, for så å tjenestegjøre i en tidsbegrenset periode ved et universitetssykehus. Eksempelvis er 15 av 19 utdanningsavdelinger i øre-nese-hals-faget og 15 av 20 utdanningsavdelinger i øyefaget ved små og mellomstore sykehus (1). I hudfaget er kun tre av åtte utdanningsavdelinger ved slike sykehus, alle med én utdanningsstilling hver. Derfor starter nesten alle hudleger sin spesialistutdanning ved et universitetssykehus.

Antall privatpraktiserende hudleger er omtrent det samme som antall overleger ved hudavdelinger i offentlige sykehus (egne data). Utdanningsavdelingene skal med andre ord utdanne hudleger både til privatpraksis og til overlegestillinger. Dette ser ut til å være glemt i premissene for avtalen om faste utdanningsstillinger, der leger kan velge å forbli i samme stilling etter at de har fått sin spesialitet «frem til de (etter søknad) får tilbud om en overlegestilling», slik daværende legepresident i sin tid skrev i Tidsskriftet (2).

Mange hudleger er derfor bekymret for følgene av innføringen av utdanningsstillinger med ubegrenset ansettelsestid ved norske sykehus (3). Hvordan vil faste utdanningsstillinger påvirke rekrutteringen til avtalepraksis og til overlegestillinger utenfor de store byene? Hvilke følger vil det få for utdanningskapasiteten? Noen vil mene at dette er usikkert. Vi mener at erfaringer fra Helse Sør-Øst de siste årene kan gi en sterk pekepinn om hvordan det vil gå. Oftest er jo nær fortid den beste prediktor for nær fremtid.

Unge hudleger ønsker å bo i Oslo

For å kartlegge karrierevalg og bopreferanser til dem som de siste årene er godkjent som spesialist i hud- og veneriske sykdommer, har vi innhentet data fra Legeforeningens sekretariat, Oslo universitetssykehus og Helse Sør-Øst.

I tiårsperioden 2007???16 ble 63 leger godkjent som spesialist i hud- og veneriske sykdommer etter norske regler (Anders Taraldset, Legeforeningen, personlig meddelelse), hvorav 24 på grunnlag av tjeneste ved Oslo universitetssykehus. I dag arbeider 19 av disse 24 fortsatt i Oslo-området, hvorav åtte i helprivat praksis (egne data) (tab 1).

Tabell 1  Nåværende arbeidssted for leger godkjent som spesialist i hud- og veneriske sykdommer 2007???16 basert på tjeneste ved Oslo universitetssykehus (n = 24) (egne data)

Oslo og Akershus

19

Oslo universitetssykehus

10

Helprivat praksis

8

Avtalepraksis

1

Utenfor Oslo og Akershus

5

Helprivat praksis¹

3

Avtalepraksis

1

Utlandet

1

[i]

[i] 1???Inkludert ett deltidsvikariat i avtalepraksis

I perioden 2008???16 utlyste Helse Sør-Øst 15 praksisavtaler utenfor Oslo-området, bl.a. i byer som Lillehammer, Kristiansand, Larvik og Sarpsborg. 12 av disse 15 er i dag besatt av leger med spesialisering fra utlandet eller andre helseregioner eller er uten norske søkere (data fra Helse Sør-Øst) (tab 2).

Tabell 2  Praksisavtaler i Helse Sør-Øst utenfor Oslo og Akershus utlyst i perioden 2008???16 (n = 15) (data fra Helse Sør-Øst)

Hudleger fra utlandet

6

Hudleger fra andre helseregioner

3

Hudleger fra Oslo universitetssykehus

3

Ubesatt uten søkere

2

Ubesatt uten norske søkere

1



Disse tallene viser med all tydelighet at de fleste hudleger med spesialisering fra Oslo universitetssykehus velger å forbli i Oslo-området etter godkjenning som spesialist fremfor å søke seg til avtalepraksis i andre deler av landet. Ingen kan bebreide dem for dette ? i Oslo har de slått rot, ofte med hus, ektefelle, barn, kjent nærmiljø og tett omgangskrets. Ønsket om å forbli i byen er derfor sterkt. Samtidig er det slik at de fleste praksisavtaler utenfor Oslo-området søkes og blir tildelt spesialister fra utlandet eller fra andre helseregioner. Vi er i ferd med å få et todelt arbeidsmarked for hudleger ? ett i de store byene for dem med spesialistutdanning fra Norge og ett i distriktene for leger med spesialistutdanning fra utlandet.

Mye tyder på at denne utviklingen vil fortsette. Oslo universitetssykehus vil ikke ha nok overlegestillinger til alle nye hudspesialister som utdannes der. For mange av disse vil det være faglig og sosialt mer attraktivt å forbli i sin utdanningsstilling som legespesialist fremfor å gå ut i avtalepraksis i andre deler av landet eller i helprivat praksis uten trygderefusjon i Oslo-området (3). Dette vil ha som konsekvens at disse stillingene vil være blokkert og ikke kan brukes til å utdanne nye hudleger. Dermed vil utdanningskapasiteten gå ned, unge leger som ønsker å bli hudlege vil få det vanskeligere med å komme inn i et spesialiseringsløp, og rekrutteringen til avtalehjemler og overlegestillinger utenom de store byene vil svekkes ytterligere. I en slik situasjon vil sykehuset bryte sin lovpålagte plikt til å «sørge for at regionens behov for utdanning av spesialister blir dekket», slik det er formulert i spesialistforskriftens § 4, hjemlet i lov om spesialisthelsetjenesten (4). Avdelingslederne vil komme til å måtte velge mellom å følge norsk lov eller å oppfylle arbeidsavtaler.

Forholdene i de andre helseregionene er ikke særlig bedre. I Nord-Norge er det for tiden mange utlyste avtalehjemler for privat hudlegepraksis og overlegestillinger uten søkere (Dagfinn Moseng, Universitetssykehuset Nord-Norge, personlig meddelelse).

Fagmiljøene har de siste årene arbeidet aktivt for å styrke spesialistutdanningen i hud- og veneriske sykdommer, bl.a. med nye læringsmål og etablering av nordiske kurs. Norsk dermatologisk forskning er i fremgang, og det avlegges flere dermatologiske doktorgrader enn noen gang. For å styrke forskningen ved egen avdeling vil antagelig avdelingsledere i mange tilfeller foretrekke søkere med forskningskompetanse ved ansettelse i ledige utdanningsstillinger. Dette kan ytterligere svekke rekrutteringen av leger som kunne tenke seg å gå over i ordinær klinisk praksis utenfor universitetsbyene etter godkjent spesialistutdanning. Avdelingsledere kan bli rausere med permisjonssøknader og la være å forlenge enkelte vikariater, noe som vil innebære flere vikariater enn til nå.

Hva kan gjøres?

Norsk forening for dermatologi og venerologi har hatt flere møter med både arbeidsgiversiden, Legeforeningen sentralt og styret i Praktiserende spesialisters landsforening (PSL) om denne saken og diskutert mulige tiltak. Disse omfatter bl.a. flere gjennomstrømningsstillinger (dvs. utdanningsstillinger med tidsbegrensning), opprettelse av flere små hudavdelinger og kobling av enkelte utdanningsstillinger til avtalehjemler og overlegestillinger, slik Johan Torgersen, daværende leder i Yngre legers forening, foreslo i 2014 (møtereferat 4.12. 2014).

Vår erfaring fra disse møtene er at mange har vanskelig for å ta innover seg hvor kritisk situasjonen kan bli for hudfaget, og at viljen og evnen til å vurdere mulige mottiltak på en seriøs måte er sterkt varierende. Vi overdriver, sies det gjerne, ofte uten at man gidder å sette seg inn i saken. Muligheten for å opprette hudavdelinger ved små og mellomstore sykehus er begrenset, og det blir neppe lettere å rekruttere hudleger til overlegestillinger ved slike avdelinger enn det har vært å rekruttere hudleger til avtalepraksis. Norsk dermatologi trenger hudavdelinger av en viss størrelse for å løfte seg faglig og vitenskapelig, og dagens avdelinger er i internasjonal sammenheng små.

Grove feil i legestillingsregisteret

Vi er også overrasket og skuffet over at Helsedirektoratets rapport fra november 2016 om leger i primær- og spesialisthelsetjenesten ikke har tatt med hud- og veneriske sykdommer på listen over spesialiteter som bør ha særskilt «strategisk oppmerksomhet» fremover (5, 6). Vi tror dette skyldes grove feil i legestillingsregisteret i Helsedirektoratet, der antall utdanningsstillinger i hudfaget er oppgitt å være 60,8 totalt, inkludert 27,3 ved Oslo universitetssykehus (7). Våre tall, basert på nær kjennskap til realitetene, er henholdsvis 35 og 13, altså rundt det halve. Antall årsverk for avtalespesialister i Helse Sør-Øst er oppgitt å være 84,49 (7) ? det reelle tallet er rundt halvparten.

Svak mobilitet blant nye spesialiteter, slik som i hudfaget, er ikke tatt med i kriteriene for sårbare spesialiteter (5). Og enda viktigere ? i rapporten ser man helt bort fra at utdanningssykehusene også har ansvar for å utdanne spesialister til avtalepraksis ? ikke bare overlegestillinger. Vi må derfor fastslå at rapporten bygger på grove feil og misvisende premisser hva gjelder vår spesialitet.

Spesialistutdanningen må tilpasses nye tider

Norsk dermatologi har et distriktsproblem, som vil forsterkes med innføringen av faste utdanningsstillinger. Avdelingslederne kan sørge for en viss gjennomstrømning i utdanningsstillinger på ulike vis, bl.a. med flere permisjoner og tidsbegrensede vikariater. Arbeidsmiljøet kan forsures når noen ikke lenger føler seg velkommen, og uheldige utstøtingsmekanismer kan tre i kraft. Kan oppsigelser bli nødvendig for å oppfylle en avdelings plikt til å utdanne nok hudleger? Hvis ikke noe skjer, kan det bli en propp i utdanningssystemet og et svekket tilbud til pasienter utenfor de store byene.

Vi håper på utspill fra Legeforeningen, Helsedirektoratet og de regionale helseforetakene, særlig Helse Sør-Øst. Spesialistutdanningen må tilpasses en ny tid og en ny generasjon. Man må tenke nytt og annerledes. Fagmiljøene i dermatologi bidrar gjerne til å finne gode løsninger.



En utenlandsk mann med hodepine og ryggsmerter

En mann med afrikansk opprinnelse ble innlagt med hodepine og ryggsmerter. MR-undersøkelse viste et overraskende funn. Importsykdommer må ikke glemmes, selv hos personer som har vært lenge i Norge.

En mann i 40-årene fra et afrikansk land ble innlagt i medisinsk avdeling på et norsk lokalsykehus med hodepine og ryggsmerter. Han hadde vært i Europa i mange år uten å besøke hjemlandet. Tidligere hadde han hatt malaria og iridosyklitt, men ellers vært stort sett frisk. I fire år før den aktuelle innleggelsen hadde han imidlertid vært plaget av høyresidige ryggsmerter uten at det hadde gjort ham arbeidsufør. En CT-undersøkelse av lumbosakralcolumna fra den gang viste intet patologisk. Én måned før innleggelsen var det tatt MR-bilder av høyre ankel på grunn av smerter, men undersøkelsen var normal.

Ved sykehusinnleggelsen klaget han over global hodepine av seks dagers varighet. Videre bemerket han noe nedsatt synsevne og smerter ved sterk lyseksponering. Han følte seg svak i all muskulatur og hadde vondt i hele kroppen. Korsryggsmertene var blitt verre. I fire dager hadde han hatt dysuri og problemer med å late vannet. Før overflytting til sykehuset var han blitt kateterisert for 500 ml urin på legevakten. Urinstiks var negativ.

Ved innleggelse var pasienten afebril og hadde normal orienterende nevrologisk undersøkelse. Alle rutineblodprøver med tanke på hematologi, infeksjon, nyrefunksjon og leverprøver var normale. Dagen etter hadde han fortsatt hodepine og vondt i hele kroppen. Han hadde problemer med å løfte høyre lår ved gange, men gikk ellers greit. Vi oppfattet hodepinen som pasientens hovedproblem.

Mannen snakket bra norsk, men i ettertid ser vi at kommunikasjonen kunne vært bedre. Både pasienten og legene fokuserte på den nytilkomne hodepinen, og andre symptomer ble oppfattet som sekundære til denne. Pasienten hadde normale reflekser i underekstremitetene, og plantarrefleksen var nedadvendt. Vi vurderte det slik at det ikke forelå noen tverrsnittlesjon, og vannlatingsproblemet ble oppfattet som smertebetinget. Han ble henvist til MR caput som ble beskrevet som normal. CT-undersøkelse var ikke tilgjengelig på det aktuelle tidspunktet.

Samme kveld ble pasienten vurdert på nytt av en annen lege på vakt. Han rekvirerte MR-undersøkelse av LS-columna på grunn av fortsatt urinretensjon og ryggsmerter.

MR-bilder av columna viste en patologisk intramedullær lesjon i nivå Th10/Th12 (fig 1a, b). I distale medulla fant man en 6 cm lang, spindelformet oppdriving som strakte seg til konus. Lesjonen hadde et inhomogent signal, høyere enn medulla på T2. Etter kontrast var det flekkvis, inhomogen kontrastoppladning. Medulla var såpass oppdreven at den fylte det meste av spinalkanalen.

Figur 1  MR-undersøkelse av lumbosakralcolumna viser oppdriving av conus medullaris i nivå Th 11/ Th 12 med høysignal på T2-sekvens og kontrastoppladning på T1-sekvens. a) sagittal T2-sekvens før behandling, b) sagittal T1-sekvens etter kontrast intravenøst før behandling og c) sagittal T2-sekvens etter behandling

Funnet var ikke typisk for solid tumor, transvers myelitt eller demyeliniserende sykdom, selv om det ikke kunne utelukkes. Ut fra bildefunn og klinisk undersøkelse antok man at infeksiøs årsak var en høyst aktuell differensialdiagnose, og beskrivende radiolog bemerket at schistosomiasis kunne ha et svært likt utseende. Tuberkulose var mindre sannsynlig på grunn av lokalisasjon og utseende av lesjonen og at isolert affeksjon av medulla er svært sjeldent.

På grunn av mistanke om schistosomiasis i spinalkanalen ble pasienten overført til nærmeste universitetssykehus med infeksjonsmedisinsk og nevrokirurgisk kompetanse. Det ble ikke funnet indikasjon for kirurgisk intervensjon. Pasienten ble spinalpunktert med funn av 415 leukocytter i spinalvæsken (ref

Resultatet av spinalvæskeundersøkelsene med høye verdier for celletall og protein kombinert med MR-funnet, tydet på en inflammatorisk tilstand i sentralnervesystemet. Det ble gjort mikroskopi av urin og feces uten funn av parasitter. Dyrking av mykobakterier i spinalkanalen var negativ. Videre var det negative prøvesvar for Mycobacterium tuberculosis complex-DNA, S-TB IGRA Quantiferon, hepatitt B og C og Serum Cysticercus Western blot-antistoff (prøve sendt til Basel).

Prøver for schistosomiasis sendt til Folkhälsomyndigheten i Stockholm viste serum ELISA egg-titer 22 (grenseverdi 10), serum Schistosoma IF negativ og serum Schistosoma IF tarmantigen positiv 270 (grenseverdi 10). ELISA egg-titer og antigensvar talte for schistosomiasisinfeksjon.

Det ble startet behandling med metylprednisolon 16 mg × 1 per os, og neste dag 16 mg ×  4 per os. Dosen ble redusert etter 11 dager og senere trappet ned over fem uker. Han fikk praziquantel 1 500 mg × 2 per os i tre dager, og dette ble gjentatt 14 dager senere. Han hadde urinretensjon den første uken og måtte kateteriseres, og det var forbigående retensjonsproblematikk etter seponering av kateter. Pasientens kraftsvikt i underekstremitetene gikk tilbake. Han ble overflyttet til lokalsykehus igjen etter tre uker. Etter utskrivning derfra ble han fulgt opp av rehabiliteringsteamet ved sykehuset.

Ved undersøkelse ett år etter utskrivning hadde han fremdeles smerter i høyre side av korsryggen, men smertene var mindre uttalte enn før behandlingen for schistosomiasis. Pasienten sa at han de første tre månedene hadde hatt problemer med vannlatingen, men det hadde gradvis normalisert seg. Han hadde ingen pareser. Han anga lett nedsatt berøringssans på høyre underekstremitet og lett nedsatt vibrasjonssans. Mannen var i arbeidstrening og ønsket å komme tilbake i arbeid. Ny MR-undersøkelse viste fullstendig regresjon av tidligere påviste funn (fig 1c).

Diskusjon

Schistosomiasis er en infeksjonssykdom forårsaket av blodikter, også kalt trematoder. Det er beregnet at mer enn 230 millioner mennesker er infisert, men tallet er sannsynligvis mye høyere (1). Hos mennesker lever den som en 1???2 cm lang marklignende parasitt i det venøse systemet perivaskulært eller i mesenteriet, men andre lokalisasjoner forekommer også. Hunnen og hannen ligger paret sammen og kan bevege seg i kartreet. Iktene kan leve i opptil 40 år, men den normale livslengden er ikke mer enn 3???10 år (1).

Hvert par legger tusenvis av egg som enten skilles ut via urinblæren eller tarmen. Egg kan bli liggende igjen i vevet og føre til betydelige plager for den infiserte verten. Vevet kan reagere mot eggene med en påfølgende humoral og cellemediert reaksjon der det dannes granulomer mange ganger større enn egget.

Prevalensen av schistosomiasis er høyest i Afrika sør for Sahara. Den forekommer også i Sør-Amerika og Asia, og i alt fem ulike arter forårsaker sykdom hos mennesker (1).

Ferskvann er obligat for at parasitten skal gjennomgå sin livssyklus. Via urin eller avføring når eggene vannet. Der gjennomgår parasitten en utvikling med en snegle som mellomvert, og frigjør en cercariae som igjen infiserer mennesker via hudkontakt. Denne penetrerer huden, og ved passiv intravaskulær migrasjon når den leveren via lungene. Etter 1???3 måneder er en voksen ikte utviklet. En hann og hunn danner et par og beveger seg til artens foretrukne endestasjon (fig 2). For Schistosoma mansoni og Schistosoma japonicum er det venene i nedre mesenteria-gebetet og colon, mens Schistosoma haematiobium finner veien til vener rundt urinblæren. Iktene kan imidlertid også bevege seg til andre organer.

Figur 2  Livssyklusen til schistosomaparasitten

Den vanligste lokalisasjonen for ektopiske ikter er sentralnervesystemet, i perivertebralt venøst pleksus eller kortikale cerebrale vener. Nevrologiske komplikasjoner kan forårsakes av eggdeponering i sentralnervesystemet. Disse fører til en cellemediert periokulær granulomatøs reaksjon. Masseeffekten av titusener av egg og de store granulomene i hjernen eller ryggmargen forklarer symptomer som økt intrakranialt trykk, myelopati, radikulopati og påfølgende sekveler. Myelopati i lumbosakralregionen er den vanligste komplikasjonen til S. mansoni og S. haematobium, men akutt encefalitt i cortex, subkortikal hvit substans, basalganglier eller capsula interna er typisk for S. japonicum (2, 3).

Det finnes mange rapporterte tilfeller av nevrologiske komplikasjoner i kasuistikker med få pasienter. I de fleste omtaler man pasienter fra endemiske områder, men det er også rapportert om en turist som etter ett bad i ferskvann under reise i Vest-Afrika utviklet symptomer fire år senere (4).

Nevroschistosomiasis er en følge av schistosomapåvirkningen av sentralnervesystemet og krever rask behandling ved symptomer. I flere kasuistikker er det rapportert om komplett remisjon av symptomer etter behandling (5???7). Det er tre hovedformer av tilstanden. Akutt schistosomal encefalopati er en tilstand med ukjent direkte årsak. Hodepine, endret sensorium, kramper, ataksi og cerebellare symptomer ses oftest (2).

Granulomatøs reaksjon i hjernevev kan gi en pseudotumor som fører til økt intrakranialt trykk. Hodepine, synsforstyrrelser, kramper og endret mental status er hovedsymptomer.

