globe
Aftenposten Dagbladet Itavisen Nettavisen VG Digi.no Hardware.no

Helserelaterte nettsteder.

Nyheter fra helsenorge finner du nederst på siden.


Alt om helse
En oversikt over sykdommer og helsevesen. Tar for seg og informerer om alle de kjente sykdommene samt de fleste ukjente. Liste over norske sykehus og helseregioner.

Doktor Online
Doktor Online er en norsk møteplass om helse og livskvalitet. Her treffer du en rekke av landets fremste leger, jordmødre og andre fagfolk. Du kommer også i kontakt med andre mennesker med erfaring, opplevelser og kunnskap som kan være nyttig for deg.

Felles-katalogen
Her finner du all nødvendig informasjon om de forskjellige legemidlene.

Folkehelse Instituttet
Folkehelseinstituttets nettsider gir deg oppdatert informasjon innen epidemiologi, miljømedisin, rettstoksikologi og rusmiddelforskning og smittevern.

Fritt sykehusvalg
I Norge har du rett til å velge ved hvilket sykehus du ønsker å bli behandlet. Gjennom dette nettstedet og et gratis telefonnummer, 800 41 004, får du relevant informasjon om behandlingsstedene, og om rettigheten til valg av sykehus.

Helsenett
Helsenett er et tverrfaglig helseinformasjonstilbud for norske forhold med over 9000 spørsmål og svar om ulike sykdommer og symptomer. Informasjonen er standardisert, produsentnøytral og kvalitetssikret fra over 100 fremstående fagfolk og et titalls organisasjoner.

Helsenytt for alle
Nettstedet "Helsenytt - for alle" inneholder helseråd fra Norges fremste leger, psykologer og ernæringseksperter.

Iform.no
Her finner du mange nyttige tips og veiledning om trening og netopp det å holde seg i form.

Internet Mental Health
(Engelskspråklig) Her finner du mengder med informasjon relatert til mental helse.

Kjerringråd
Her finnes kjerringråd mot plager som forkjølelse, hoste hikke og vorter. Kjerringråd har hjelp både mot helseplager og mer generelle problemer slik som flekkfjerning og myggstikk.

Lommelegen
Her kan du stille spørsmål til legene, lese om behandlingsmetoder og mye mer.

Mozon
Ytterligere et nettsted med mengder av god informasjon om din helse.

Naturmedisin
Dette nettstedet tar for seg urtemedisin som alternativ behandlingsmetode. Her får du vite hvilke urter som er bra for hva osv.

NOA
NOA - Nasjonal overvåking av arbeidsmiljø og -helse, skal samle, analysere og formidle informasjon om arbeidsmiljø og arbeidsrelaterte helseskader i Norge. Hensikten er å overvåke feltet og følge trender over tid, og dermed gi grunnlag for myndighetens og arbeidslivets prioriteringer.

Rådet for psykisk helse
Rådet for psykiske helse er en humanitær organisasjon som arbeider for å skape et best mulig liv for barn og voksne med psykiske lidelser

Skyttaputten
Her finner du utfyllende informasjon om planter og urter av mange forskjellige slag.

Snartpappa.no
Snartpappa.no er en uavhengig nettside som omhandler nettopp det å skulle få barn. De er ikke tilknyttet helsetjenesten. Formålet med Snartpappa.no er å innhente samt å samle informasjon fra fagmiljøet, forskningsmiljøet og samarbeidspartnere.

Spray Helse og Velvære
Dette er Sprays (TV2 Nettavisens) nettside om helse og velvære. Nettstedet er innholdsrikt, og er vel verdt en titt.

Trim.no
Hos Trim.no finner du mye nyttig informasjon om trening og kosthold. Absolutt verd et besøk.

Topp

Helsenyheter



Tidsskriftet.no


Forskrivning av antidepressiver utenfor godkjent indikasjon

Kun en brøkdel av forskrivningene av antidepressive legemidler utenfor godkjent indikasjon har støtte i forskning, viser en kanadisk studie.


Illustrasjonsfoto: Science Photo Library

I mange land har det vært en økning i bruken av antidepressive legemidler, kanskje på grunn av økt forskrivning utenfor godkjent indikasjon (off label-bruk). I en studie som nylig er publisert i tidsskriftet BMJ, ble slike forskrivninger hos erfarne allmennleger i den kanadiske deltstaten Quebec studert (1).

Studien omfattet over 106 000 forskrivninger til om lag 21 000 pasienter, hvorav to tredeler var kvinner, alle i perioden 2003???15. Nesten én tredel av alle resepter på antidepressive legemidler ble skrevet ut utenfor godkjent indikasjon, hyppigst gjaldt det trisykliske antidepressiver. For kun 16 % av forskrivningene var det vist god effekt ved den aktuelle indikasjonen, og et antidepressivum ble gjerne forskrevet der det for tilsvarende preparater i samme klasse var vist sterk effekt. For knapt halvparten av forskrivningene var det støtte i forskningslitteraturen for det aktuelle legemidlet eller et legemiddel i samme klasse.

? Omfanget av lite vitenskapelig fundert bruk av antidepressiver i denne studien er omtrent som forventet, mener Guttorm Raknes, som er overlege ved RELIS Nord-Norge. ? Studien viser at opplysninger om indikasjon i elektroniske reseptsystemer kan gi et meget godt grunnlag for å kartlegge bruk av legemidler forskrevet utenfor godkjent preparatomtale, sier han.

? Vi kunne enkelt utføre lignende studier i Norge dersom det var blitt mulig å registrere opplysninger om ikke-godkjente indikasjoner i Reseptregisteret, sier han. ? Forhåpentligvis vil det komme flere studier som kan avsløre uheldig og uforsvarlig forskrivning utenfor godkjent indikasjon, men vi kan også håpe på studier der man undersøker innovativ og nyttig bruk av legemidler ved nye tilstander, sier Raknes.



Statiner og amming ved familiær hyperkolesterolemi

Kvinner med familiær hyperkolesterolemi anbefales i dag å avslutte ammingen når de skal starte statinbehandling etter svangerskap. Vi mener at dagens praksis kan være uheldig.

Behandling med kolesterolsenkende medikamenter anbefales i dag ikke til kvinner som ammer (1). Kvinner med familiær hyperkolesterolemi som ammer, må derfor avslutte ammingen før behandling med statiner kan startes opp. Økende kunnskap om morsmelkens og ammingens positive helseeffekter gjør at vi oftere enn før stiller spørsmål ved om barn og mor utsettes for økt helserisiko når kvinnen slutter å amme fordi hun skal behandles med et legemiddel.

Mange legemidler kan brukes i ammeperioden (2). Regionale legemiddelinformasjonssentre (RELIS) og Nasjonal kompetansetjeneste for amming gjør daglig nytte-risiko-vurderinger av legemiddelbruk i ammeperioden. Det har vi også gjort for å kartlegge nytten av statinbruk i ammeperioden i forhold til mulig risiko ved legemiddeleksponering hos barnet.

Familiær hyperkolesterolemi hos gravide og ammende

Familiær hyperkolesterolemi (FH) gir økt risiko for prematur hjerte- og karsykdom og dødsfall dersom tilstanden forblir ubehandlet (3). I Norge har prevalensen tidligere vært estimert til 1?:??300 (4). En ny studie fra Danmark indikerer en prevalens på 1?:??217 (3, 5). Dette innebærer at det finnes mellom 4 000 og 5 500 kvinner med familiær hyperkolesterolemi i fertil alder her i landet (6). I 2015 var det 2 930 kvinner i aldersgruppen 15???40 år som fikk resept på et statin (7).

Dagens anbefaling er at statiner skal seponeres tre måneder før man forsøker å bli gravid og at de ikke skal brukes under svangerskap og amming (8). For hvert svangerskap vil en kvinne med familiær hyperkolesterolemi være uten statinbehandling i minimum 12???15 måneder, ofte lenger, avhengig av hvor lang tid hun bruker på å bli gravid. Flere studier viser at disse kvinnene får svært høye lipidverdier i denne perioden (9, 10).

Man vet ikke nok om hva høye lipidverdier under graviditeten betyr for kvinnens og barnets kardiovaskulære risiko. Enkeltstående kasuistikker har vist større økning av intima media-tykkelse i arterier i løpet av svangerskapet hos dem med familiær hyperkolesterolemi enn hos ikke-gravide med tilstanden i samme tidsperiode (11). FELIC-studien viste at hyperkolesterolemi hos kvinnen under svangerskapet ga økt risiko for aterosklerose hos barnet (12).