Tilsvarende reaksjon i ryggmargen er den tidligst beskrevne og best kjente formen av nevroschistosomiasis. Pasientene har ofte ingen andre symptomer. Også i disse tilfellene kan symptomene variere mye. Ryggsmerter er ofte det første symptomet med utstrålende smerter i underekstremitetene. Andre kan igjen debutere med svakhet i underekstremitetsmuskulatur, tarm og urinblæredysfunksjon, parestesier, impotens hos menn og refleksendringer i underekstremitetene (2).

Direkte diagnostikk er den eneste måten som sikkert kan bekrefte pågående schistosomiasisinfeksjon. Målet er å finne levende egg. De beskrevne schistosomaartene har ulike egg. Der schistosomiasis er utbredt, gjøres urinmikroskopi av vanlig og filtrert urin. Direkte mikroskopi av avføring er ikke en god nok sensitiv metode, men sensitiviteten kan økes ved spesielle konsentrasjonsteknikker. Funn av egg i vevsprøve kan også bekrefte diagnosen (1).

Det finnes en rekke immunologiske tester som påviser sirkulerende antischistosomale antistoffer. De sier imidlertid ikke noe om graden av infeksjon og skiller heller ikke mellom tidligere og aktuell infeksjon og er ikke artsspesifikke. De er ikke tilgjengelige for de fleste aktuelle pasientene i land med størst sykdomsbyrde, på grunn av pris og mangel på teknologi. Heller ikke i Norge utføres disse testene, vi sender prøver til laboratorium i Sverige. Der tester Folkhälsomyndigheten med immunofluorescens mot tarmantigen (Gut Associated Antigen, GAA) og somatisk antigen (SA). Hvis minst én av disse to er positive, testes det også mot eggantigen (soluble egg antigen, SEA) med en ELISA-metode. Tarmantigen kommer fra parasittens tarm og gulpes opp av ikten etter at den har fordøyd et blodmåltid. Det er typisk den testen som først blir positiv etter smitte, og den kan bli positiv selv før egg kan påvises i urin eller feces. Eggantigen blir som navnet angir først positiv når eggproduksjonen har kommet i gang. Somatisk antigen er et kroppslig antigen fra selve ikten og ses typisk ved kroniske infeksjoner der noen ikter har begynt å dø eller etter behandling (overlege Tore Lier, personlig meddelelse).

Vurdering av schistosomiasisinfeksjon i hepatospleniske og urogenitale organer kan gjøres ved bruk av ultralyd, CT- og MR-undersøkelser. Ultralyd kan gjøres på sengepost og i felten og krever betydelig mindre økonomiske investeringer enn de andre modalitetene (8). CT-undersøkelse er spesielt bra for å vise forkalkninger i urinveiene, noe som er typisk for urogenital schistosomiasis (9). For ektopisk form med cerebral affeksjon eller myeloradikulopati er MR-undersøkelse beste metode. Blant befolkningsgruppene som er mest rammet, er imidlertid denne modaliteten sjelden tilgjengelig. Ved nevroschistosomiasis er distale medulla/conus hyppigst affisert. På T2-sekvensen ser man heterogene høysignalforandringer og oppdrivinger av medulla, gjerne over flere segmenter. Det kan være både nodulær kontrastoppladning i medulla og perifer oppladning i leptomeningene på grunn av egg med granulomadanning begge steder. I en del tilfeller er det også affeksjon av nerverøtter og cauda equina (10???12).

Behandlingen retter seg i hovedsak mot eliminering av iktene. Videre kan behandling av de immunpatologiske komplikasjonene forårsaket av egg være aktuelt.

Praziquantel i én enkelt dose på 40 mg/kg er nok for alle schistosomaartene. Det er ikke rapportert alvorlige bivirkninger av medikamentet.

Ved behandling av nevroschistosomiasis kan praziquantelbehandlingen føre til forverring av den immunologiske responsen. Behandling med steroider anbefales derfor før ikteelimineringen.

Vår pasient hadde vært minst 11 år i land der schistosomiasis ikke forekommer da han ble innlagt hos oss. At iktene kan leve mange år i menneskekroppen tydeliggjør betydningen av ikke å glemme importsykdommer selv hos personer som har vært lenge i Norge. Det er rapportert om myelopati på grunn av schistosomiasis hos en pasient som ikke hadde vært eksponert for infisert vann på 22 år (13).

Myeloradikulopati forårsaket av schistosomiasis er en alvorlig og lite påaktet komplikasjon (6). Prevalensen av denne tilstanden i sentre i Brasil og Afrika, som arbeider med ikke traumatisk myelopati, er angitt til mellom 1???5 % (2, 14).

Undersøkelser av spinalvæsken viser økt proteinkonsentrasjon og antall mononuklære celler hos 90 % av pasientene med slik myeloradikulopati (14). Det var også tilfelle hos vår pasient. MR-diagnostikk har vist seg spesielt verdifullt for denne pasientgruppen og førte også til rett diagnose i vårt tilfelle.

Ved etterundersøkelse ett år etter behandling var MR-funnene i spinalkanalen gått helt tilbake. Det viser at behandling selv lenge etter infeksjonstidspunkt har effekt. Denne observasjonen er viktig fordi svært få personer med nevroschistosomiasis blir etterundersøkt med MR-undersøkelse.



Antiandrogen tilleggsbehandling ved residiv av prostatakreft

Antiandrogen behandling i tillegg til strålebehandling ved residiv av prostatakreft gir høyere overlevelse, ifølge ny studie.

MR-undersøkelse av et aksialt (horisontalt) snitt gjennom en manns bekken viser kreft i prostatakjertelen (gult). Foto: Science Photo Library

Lokal prostatakreft behandles ofte med radikal prostatektomi, men over en tredel av pasientene vil likevel få residiv. I slike tilfeller er strålebehandling standard behandling, men det har lenge vært uklart om tilleggsbehandling med antiandrogene legemidler har effekt.

I en studie i USA ble 760 pasienter, som var radikalt prostatektomert på grunn av lokal prostatakreft, og som senere fikk biokjemisk residiv med PSA-nivå på 0,2???4,0 ng/ml, randomisert til enten strålebehandling pluss bicalutamide 150 mg daglig i to år eller til strålebehandling pluss placebotabletter (1).

Etter 12 år var 21 pasienter i bicalutamidegruppen og 46 pasienter i placebogruppen døde av prostatakreft. Aktuariell overlevelse på samme tidspunkt var 76,3 % for behandling med bicalutamide versus 71,3 % for placebo (hasardratio for død 0,77; 95 % KI 0,59???0,99). Bicalutamidegruppen hadde også signifikant lavere forekomst av fjernmetastaser og sekundære biokjemiske residiv.

? Endokrin tilleggsbehandling til radikal stråleterapi som primærbehandling for prostatakreft har vært standard i 20 år, sier Arne Solberg, overlege og klinikksjef ved Kreftklinikken, St. Olavs hospital. ? Denne viktige studien bekrefter nytten av hormonbehandling også som adjuvans til strålebehandling ved behandlingssvikt etter radikal prostatektomi, spesielt ved høy Gleason-skår og PSA-nivå over 0,7 ng/ml.

? Studien illustrerer at det kreves lang oppfølgingstid for å påvise at kurativ behandling mot prostatakreft har effekt på overlevelse. De fleste menn som får strålebehandling på grunn av behandlingssvikt etter prostatektomi, har lang forventet levetid og bør vurderes for denne type tilleggsbehandling, sier Solberg.



Pasientvolum og kvalitet ved kirurgi for abdominale aortaaneurismer

Det er en sammenheng mellom pasientvolum og behandlingskvalitet, antar man ? kompliserte prosedyrer, for eksempel karkirurgiske, gjøres best av dem som gjør dem ofte (1). Den bakenforliggende tanken er øvelse gjør mester. Større volum kan gi færre dødsfall, mindre sykelighet og mer fornuftig ressursbruk. Gitt en slik sammenheng kan dette få konsekvenser for hvordan karkirurgien bør organiseres, og mye kan tale for sentralisering av slike prosedyrer i spesialiserte enheter. Som motsetning til dette diskuteres fordeler ved lokale sykehus og praktiske og helsemessige utfordringer knyttet til forlenget reisevei for pasientene.

Abdominale aortaaneurismer er en alvorlig tilstand som er forbundet med svært høy dødelighet, og ved mistanke om eller påvist ruptur er det behov for umiddelbar behandling (2). Ifølge beregninger basert på Norsk karkirurgisk register (NORKAR) var det registrert 748 slike operasjoner i Norge ved 18 sykehus som registrerer i NORKAR i 2015 (3).

Kirurgiske prosedyrer for abdominale aortaaneurismer omfatter åpne operasjoner og perkutane, kateterbaserte teknikker eller en kombinasjon av disse (2). Selv om de fleste pasienter i Norge behandles med åpen operasjon, er bruken av endovaskulære teknikker økende (3). Endovaskulære prosedyrer gir mindre operasjonstraume enn åpen kirurgi og er særlig egnet for pasienter med høy risiko (4). Bruk av disse metodene er imidlertid avhengig av tilgang til ekspertise og utstyr. Videre er det anslått at om lag 50???60 % av pasientene ikke lar seg behandle endovaskulært av anatomiske årsaker (4).

Ved Kunnskapssenteret har vi tidligere oppsummert forskning der man har sett på sammenhengen mellom pasientvolum og kvalitet for prosedyrer knyttet til hjerte- og karsykdom (5, 6). Vi har gjort en oppdatering av dette kunnskapsgrunnlaget i en systematisk oversikt over forskningen på sammenhengen mellom pasientvolum og kvalitet i karkirurgi. I denne artikkelen beskriver vi resultatene for slik sammenheng når det gjelder infrarenale abdominale aortaaneurismer. Det er verdt å nevne at vi i den fullstendige systematiske oversikten også har inkludert studier der man har sett på torakoabdominale aneurismer. Disse blir imidlertid vurdert separat i en egen sammenligning og er følgelig ikke rapportert som del av denne artikkelen. Prosjektplanen for dette arbeidet ble publisert 12.2.2016, og den endelige systematiske oversikten er planlagt ferdigstilt våren 2017 (7).

Det er viktig med oppsummert kunnskap på dette området ? for å informere beslutningstagere, helsepersonell og andre angående organisering eller valg av behandlingssted.

Materiale og metode

For å besvare denne problemstillingen søkte vi etter systematiske oversikter, randomiserte studier og observasjonsstudier med minst to enheter i tiltaksgruppen og minst to enheter i kontrollgruppen (flere inklusjonskriterier finnes i ramme 1).

RAMME 1 Inklusjons- og eksklusjonskriterier

Inklusjonskriterier

Tiltak

Mer pasientvolum (per utøver eller enhet ? slik det er definert i studiene)

Elektive eller akutte operasjoner

Sammenligning

Mindre pasientvolum

Utfall

Alle kliniske utfall:

Eksempelvis dødelighet og sykelighet (herunder også uønskede hendelser)

Ressursbruk:

Bruk av helsetjenester (f.eks. reinnleggelser), pasienters kostnader og kostnader knyttet til tiltaket eller andre relevante kostnader, slik som kostnader knyttet til helsetjenester

Studiedesign

Systematiske oversikter, eksperimentelle og observasjonelle studier der man sammenligner pasientvolum over tid eller steder. Observasjonelle studier må ha minst to enheter inkludert i tiltaksgruppen og minst to enheter i kontrollgruppen

Språk

Ingen begrensninger i søket

Eksklusjonskriterier

Studier der man ikke omtaler volum eksplisitt

Studier der egne data sammenlignes med publiserte data

Observasjonsstudier med færre enn to enheter i hver gruppe (eller over tid). Dette fordi observasjonsstudier der man ser på effekten av pasientvolum på kvalitet er sårbare for tilfeldige feil hvis få enheter er inkludert i studieutvalget. Med andre ord ? det kan være vanskelig å vite om en eventuell forskjell i effekt skyldes pasientvolum og ikke andre bakenforliggende forskjeller. For å kontrollere for dette ville vi ekskludere studier som har færre enn to enheter i hver gruppe (eller over tid)

Vi søkte etter systematiske oversikter i Epistemonikos, Cochrane Library (CDSR, DARE, HTA), Medline (Ovid) og Embase (Ovid) fra 2010 til desember 2015. Vi søkte uten tidsavgrensning etter primærstudier i Cochrane Library (CENTRAL), Medline (Ovid) og Embase (Ovid), og vi har også søkt etter pågående studier i clinicaltrials.gov og etter grå litteratur i OpenGrey og GreyLit.

Vi fant emneord og tekstord for prosedyrer, volum og relevante studiedesigner og kombinert disse i tre komponenter. Full søkestrategi er vedlagt i austvolldahlgrenappendiks1, et utdrag er (vascular surgery OR endarterectom* OR Vascular Surgical Procedures/) AND (volume or experience) AND (systematic review or trial).

To forfattere vurderte alle referanser uavhengig av hverandre ved å ta i bruk forhåndsbestemte inklusjonskriterier (AA, VU, GHS og LF). En forfatter (AA) hentet ut data fra disse artiklene, mens en av de andre foretok en kvalitetssikring (VU, GHS eller LF). Ved uenighet eller der vi trengte en avklaring av relevansen av diagnose konfererte vi med en spesialist i karkirurgi (Anne Karin Lindahl). Vi vurderte kvaliteten på studiene ved bruk av Kunnskapssenterets sjekkliste (8). I denne vurderingen tok vi hensyn til om det var justert for relevante pasient- og systemfaktorer (konfunderende faktorer) i studiene. Fortrinnsvis trakk vi ut data der det var justert for slike faktorer.

Studiene var for forskjellige med hensyn til hvilke mål på volum som var benyttet og i valg av analyser til å kunne sammenstilles i en metaanalyse. Vi rapporterer derfor resultatene deskriptivt i tabeller. I sammenstillingen av resultatene grupperte vi studiene etter prosedyre (åpen eller endovaskulær), mål på volum (kirurg eller sykehus), diagnose (intakt aneurisme/elektiv eller ruptur/akuttinnleggelse) og etter mål på kvalitet.

I tilfeller hvor type prosedyre ikke ble spesifisert, kategoriserte vi dem som «all kirurgi», altså både som åpen og endovaskulær. Tilsvarende, der tilstandens alvorlighetsgrad ikke var nevnt, sorterte vi disse som «alle pasienter», altså både elektive pasienter og pasienter med ruptur/(akutt) innleggelse. Når det gjaldt disse studiene, sjekket vi om artikkelforfatterne hadde justert for type innleggelse/ruptur i sine analyser. Resultatene er fremstilt slik de er rapportert i de inkluderte studiene.

Vi vurderte kvaliteten på den samlede dokumentasjonen for hvert av utfallsmålene ved hjelp av GRADE-skalaen (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) (8). Graderingen gir en vurdering av hvilken tillit vi har til resultatene som blir presentert i studiene. Det er fem GRADE-kriterier for eventuell nedgradering av kvaliteten på dokumentasjonen: studiekvalitet, konsistens mellom studiene, relevans, presisjon og rapporteringsskjevheter. I tillegg kan observasjonsstudier vurderes for oppgradering ved følgende tre kriterier: sterke assosiasjoner, dose-respons-effekter og justering for forvekslingsfaktorer (konfunderende faktorer). Vurderingene, basert på graderingen og begrunnelsene for disse, blir presentert sammen med resultatene i oppsummeringstabeller. Vi beskriver kvaliteten på dokumentasjonsgrunnlaget som høy, middels, lav eller svært lav.

Resultater

Søket resulterte i 2 365 artikler (fig 1). Ni av disse var litteraturoversikter som inkluderte abdominale aortaaneurismer. Disse var enten utdaterte (ingen nyere enn fra 2011) eller ikke relevante fordi de var mangelfulle og dermed ikke egnet til å besvare vår problemstilling (1, 9???16). Vi inkluderte totalt 49 artikler som omhandlet 46 studier på abdominale aortaaneurismer (fig 1). De resterende studiene omhandlet andre diagnosegrupper og blir rapportert som del av den fullstendige systematiske oversikten på Kunnskapssenterets nettsider.

Figur 1  Utvelgelsesprosessen

Alle de inkluderte undersøkelsene var observasjonsstudier. Disse fordelte seg over en rekke sammenligninger basert på hvilke mål på volum som ble benyttet, type prosedyre, innleggelsens alvorlighetsgrad og mål på kvalitet (beskrivelse av studiene i austvolldahlgrenappendiks2). Utfall som mål på kvalitet var sammenfallende på tvers av studiene og omfattet 30-dagersdødelighet, sykehusdødelighet (død under sykehusoppholdet), komplikasjoner, antall dager i sykehus og kostnader.

For noen av studiene var det overlapping i tid og uttrekk av pasienter fra samme databaser. I slike tilfeller valgte vi de studiene vi vurderte å være av best kvalitet og/eller de med størst antall pasienter.

Studiene hadde i all hovedsak to svakheter. I mange tilfeller var ikke pasientfaktorer som «andre risikofaktorer», alder og kjønn rapportert per gruppe, og om dette var tatt hensyn til analysene var ikke rapportert i alle studier (kvalitetsvurderinger er beskrevet i austvolldahlgrenappendiks3). 36 studier var utført i USA (17???52), fire i Storbritannia (England) (22, 53???55) og i Canada (56???59), én i Finland (60, 61), én i Tyskland (62) og én i Norge (63). Antall pasienter per studie varierte fra 434 til 182 843.

Terskelverdier, dvs. hvilke kategorier for pasientvolum som ble benyttet, varierte i de inkluderte studiene. Median terskelverdi for  elektive og åpne prosedyrer er oppgitt i tabell 1. Resultattabeller for alle sammenligninger er å finne i austvolldahlgrenappendiks4. Resultatene er presentert nedenfor etter type kirurgi ved abdominale aortaaneurismer.

Tabell 1  Oversikt over kategorier for pasientvolum benyttet i de inkluderte studiene. Volumkategorier er oppgitt som median terskelverdi fordelt på diagnosegruppe og prosedyre

Kategorier

Lavvolum

Høyvolum

Sykehusvolum åpen kirurgi

   

Elektive innleggelser

> 35

Akutte innleggelser

> 18

Sykehusvolum endovaskulær kirurgi

   

Elektive innleggelser

> 50

Akutte innleggelser

> 10

Kirurgvolum åpen kirurgi

   

Elektive innleggelser

> 11

Akutte innleggelser

   

Kirurgvolum endovaskulær kirurgi

   

Elektive innleggelser

> 24¹

[i]


[i] ¹???Kun én studie

Pasientvolum og kvalitet ? all kirurgi

Dokumentasjonsgrunnlaget omfattet 14 studier med et spenn i antall pasienter fra 2 601 til 224 401 utført i USA (17, 19???22, 28, 30, 31, 39, 40, 50, 64), Canada (56???58) og Storbritannia (England) (22, 55) (tab 2, austvolldahlgrenappendiks4).

Tabell 2  Sammenhengen mellom pasientvolum og kvalitet for all kirurgi av abdominalt aortaaneurisme i inkluderte studier fra USA, Canada og England. ? angir fordel i favør av lavvolum, ? angir fordel i favør av høyvolum, ? angir usikker sammenheng

Utfall

Resultater

Samlet estimat, retning av effekt

Antall deltagere (studier)

Kvalitet på dokumentasjonen (GRADE)

Dødelighet (30 dager)

       

Sykehusvolum

       

?Alle pasienter

Gonzalez 2014 (28)

?

Favør høyvolum

20 690 pasienter

(1 studie)

????

Lav 1, 2

?Elektive innleggelser

Birkmeyer 2002 (19); Bush 2006 (64); Dueck 2004 (58); Massarweh 2011 (50); Reames 2014 (39); Urbach 2004 (56)

?

Favør høyvolum

224 401 pasienter

(6 studier)

????

Lav¹

?Akutte innleggelser

Dueck 2004 (57)

?

Usikker sammenheng

2 601 pasienter

(1 studie)

????

Svært lav 1, 3

Kirurgivolum

       

?Elektive innleggelser

Birkmeyer 2003 (17); Dueck 2004 (58)

?

Favør høyvolum

54 495 pasienter

(2 studier)

????

Lav¹

?Akutte innleggelser

Dueck 2004 (57)

?

Favør høyvolum

2 601 pasienter

(1 studie)

????

Lav 1, 2

Dødelighet mens innlagt i sykehus

       

Sykehusvolum

       

?Alle pasienter

Gonzalez 2014 (28); Hernandez-Boussard 2012 (30); Jibawi 2006 (55)

?