Dyrestudier har vist at statinbehandling hos svangre og ammende mus har en gunstig kardioprotektiv effekt ? ikke bare hos den drektige, men også hos avkommet (13, 14). Man har begrenset kunnskap om bruk av statiner i svangerskapet hos kvinner med familiær hyperkolesterolemi, men det er så langt ikke vist noen sikker fosterskadelig effekt av statiner (1, 15). Statiner er for øvrig også forsøkt på gravide som forebyggende behandling mot preeklampsi (16).

Statiner og overgang til morsmelk

Alle legemidler passerer over i morsmelken, men de fleste gjør det i liten grad (17). Det er en stor fortynningseffekt av legemidlet i morens kropp slik at dosene i morsmelk blir lave. Legemidlets farmakokinetikk har betydning for graden av overgang til morsmelken og absorbsjonen hos barnet. Mange legemidler kan brukes av ammende, og det er sjelden man trenger å avslutte ammingen når kvinnen skal legemiddelbehandles (18).

Noen få legemidler er absolutt kontraindisert ved amming. Det gjelder toksiske og radioaktive substanser som gullpreparater, cytostatika, radiofarmaka og jodbaserte røntgenkontrastmidler. Forsiktighet skal også utvises ved bruk av potente legemidler der det er liten forskjell mellom terapeutisk og toksisk dose og når det gjelder legemidler med effekt på sentralnervesystemet ved bruk utover noen få doser (18).

Statiner har forholdsvis stor molekylstørrelse og høy grad av proteinbinding. Overgangen fra mors serum til morsmelken er derfor relativt liten (17). Statiner metaboliseres i all hovedsak via førstepassasjemetabolisme i leveren og har lav peroral biotilgjengelighet. Selv om morsmelken skulle inneholde statiner, vil den systemiske absorpsjonen hos barnet uansett være veldig liten, med lav risiko for farmakologiske effekter (17, 19).

Det er ikke gjort kliniske studier av statinbruk i ammeperioden, men til nå er det ikke publisert data som tyder på at dette er skadelig for diebarn. Barn som er homozygote for familiær hyperkolesterolemi-genet blir behandlet med høydose statiner fra før ett års alder og barn som er heterozygote for tilstanden behandles fra 8???10 års alder (20, 21).

Statiners effekt på innholdet i morsmelken

Man vet lite om statiners effekt på morsmelkens innhold av kolesterol og lipider. Kolesterolnivået i morsmelk fra en kvinne homozygot for familiær hyperkolesterolemi-genet var tre ganger så høyt som hos friske kontrollkvinner, ifølge en studie (22). Hvis kolesterolverdien blir normalisert ved statinbruk, er det rimelig å anta at morsmelkens nivå av lipider også vil reduseres til et mer normalt nivå.

Kolesterol er viktig for barnets hjerneutvikling og en viktig bestanddel i alle kroppens celler. Et mulig redusert nivå av kolesterol i morsmelken på grunn av statinbehandling hos mor vil fortsatt gi en betydelig høyere kolesteroldose til barnet enn alternativet, som er morsmelkerstatning.

Vi tror at det kan ha en positiv effekt for både mor og barn at kvinnens kolesterolverdier blir normalisert i ammeperioden. Melkens kvalitet reduseres sannsynligvis ikke, og det er også meget lav risiko for bivirkninger hos barnet med så lav eksponering.

Valg av statin

Siden kliniske data savnes, bør det ved valg av statiner til ammende tas utgangspunkt i farmakokinetiske betraktninger rundt de enkelte virkestoffene. Rosuvastatin og pravastatin er begge hydrofile statiner med teoretisk lavere overgang til morsmelk enn lipofile statiner (16). Rosuvastatin har en høyere grad av proteinbinding, høyere molekylvekt og høyere distribusjonsvolum enn pravastatin og kan dermed være å foretrekke (16, 17, 23).