Favør høyvolum

234 611 pasienter

(3 studier)

????

Lav¹

?Elektive innleggelser

Hill 2008 (31)

?

Favør høyvolum

46 901 pasienter

(1 studie)

????

Lav 1, 2

?Akutte innleggelser

Karthikesalingam 2014 (UK) (22); Karthikesalingam 2014 (USA) (22)

??

Usikkert/favør høyvolum

35 637 pasienter

(2 studier)

????

Lav 1, 3

Kirurgvolum

Ikke rapportert

     

Komplikasjoner

       

Sykehusvolum

       

?Alle pasienter

Hernandez-Boussard 2012 (30); Gonzalez 2014 (28)

?

Favør høyvolum

203 533 pasienter

(2 studier)

????

Lav¹

?Elektive innleggelser

Allareddy 2010 (21); Bush 2006 (64); Masserweh 2011 (50) Regenbogen 2012 (40)

?

Favør høyvolum

113 873 pasienter

(4 studier)

????

Lav¹

Kirurgvolum

Ikke rapportert

     

Antall dager innleggelser

       

Sykehusvolum

       

?Elektive innleggelser

Masserweh 2011 (50)

?

Usikker sammenheng

7 724 pasienter

(1 studie)

????

Svært lav 1, 3, 4

Kirurgvolum

Ikke rapportert

     

Kostnader

       

Sykehusvolum

       

?Elektive innleggelser

Regenbogen 2012 (40)

??

Usikkert/favør høyvolum

69 141 pasienter

(1 studie)

????

Svært lav 1, 3, 4, 5

Kirurgvolum

Ikke rapportert

      [i]




[i] ¹???Observasjonstudie(r)

²???Vi har valgt ikke å trekke ned for en studie her pga. samsvar med effektestimatene for de andre pasientgruppene

³???Mangler effektestimat og/eller mål på usikkerhet

????Presisjon: en studie

????Relevans: vanskelig å vurdere relevansen for dette utfallet

Samlet sett var det færre dødsfall innen 30 dager hos pasienter behandlet ved høyvolumsykehus eller av høyvolumkirurger i studier der akuttpasienter og elektive pasienter ble undersøkt samlet og i studier der man kun undersøkte elektive innleggelser. Ved akuttinnleggelser var sammenhengen mellom sykehusvolum og død mer usikker. Det var lavere dødelighet hos pasienter som var behandlet av høyvolumkirurger enn hos pasienter behandlet av kirurger med lavere operasjonsvolum. Det var også lavere sykehusdødelighet og færre komplikasjoner i høyvolumsykehus for alle pasientgrupper. Disse komplikasjonene omfattet flere organsystemer samt uønskede hendelser som sårruptur, utilsiktede punkteringer og kuttskader. Vi vurderte kvaliteten på dokumentasjonen for disse utfallene som lav.

Sammenhengen mellom pasientvolum og dager i sykehus samt kostnader var usikker. Vi vurderte kvaliteten på dokumentasjonen for disse utfallene som svært lav.

Pasientvolum og kvalitet ? åpen kirurgi

Dokumentasjonsgrunnlaget omfattet 25 studier med et spenn i antall pasienter fra 155 til 78 257 utført i USA (23???26, 32, 35???37, 41???44, 46???49, 51, 52, 65), Norge (63), Finland (60, 61), og Storbritannia (England) (53, 54), Tyskland (62) og Canada (59, 66) (tab 3, austvolldahlgrenappendiks4).

Tabell 3  Sammenhengen mellom pasientvolum og kvalitet for åpne prosedyrer hos pasienter med abdominal aortaaneurisme i inkluderte studier fra USA, Norge, Finland, Tyskland, England og Canada. «?» angir fordel i favør av lavvolum, «?» angir fordel i favør av høyvolum, «?» angir usikker sammenheng

Utfall

Resultater

Samlet estimat, retning av effekt

Antall deltakere (studier)

Kvalitet på dokumentasjonen(GRADE)

Dødelighet (30-dager)

       

Sykehusvolum

       

?Alle pasienter

Dimick 2008 (25)

?

Favør høyvolum

54 203 pasienter

(1 studie)

????

Lav¹

?Elektive innleggelser

Amundsen 1990 (63); Kantonen 1997 (60); Khuri 1999 (65); Landon 2010 (36)

?

Usikker sammenheng

83 232 pasienter

(4 studier)

????

Svært lav 1,2

?Akutte innleggelser

Amundsen 1990 (63); Kantonen 1997 (60)

?

Usikker sammenheng

765 pasienter

(2 studier)

????

Svært lav 1,2

Kirurgvolum

       

?Elektive innleggelser

Huber 2001 (32)³; Kantonen 1997 (60)

?

Favør høyvolum

> 929 pasienter

(2 studier)

????

Svært lav 1,2

?Akutte innleggelser

Kantonen 1997 (60)

?

Usikker sammenheng

610 pasienter

(1 studie)

????

Svært lav 1,2

Dødelighet mens innlagt på sykehus

       

Sykehusvolum

       

?Alle pasienter

Pronovost 1999 (47); Glance 2007 (42)

??

Usikkert/favør høyvolum

11 461 pasienter

(2 studier)

????

Lav¹

?Elektive innleggelser

Brooke 2008 (41); Dardik 1998 (49); Dimick 2002 (24); Eckstein 2007 (62); Holt 2007 (53); Holt 2009 (54); Manheim 1998 (46)³; McPhee 2011(37)³; Rutledge 1996 (51); Tu 2001 (66); Vogel 2011 (43); Wen 1996 (59);

?

Favør høyvolum

> 90 263 pasienter

(12 studier)

????

Lav¹

?Akutte innleggelser

Dardik 1998 (49); Dimick 2002 (24); Holt 2007 (53); Manheim 1998 (46)³; McPhee 2009 (35) 3; Rutledge 1996 (51); Wen 1996 (59)

? ?

Usikkert/favør høyvolum

> 13 962 pasienter

(7 studier)

????

Svært lav 1,2

Kirurgvolum

       

?Alle pasienter

Pronovost 1999 (47)

?

Usikker sammenheng

2 606 pasienter

(1 studie)

????

Svært lav 1,2

?Elektive innleggelser

Dimick 2003 (26); McPhee 2011 (37)³; Pearce 1999 (52)

?

Favør høyvolum

> 17 327 pasienter

(3 studier)

????

Middels 1,4

?Akutte innleggelser

Dardik 1998 (49); Modrall 2011 (44); Rutledge 1996 (51)

??

Usikkert/favør høyvolum

24 993 pasienter

(3 studier)

????

Lav¹

Komplikasjoner

       

Sykehusvolum

       

?Alle pasienter

Dimick 2002 (23)

?

Favør høyvolum

2 987 pasienter

(1 studie)

????

Lav 1,5

?Elektive innleggelser

Holt 2007 (11); Eckstein 2007 (62); Vogel 2011 (43)

?

Usikker sammenheng

42 888 pasienter

(3 studier)

????

Svært lav 1,2

?Akutte innleggelser

Holt 2007 (11); Kantonen 1997 (61)

?

Usikker sammenheng

11 917 pasienter

(2 studier)

????

Svært lav 1,2

Kirurgvolum

Ikke rapportert

     

Antall dager innleggelse

       

Sykehusvolum

       

?Alle pasienter

Dimick 2002 (24); Pronovost 1999 (47)

?

Usikker sammenheng

5 593 pasienter

(2 studie)

????

Svært lav 1,2

?Elektive innleggelser

Brooke 2008 (41); Dimick 2002 (25); Eckstein 2007 (62); Holt 2007 (11) Vogel 2011 (43); Wen 1996 (59)

??

Usikkert/ favør høyvolum

62 766 pasienter

(5 studier)

????

Lav¹

?Akutte innleggelser

Dardik 1998 (49); Dimick 2002 (24); Holt 2007 (11); Wen 1996 (59)

?

Usikker sammenheng

18 944 pasienter

(4 studier)

????

Lav¹

Kirurgvolum

       

?Akutte innleggelser

Dardik 1998 (49)

?

Usikker sammenheng

527 pasienter

(1 studie)

????

Lav 1,5

Kostnader

       

Sykehusvolum

       

?Elektive innleggelser

Vogel 2011 (43)

?

Favør høyvolum

17 210 pasienter

(1 studie)

????

Svært lav 1,6,7

?Akutte innleggelser

Dardik 1998 (49)

?

Usikker sammenheng

527 pasienter

(1 studie)

????

Svært lav 1,6,7

Kirurgvolum

       

?Akutte innleggelser

Dardik 1998 (49)

?

Favør høyvolum

527 pasienter

(1 studie)

????

Svært lav 1,6,7

[i]




[i] ¹???Observasjonstudie(r)

²???Mangler effektestimat og/ eller mål på usikkerhet

³???Totalt antall pasienter er rapportert i inkluderte tabeller, fordeling på sammenlikninger er uklar

????Oppgradert for stor effekt

????Vi har valgt å ikke trekke ned på grunn av en studie her pga samsvar med effektestimatene for de andre pasientgruppene

????Presisjon: en studie

????Relevans (direkthet), vanskelig å vurdere relevansen for dette utfallet, enhet ikke oppgitt

For akutte og elektive innleggelser vurdert samlet for åpen kirurgi var det færre dødsfall innen 30 dager hos dem som var behandlet ved høyvolumsykehus, i tillegg var det færre komplikasjoner. Vi vurderte kvaliteten på dokumentasjonen for dette utfallet som lav.

Ved akutte innleggelser var sammenhengen mellom sykehusvolum og 30-dagersdødelighet usikker. Det er også stor usikkerhet knyttet til sammenhengen mellom kirurgvolum og 30-dagersdødelighet. Vi vurderte kvaliteten på dokumentasjonen for disse utfallene som svært lav.

For dem som var behandlet ved et høyvolumsykehus eller av høyvolumkirurger var det lavere sykehusdødelighet i alle pasientgrupper, men det er noe usikkerhet knyttet til disse estimatene. Vi vurderte kvaliteten på dokumentasjonen for disse utfallene som middels til lav.

Sammenhengen mellom pasientvolum og komplikasjoner, antall dager i sykehus og kostnader var usikker fordi dokumentasjonen enten var mangelfull eller fordi vi vurderte kvaliteten på dokumentasjonen som svært lav. Ved elektive innleggelser hadde pasienter som ble behandlet ved lavvolumsykehus flere liggedøgn i sykehus enn pasienter behandlet ved høyvoluminstitusjoner, men det var noe usikkerhet knyttet til disse estimatene. Vi fant også at det muligens var færre komplikasjoner ved akutte og elektive innleggelser vurdert samlet i høyvolumsykehus. Vi vurderte kvaliteten på dokumentasjonen for disse utfallene som lav.

Pasientvolum og kvalitet ? endovaskulær kirurgi

Dokumentasjonsgrunnlaget omfattet syv studier med et spenn i antall pasienter fra 1 645 til 42 155. De var utført i USA (25, 35???37, 41, 43) og i Storbritannia (England) (54) (tab 4, austvolldahlgrenappendiks4).

Tabell 4  Sammenhengen mellom pasientvolum og kvalitet for endovaskulære prosedyrer hos pasienter med abdominal aorta aneurisme i inkluderte studier fra USA og England. «?» angir fordel i favør av lavvolum, «?» angir fordel i favør av høyvolum, «?» angir usikker sammenheng

Utfall

Resultater

Samlet estimat, retning av effekt

Antall deltagere (studier)

Kvalitet på dokumentasjonen (GRADE)

Dødelighet (30 dager)

       

Sykehusvolum

       

?Alle pasienter

Dimick 2008 (25)

?

Favør høyvolum

2 750 pasienter

(1 studie)

????

Lav 1, 2

?Elektive innleggelser

Landon 2010 (36)

?

Favør høyvolum

29 390 pasienter

(1 studie)

????

Svært lav 1, 3

Kirurgvolum

Ikke rapportert

     

Dødelighet mens innlagt i sykehus

       

Sykehusvolum

       

?Alle pasienter

Holt 2009 (54)

?

Favør høyvolum

2 750 pasienter

(1 studie)

????

Lav 1, 2

?Elektive innleggelser

Brooke 2008 (41); McPhee 2011 (37); Vogel 2011 (43)

??

Usikkert/ favør høyvolum

53 396 pasienter

(3 studier)

????

Lav¹

?Akutte innleggelser

McPhee 2009 (35)?

?

Usikker sammenheng

Ukjent antall pasienter

(1 studie)

????

Lav 1, 2

Kirurgvolum

       

?Elektive innleggelser

McPhee 2011 (37) 4

?

Usikker sammenheng

Ukjent antall pasienter

(1 studie)

????

Lav 1, 2

Komplikasjoner

       

Sykehusvolum

       

?Elektive innleggelser

Vogel 2011 (43)

?

Favør høyvolum

42 155 pasienter

(1 studie)

????

Lav 1,2

Kirurgvolum

Ikke rapportert

 

?

?

Antall dager innleggelser

       

Sykehusvolum

       

?Alle pasienter

Holt 2009 (54)

?

Favør høyvolum

1 645 pasienter

(1 studie)

????

Svært lav 1,3

?Elektive innleggelser

Brooke 2008 (41); Vogel 2011 (43)

?

Usikker sammenheng

45 275 pasienter

(2 studier)

????

Svært lav 1,3

Kirurgvolum

Ikke rapportert

 

?

 

Kostnader

       

Sykehusvolum

Ikke rapportert

 

?

 

Kirurgvolum

Ikke rapportert

 

?

  [i]




[i] ¹???Observasjonsstudie(r)

²???Vi har valgt ikke å trekke ned for en studie her pga. samsvar med effektestimatene for de andre pasientgruppene

³???Mangler effektestimat eller mål på usikkerhet

????Totalt antall pasienter er rapportert i inkluderte tabeller, fordeling på sammenligninger er uklar

Når det gjaldt elektive og akutte innleggelser vurdert samlet, var det færre dødsfall i løpet av 30 dager for dem som ble behandlet ved høyvolumsykehus. Vi vurderte kvaliteten på dokumentasjonen for dette utfallet som lav. For elektive innleggelser studert separat var sammenhengen usikker på grunn av mangelfull dokumentasjonen eller svært lav kvalitet på dokumentasjonsgrunnlaget.

For sykehusdødelighet samt komplikasjoner ved elektive innleggelser var det lavere forekomst hos pasienter som ble behandlet ved høyvolumsykehus. Komplikasjoner inkluderte blant annet sepsis og lungebetennelse. Vi vurderte kvaliteten på dokumentasjonen for disse utfallene som lav. Når det gjaldt elektive og akutte innleggelser vurdert separat, var sammenhengen usikker fordi det enten ikke var samsvar mellom studiene eller dokumentasjonen var mangelfull eller av svært lav kvalitet.

Det var også mangelfull dokumentasjon om sammenhengen mellom sykehusvolum og antall dager i sykehus og kostnader og for sammenhengen mellom kirurgvolum og mål på kvalitet for endovaskulære prosedyrer.

Diskusjon

I denne oversikten inkluderte vi 46 studier der man hadde undersøkt sammenhengen mellom pasientvolum og kvaliteten på kirurgisk behandling for abdominale aortaaneurismer. Vår konklusjon er i tråd med tidligere systematiske oversikter om at det er en mulig sammenheng mellom pasientvolum og valgte kvalitetsmål ved kirurgisk behandling av tilstanden (1, 5, 6, 9, 14, 67???70).

Vi fant en mulig sammenheng mellom pasientvolum og dødelighet når åpen kirurgi og endovaskulære prosedyrer ble vurdert samlet. Selv om sammenhengen så ut til å gjelde både ved elektive og akutte innleggelser, var det større usikkerhet knyttet til de sykeste pasientene. Denne usikkerheten skyldes at det var færre studier der man hadde sett på akutte innleggelser separat (altså en mangel på presisjon). Videre fant vi en mulig sammenheng for både kirurgvolum og sykehusvolum, men for kirurgvolum var kunnskapen mangelfull for flere av utfallene.

Det var muligens færre komplikasjoner hos pasienter som hadde fått åpen og endovaskulær kirurgi ved høyvoluminstitusjoner, det gjaldt også all kirurgi vurdert samlet. For åpen kirurgi var det muligens noen færre liggedøgn for elektive pasienter i høyvolumsykehus, men det var større usikkerhet knyttet til dette utfallet. Videre var det stor usikkerhet knyttet til sammenhengen mellom pasientvolum og kostnader.

Vi vurderte kvaliteten på dokumentasjonen for disse utfallene som lav på grunn av svakheter knyttet til studiedesign. I enkelte tilfeller var den også svært lav på grunn av at utfallet kun var vurdert i én studie eller at rapporteringen av resultatene var mangelfull. Særlig gjaldt dette der sammenhengen mellom pasientvolum og et utfall ikke var statistisk signifikant og hvor effektestimat samt mål på usikkerhet (som konfidensintervall) ikke ble rapportert. Dette oppfattes som en form for selektiv rapportering som gir lite informasjon, kan føre til overestimering av sammenheng eller effekt og gir begrenset mulighet for tolkning utover artikkelforfatternes konklusjoner.

Det er imidlertid viktig å understreke at på tross av disse svakhetene omfattet de inkluderte studiene et stort antall pasienter, og de hadde sammenfallende konklusjoner på tvers av land og organisering av helsetjenesten. I GRADE-verktøyet er relevans for norske forhold et av kriteriene vi vurderer. Vi fant at det ikke var grunnlag for å gradere ned dokumentasjonen basert på dette kriteriet.

I de inkluderte studiene var det benyttet forskjellige terskler for å definere pasientvolumkategorier. Det er heller ingen enighet om hvordan slike volumkategorier best skal defineres. I mange tilfeller er slike kategoriseringer pragmatiske og blir gjort ved å dele volum opp i kvartiler eller tertiler (1, 19, 71). Den praktiske konsekvensen av de ulike terskelverdiene som var benyttet, var at vi i denne systematiske oversikten ikke kunne sammenstille studiene i metaanalyse.

Basert på tall fra 2015 fra NORKAR ble det i alt registrert 748 operasjoner for abdominale aortaaneurismer dette året (3). Operasjonsvolumet ved de enkelte sykehusene varierte fra fem til 103 inngrep. Dette er sammenlignbart med mediane terskelverdier i de inkluderte studiene. Eksempelvis var mediant lavvolum for elektive åpne operasjoner færre enn ni inngrep, for høyvolum var det flere enn 35 (tab 1). Det må nevnes at registeret har en dekningsgrad på 78 %, slik at NORKAR-tallene må tolkes med varsomhet.

I tillegg til pasientvolum kan også pasientenes premorbide helsetilstand påvirke hvordan det går med dem både under og etter prosedyren. Dette har også følger for ressursbruken (18). Det kan også være sosiodemografiske forskjeller i pasientgrunnlaget mellom regioner som resulterer i forskjeller mellom sykehusene. For eksempel vil noen områder være preget av en større andel eldre, en sykere befokning eller en befolkning med lavere sosioøkonomisk bakgrunn. Avhengig av geografiske og demografiske forhold vil kanskje mange ha en raskere og mer naturlig tilgang til et sykehus med lavt operasjonsvolum enn til et med høyt.

Birkmeyer og medarbeidere (19) analyserte sammenhengen mellom volum og kvalitet for 14 prosedyrer, deriblant abdominale aortaaneurismer. De fant at flere pasienter ble akuttinnlagt ved et lavvolum- enn ved et høyvolumsykehus, der andelen elektive prosedyrer til gjengjeld var høyere. Barker og medarbeidere (71) fant det samme for pasienter med intrakraniale aneurismer. Det at pasienten blir behandlet ved den nærmeste helseinstitusjonen når det ikke er anledning til å velge eller planlegge et inngrep ved et høyvolumsykehus, er en form for seleksjonsskjevhet som kan forventes i ikke-randomiserte studier. På bakgrunn av dette er det viktig med informasjon om pasientenes risiko og å justere for eventuelle forskjeller. I de fleste av de inkluderte studiene var det justert for slike mulig konfunderende pasientfaktorer, men i mange tilfeller var pasientkarakteristika per gruppe (høyvolum versus lavvolum) ikke rapportert.

Påvirkningen av slike pasient- og systemfaktorer betyr også at funn fra denne systematiske oversikten ikke kan overføres til det enkelte sykehus i Norge. Det er mange faktorer på lokalt plan ? og tilfeldigheter ? som kan være med på å forklare dødelighet forbundet med slike kirurgiske prosedyrer. I stedet er denne systematiske oversikten ment som en generell beslutningsstøtte i vurderinger om organisering av helsetjenesten. I tråd med kunnskapsbasert praksis må funnene fra denne oversikten ses i sammenheng med den erfaringsbaserte kunnskapen og brukerkunnskapen i en norsk kontekst.



Hypoksi eller hypoksemi?

Ordene hypoksi og hypoksemi oppfattes av mange som synonymer, men beskriver ulike prosesser. Den populære frasen «blodgass viste hypoksi» bør unngås, da en arteriell blodgassanalyse ikke med sikkerhet kan avgjøre om en pasient er hypoksisk. Nedsatt partielt oksygentrykk (PaO?) og/eller nedsatt oksygensaturasjon (SaO?) i arterielt blod skal omtales som hypoksemi.

Hypoksi refererer til en tilstand der cellene i ett eller flere organer ikke evner å opprettholde aerob metabolisme grunnet utilstrekkelig oksygentilgang. Dette er et resultat av nedsatt oksygenlevering og/eller manglende evne til å utnytte tilgjengelig oksygen. Resultatet av hypoksi er anaerob metabolisme med laktatproduksjon. Dersom prosessen ikke reverseres, vil hypoksi føre til progredierende organdysfunksjon.

Oksygenlevering til perifere vev (DO?) er produktet av hjerteminuttvolum (cardiac output, CO) og total oksygenkonsentrasjon i arterielt blod (CaO?). CaO? avgjøres av hemoglobinkonsentrasjon ([Hb]), oksygensaturasjon av hemoglobinmolekylene (SaO?) og partielt oksygentrykk (PaO?) i arterielt blod (ramme 1). Siden hypoksi kan oppstå sekundært til nedsatt oksygenlevering, kan en reduksjon av en eller flere av disse faktorene potensielt føre til hypoksi dersom avviket ikke kompenseres tilstrekkelig (tab 1).



Tabell 1  Potensielle årsaker til vevshypoksi

Problem

Betegnelse/konsekvens

Ved manglende kompensering

Lav CO

Sirkulasjonssvikt

Sirkulatorisk hypoksi

Lav Hb

Anemi

Anemisk hypoksi

Lav SaO?

Hypoksemi

Hypoksemisk hypoksi

Lav PaO?

Hypoksemi

Hypoksemisk hypoksi

Cyanidforgiftning, sepsis

Cellulær dysfunksjon

Histotoksisk hypoksi

RAMME 1 Formel for oksygenlevering til perifere vev

Oksygenlevering DO? = CO × ((k1 × [Hb] × SaO?) + (k2 × PaO?))

CO = hjerteminuttvolum (cardiac output) = pulsfrekvens × slagvolum

[Hb] = hemoglobinkonsentrasjon i blod

SaO? = oksygensaturasjon i arterielt blod

PaO? = partielt oksygentrykk i arterielt blod

Hypoksemi

Hypoksemi betyr lavt oksygeninnhold i blod, og defineres oftest som nedsatt PaO? (1). Hypoksemi reflekterer nedsatt oksygenering over alveolær/kapillær-membranen i lungene, enten som resultat av lavt barometertrykk, hypoventilering, ventilasjon-perfusjonsdefekt og/eller diffusjonsdefekt. PaO? og SaO? reflekterer lungenes evne til å oksygenere blodet, men sier lite om hvorvidt perifere vev opprettholder aerob metabolisme.

Hypoksemi er en viktig årsak til hypoksi. Det er imidlertid viktig å være klar over at pasienter kan være uttalt hypoksemiske uten å være hypoksiske. Dette ses i situasjoner hvor kroppen kompenserer for hypoksemi gjennom en eller flere mekanismer, som økt O?-ekstraksjon fra blod, økt hjerteminuttvolum eller sekundær polycytemi.

Hypoksi kan også oppstå i fravær av hypoksemi. Eksempler på dette vil være situasjoner der perifert vev ikke klarer å utnytte tilgjengelig oksygen, slik som i cyanidforgiftning (som blokkerer oksidativ fosforylering) eller sepsis (hvor proinflammatoriske cytokiner og/eller bakterielle endotoksiner fører til mitokondriell dysfunksjon eller hemming av sentrale enzymer i aerob metabolisme) (2). Dette er blitt omtalt som histotoksisk hypoksi. Ved ren histotoksisk hypoksi vil tiltak for å øke O?-levering ikke resultere i økt vevsoksygenering (3).

Endeproduktet av glykolyse er pyruvat, som kan omdannes til henholdsvis acetyl CoA (via pyruvat dehydrogenase, PDH) ved aerob metabolisme eller laktat (via laktat dehydrogenase) ved anaerob metabolisme. Siden laktat er endeproduktet i anaerob metabolisme vil laktatstigning ofte reflektere vevshypoksi, men dette er ikke et spesifikt funn (4). Hos sepsispasienter har man observert nedregulering av PDH, noe som forhindrer aerob metabolisme tross adekvat vevsoksy-genering. I tillegg kan høy endogen adrenalinproduksjon hos sepsispasienter gjennom beta-2-reseptoragonisme føre til oppregulering av glykolyse med resulterende økning i pyruvatproduksjon. Dersom PDH ikke klarer å omdanne alle pyruvatmolekylene til acetyl CoA, vil overflødig pyruvat omdannes til laktat (2). I begge disse eksemplene ses altså laktatstigning i fravær av hypoksi.

Med dette ønsker vi å poengtere at hypoksi og hypoksemi refererer til to distinkte prosesser. Hypoksi er en organtruende tilstand, mens hypoksemi i mange tilfeller kompenseres uten organdysfunksjon. En arteriell blodgass kan identifisere risikofaktorer for hypoksi (anemi, hypoksemi) og gi mistanke om mulig pågående anaerob metabolisme (laktatstigning), men kan ikke med sikkerhet vurdere hvorvidt det foreligger vevshypoksi. Nedsatt PaO? og/eller SaO? skal omtales som hypoksemi, og hypoksemiske pasienter er ikke nødvendigvis hypoksiske.



Vannliljetegn

En kvinne i 30-årene, opprinnelig fra Øst-Europa, kontaktet fastlegen etter en episode med høyresidige subkostale magesmerter og feber. Etter få dager gikk plagene tilbake uten behandling. Tidligere hadde hun fått påvist en cystisk lesjon i leveren, og hun ville vite om denne var årsak til smertene. Fastlegen henviste derfor videre til ultralydundersøkelse.

Ultralydundersøkelsen viste en cyste i leveren. Største diameter var 10 cm. Den hadde en foldet indre struktur, forenlig med en separat, flytende indre membran, såkalt vannliljetegn. Dette funnet er karakteristisk for ekinokokkcyste. Pasienten ble henvist videre til infeksjonsmedisiner. Serologiske prøver var også positive for ekinokokker.

Human ekinokokkose (også kalt hydatid sykdom) er en sjelden zoonose som forårsakes av larvestadiet til dvergbendelorm i slekten Echinococcus. Tilstanden er relativt utbredt i sentrale deler av Europa. Mennesker kan få i seg parasitten indirekte gjennom kontaminert drikkevann, grønnsaker eller ville bær eller direkte via fekalia fra infiserte dyr.

Hos mennesker som blir infisert, danner parasitten cystiske lesjoner med septa, særlig i høyre leverlapp, men også i lunger og milt. Cystene er ofte asymptomatiske og oppdages gjerne tilfeldig. Tilstanden kan gi sprengsmerter i affisert organ eller klemme på omliggende organer. Cyster i leveren kan føre til obstruksjon av galletreet, og hvis de sprekker, kan det oppstå en akutt hypersensitivitetsreaksjon (1, 2).

Diagnosen stilles på bakgrunn av typiske bildefunn og antistoffundersøkelse. For å avdekke om det foreligger kompliserende forhold (som rumpert cyste eller fisteldanning til galleveiene) bør cysten også utredes med MR- eller CT-undersøkelse (2). Verdens helseorganisasjon (WHO) har utgitt en ultralydbasert klassifikasjon av ekinokokkcyster, og behandlingen bestemmes ut fra WHO-klassifikasjonen og cystens størrelse (2, 3). Behandlingen består enten av observasjon eller medikamentell behandling med albendazol ? alene eller i kombinasjon med aspirasjon og reinstallasjon av parasittdrepende middel (f.eks. hypotont saltvann eller etanol) ? eller kirurgisk ekstirpasjon av hele cysten.



Samhold og edruelighet ved medisinske prioriteringer i Nord-Norge

Investeringer i nye behandlingstiltak eller i kostbart utstyr eksisterer ikke i et vakuum ? pengene kommer fra samme kilde. Det stiller krav til solide begrunnelser med vurderinger av forventet nytte opp mot ulemper for fellesskapet.

Det siste årene har vi sett en rekke forslag fra faggrupper i Nord-Norge som ønsker nye behandlingstiltak eller økt kapasitet for ulike behandlinger. Dessverre har behovet for dette versus nytten for samfunnet vært dårlig underbygd. Nå foreligger det et forslag om å etablere perkutan koronar intervensjon i Bodø. Ifølge kardiologene i Tromsø vil dette ødelegge et sterkt fagmiljø og gi gevinst kun for ganske få pasienter (1???4).

I fjor så vi at luftambulansemiljøet ble splittet ? kolleger utenfor Finnmark var villig til å fjerne et ambulansefly fra fylket for å få et jetfly som ikke kan lande i Hammerfest (5). Man ønsker seg også ekstra store helikoptre i luftambulansetjenesten i Nord-Norge (6), selv om nytteeffekten av dette er meget dårlig dokumentert. På samme måte har det vært diskusjoner om funksjonsfordeling innen kirurgien, en diskusjon som nok er begrunnet av hensynet til fagmiljøenes ambisjoner heller enn pasientenes behov (7).

Nord-Norge er en landsdel med unike utfordringer, men også med en begrenset befolkning. Vi utgjør ikke mer enn 10 % av befolkningen i landet, et antall som kanskje ikke skulle tilsi grunnlag for verken universitetsklinikk, traumesenter, PCI-senter, hjertekirurgi eller nevrokirurgi. Likevel er det et nasjonalt mål å sikre alle at «alle skal ha tilgang til likeverdige helsetjenester av god kvalitet» (8).

Funksjonsfordelingen av kreftkirurgi i et samarbeid mellom Finnmarkssykehuset og Universitetssykehuset Nord-Norge i Tromsø er et eksempel på praktisk bruk av ukentlige konferanser og faglig konsensus som gir pasientene det antatt beste behandlingstilbud. Opprettelsen av luftambulansebasen på Evenes viste at man kan benytte nyinvesteringer til å styrke bemanningen ved akuttsykehusene utenfor universitetssykehuset. Disponering av luftambulanseflyene gjennom Flykoordineringssentralen viser at hele landsdelens behov kan ivaretas, uavhengig av geografisk lokalisering.

I en tid der det er foreslått omfattende endringer i sykehusstrukturen og befolkningen i Lofoten og Narvik risikerer å miste akuttfunksjoner, må vurderinger av forventet nytte opp mot ulemper for fellesskapet gjøres før man utvider et behandlingstilbud.

Helsedirektoratets beslutningsforum for nye metoder (9) har vist at det er mulig ? men ikke enkelt ? å oppnå konsensus om hvor grensen skal gå for investeringer eller bruk av samfunnets midler i forhold til forventet gevinst. Her benyttes et fordelingsetisk prinsipp om at ressursene skal gi størst mulig helsegevinst for flest mulig.

Samme prinsipp bør legges til grunn for opprettelse av nye funksjoner eller investeringer i eksisterende tjenester. Vi forventer edruelighet fra kolleger som ønsker å disponere fellesskapets midler til kostbare tiltak. Slike ønsker bør underbygges med solide vurderinger av forventet nytte versus ulemper for hele befolkningen i landsdelen. Dersom helsepersonell i Nord-Norge krangler internt, tjener vi ikke befolkningen slik vi bør. Erfaring viser at vi får det til når vi vil ? og mislykkes når vi er splittet.



Fostertest som prøvestein og brekkstang

Helsedirektoratets nylige anbefaling om å innføre ikke-invasiv prenatal testing i fosterdiagnostikken er svakt begrunnet og i beste fall dårlig gjennomtenkt. I verste fall er det uttrykk for en kalkulert strategi for å sementere fostermedisinernes rolle i den fremtidige svangerskapsomsorgen.

Over fire år etter at Universitetssykehuset Nord-Norge søkte om å få ta i bruk ikke-invasiv prenatal testing (non-invasive prenatal testing, NIPT) i fosterdiagnostikken, har Helsedirektoratet nå kommet med sin anbefaling (1). Ved hjelp av en blodprøve fra kvinnen kan man sekvensere cellefritt DNA fra fosteret. Direktoratet anbefaler at man innfører denne metoden istedenfor morkake- og fostervannsprøve: «Metoden bør godkjennes som alternativ til morkakeprøve eller fostervannsprøve når KUB (kombinert ultralyd- og blodprøvetest, forfatternes anmerkning) viser høy estimert risiko for trisomi hos foster (veiledende 1?:?250 eller høyere)» (1).

Dette er stikk i strid med Bioteknologirådets anbefaling. Rådet gikk inn for å innføre ikke-invasiv prenatal testing som første undersøkelse for samme gruppe kvinner som i dag blir tilbudt fosterdiagnostikk. Testen ville altså erstatte dagens kombinerte ultralyd- og blodprøvetest (2).

Det kan virke på direktoratets brev som at den nye testen vil erstatte invasive tester (morkake- og fostervannsprøve), men det er ikke tilfellet. Ved positiv NIPT-resultat vil man likevel tilby invasiv test for å bekrefte eller avkrefte resultatet. Dette gir altså fire testnivåer. Først må du være i risikogruppen ? her er alderskriteriet på 38 år det viktigste. Så følger kombinert ultralyd- og blodprøvetest. Deretter følger NIPT-test, og så til slutt en invasiv test dersom de foregående er positive og kvinnen ønsker det.

Anbefaler direktoratet testen fordi den er bedre? Her er Kunnskapssenterets svar: «Scenarioet med NIPT som sekundærtest til høyrisikopopulasjonen av gravide (risiko lik eller høyere enn 1?:?250) etter KUB-testen er både mer kostbar og gir dårligere effekt i form av færre oppdagede tilfeller trisomi enn dagens praksis» (3). Testen er altså dårligere og dyrere.

Hvorfor anbefale et dyrere opplegg? Direktoratet svarer at NIPT-bruk vil redusere antall morkake- og fostervannsprøver. Motivet er å redusere antall spontanaborter, som er en bivirkning av de invasive testene, angitt til rundt 0,5 % (3). Helt konkret håper man å unngå 460 invasive prøver og 2,3 spontanaborter for en pris av kr 481 875 per år (1). Det virker ikke som en overbevisende begrunnelse ? all den tid man har argumentert så hardt med at ulempene med invasive tester er liten med dagens tilbud. I tillegg vet vi fra England at en del av dem som får positivt NIPT-svar, velger å ta abort uten først å ta en invasiv test (4). Altså vil ikke-affiserte fostre kunne bli abortert på grunn av falskt positive testsvar. Hvis hensikten virkelig er å forhindre abortering av friske fostre (5), enten som følge av den invasive testen eller falskt positive ikke-invasive testsvar, så er den samlede gevinsten marginal.

Argumentene

Hvis det ikke er fordi testen er bedre, billigere eller har betydelig færre bivirkninger, hva er da grunnen til direktoratets anbefalinger? Trolig er dette den minst kontroversielle måten å innføre NIPT-metoden på. Forslaget til flertallet i Bioteknologirådet ? å erstatte den kombinerte ultralyd- og blodprøvetesten med ikke-invasiv prenatal testing ? vil utløse en debatt om «sorteringssamfunnet» fordi NIPT-testen nå internasjonalt anbefales brukt for å undersøke alle fosterets arveegenskaper (6) og ikke bare tre trisomier. Dessuten ville det gi utfordringer for de fostermedisinerne som har bygd opp kompetanse og karriere på tidlig ultralyd og kombinert ultralyd- og blodprøvetest: Ultralydundersøkelsen som kan supplere NIPT-testen, er mye mindre omfattende. I sin anbefaling har direktoratet innhentet uttalelser fra fostermedisinerne i bioreferansegruppen og fra tidligere fostermedisinere i samme gruppe, som sterkt anbefaler kombinert ultralyd- og blodprøvetest. Genetikerne i samme gruppe går derimot inn for å erstatte denne med ikke-invasiv prenatal testing for høyrisikogruppen (1).

Et viktig argument er altså at Helsedirektoratet med sin anbefaling søker å unngå vanskelige helse- og fagpolitiske debatter. Men hva er gevinsten? Fostermedisinerne får ikke utvidet sitt virkefelt. Kvinnene kan ikke bedre «beskytte svangerskapet sitt» (1), da det eneste alternativet de tilbys, er en dårligere test med litt mindre risiko og mindre ubehag. Stammer anbefalingen fra behovet for å gi Universitetssykehuset Nord-Norge et svar? De har tross alt ventet i over fire år. Det kan dog ikke være grunnen. Direktoratet kunne ha svart at «NIPT-testen er et spennende redskap som har endret fosterdiagnostikken i mange land, og vi må derfor vurdere fosterdiagnostikken samlet».

En annen grunn er at denne overordnede diskusjonen er vanskelig og rokker ved hardt tilkjempede og sårbare ordninger. Å innføre ikke-invasiv prenatal testing som en ekstra undersøkelse i tillegg til de andre vi har for samme formål, vil derfor løse et vanskelig problem. Men dersom vi innfører teknologi bare fordi det er mulig, gjør vi oss til offer for teknologitvang.

Å innføre ikke-invasiv prenatal testing som «erstatning» for invasive tester kan få følger for bruken av testen på andre områder. Argumentene vi bruker nå blir prøvestein for fremtidige diskusjoner om NIPT-bruk. Men kanskje viktigere er at de kan bli brukt som brekkstang: «Vi bruker jo NIPT til å finne trisomi 21, som mange jo ikke oppfatter som svært alvorlig medisinsk sett, så da må vi jo kunne bruke NIPT til X, som er langt mer alvorlig.»

Teknologi er en effektiv måte å virkeliggjøre verdier på. Samtidig kan teknologien endre våre verdier. Det er derfor viktig at vi bruker ny teknologi for gode formål med gode begrunnelser. NIPT-testen er en kraftfull teknologi som krever mer enn en tannløs eller taktisk begrunnelse.



Seponering av antiepileptika ved anfallsfrihet ? når og hvordan?

Hos anfallsfrie epilepsipasienter kan spørsmålet om og eventuelt når det er forsvarlig å avslutte behandlingen være vanskelig å besvare. Sammen med pasient og pårørende bør man gjøre en grundig nytte-risiko-vurdering, der konsekvensene av tilbakefall må veies opp mot ulempene med fortsatt medisinering. Som hovedregel bør voksne pasienter ha vært anfallsfrie i minst to år før man vurderer seponering. Hos barn med epilepsi med kjent god prognose kan seponering vurderes tidligere.

Med antiepileptiske legemidler blir 60???70 % av pasienter med nydiagnostisert epilepsi anfallsfrie (1). Selv om man hos mange etter hvert vil kunne avslutte legemiddelbehandlingen, er det ikke uvanlig at den fortsetter. Enkelte pasienter og deres pårørende stiller spørsmål ved berettigelsen av dette. Vurderingen av om man bør seponere antiepileptika, og eventuelt når, er en vanskelig problemstilling for både kliniker og pasient.

Hensikten med denne artikkelen er å gi en kort oversikt over hva som kan tale for og hva som kan tale imot å avslutte antiepileptisk behandling. Den er basert på aktuelle studier identifisert ved et litteratursøk med søkeordene «antiepileptic drug withdrawal/discontinuation, adults, children», med en etterfølgende skjønnsmessig litteraturgjennomgang, i tillegg til egne erfaringer. Vi gir også noen praktiske råd om denne beslutningsprosessen.

Argumenter for seponering

Over halvparten av dem som bruker antiepileptika, rapporterer om bivirkninger (2), og mange er bekymret for langtidsbivirkninger (3). Særlig er mange foreldre opptatt av hva bruken av slike legemidler kan bety for barnas utvikling og læring (4, 5). Det er vist at antiepileptikabruk kan ha en negativ påvirkning på kognitive funksjoner hos både barn og voksne (4, 6) og at kognitive prestasjoner blir bedre etter seponering (7, 8).

Antiepileptiske midler kan dessuten påvirke atferd, humør og våkenhet (2). I tillegg kan de ha en negativ påvirkning på lipidprofilen samt på endokrine og kardiale funksjoner. En norsk studie viste at seponering ga en reversering av slike bivirkninger (9???11).

I barnealder finnes det mange epilepsiformer med høyst forskjellig prognose. Ved ca. 15 % av disse ses nesten alltid varig remisjon, og hos barn som har en epilepsiform med god prognose, bør seponering alltid forsøkes (12). Fordi 50???60 % av alle barn med epilepsi kan oppnå anfallsfrihet uten medisiner 10???20 år etter anfallsdebuten (12), bør spørsmålet om seponering diskuteres for alle barn som er blitt anfallsfrie. Dog må man ta hensyn til faktorene i ramme 1 (7, 13???15).

RAMME 1 Kliniske faktorer som gir økt risiko for tilbakefall av anfall etter seponering av antiepileptika hos barn (7, 13???15)

Tidlig anfallsdebut (

Anfallsdebut i ungdomsalder (> 10 år)

Symptomatisk epilepsi (anfallsgenererende substrat påvist på MR-undersøkelse)

Spesielle epilepsisyndromer, for eksempel Lennox-Gastauts syndrom eller juvenil myoklon epilepsi

Nevrologiske utfall

Flere anfallstyper

Utviklingshemning

Bruk av mer enn ett antiepileptikum

Patologisk EEG, epileptiform aktivitet eller langsom bakgrunnsaktivitet

Ved å stoppe legemiddelbruken kan man ikke bare forebygge kroniske bivirkninger, man unngår også interaksjoner med andre legemidler og eventuelle fosterskadelige effekter under graviditet. Mange opplever dessuten at de blir «friskmeldte» når de ikke lenger må ta legemidler hver dag. Unødig legemiddelbruk utgjør også en kostnad for samfunnet.

Tilbakefall av anfall etter seponering viser at fortsatt medisinering er nødvendig.

Argumenter mot seponering

Snaut 70 % av pasientene oppnår god anfallskontroll med antiepileptika (1), og legemidlene gjør at deres liv er lite påvirket av epilepsien. Flere av de nye midlene ser ut til å ha en bedre bivirkningsprofil enn de eldre enzyminduserende stoffene (2, 3). Medisinene gir trygghet og beskytter mot anfallsrelaterte uhell.

Tilbakefall av anfall er ikke bare en psykisk belastning, det kan også få andre alvorlige konsekvenser (13) ? for eksempel tap av førerkort, med alt det innebærer. Noen risikerer å miste jobben dersom denne krever førerkort eller dersom anfall kan sette eget og/eller andres liv og helse i fare. I tillegg kommer psykososiale problemer, inkludert stigmatisering, og i verste fall plutselig, uventet epilepsirelatert død (sudden unexpected death in epilepy, SUDEP), selv om dette heldigvis er sjelden (16???18).

Å fjerne de anfallsbeskyttende medisinene innebærer at 15???41 % av pasientene får anfallsresidiv (7, 13). Det er imidlertid viktig å huske at også av anfallsfrie pasienter som fortsetter med medisiner, vil 7???20 % få anfallsresidiv i løpet av 1???2 år (7, 13).

Få gode studier

Det er få gode studier på dette feltet (19). Når det gjelder voksne, finnes det to der anfallsfrie pasienter ble randomisert til enten seponering eller fortsatt behandling.

I en prospektiv, åpen randomisert studie med 1 013 pasienter som hadde vært anfallsfrie i minst to år, fant man to år etter seponering tilbakefall hos 41 %, mot 22 % i gruppen som fortsatte med behandling (13).

Den andre studien, en norsk randomisert, dobbeltblindet studie, omfattet 160 pasienter som hadde vært anfallsfrie på monoterapi i minst to år. De ble randomisert til seponering (n = 79) eller fortsatt behandling (n = 81). Etter 12 måneder hadde 15 % i seponeringsgruppen og 7 % i gruppen med fortsatt behandling fått tilbakefall. I en åpen oppfølgingsstudie valgte 89 % av pasientene som var trukket ut til fortsatt behandling, å slutte med medikamentet. Etter 41 måneder hadde 27 % av dem som hadde avsluttet behandlingen fått tilbakefall (7).

Den relativt lave tilbakefallsprosenten i denne studien sammenlignet med tilbakefallsprosenten i den første, kan forklares ved at inklusjonskriteriene var strengere i den siste studien. I begge studiene ble det funnet dobbelt så høy risiko for anfall hos dem som seponerte sammenlignet med dem som fortsatte med antiepiletika.

En metaanalyse basert på 25 observasjonsstudier rapporterte om anfallsresidiv hos 25 % etter ett år og hos 29 % to år etter seponering (20). I en amerikansk retningslinje basert på 17 observasjonsstudier konkluderte man med en tilsvarende rate etter seponering på 31,2 % for barn og 39,4 % for voksne (21).

Når det gjelder barn, finnes det en oversikt basert på 12 observasjonsstudier med over 2 500 barn. Den viste anfallsresidiv ett år etter seponering hos 4???33 % og hos 9???39 % etter to år. Variasjonen i residivrate skyldes sannsynligvis forskjeller i epilepsiform, epilepsietiologi og tilleggsvansker hos barna som inngikk i studiene. Risikoen for anfallsresidiv var høyest de første 12 månedene (22).

I en Cochrane-oversikt basert på fem studier med til sammen over 900 barn konkluderte man med 34 % økt risiko for anfallsresidiv dersom barna hadde vært anfallsfrie i under to år, sammenlignet med dem som seponerte etter mer enn to års anfallsfrihet. Risikoen for tilbakefall ved tidlig seponering var ytterligere økt dersom barna hadde fokale anfall, psykisk utviklingshemning og/eller patologisk EEG-resultat (23).

Ved farmakoresistent epilepsi, det vil si hos pasienter som ikke oppnår anfallskontroll etter å ha forsøkt to relevante antiepileptika, bør andre behandlingsformer vurderes. Av dem som etter en grundig utredning blir funnet egnet for resektiv epilepsikirurgi, blir rundt 60 % kvitt anfallene etter temporallappsreseksjoner, mens 30???40 % blir anfallsfrie etter ekstratemporal kirurgi (24). Flertallet av dem som er anfallsfrie to år etter operasjonen, fortsetter å være det i årene fremover. Noen får imidlertid anfallsresidiv etter mange års anfallsfrihet, selv ved fortsatt antiepileptikabruk (24, 25).

Det er ikke utført noen randomiserte, kontrollerte studier med pasienter som seponerer antiepileptika etter epilepsikirurgi. Ved flere av observasjonsstudiene på dette feltet er det seleksjonsskjevhet ? det er gjerne de med antatt best utsikter til fortsatt anfallsfrihet som blir valgt ut for seponering (25).

Prediktorer for anfallsresidiv

For noen pasienter er det større risiko for tilbakefall etter seponering enn andre. Det har imidlertid vært vanskelig å finne konsistente prediktorer for anfallsresidiv (26). Ramme 1???3 viser de antatt viktigste risikofaktorene hos henholdsvis voksne og barn og hos dem som har gjennomgått epilepsikirurgi. Det er viktig å understreke at ingen av disse faktorene alene utgjør en kontraindikasjon mot seponering, men når det foreligger en kombinasjon av flere slike faktorer, vil risikoen øke (26). Nevrologiske utfall hos pasienter før seponering er vist å være en uavhengig negativ prediktor (7, 13). Etter vår erfaring bør man også være forsiktig med å seponere legemidlene hos pasienter med en strukturell hjernelesjon, patologisk EEG og fokale anfall med påvirket bevissthet.

RAMME 2 Kliniske faktorer som gir økt risiko for tilbakefall av anfall etter seponering av antiepileptika hos voksne (14, 15)

Sen epilepsidebut (> 16 år)

Generaliserte epileptiforme EEG-forstyrrelser siste år

Opplysninger om myoklonier, fokale anfall med påvirket bevissthet og/eller tonisk-kloniske anfall

Anfall etter start av behandlingen

Bruk av mer enn ett antiepileptikum

Nevrologiske utfall

RAMME 3 Kliniske faktorer som gir økt risiko for tilbakefall av anfall etter seponering av antiepileptika hos epilepsiopererte (14, 15)

Eldre enn 30 år ved kirurgi

Lang varighet av epilepsien

Tidlig seponering (

Persisterende fokale anfall med bevart bevissthet

Tilbakefall ved tidligere seponeringsforsøk

Postoperative epileptiforme EEG-forstyrrelser

Holdepunkter for cerebral gliose eller restforandringer på postoperativ MR

Fokal kortikal dysplasi som epilepsietiologi

Nevrologiske utfall

RAMME 4 Faktorer som taler for en vellykket seponering av antiepileptika (14)

Anfallsfrihet i over to år

Rask anfallsfrihet etter oppstart av behandling

Normal nevrologisk status og normal psykomotorisk utvikling

Normalt EEG og normal cerebral MR

Epilepsiform med kjent god prognose

Anfallsdebut i barnealder (2???10 år)

Ved noen epilepsiformer hos barn, for eksempel benigne neonatale og infantile epilepsier, rolandisk epilepsi og Panayiotopoulos? syndrom, oppnår nesten alle remisjon. Dersom man har valgt å starte medikamentell behandling av disse pasientene, bør det alltid legges en plan for varigheten. Når man skal vurdere seponering, er det viktig å ta hensyn til faktorer som øker risikoen og til faktorer som reduserer risikoen for tilbakefall ? alder ved epilepsidebut, epilepsiårsak, epilepsiform, EEG-funn og nevrologiske og utviklingsmessige tilleggsvansker, jf. ramme 1???4 (14, 22, 27).

Etter kirurgi vil epileptiform aktivitet i EEG og restforandringer på MR øke risikoen for anfallsresidiv ved seponering, jf. ramme 3.

Anfallskontroll etter ny behandlingsoppstart?

De aller fleste vil bli anfallsfrie når de får tilbake legemidlene som opprinnelig ga dem anfallskontroll. Selv om resultatene fra studier på dette feltet er sprikende, er det holdepunkter for at det er over 80 % sjanse for at man får tilbake anfallskontroll om man gjeninnsetter samme legemiddel i samme dose som tidligere (28, 29).

Diskusjon og noen praktiske råd

Det finnes ingen sikker kunnskap om hva som er det optimale tidspunkt å avslutte behandlingen på hos anfallsfrie pasienter (30). Som generell regel mener vi at både barn og voksne bør ha vært anfallsfrie i minimum to år. Ved barneepilepsier som erfaringsmessig ofte går i remisjon, kan man vurdere å seponere tidligere. Også hos dem som blir anfallsfrie etter epilepsikirurgi, vil vi anbefale å vente med seponering av medikasjonen til det er gått to år etter inngrepet. I noen tilfeller kan det være aktuelt med en forenkling av behandlingen noe tidligere ? fra polyterapi til monoterapi ? særlig hvis pasienten har sjenerende bivirkninger.

Hos barn som fremdeles har omsorgspersoner tett rundt seg og hos dem som ennå ikke er i jobb eller har førerkort, må skaderisikoen ved eventuelle anfall veies mot risikoen for påvirkning av barnas utvikling og læring ved fortsatt medisinering. Dette, og det at sjansen for endelig remisjon er noe høyere hos barn enn hos voksne, er noe av grunnen til at terskelen for å forsøke å seponere behandlingen er lavere hos barn enn hos voksne.

Dersom det kommer tilbakefall etter seponering, er ikke dette ensbetydende med livslang behandling. Det kan være gode grunner til å gjøre et nytt forsøk på et senere tidspunkt, selv om terskelen for seponeringsforsøk nok er høyere i slike tilfeller.

Risikoen for tilbakefall er ikke signifikant forskjellig om man nedtrapper legemidlene raskt (seks uker) eller langsomt (ni måneder) (30). Dersom man velger å seponere, vil vi, basert på vår kliniske erfaring, anbefale nedtrapping over minst åtte uker. Ved nedtrapping av fenobarbital eller klonazepam anbefaler vi 12???24 uker.

Det finnes ingen sikker kunnskap om at avslutning av behandlingen påvirker langtidsprognosen hos pasienter som enten er blitt anfallsfrie med antiepileptika eller etter epilepsikirurgi. Det diskuteres om seponering i den første gruppen kun avdekker epilepsiens naturlige forløp og i den andre demaskerer det sanne postoperative utfallet (14).

Beslutningen om å avslutte behandling med antiepileptika er en spesialistoppgave. Spørsmålet bør drøftes nøye med pasienten og eventuelle pårørende. Nytte og risiko må veies mot hverandre. Ettersom ingen pasienter har helt lik risikoprofil, vil beslutningen måtte fattes individuelt ut fra pasientens risikofaktorer for anfallsresidiv. Det er viktig å diskutere de mange mulige konsekvensene av et tilbakefall og lytte nøye til pasientens og eventuelt pårørendes egne preferanser. Hvis man velger å fortsette behandlingen, bør man vurdere risikoen for langtidsbivirkninger og eventuelt muligheten av å forebygge disse (3).



Mat for skogens menn

Det var magre kår for skogsarbeiderne i de harde trettiåra ? og forpleiningen var dårlig. Anleggene var for små til at man kunne ansette kokke. «Forutsetningene for å innføre felleshusholdning i koiene over Østlandet for tiden ikke er til stede. Driftssesongen er for kort og belegget i koiene for lite. Dette kommer av arbeidsløsheten. Skogsarbeidet blir opdelt i mange små akkorder for å skaffe flest mulig arbeide ialfall en liten tid.» En forstkandidat fikk med hjelp fra professor Carl Schiøtz og hans medhjelpere H. Natvig og husholdningslærerinne frøken Rønnaug Gløersen utarbeidet en proviantliste, som ble lagt til grunn for en kostundersøkelse, publisert i Tidsskriftet nr. 3/1936. «Til kostlisten blev utarbeidet en meny for 1 uke og tilhørende opskrifter som blev utarbeidet av min hustru, Sigrid Wollebæk Andersen.» Forsøket var vellykket ? arbeidsprestasjonene var gode, selv om den varierte kosten ikke inneholdt mange kalorier. Noe kunne kanskje tilskrives at kaffeforbruket gikk ned til fordel for kakao kokt på melk (Tidsskr Nor Lægeforen 1936; 56: 139???48).

Kostkontroll med tømmerhuggere 1935.

Av forstkandidat Sønnik Andersen, Mesnali.

Fylkeslæge Andersen foreslo i vår (1935) i et møte av skolestyreformenn for Opland fylke på Lillehammer at guttene i skogsbygdene skulde få adgang til å delta i kursene i matstell og husstell. Herved vil man opnå en mere almindelig forståelse av at en riktig kost gir god helbred, og guttene vil, når de senere står overfor det praktiske tilfelle selv å skulde sette sammen kostlisten og å lage til maten, ikke være helt fremmede for hvad de har å gjøre.

Våren 1935 fikk jeg av Statssekretær Aall og hustrus legat kr. 500 til fortsatte undersøkelser av skogsarbeidernes levevilkår. Arbeidsplanen var ganske enkelt å sette op en «standardproviantliste» og få nogen tømmerhuggere til å bruke denne under sitt arbeide. Formålet var herigjennem å søke å forbedre kostholdet i særhusholdningene i skogshyttene. Tømmerhuggerne fikk den instruks at de skulde søke å holde sig efter kostlisten ; men hvis de trengte noget utover hvad listen inneholdt, skulde de ha adgang hertil mot at undersøkeren fikk nøiaktig rede på hvad der blev anskaffet utenom. Tilovers bleven proviant blev veid. Huggerne skulde føre opgave over sine arbeidsprestasjoner for hver dag og deres legemsvekt kontrolleres så ofte som undersøkeren bestemte. Kosten fikk de gratis. (?)

Forandringer i legemsvekt.

Til denne oversikt over arbeidernes legemsvekt skal bemerkes: Arbeiderne 1, 2 og 3 hugget sammenhengende mellem 1ste og 2nen veining. Mellem 2nen og 3dje veining blev hugsten innstillet i 5 dager fordi kjøreren ikke rakk å lunne efter. På disse 5 dager + tiden til næste veining har de gått ned i vekt. Arbeider 4 hadde spart på provianten de første dager, da han trodde det ikke var tilstrekkelig, spesielt trodde han det var for lite brød. Efter at han hadde brukt listen nogen dager ? og var blitt mere kjent med den ? fant han at det var tilstrekkelig allikevel. Nedgangen i vekt trodde han kom herav ; men det kan like godt være et treningsspørsmål. (?)

Arbeidsprestasjoner. De 4 huggere er øvede huggere og meget dyktige. Arbeidsprestasjonene må derfor nærmest ansees å være maksimalydelser. 3 huggere hugget i lag, disse har i undersøkelsestiden hugget 41,3 stokker som inneholder 7,3 m.3 pr. mann pr. dag. Den 4de, som hugget alene, har gjennemsnittlig pr. arbeidsdag 42,6 stokker med 8,05 m.3 Alt dette er ubarket sagtømmer. Der hvor tømmeret barkes, er dagsprestasjonene langt under dette, da barkingen utgjør en ganske stor del av arbeidet. (?)

Angående proviantlistene er å merke at de er beregnet på det vanskeligste tilfelle, nemlig at skogsarbeideren intet har å ta med hjemmefra, alt kjøpes hos landhandler. I de tilfelle hvor en del av provianten som middagsmaten, melk, brød, flatbrød, lefse og lignende tas med hjemmefra, vil provianten falle forholdsvis billigere. Den proviant som blev brukt i kostkontrollen, kom på kr. 1,67 pr. kostdag. Det beregnede matøre var 166. Materialet fra kostkontrollen har jeg tenkt å bearbeide videre og av det søke å trekke ut de ting som kan være av effektiv nytte til forbedring av kostforholdene i særhusholdningene i koiene. For at resultatet skal komme tømmerhuggerne til gode, har jeg tenkt at det måtte gå an å utarbeide et lite hefte på ca. 10 sider som skal inneholde: Regler for renhold i skogshytter, proviantlister, menyer, opskrifter og anvisning til førstehjelp ved skader. Blir der plass til det, burde de viktigste ting man har å iaktta under valg av koietomt, tegning og bygging av koien og skogstaller også medtas (jfr. 3). Dette hefte måtte forutsettes ikke å koste mere enn 20???25 øre og være å få kjøpt hos landhandlere. Muligens kunde det bære sig økonomisk om man tok inn et begrenset antall annonser.



Poliklinikklivet

Det er ikke alltid en god bekymring kommer til nytte.

Kristin Viste. Foto: Einar Nilsen

For å bli spesialist i medisinsk biokjemi må vi være klinikere i ett år. Vi kan velge mellom et lite knippe kliniske spesialiteter. Utover at vi skal gå i vakt er det ikke særlig konkrete krav til hva vi skal gjøre og lære. Det er litt opp til den enkelte og tilfeldighetene hva innholdet blir.

Om noen måneder skal jeg tilbake til Hormonlaboratoriet ved Haukeland universitetssykehus. Siden laboratoriet allerede har tette bånd til sykehusets endokrinologer søkte jeg meg til en annen avdeling som bruker en del av våre prøver i kliniker-året mitt: sykehusets kreftavdeling. Som opplæring ved denne avdelingen begynner alle nye leger i spesialisering på en av sengepostene i minst et halvt år. På sengepostene var det en del diskusjoner rundt både valg av laboratorieprøver og hvordan vi skulle tolke dem. Jeg håpet derfor opprinnelig at jeg skulle få holde meg på sengeposten et helt år. Etter hvert oppsto imidlertid behov for flere leger i spesialisering i poliklinikken, og jeg fikk nytt innhold i tjenesten.

Jeg dro bena etter meg den første dagen jeg skulle ha tjeneste i poliklinikken. I mine svarteste stunder så jeg for meg at dette måtte bli å ta det verste fra både den kliniske og den biokjemiske verden. På laboratoriet tilbringes store deler av arbeidsdagen alene på en arbeidsstasjon, men stillingen har stor grad autonomi med kontroll over egne arbeidsoppgaver. Ved sengepostarbeid har du relativt lite autonomi, men du sitter sjelden alene og det er mulighet for hyppige faglige diskusjoner. I poliklinikken så jeg for meg en hverdag hvor ferdig oppsatte lister styrte dagen, hvor mesteparten av dagen ble tilbragt i faglig ensomhet.

Som en ekte labrotte hadde jeg glemt pasientene i mitt svartmalte regnestykke. Om det er mindre tid til faglig diskusjon med kollegaer, er det en desto høyere andel av tiden som blir brukt sammen med pasientene. Det er en litt annen ro i poliklinikken som gir mulighet til å snakke med og bli kjent med mennesket bak diagnosen. Når pasientene kommer innom for kur hver andre eller tredje uke, er det mulig å bli ganske godt kjent, og innimellom blir det tid til en god historie fra et levd liv.

Alle aspekter av kliniske tjenester skal kanskje ikke være direkte matnyttig for en fremtidig laboratoriekarriere. Poliklinikk er en viktig, og kjekk, del av en vanlig klinisk hverdag, Jeg har fått et innblikk i et aspekt jeg ser for meg at jeg vil savne. Om ikke annet har jeg fått bekreftet at det finnes en del gode bekymringer som ikke har særlig nytteverdi.



En veltrent kvinne i 30-årene med anstrengelsesdyspné

Det er lett å glemme at unge mennesker kan bli rammet av sykdommer som vanligvis ses hos eldre. Ved typiske kliniske symptomer eller høy pretestsannsynlighet må man derfor tenke annerledes enn man ellers gjør når det gjelder pasienter i samme aldersgruppe.

En veltrent kvinne i 30-årene merket redusert fysisk yteevne og tungpustethet ved trening. Hun tok kontakt med fastlegen, og det ble forsøkt astmamedisin, med usikker effekt. Et år senere fikk hun i tillegg brennende smerter bak brystbenet. Gastroskopi viste øsofagitt grad 1, og hun fikk behandling med protonpumpehemmer. Hun hadde initialt god effekt av dette, men fikk smerteresidiv etter noen uker.

Hun ble da henvist under diagnosen øsofagitt både til spesialist i indremedisin og til ny gastroskopi ved sykehuset. Det fremgikk av henvisningen at hun hadde familiær hyperkolesterolemi og at to nære familiemedlemmer hadde hatt tidlig hjertesykdom. Hun var blitt statinbehandlet fra 20 års alder. For øvrig hadde hun vært frisk, og hun røykte ikke. EKG-undersøkelse og spirometrisk undersøkelse hos fastlege var normal. Hun brukte esomeprazol 40 mg × 1 og atorvastatin 40 mg × 1.

Anstrengelsesutløst astma og øsofagitt var ikke usannsynlige diagnoser ut fra sykehistorien og pasientens alder. Hos eldre ville man raskere tenkt i retning angina pectoris ved samme symptombilde.

Pasienten hadde en potensielt sterk risikofaktor i form av familiær hyperkolesterolemi, men hun hadde fått kolesterolsenkende behandling fra 20 års alder.

Ved undersøkelsen hos indremedisiner var totalkolesterolnivået 12 mmol/l og LDL-kolesterolnivået 10,8 mmol/l. Det fremkom at medikamentetterlevelsen hadde vært dårlig ? hun hadde ikke tatt atorvastatin på lang tid.

Nærmere anamnese viste altså at pasienten ikke hadde vært så velbehandlet for sitt forhøyede kolesterolnivå som først antatt. Kolesterolbelastningen hun dermed hadde vært gjennom, innebærer høy risiko for aterosklerotisk koronarsykdom ? det vil si at pretestrisikoen var høyere enn først antatt.

I medisinsk diagnostikk er det svært viktig å kjenne til pretestsannsynligheten, da tolkningen av et negativt prøvesvar avhenger av denne.

Kvinnens hovedsymptomer var brennende smerter bak brystbenet. Noen ganger gjennomførte hun hard trening uten å få smerter, andre ganger kom smertene etter ti minutter, men gikk over ved fortsatt trening. Hun hadde også noen ganger smerter i hvile og ofte om morgenen før hun sto opp.

Det ble utført belastnings-EKG, som ikke viste tegn til iskemi. Hun fikk heller ikke brystsmerter under belastningen. Supplerende undersøkelse med kalsiumskår (Agatstons skår 23,5) ble utført ved et privat røntgeninstitutt.

Kalsiumskår (Agatstons skår) angir kalkinnholdet i koronararteriene som prosentilverdier i forhold til referanseverdier for kjønn og alder og måles med CT uten kontrast. Verdien av kalsiumskår i utredningen av pasienter med mulig koronar iskemi er omdiskutert (1). Skåren kan imidlertid gi en indikasjon på om CT-basert koronarangiografi (CTCA) er et alternativ (den er uegnet ved høy kalsiumskår pga. artefakter) fremfor henvisning til invasiv angiografi.

Den nye gastroskopien ved sykehuset viste fortsatt øsofagitt grad 1. Selv om symptombildet ikke var typisk anginøst, ble pasienten på grunn av høy pretestrisiko for koronarsykdom henvist videre til CT-basert koronarangiografi.

Det er velkjent at belastnings-EKG har lav sensitivitet (evne til å påvise sykdom), slik at negativt resultat ikke utelukker koronar årsak (altså lav negativ prediktiv verdi), den krever dermed ofte videre utredning. Ved høy pretestsannsynlighet for sykdom (som hos vår pasient) synker den negative prediktive verdien ytterligere. Vår pasient burde heller vært undersøkt med CT-basert koronarangiografi eller invasiv koronar angiografi med én gang.

Høy tilgjengelighet kombinert med usikkerhet knyttet til både vurdering av symptomer og reell risiko fører nok ofte til at belastnings-EKG likevel utføres hos pasienter som vår. Her ble også belastnings-EKG utført fordi at selv om et negativt svar ikke ville utelukke sykdom, så ville et positivt funn kunne brukes til prioritering for raskere invasiv behandling.

Fire uker etter første belastnings-EKG fikk kvinnen under trening på tredemølle sentrale brystsmerter, hun synkoperte og ble brakt til fastlegen i ambulanse. Hendelsen ble etter konferering med lokalsykehuset tolket som en vasovagal episode. Hun ble derfor ikke innlagt, men i stedet anbefalt poliklinisk henvisning. Med tanke på mulig angina pectoris startet fastlegen behandling med acetylsalisylsyre 75 mg × 1, økte atorvastatindosen til 80 mg × 1 og la til kolesterolabsorpsjonshemmeren ezetimibe 10 mg × 1.

Ved poliklinisk vurdering ved lokalsykehuset et par uker senere med nytt belastnings-EKG var hun igjen uten tegn til iskemi eller brystsmerter. Med tanke på mulig angina pectoris som årsak til symptombildet ble det lagt til metoprolol depot 50 mg × 1 samt nitroglyserin som behovsmedikasjon. Det ble purret på henvisningen til CT-basert koronarangiografi, som hun fikk tre uker senere. Resultatet av undersøkelsen viste: «Koronarsykdom i form av forkalkede plakk. Kan ikke helt utelukke koronare stenoser.»

Påfølgende angiografi fire uker senere viste kritisk stenose proksimalt i høyre koronararterie, og det ble satt inn medikamentfrigjørende stent. Pasienten tok selv kontakt med den invasive klinikken bare to dager etter utskrivningen på grunn av økende brystsmerter, dårlig allmenntilstand og svimmelhet. Hun ble reinnlagt akutt.

Residiv av symptomer etter stenting kan skyldes trombose i stenten, symptomene kommer da ofte brått. Vedvarende symptomer som symptomene før intervensjonen kan imidlertid også skyldes at en hovedstammestenose helt proksimalt overses hvis kateterspissen ved angiografi dyttes like innenfor stenosen.

Ny angiografi ved den akutte reinnleggelsen viste nettopp hovedstammestenose på venstre side med overgang til proksimale del av venstre koronararterie. Pasienten opplyser at de som utførte undersøkelsen, ble overrasket over alvorlighetsgraden av koronarsykdom sammenholdt med hennes unge alder og atypiske symptomer.

Hun ble vellykket bypassoperert under innleggelsen, og det postoperative forløpet var ukomplisert. Den kolesterolsenkende behandlingen ble endret fra atorvastatin 80 mg til rosuvastatin 40 mg, i tillegg ezetimibe 10 mg × 1, som tidligere.

Atorvastatin og rosuvastatin er de mest effektive statinene, og de er omtrent like effektive i maksimale doser (2). Det kan imidlertid være noe individuell variasjon i responsen på statinbehandling, slik at skifte mellom disse kan forsøkes der man ikke når behandlingsmålet med den ene. Kolesterolabsorpsjonshemmeren ezetimibe senker LDL-kolesterolnivået ytterligere med rundt 20 % på toppen av statinbehandling (3).

De nye kolesterolsenkende PCSK9-hemmerene var ikke tilgengelige på den tid disse hendelsene fant sted, men er nå aktuell tilleggsbehandling (4, 5).

Ved oppfølgende kontroll seks måneder etter bypassoperasjonen tok kvinnen medisinene som forskrevet og hadde et totalkolesterolnivå på 5,0 mmol/l og et LDL-kolesterolnivå på 3,6 mmol/l. De siste fire ukene hadde hun vært sliten og tungpusten ved anstrengelse. Hun fikk retrosternale brystsmerter uten utstråling etter å ha gått omkring 200 meter. Nitroglyserin hadde ikke vært forsøkt. EKG og røntgen thorax viste ikke noe patologisk.

Ny angiografi ble utført etter to uker. I høyre koronararterie ble det påvist en høygradig nærmest subtotal ostial stenose i stentet parti. Det ble implantert medikamentavgivende stent, og hun har ikke hatt residiv av sin koronarsykdom siden.

Stentstenose er en fryktet komplikasjon, og faren er spesielt høy ved dårlig medikamentetterlevelse når det gjelder platehemmere (6). Vi kjenner ikke til hvorvidt vår pasient hadde brukt platehemmer som foreskrevet, men når det gjelder den kolesterolsenkende behandlingen, hadde hun tidligere hatt dårlig medikamenetterlevelse.

Diskusjon

Vår pasient hadde familiær hyperkolesterolemi (FH), som skyldes en autosomalt dominant genfeil i opptaksmekanismen for LDL-kolesterol til leveren. Det er påvist økt intima media-tykkelse på halskarene hos barn med familiær hyperkolesterolemi allerede i tiårsalderen sammenlignet med både friske barn og med søsken uten genfeilen (7).

Nye tall viser at gjennomsnittsalderen ved første innleggelse for kardiovaskulær sykdom hos norske personer med familiær hyperkolesterolemi er 45 år, og at gjennomsnittsalderen ved kardiovaskulær død er henholdsvis 15 år til 21 år før gjennomsnittsalderen i normalbefolkningen for menn og kvinner (8). I samme populasjon ble det vist at over 90 % hadde etablert kardiovaskulær sykdom ved dødstidspunktet, selv om dødsårsaken var en annen (9).

Mange med familiær hyperkolesterolemi har bare moderat forhøyet totalkolesterolnivå, men den usynlige forskjellen er at en person med genfeilen har hatt forhøyede kolesterolverdier fra sine første leveår. Dette medfører høyere livslang kolesterolbelastning, i motsetning til «vanlig høyt kolesterol», som oppstår i voksen alder på grunn av alder og livsstil. Det ble nylig illustrert hvordan personer med påvist mutasjon har høyere risiko enn personer med like høyt kolesterol uten slik mutasjon (10). Denne individuelle risikofaktoren kan enkelt stadfestes ved gentest.

En gentest er også viktig for oppsporing av tilstanden i familier. Vi anbefaler å vurdere gentest ved ubehandlet totalkolesterolnivå over 6 mmol/l hos personer under 20 år, over 7 mmol/l hos personer i alderen 20???40 år og over 8 mmol/l hos personer over 40 år. En gentest kan rekvireres av alle leger. Den tas som en vanlig blodprøve og sendes til Enhet for hjertegenetikk ved Oslo universitetssykehus. Tidligere lærte man at perifere kolesterolavleiringer var tegn på familiær hyperkolesterolemi, men de fleste med tilstanden har ikke slike avleiringer. Mistanke om familiær hyperkolesterolemi bør derfor dreie seg om kolesterolverdier og familiehistorie.

God kolesterolsenkende behandling kan redusere risikoen. Ved sen oppstart må kolesterolnivået senkes til «lavere enn normalt» på grunn av den store kolesterolbelastningen tidligere i livet, men ideelt starter behandlingen i barneårene for å redusere den akkumulerte belastningen (11).

Denne pasienthistorien illustrerer behovet for å kjenne pretestsannsynligheten i forhold til hvilke diagnoser man tenker på. Redusert fysisk yteevne og tungpustethet ble her tolket som mest sannsynlig astmabetinget ? hos eldre med samme symptomer ville man raskere tenkt i retning angina pectoris. Denne vanlige diagnostiske tankegangen er i tråd med Bayes? teorem, som sier at sannsynligheten for at et symptom indikerer en sykdom (her altså astma eller hjertesykdom) er sterkt avhengig av prevalensen av sykdommen i den undersøkte populasjonen.

Den økte pretestrisikoen hos vår pasient ble først oppdaget etter flere legekontakter, og det tok derfor noe tid før man tenkte i retning angina pectoris. Videre har tester som ellers har rimelig negativ prediktiv verdi, svært lav negativ prediktiv verdi ved høyere pretestrisiko, og dette må man ta i betraktning når prøvesvar tolkes. Dette er velkjent for D-dimer, der negativt svar benyttes til å utelukke sykdom ved lav pretestsannsynlighet (basert på anamnese og funn). Imidlertid vil man ved klassisk dyp venetrombose med alle kardinaltegn henvise pasienten videre på tross av negativ D-dimer. Tilsvarende tankegang bør man ta med seg i annen diagnostikk også.

CT-basert koronarangiografi regnes som en pålitelig metode for å utelukke koronarsykdom hos pasienter med intermediær sannsynlighet for dette og var således heller ikke noen ideell undersøkelse for vår pasient, som hadde høy risiko. Invasiv koronar angiografi er referansemetoden for påvisning av koronarsykdom og vurdering av alvorlighetsgrad. I ettertid ser man at invasiv undersøkelse burde vært utført tidligere i sykdomsforløpet for vår pasient, men det er ikke lett å få utført invasiv angiografi som første undersøkelse hos en kvinne i 30-årene med atypiske symptomer. Forebyggende undersøkelse eller screening med for eksempel CT-basert koronarangiografi hos asymptomatiske pasienter med høy pretestsannsynlighet for koronarsykdom (f.eks. diabetes eller familiær hyperkolesterolemi) er foreløpig ikke dokumentert.

Denne pasienthistorien viser betydningen av regelmessig oppfølging av personer med familiær hyperkolesterolemi (og andre tilsvarende livslange tilstander) for å sikre at igangsatt behandling faktisk følges (12). Det er vist betydelige regionale forskjeller i Norge når det gjelder oppfølging av pasienter med denne tilstanden (13).

Nasjonal kompetansetjeneste for familiær hyperkolesterolemi (NKTforFH) ble opprettet ved Oslo universitetssykehus i 2014 og arbeider for økt diagnostikk og godt og likeverdig nasjonalt behandlingstilbud for pasienter med familiær hyperkolesterolemi. Informasjon om blant annet henvisningsadresser, behandlingsveileder, kosthefte og rekvisisjon til gentest finnes på vår nettside (14).



Forberedende samtaler i norske sykehjem

Omtrent 47 % av alle dødsfall i Norge i 2013 fant sted i sykehjem (1). En økende andel sykehjemspasienter med kognitiv svikt (2), og et høyt antall kritiske hendelser, som akutt forverring av helsetilstanden, representerer utfordringer i forhold til å gi pleie og behandling i tråd med pasientens ønsker og verdier. For at de medisinske beslutninger som fattes skal være i tråd med etikk og lovverk, er det viktig at pasientene får uttrykt sine ønsker i tide. Er det noe de frykter, hvor mye informasjon ønsker de, hvordan ønsker de selv at deres pårørende skal bli involvert i beslutninger? Og finnes det helsehjelp de ikke vil ha?

Pasientens preferanser innen pleie og behandling kan avdekkes gjennom en «forberedende samtale» (advance care planning, ACP). Slike samtaler kan dreie seg om sykehusinnleggelser, livsforlengende behandling, symptomlindring, livets sluttfase og mer eksistensielle spørsmål (3, 4).

Det siste tiåret er det i en rekke vestlige land blitt vanlig å registrere bruken av ulike former for forberedende samtaler (3, 4). I Helsedirektoratets veileder for beslutningsprosesser for begrensning av livsforlengende behandling vektlegges gode rutiner for å fremme pasientens selvbestemmelse, og man anbefaler blant annet en forberedende samtale når pasientens liv nærmer seg slutten (5).

En studie fra 2007 viste imidlertid at man ved svært få sykehjem i Norge praktiserte denne type samtaler (6). I en kvalitativ studie blant sykehjemspasienter og pårørende få år senere fant man at mens noen pasienter ønsket en slik samtale, mente andre at det ikke var nødvendig. Nesten alle de 33 pårørende i studien ønsket slike samtaler (7). En studie av samtaler om fremtidig helsehjelp og informasjon i en akuttgeriatrisk sengepost viste at omtrent fire femdeler av pasientene opplevde det som positivt å snakke om disse temaene (8).

I perioden 1990???2015 ble det publisert flere systematiske oversikter med vekt på forberedende samtaler i sykehjem (9???16). Sharp og medarbeidere fant at 60???80 % av de gamle selv ønsket å diskutere disse spørsmålene (12). van der Steen og medarbeidere så på hvilke forhold som fremmer denne type samtaler hos pasienter med demens og deres pårørende og konkluderte med at helsepersonell burde ta initiativet (13). Man må være sensitiv når det gjelder valg av tidspunkt og åpen for respons fra pasienter og pårørende. Bruk av forberedende samtaler kan blant annet føre til bedre dokumentasjon av pasientens preferanser, at man kan gi en pleie mer i tråd med pasientens ønsker, føre til reduksjon i antall sykehusinnleggelser og en mer egnet bruk av hospice og palliativ behandling (9???16).

Vi ønsket i denne studien å kartlegge forekomsten av og gjennomføringen av forberedende samtaler i samtlige norske sykehjem.

Materiale og metode

Spørreskjemaet ble først sendt til ti sykehjem og deretter justert ved å føye til flere svaralternativer. Skjemaet består av 19 spørsmål om blant annet forekomst av og innhold i forberedende samtaler, hvem som deltok, eventuell eksistens av skriftlige retningslinjer for samtalene og hvor ofte de ble dokumentert (se gjerbergappendiks).

«Forberedende samtale» ble definert som «en samtale der pasient og/eller pårørende sammen med ansatte prøver å få frem pasientens ønsker for fremtidig behandling, pleie og omsorg hvis helsetilstanden forverres». Det ble også spurt om man foretok innkomstsamtaler og hva som ble tatt opp i disse.

Alle norske sykehjem fikk tilsendt spørreskjemaet våren 2014, stilet til institusjonssjef/enhetsleder. Kun sykehjem med langtidsavdelinger ble inkludert ? totalt 848. Resultatene er beskrevet med enkle statistiske analyser i SPSS, versjon 22. Forskjeller mellom grupper er foretatt ved bivariate analyser med khikvadrattest.

Undersøkelsen inneholder ikke personidentifiserbare opplysninger og er derfor ikke meldepliktig til Norsk senter for forskningsdata (NSD), tidligere Norsk samfunnsvitenskapelig datatjeneste, eller regional etisk komité.

Resultater

Etter to purringer mottok vi svar fra totalt 486 sykehjem (57,3 %). Alle fylker var representert. Spørreundersøkelsen var stilet til sykehjemmets ledelse, med oppfordringen om å innhente informasjon hos andre dersom de selv ikke hadde tilstrekkelig kunnskap. De som svarte var enten leder ved sykehjemmet (48 %), avdelingsleder (35 %), fagansvarlig eller sykepleier (13 %) eller sykehjemslege (8 %).

Sykehjemmene hadde i gjennomsnitt 47,5 senger (spredning 6???182 senger). Gjennomsnittlig antall legetimer i uken var 0,37 timer per seng (median 0,31 t, spredning 0,01?? 1,94 t).

Forberedende samtaler ? forekomst og retningslinjer

En femdel av sykehjemmene (20 %) svarte at de «alltid» praktiserer en forberedende samtale, 44 % svarte at de «som oftest» gjennomfører dette, 28 % svarte «av og til» og 7 % svarte «sjelden/aldri».

Av dem som praktiserte forberedende samtaler «alltid»/«som oftest»/«av og til», svarte 34 % at de har skriftlige retningslinjer for denne type samtaler. De som «alltid» praktiserte slike samtaler, svarte oftere at de har retningslinjer (67 %) enn de som praktiserte dette «som oftest» (33 %) eller «av og til» (13 %) (p 

Vi ba om å få tilsendt retningslinjene fra ca. 20% av dem som svarte at de hadde slike (28 sykehjem). Vi mottok 11 svar. I fem av dem var det retningslinjer som inkluderte pasientens ønsker om fremtidig helsehjelp.

Innhold i samtalene

Tabell 1 viser at et stort flertall tar opp spørsmål om henholdsvis sykehusinnleggelse, smertelindring og hjerte-lunge-redning (HLR). Litt under halvparten (47 %) svarte at også «andre spørsmål knyttet til livets sluttfase og døden» tas opp.

Tabell 1  Temaer som tas opp i forberedende samtaler. Basert på spørreskjema besvart ved 486 sykehjem

Tema

Andel angitt i prosent

Sykehusinnleggelse

87

Smertelindring

83

HLR-status

79

Bruk av antibiotika

75

Kunstig ernæring

63

Andre spørsmål knyttet til livets sluttfase og døden

47



Respondentene utdypet dette i fritekst, og svarene grupperte seg i tre hovedkategorier: pårørendes rolle, åndelige/eksistensielle spørsmål, ivaretagelse av pasientens ønsker og interesser. Mer sjelden nevnes væskebehandling, forventet forløp i en demensutvikling og hva som skjer i en terminal fase.

Hvem deltar og når?

Som tabell 2 viser er det først og fremst pårørende og sykehjemslege som deltar, pasientene er sjeldnere med. Pasienter ved sykehjem med høy legedekning deltar signifikant oftere i samtalene enn pasienter ved sykehjem med lav legedekning (p 

Tabell 2  Deltagere i forberedende samtaler. Basert på spørreskjema besvart ved 486 sykehjem

Deltagere

Som oftest (%)

Av og til (%)

Sjelden/aldri (%)

Vet ikke (%)

Antall sykehjem1 (n)

Pasient

37,7

42,2

20

0,2

446

Pårørende

93,2

6,6

?

0,2

456

Avdelingsleder

44,4

34.4

20,9

0,2

401

Sykehjemslege

79,1

17,3

3,2

0,5

444

Primærkontakt

64,4

28,4

6,4

0,7

419

[i]





[i] 1???Kolonnen angir antall sykehjem som krysset av for ett av alternativene på de ulike deltagerne

Forverring av pasientens helsetilstand (76 %) og antagelse om at pasienten går inn i siste livsfase (59 %) er det som oftest gir grunnlag for slike samtaler. I tillegg kombineres samtalene noen steder med årskontroller (tab 3).

Tabell 3  Når fant forberedende samtaler sted? Basert på spørreskjema besvart ved 486 sykehjem

Tidspunkt

Andel (%)

Ved forverring av pasientenes helsetilstand

75,7

Når det antas at pasienten går inn i siste livsfase

58,6

Kort tid etter innkomst

44,4

Ved årskontroller

42,4

Flere ganger, som del av en prosess

28,8



I underkant av 30 % svarte at samtalene ble gjennomført flere ganger, som del av en prosess. Dette foregikk signifikant oftere i sykehjem der de oppga at de hadde skriftlige retningslinjer for slike samtaler enn i andre sykehjem, henholdsvis 40 % versus 25 % (p  Dokumentasjon

Nesten alle (96 %) svarte at pasientens ønsker «som oftest» blir dokumentert i journalen. 30 % svarte at det også noteres andre steder, for eksempel i palliativ plan og i brukermedvirkningsskjemaet.

Forberedende samtale og innkomstsamtale

Ved et stort flertall av sykehjemmene (93 %) hadde man innkomstsamtale med pasient og/eller pårørende ved innleggelsen. Disse samtalene handlet oftest om praktiske spørsmål og pasientens livshistorie.

To tredeler svarte at de også tar opp spørsmål om behandling ved eventuell forverring av pasientens helsetilstand, det vil si et tema som er sentralt i det vi betegner som forberedende samtaler. I tillegg var det enkelte som nevnte henholdsvis forventningsavklaring og behandlingsavklaring i et åpent svaralternativ.

Diskusjon

Kort oppsummert indikerer resultatene at det ble gjennomført «forberedende samtaler» ved flere sykehjem i 2014 enn i 2007 (6), men at samtalene ble gjennomført svært ulikt og sjelden i samsvar med det som er anbefalt internasjonalt.

Vi vil i det videre drøfte tre temaer som fremstår som sentrale og viktige dersom sykehjemmene har intensjoner om å gjennomføre forberedende samtaler på en god måte: variasjoner i praksis, pasientens medvirkning og betydningen av sykehjemmets legedekning.

Variasjoner i praksis

Hvor ofte sykehjemmene gjennomfører slike samtaler, varierte sterkt. I tillegg viste resultatene forskjeller i samtalenes innhold, når de finner sted, hvem som deltar og hvordan de dokumenteres.

Den kanskje mest plausible forklaringen på dette er at sykehjemmene hadde utviklet ulike praksiser fordi det ikke er gitt nasjonale anbefalinger for dette fra helsemyndighetene. Variasjonen kan også skyldes at pasienter eller pårørende i ulik grad ønsker å delta i denne type samtaler (7).

Studien indikerte også ulikheter i hva som forstås med «forberedende samtaler». Resultatene tyder på at disse samtalene i stor grad enten foregår når pasienten blir dårligere eller når livet nærmer seg slutten, eventuelt i innkomstsamtalen.

To tredeler svarte at de i innkomstsamtalen ? når pasienten som regel er helt ny på sykehjemmet ? også tar opp spørsmål om behandling ved forverring av helsetilstanden. Selv om de hadde krysset av for dette i skjemaet, fikk vi inntrykk av at de foretar individuelle vurderinger av hva som er riktig tidspunkt, for eksempel ved at de vurderer om en slik samtale vil være for belastende for pasienten kort tid etter innkomst. Slike samtaler må tilbys når det oppleves som riktig for dem det gjelder.

I en studie fant man at de fleste pårørende syntes det var for tidlig å snakke om dette i innkomstsamtalen (7). For noen var overflytting til sykehjem så emosjonelt belastende at også det å snakke om den siste levetiden ble for mye. Andre fant det mer naturlig å vente med en slik samtale til pasientens helse ble ytterligere forverret (7). Hva som er «rett» tidspunktet for slike samtaler kan diskuteres, men i flere studier understrekes nødvendigheten av at helsepersonell er sensitive for hva pasienter og pårørende ønsker og at gode kommunikasjonsferdigheter er viktig (3, 13).

Pasientens medvirkning

I Norge finnes det ikke nasjonale retningslinjer for forberedende samtaler, men Helsedirektoratet anbefaler at sykehjemmet inviterer pasient og pårørende til denne type samtaler (5). Internasjonalt legges det gjerne vekt på følgende: å bli bedre kjent med pasienten før det er for sent, viktigheten av å få frem pasientens ønsker for behandling og pleie i tiden fremover, at det er en prosess med flere samtaler, å klargjøre pårørendes rolle og ikke kun legge vekt på døden eller livets siste fase (12, 16).

Våre funn bekreftes i andre nyere studier ? sykehjemspasienter deltar bare unntaksvis i slike samtaler (7), selv når de er samtykkekompetente (17). Dette gir grunn til å stille spørsmål om hvordan pasientens rett til medbestemmelse ivaretas og hva helsepersonellets beslutninger er basert på.

At pasientene i liten grad deltar i samtalene, kan dels forstås på bakgrunn av at en høy andel sykehjemspasienter har kognitiv svikt. Samtidig vet vi at samtykkekompetansen varierer ? selv om pasienten kan mangle kompetanse på noen områder, kan hun/han være samtykkekompetent på andre. Man kan også tenke seg at pasienter med redusert samtykkekompetanse i en del tilfeller bør få delta i samtalene sammen med nærmeste pårørende.

Studien vår indikerte at pårørende langt oftere var til stede i de forberedende samtalene enn pasientene selv. Dette samsvarer med det som er funnet i andre studier (18, 19). Når pasienten ikke lenger er samtykkekompetent, skal de pårørende høres med hensyn til hva pasienten ville ha ønsket vedrørende behandling (20). En forutsetning for å basere beslutninger på pårørendes vurderinger er imidlertid at de kjenner til pasientens ønsker og preferanser, noe som faktisk ofte ikke er tilfellet (21???23). Det er derfor viktig å spørre direkte om hva de faktisk vet om pasientens ønsker og preferanser.

Vi vet at helsepersonell tidvis lar seg presse av pårørende til å fatte avgjørelser, ofte i retning av å vedlikeholde livsforlengende behandling, både på tvers av faglige vurdering av pasientens beste og hva de selv mener at pasienten ønsker (19, 24).

Legedekningen

Det var stor variasjon i legedekning mellom sykehjemmene, noe som er i samsvar med offentlig statistikk (25). I tråd med helsepolitiske intensjoner har det vært en viss vekst i legedekningen det siste tiåret (26). Vår undersøkelse viste noe lavere timetall enn oppgitt i ovennevnte database, der timetallet i 2014 var 0,49 timer per beboer per uke (25).

God legedekning synes både å øke hyppigheten av forberedende samtaler og pasientdeltagelsen. Tidligere har vi funnet at økt sykehjemslegedekning samvarierer med mindre bruk av tvang og at legene har en nøkkelfunksjon ved vurdering av samtykkekompetanse og tvang (24, 27). Sykehjemslegen synes å ha en viktig rolle i å styrke pasientens stemme når vanskelige spørsmål skal diskuteres og beslutninger fattes. Det er også legen som skal fatte den endelige beslutningen ? i tråd med pasientens verdier og ønsker.

I en litteraturoversikt der man så på pasienters og pårørendes erfaringer med legens bidrag til god behandling, pleie og omsorg ved livets slutt, fant man at de ofte savnet en tilgjengelig og kompetent lege som aktivt deltok i samtaler og beslutninger rundt livets avslutning (28).

I en studie av samarbeid rundt døende pasienter fant Dreyer og medarbeidere (29) at ved sykehjem med god legedekning var det bedre samarbeid med sykepleierne om behandlingsspørsmål samt et bedre grunnlag for å gå inn i gode prosesser med pasient og pårørende enn i sykehjem med lav legedekning.

Også internasjonalt er utilfredsstillende legedekning i sykehjemmene blitt sett på som et vedvarende problem, blant annet assosiert med unødvendige sykehusinnleggelser, problemer med kommunikasjon og beslutningstaking og misnøye hos pasienter og pårørende (30).

Svakheter ved studien

En svarprosent på 57 var i underkant av det som er ønskelig og skaper usikkerhet om svarene. Begrensningen ligger i muligheten til å generalisere til alle norske sykehjem. Vi kan anta at det kanskje var en overhyppighet av sykehjem som praktiserer slike samtaler blant dem som har svart.

Spørreundersøkelsen var stilet til sykehjemmets ledelse, men med oppfordring om å innhente opplysninger hos andre, for eksempel avdelingssykepleier, dersom de var usikre på hva de skulle svare. Virksomhetsleder/enhetsleder har ansvar for hele sykehjemmet og har sjelden daglig kontakt med pasientene. Det er en svakhet ved undersøkelsen at vi ikke presiserte at den som har best kjennskap til slike samtaler, skulle besvare undersøkelsen.

Vi burde trolig også hatt med spørsmål om hvordan beslutninger ble dokumentert. På tross av disse svakhetene mener vi at den foreliggende studien gir verdifull informasjon om bruk av forberedende samtaler i norske sykehjem.

Konklusjon

Resultatene indikerer at det i stadig flere sykehjem gjennomføres en form for forberedende samtale, men tidspunkt, innhold i samtalene og hvem som deltar varierer. Pasienten deltar sjelden i slike samtaler.

I lys av at diskusjonen om viktigheten av forberedende samtaler for bedre å ivareta pasientens ønsker og verdier er relativ ny i Norge, er variasjonen i praksis ikke overraskende. Det viser samtidig nødvendigheten av å løfte frem temaet i den helsepolitiske debatten. I tillegg bør man foreta studier som kan belyse gjennomføring og betydning av slike samtaler for pasienter, pårørende og ansatte.

Resultatene indikerer også behov for kompetanseoppbygging og nasjonale retningslinjer.



Barn og unge med uforklarlige kroppslige symptomer

En god medisinsk vurdering handler ikke bare om å påvise eller avkrefte sykdom, men også om å forstå hva pasienten og pasientens familie trenger.

Hos barn med kramper og/eller andre kroppslige symptomer er det å stadfeste om det dreier seg om en farlig sykdom en forutsetning for komme videre i forståelse og behandling (1). En god medisinsk vurdering handler imidlertid ikke bare om dette, men også om å forstå hva pasienten og familien trenger (1, 2).

I Tidsskriftet nr. 23???24/2016 presenterte Morten I. Lossius og medarbeidere en interessant artikkel om psykogene ikke-epileptiske anfall (PNES) hos barn (3). Artikkelen gir en god oversikt over forekomst, risikofaktorer, anfallsutforming, diagnostikk, behandling og prognose, og vi får også et innblikk i hvordan unge pasienter med kramper utredes ved Spesialsykehuset for epilepsi.

Artikkelformatet gir i mindre grad mulighet til fremstilling av utfordringer i møte med den enkelte pasient. Vi vil gjerne peke på noen av dem.

En helhetlig forståelse

Å formidle diagnosen psykogene ikke-epileptiske anfall tidlig i forløpet kan virke mot sin hensikt fordi mange pasienter og pårørende vil oppleve at symptomene reduseres til «bare å være noe psykisk». Dette er ofte lite fruktbart når det gjelder fortvilte pasienter som presenterer et tilsynelatende uforklarlig fysisk symptom (2, 4). Derfor er det viktigere å arbeide frem en helhetlig biopsykososial forståelse av pasientens symptomer (4???6).

Dette oppnås gjennom gjensidig samarbeid mellom behandler og pasient/pårørende. Den sosiale relasjonen som utvikles gjennom dette, bidrar til gjensidig tillit og respekt, aksept for plagene barnet eller ungdommen har og en bredere utforskning og forståelse av symptomene (4, 5, 7). En helhetlig felles forståelse omfatter delt kunnskap om pasientens symptomer, mulige sammenhenger, disponerende, utløsende og modifiserende biopsykososiale faktorer samt innsikt i pasientens erfaringer, behov, verdier og preferanser. At tanker, følelser, erfaringer og opplevelser utveksles og systematiseres i fellesskap, frembringer nye perspektiver som utgjør noe mer enn behandlerens, pasientens og familiens perspektiver alene (5???7).

For pasienten og familien kan økt forståelse av den unges plager gi trygghet og vise vei ut av opprettholdende, onde sirkler og dermed bidra til mestring og behandlingsetterlevelse (1, 5). Slik kan utredning i vid forstand ha viktige terapeutiske kvaliteter. Så vidt vi vet er det få behandlere i Norge som har implementert en slik pasientsentrert, biopsykososial klinisk metode for utredning og behandling av barn og unge med denne type plager.

Hvem har nytte av hva?

Lossius og medarbeidere skriver at behandlingen bør «være rettet mot det man i hvert enkelt tilfelle antar ligger til grunn for anfallene». De nevner at psykoedukasjon, stressreduksjon, avspenningsteknikker og fysioterapi er vist å ha effekt, og at familieterapi, kognitiv terapi og støtteterapi i noen tilfeller kan være indisert (3).

Utfordringen her er: Hvem har nytte av hva og hva skal innholdet i behandlingen være? Først når en helhetlig forståelse av den individuelle pasient er arbeidet frem, kan behandler i samarbeid med pasient, pårørende og andre aktuelle instanser (f.eks. skole og fysioterapeut) skreddersy målrettede og meningsfulle tiltak som er avgjørende for behandlingseffekten (1, 4). En fragmentert og mangelfull forståelse av barnets tilstand øker faren for at man iverksetter unødig utredning og uvirksomme tiltak, slik at helsevesenet bidrar til å forsterke de onde sirkler som opprettholder pasientens plager.

Ved avdekking av psykisk sykdom hos en pasient innlagt ved Spesialsykehuset for epilepsi henvises vedkommende til lokal barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk (3). Hva med dem som ikke fyller kriteriene for en diagnose som gir prioritet innen psykisk helsevern for barn og unge? Selv om pasienter med tilsynelatende uforklarlige kroppslige symptomer ofte har angst og depressive symptomer (8), er det vår erfaring at mange ikke fyller diagnosekriteriene til en angsttilstand eller depresjon i henhold til ICD-10.

Vi møter stadig unge pasienter som har fått avslag på videre oppfølging i psykisk helsevern for barn og unge fordi engstelsen og tristheten ikke manifesterer seg som en psykisk diagnostiserbar tilstand, men sitter i kroppen. Det er også et faktum at behandlingen av pasienter med somatiske symptomer ofte representerer en utfordring ved mange barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikker.

Kvaliteten ikke bedre enn det svakeste leddet

Ved Barne- og ungdomsavdelingen ved Oslo universitetssykehus, Rikshospitalet, har tverrfaglige sammensatte team gjennom flere år utredet og igangsatt behandling av barn og unge med alvorlige psykosomatiske tilstander basert ovennevnte prinsipper. Etter endt utredning har representanter fra teamet et tilbakemeldingsmøte med familie og lokale instanser på pasientens hjemsted.

Utfordringen er imidlertid at det mangler fagfolk med kunnskap om og erfaring med denne pasientgruppen på alle helsetjenestenivåer og i skolen. Selv om de fleste pasientene fortrinnsvis bør håndteres lokalt, er dette urealistisk og uforsvarlig mange steder, i mangel av fagfolk med tilstrekkelig kompetanse. Ett enkelt tilbakemeldingsmøte, enten man møtes fysisk eller tar det som videokonferanse (3), er ofte ikke nok til å sikre god informasjonsoverføring. Kvaliteten på et pasientbehandlingsforløp blir ikke bedre enn det svakeste leddet. Dermed kan verdifullt utredningsarbeid utført i avdelinger med spisskompetanse tape verdi i andre sammenhenger.

Nasjonal kompetanseheving nødvendig

Selv om det finnes enkelte fagmiljøer med spisskompetanse, strever helsevesenet med å håndtere pasienter med tilsynelatende uforklarlige kroppslige plager. Mangelfull fagkunnskap og kompetanse, uklare ansvarsforhold samt dårlige rammer og rutiner for tverrfaglig samarbeid bidrar til dette. Bedring på alle disse områdene er nødvendig for å sikre god kvalitet på behandlingsforløpene.

Kanskje er kunnskapsheving viktigst ? fordi dette vil gi innsikt i og forståelse for nødvendig ansvarsavklaring, rammebetingelser og betydningen av tverrfaglig samarbeid. I så fall bør fagmiljøene med spisskompetanse legge mer vekt på kompetansespredning og samarbeid nasjonalt og derigjennom sikre at de blir en anvendelig tjeneste for det lokale helsevesenet.



Hemmet enzymaktivitet ved kronisk utmattelsessyndrom?

Pasienter med kronisk utmattelsessyndrom har svekket enzymfunksjon relatert til energiomsetningen, ifølge en studie ved Haukeland universitetssykehus.

Tidligere studier har vist at pasienter med kronisk utmattelsessyndrom, ofte kalt ME/CSF, har senket nivå av enkelte aminosyrer i serum. Forskningsmiljøer ved Haukeland universitetssykehus har nylig publisert en studie der serum fra 200 pasienter og 100 kontrollpersoner ble undersøkt (1). Pasientene ble utredet for kronisk utmattelsessyndrom i henhold til de kanadiske kriteriene for sykdommen. Nivåene av de 20 aminosyrene ble undersøkt med massespektometri, der man fant en spesifikk nedgang av aminosyrer hos kvinner. Disse aminosyrene tilhører en gruppe som brytes ned uavhengig av enzymet pyruvatdehydrogenase (PDH). I de hvite blodcellene ble mRNA-nivået for ulike regulerende faktorer for dette enzymet undersøkt, og der fant man oppregulert uttrykk av faktorer som virker hemmende på enzymfunksjonen. Disse endringene var til stede i begge kjønn.

? Funksjonell pyruvatdehydrogenase er en av de viktigste faktorene for velfungerende mitokondrier, sier Zhenhe Suo, førsteamanuensis ved Avdeling for patologi ved Universitetet i Oslo.

? Velfungerende mitokondrier vil sørge for normal funksjon av celler og organer. Funnet av unormal energiomsetning ved kronisk utmattelsessyndrom kan forklare flere av de kliniske metabolske manifestasjonene ved sykdommen, sier Suo.

Funnene støttes også av in vitro-studier der pyruvatdehydrogenase er inaktivert med såkalt knockoutgenteknologi (2). ? Når pyruvatdehydrogenase blir inaktivert, blir cellene tvunget til aerob glykoslyse, slik at de produserer mindre energi, men gir overskudd av laktat. Disse studiene har nye funn som fremhever den funksjonen pyruvatdehydrogenase har i sykdomsutviklingen ved kronisk utmattelsessyndrom, sier Suo.



Medisinfrie sykehusposter ? et kunnskapsløst tiltak

Det er problematisk å gi statlig garanti for at psykotiske lidelser kan behandles uten medisiner.

I 2015 ble de regionale helseforetakene, etter ønske fra brukerorganisasjonene, pålagt av Helse- og omsorgsdepartementet å etablere et legemiddelfritt behandlingstilbud for pasienter innen psykisk helsevern, også dem med psykotiske lidelser (1). Oppdraget fra helseministeren gjennomgikk ikke vanlig faglig vurdering i Helsedirektoratet og er så uklart beskrevet at det har skapt forvirring i helseforetakene.

Oppdraget gjelder sykehusavdelinger der de behandler de som er for syke til å kunne ha nytte av et poliklinisk tilbud. Det er blitt oppfattet å være et tilbud til alle pasienter hvor de skal få alt de selv ønsker av behandling ? unntatt behandling med antipsykotiske legemidler. Tiltaket er i ferd med å bli en parodi, da det er stor variasjon i hva folk ønsker og ingen krav til vitenskapelig begrunnelse. Hvert enkelt helseforetak oppretter nå sin versjon av et medikamentfritt tilbud.

Psykose

Psykose er en tilstand som kjennetegnes av realitetsbrist forårsaket av vrangforestillinger, hallusinasjoner og tankeforstyrrelser. Det kan være en akutt, forbigående og godartet tilstand, men er ofte langvarig og forbundet med betydelig funksjonssvikt, nedsatt livskvalitet og selvmordsfare.

Den vanligste psykoselidelsen er schizofreni. Forløpet av denne sykdommen kan være episodisk, med gjentagende tilbakefall, eller mer kontinuerlig. Schizofreni er vanligvis en stor utfordring for den som blir rammet og de pårørende (2).

Antipsykotika

Forkjemperne for egne medisinfrie sykehusposter hevder at antipsykotiske midler er farlige og ikke bør brukes. Men det finnes en mengde vitenskapelige studier som viser at antipsykotika bidrar til at de psykotiske symptomene blir mindre forstyrrende og plagsomme og noen ganger forsvinner. Medikamentene gjør ikke at lidelsen helbredes, men kan gi symptomreduksjon som muliggjør en psykososial tilnærming til pasientens problemer (2, 3).

Antipsykotika alene er mindre effektive enn antipsykotika kombinert med psykososiale intervensjoner. Derfor anbefaler alle oppdaterte behandlingsretningslinjer en slik kombinasjon (4, 5). Mange klarer seg på lave doser antipsykotika, men noen få trenger høyere doser (5, 6). Hvor lenge den medikamentelle behandlingen bør foregå, er fortsatt forskningsmessig uavklart (7).

Psykosebehandling ble frem til 1950-årene gjennomført på asyl der pasientene var stuet sammen på store saler. Atferden var preget av bråk og uro, aggresjon, rastløshet, stereotypier, stupor og kritikkløshet. De som ikke var bråkete, men med vesentlig negative symptomer, ble neglisjert (8).

Antipsykotiske midler ble tatt i bruk i 1954. Det førte til en revolusjon i behandlingen av psykoselidelser som muliggjorde bruk av psykoterapi og miljøterapi (8). I tillegg kunne pasientene i langt større grad tilbakeføres til et vanlig liv utenfor sykehus. Studier viste at de som startet behandling etter 1954 og dermed fikk antipsykotika tidlig i sykdomsforløpet, hadde et mer gunstig langtidsforløp enn de som fikk antipsykotika senere i forløpet (9, 10). Det er også vist at umedisinerte pasienter har et langt dårligere langtidsforløp enn medisinerte (11).

Antipsykotika har bivirkninger. Førstegenerasjonsmedikamentene som kom i 1954 ga ofte motoriske forstyrrelser. Vektøkning og ugunstig lipidprofil som hyppigere bivirkninger hos noen av neste generasjon antipsykotika gir økt risiko for hjerte- og karsykdommer (2). Det er imidlertid funnet lavere dødelighet hos dem som får antipsykotika i moderate eller høyere doser enn hos dem som ikke får medisiner, og dødeligheten er lavere hos dem som bruker antipsykotika enn hos dem som ikke gjør det (12???15). I dagens retningslinjer for behandling av psykose vektlegges bivirkninger som grunnlag for valg av type antipsykotika, da effekten av de forskjellige medikamentene er ganske lik.

Hos 20 % av dem som har schizofreni har antipsykotika liten effekt. Problemet er at vi i dag ikke har noen markører som kan fortelle oss hvem disse er før medikamenter er prøvd. Derfor anbefales det at alle får tilbud om antipsykotika. Hos det store flertallet bidrar medisiner til symptomlette, funksjonsbedring og høyere selvrapportert livskvalitet.

Tidlig intervensjon

Flere av dem som blir diagnostisert med en psykoselidelse, har hatt psykotiske symptomer i lang tid før de blir henvist til behandling. I en norsk studie så man nærmere på om tidlig oppdagelse og behandling av psykoser bidrar til å redusere varigheten av tilstanden (16). I denne studien tok 80 % av pasientene antipsykotiske midler frivillig i løpet av første behandlingsuke. Ni av 301 (3 %) fikk behandling uten antipsykotika.

De som var tvangsinnlagt (58,1 %), var dårligere ved innleggelsen, men tok medisiner frivillig like hyppig som de frivillig innlagte og var ikke dårligere to år senere. Pasientene oppga at de hadde brukt antipsykotika i 65,7 % av oppfølgingstiden på ti år (6, 16, 17). Det er altså ikke slik at en person med en psykoselidelse trenger medikamenter for alltid, og det er mulig å få behandling uten antipsykotika.

Behandling uten medisiner

Ikke alle responderer på medisiner, og det er en del som ikke vil bruke det, ofte på grunn av bivirkninger. Men siden det finnes en veldokumentert effekt av medikamenter, er det utført få vitenskapelige studier av behandling uten antipsykotika. Så langt vi kjenner til, er det foreløpig bare gjort én slik studie (18).

74 personer med schizofreni som ikke ønsket medisiner, ble randomisert til «vanlig behandling» med eller uten kognitiv terapi. De ble fulgt opp i 18 måneder. Kognitiv terapi ga en moderat tilleggseffekt på symptomnivå.

Det er vanskelig å trekke konklusjoner fra studien på grunn av metodologiske problemer. I alt 27 % av pasientene fikk antipsykotika likevel, akutt syke ble ikke inkludert, blindingen var ikke optimal, forskerne hadde stor tiltro til kognitiv terapi og det var stort frafall. Dessuten var det en tendens til at gruppen som fikk kognitiv terapi besto av pasienter med bedre prognose. Forfatterne tar da også forbehold og anbefaler en større undersøkelse før det trekkes sikrere konklusjoner.

I denne studien ble polikliniske pasienter inkludert, ikke personer med psykoselidelse som trengte sykehusinnleggelse ? nettopp den gruppen som skal få medikamentfri behandling med det nye behandlingstilbudet.

Diskusjon og konklusjon

Medikamentell behandling av psykoselidelser har god dokumentert effekt, men er utfordrende i praksis. Den krever spesialkunnskaper og de rette holdninger hos helsepersonellet og skal alltid være en integrert del av den totale behandlingen, som inkluderer psykologiske og miljømessige tiltak.

Bivirkninger er ikke til å unngå. Oftest er de ufarlige og lite plagsomme, men er av og til alvorlige. For klinikeren gjelder det å balansere de forskjellige hensyn hos den enkelte pasient ? nytten av medikamentene må veies opp mot bivirkningene og de alternative behandlingsmulighetene. Oftest er det mulig å få dette til på en god måte dersom det prioriteres og man setter av nok tid.

Både pasienter og behandlere skulle ønske at det var unødvendig med medisiner, men det er ønsketenkning. Det store flertallet av pasientene har nytte av antipsykotika fordi det bidrar til å gi symptomlette og bedre funksjonsevne. Et medikamentfritt tilbud for behandling av psykotiske tilstander savner foreløpig dokumentasjon om tilfredsstillende effekt og er ikke anbefalt i noen faglige retningslinjer ? heller ikke de norske (5).

Ved å påby et medikamentfritt tilbud til denne gruppen pasienter sender våre myndigheter et sterkt signal. Mange vil da anta at det foreligger solid dokumentasjon bak påbudet, noe som ikke er tilfellet. Påbudet kan være et velmenende tiltak fra myndighetenes side, og det støttes av flere brukerorganisasjoner. Forkjemperne for det nye tilbudet er synlige i sosiale medier og aktive i den offentlige debatten. De dårligste pasientene har imidlertid vansker med å fremme sitt syn, og vi mener det nye tiltaket kan forverre prognosen for dem.

Helsevesenet skal på tvers av fagfelt tilby kunnskapsbasert utredning og behandling. Vi kan vanskelig tenke oss at myndighetene vil påby helseforetakene å etablere et cellegiftfritt tilbud for kreftpasienter eller en medikamentfri hjertebehandling uten at det foreligger faglig dokumentasjon. At dette nå skjer innen psykiatrifeltet, kan tyde på en devaluering av psykiatrien som fagområde.



To legemidler uten effekt mot migrene hos barn

Verken amitriptylin eller topiramat har effekt mot migrene hos barn og ungdom.

Illustrasjonsfoto: AGE/NTB Scanpix

Det er usikkert hvor god effekt legemidler mot migrene har hos barn og ungdom. I en studie som nylig ble publisert i New England Journal of Medicine, ble 361 pasienter mellom åtte og 17 år randomisert til behandling med amitriptylin, topiramat eller placebo (1). Blant dem som ble inkludert i den primære analysen fikk 132 amitriptylin, 130 topiramat og 66 placebo.

Det var ingen signifikante forskjeller mellom gruppene hva gjaldt andelen pasienter som nådde behandlingsmålet på minst 50 % reduksjon i antall dager med hodepine per måned, henholdsvis 52 % i amitriptylingruppen, 55 % i topiramatgruppen og 61 % i placebogruppen. Det var heller ingen forskjeller mellom gruppene i antall dager med hodepine, funksjonstap relatert til hodepine og hvor mange som fullførte den 24 uker lange behandlingsperioden. De to legemiddelgruppene hadde flest bivirkninger, der tre pasienter som fikk amitriptylin fikk alvorlige bivirkninger i form av endret stemningsleie, og én pasient som fikk topiramat gjorde et selvmordsforsøk. Studien ble avsluttet før tiden etter at en interimsanalyse viste at det ikke var nødvendig å fullføre den.

? Migrene er vanlig årsak til redusert livskvalitet og skolefravær hos barn og unge, sier Kristian Sommerfelt, overlege i pediatri og professor ved Haukeland universitetssykehus.

? Anfallsmedisin er ofte ikke effektiv eller har bivirkninger som begrenser nytte. Det er derfor prisverdig at to aktuelle forebyggende legemidler blir sammenlignet med placebo i en stor blindet, randomisert studie, sier han.

? Studien gir god grunn til å tro at amitriptylin og topiramat ikke forebygger migrene hos barn og unge. Ettersom propranolol, som også brukes som forebyggende legemiddel mot migrene hos barn, gir mye bivirkninger, mener jeg det er viktig å gjennomføre en studie av kandesartan som forebyggende migrenemedisin hos barn og unge, sier Sommerfelt.



HPV-vaksinen ti år ? hva er status?

Den første kreftforebyggende vaksinen ble møtt med begeistring og skepsis. Nobelprisen for det grunnleggende arbeidet kom raskt. Mange spørsmål ble stilt, og de fleste er i dag avklart ? med et positivt resultat.

Vaksinen mot humant papillomavirus (HPV) har vært tilgjengelig i ti år (1). Det gir grunn til refleksjon. Egentlig begynte det for alvor ett år tidligere: Den første fase III-studien hadde behandlingstrengende celleforandringer (CIN 2+) som endepunkt (2). Da den forhåndsdefinerte interimstudien viste at alle tilfellene forårsaket av HPV-16 og -18 var i placebogruppen, anbefalte den eksterne data- og sikkerhetskomiteen at studien måtte avbrytes av etiske grunner: En fortsettelse ville forsinke vaksinasjonen av placebogruppen. Godkjenningen som fulgte, gikk i USA som «fast track», og European Medicines Agency (EMA) fulgte raskt opp. Dermed ble den også godkjent i Norge.

Da startet den norske debatten, heftig og bredt anlagt ? til manges forundring i inn- og utland. Ingen tidligere vaksiner var nemlig blitt så grundig utprøvd, med mer enn 70 000 deltagere. Vaksinemotstand er velkjent. Det nye nå var imidlertid at den kom fra uventet hold. Tidsskriftet ledet tidlig an med en serie kritisk lederartikler, påpekte flere ubesvarte spørsmål og manet til utsettelse til vi visste mer (3???5). VG førte an med krigsoverskrifter som 20 døde ? HPV-vaksinen kan bli innført i Norge. Riktignok sto det i selve artikkelen at ingen av dødsfallene skyldtes vaksinen. Og slik fortsatte det. Bioteknologinemda stilte seg kritisk to år etter at beslutningen om å innføre vaksinen var tatt, og ble refset av helsedirektøren for å komme sent på banen (6).

Kostnad-nytte-vurderinger

Kunnskapssenterets første vurdering var basert på enkeltdose apotekpris pluss moms. Momsen var nøytral på statens hånd, men apotekprisen var kunstig høy i studiene fordi det ikke ble tatt hensyn til de store rabattene, opptil 50???80 % som gis ved å kjøpe mange doser til nasjonale vaksine-programmer. Tross dette var regnestykket fortsatt positivt.

Konsekvenser som redusert risiko for konisering og derved for prematuritet og senaborter, kreft andre steder og sykdom hos menn, i tillegg til betydning for fremtidig screening, har i ingen eller begrenset grad vært inkludert (7).

Når vi vet at kostnadene kan reduseres ytterligere fordi det er tilstrekkelig med bare to doser, blir et fordelaktig regnestykke ytterligere forbedret (8). Det åpner for at også gutter kan tilbys vaksinasjon. I land med velfungerende screeningprogrammer ser man nå mer humant papillomavirus forårsake orofaryngeal kreft hos menn enn cervixcancer. Den første er økende, den andre avtagende. Derfor er potensialet for kreftprofylakse fremover minst like stort hos menn (9).

Vaksineeffekt

Man har i liten grad debattert vaksineeffekt, bortsett fra valg av endepunkt. Siden CIN 2+ er en obligat prekursor for cervixcancer, ble det av helsemyndighetene og Verdens helseorganisasjon (WHO) bestemt å måtte være studieendepunkt (10, 11). Ikke å behandle slike lesjoner for å vente på kreft er klart uetisk, men likevel ble slike studier etterlyst. At en studie med observasjon av forstadienes betydning allerede var publisert fra New Zealand ? og med katastrofalt resultat ? var lite kjent: En tredel av deltagerne som ble observert, fikk invasiv cervixcancer. Enda verre var det at de ikke visste at de deltok i en studie (10).

Varigheten av vaksineeffekten kunne man selvfølgelig ikke vite initialt, men basert på langtidsoppfølging ti år etter avsluttede studier (totalt 13 år) viser den ingen svikt. Mye av denne forskningen kommer fra Norge og Norden, fordi ingen kan gjøre det bedre! En vanlig myte er at det er for sent med vaksine etter seksuell debut. Det er god klinisk dokumentasjon for kvinner opptil 45 år (12).

HPV-infeksjonen er vanligvis intracellulær og intraepitelial med lite cellenekrose og derfor lite immunogen. Både residiv, reinfeksjon og reaktivering er vanlig og ses særlig hos hivpositive pasienter og andre immunsupprimerte. Det gjelder også store grupper med pasienter som får immunsupprimerende behandling. Ved slike tilstander kan det ha særlig verdi å vaksinere før terapistart (13, 14).

En av bekymringene var om man kunne oppleve oppblomstring av nye genotyper når noen ble utryddet, et fenomen kjent fra antibakterielle vaksiner, men så langt ikke beskrevet for virus. I studier har man heller ikke sett indikasjoner på dette etter HPV-vaksinasjon (15, 16).

Bivirkninger

Det har naturlig nok vært stor oppmerksomhet rundt vurderingen av bivirkninger. Den initiale kunnskapen kom fra de store kliniske utprøvingsprogrammene med vel 30 000 deltagere med den kvadrivalente vaksinen og ca. 40 000 med den bivalente. Resultatene var helt sammenfallende med klart mer lokal reaksjon på innstikkstedet, litt mer feberreaksjon, men ellers ikke økt risiko for noen andre bivirkninger (2, 17).

Langtidsoppfølging av deltagerne i mer enn ti år har ikke endret dette bildet. Sjeldne sykdommer og syndromer kan ikke forventes å bli adekvat studert, selv i så store studier som her forelå. Derfor har det vært foretatt flere studier av insidens før og etter vaksinestart (18). I en viktig studie fra Danmark og Sverige ble 53 sjeldne sykdommer studert hos 300 000 vaksinerte og 700 000 uvaksinerte. Studien viste ingen holdepunkter for overhyppighet av noen av tilstandene (19). Nå er ca. 200 millioner doser distribuert, og den gode sikkerhetsprofilen ble nylig understreket av europeiske myndigheter (18, 20).

Det er på sin plass å minne om vaksineprogrammenes sårbarhet, slik vi så det med autismefrykt etter Wakefield-skandalen. En udokumentert påstand om økt risiko for det sjeldne posturalt ortostatisk takykardi-syndromet (POTS) skjøt fart i danske medier og har fått svære konsekvenser i Danmark, med en reduksjon i vaksinedekningen fra nesten 90 % til vel 20 %. Nabolandene Norge og Sverige har så langt ikke opplevd dette.

I dag og i morgen

Vi har i dag tre tilgjengelige HPV-vaksiner: bivalent (HPV-16 og -18), kvadrivalent (HPV-6, -11, -16 og -18) og nivalent (HPV-6, -11, -16, -18, -31, -33, -45, -52 og -58). Alle består av rent fremstilt kapsidprotein som danner et viruslikt tomt skall, produsert med samme molekylærbiologiske metoder. I en gjennomvaksinert populasjon med nivalent vaksine fremgår det at cervixcancer forventes redusert med 90 % (21). Da kan man diskutere om dagens screeningprogram til en kostnad på ca. 1 000 millioner kroner årlig kan skrinlegges fordi sykdommen blir for sjelden.

Enda viktigere kan frigjøringen av knappe helseressurser bli. Tenk bare på presset på patologifaget som en konsekvens av spesialanalyser for å ta i bruk kostbare, nye kreftmedikamenter. Morgendagens forenklede program kan bestå av en HPV-test ved ca. 30- og 40-årsalderen. Testene kan tas hjemme og sendes i posten til analyse. Bare de HPV-positive (6???7 %) kan tilbys oppfølging. Her ligger det muligheter for betydelig forenkling og forbedring.

Konklusjonen er fortsatt at nytten av HPV-vaksinasjon med god margin er større enn ulempene (18, 20).



Topp

Om du ønsker å rapportere en død link, eller du mener noe mangler i oversikten kan du klikke her for å sende oss informasjon om dette.

Last ned Thunderbird
Last ned Firefox

Nytt fra Mozilla