I en kasuistikk med en ammende kvinne som brukte rosuvastatin, ble det funnet lav konsentrasjon av medikamentet i morsmelken, på nivå med konsentrasjonen i morens plasma (24). Barnets relative dose ble beregnet til 0,59 %. Generelt sier man at en relativ dose på under 10 % gir liten risiko for bivirkninger hos barnet og at en relativ dose på under 2 % tyder på minimal overgang av legemidlet til morsmelken (17, 19). I kasuistikken ga en dosering på 40 mg/dag rosuvastatin til kvinnen en absolutt døgndose i morsmelken på ca. 0,01 mg (24). Med rosuvastatinets lave biotilgjengelighet er det lite sannsynlig at dette legemidlet vil kunne ha noen farmakologisk effekt hos barnet.

Gunstige helseeffekter av amming ved familiær hyperkolesterolemi

Amming har en rekke gunstige helseeffekter for kvinner (25, 26). Det er en kardioprotektiv effekt, med sannsynlig gunstig innvirkning på risikoen for hjerteinfarkt, og redusert risiko for høyt blodtrykk (27). Amming ser også ut til å gi bedre blodsukkerregulering og lipidprofil samt redusert risiko for diabetes type 2 (28???33). Vi tror at dette er spesielt viktig for kvinner med familiær hyperkolesterolemi, som har økt risiko for hjerte- og karsykdom.

Morsmelk er den beste spedbarnsernæringen og viktig for barnets vekst og utvikling. Amming beskytter barnet mot overvekt i barnealder (26), og det er sannsynlig at ammede barn har redusert risiko for diabetes type 1 og type 2 (34, 35). Det er mulig at morsmelken er av ekstra stor betydning for barn av kvinner med familiær hyperkolesterolemi. Siden sykdommen har autosomalt dominant arvegang, vil 50 % av barna arve den. For disse er det sannsynlig at tidlig avvenning fra brystet kan være uheldig.

Konklusjon

Vi mener at helsefordelene ved at en kvinne med familiær hyperkolesterolemi bruker et statin mens hun ammer oppveier den lave risikoen dette innebærer for barnet. Det er behov for flere studier av statiners overgang til morsmelk og av morsmelkens sammensetning hos kvinner som bruker statiner.

Vår vurdering er at det er trygt og bra for barna til kvinner med familiær hyperkolesterolemi å få melk fra mor ? samtidig som hun får adekvat behandling med et statin, fortrinnsvis rosuvastatin. Dette må tillegges betydelig vekt ved den forskningsetiske vurderingen av fremtidige studier. Når det foreligger flere studier, vil man kunne utarbeide nasjonale anbefalinger om bruk av statiner hos kvinner med familiær hyperkolesterolemi i ammeperioden. I mellomtiden kan man gi individuelle råd ut fra vår nytte-risiko-vurdering og den enkelte kvinnens ønske om å amme.



En mann i 60-årene med forvirring, stivhet og redusert allmenntilstand

En pasient med kjent schizofreni ble henvist til medisinsk avdeling av fastlegen på grunn av uavklart akutt somatisk og psykiatrisk tilstand. Tett samarbeid mellom forskjellige legespesialister var nødvendig for å sikre rask diagnostikk og behandling.

En mann i 60-årene med paranoid schizofreni ble av fastlegen akutthenvist til medisinsk avdeling med en ukes sykehistorie med økende forvirring, redusert allmenntilstand og autonome symptomer. I henvisningsskrivet ble det beskrevet en ytterligere forverring de siste to dagene med økende angst og paranoia og med behov for kontinuerlig tilsyn i pasientens omsorgsbolig. Det var vanskelig å medisinere ham fordi man fikk inntrykk av at han ikke forsto verbale instrukser om å ta tabletter. Han var sengeliggende, ga lite kontakt og var stiv i kroppen. Den somatiske undersøkelsen utført av fastlege viste hypertensjon (176/80 mm Hg), takykardi (puls 124 slag/min) og stivhet i bena. Det ble bedt om snarlig psykiatrisk vurdering.

Pasienten ble diagnostisert med paranoid schizofreni i 30-årsalderen. Han ble tidligere behandlet med zuclopenthixol decanoate, som ble seponert for ti år siden grunnet ekstrapyramidale bivirkninger. Preparatet ble erstattet med risperidon depotinjeksjon, som han har fått siden.

Pasienten har en mild psykisk utviklingshemning og blir medikamentelt behandlet for hypertensjon og diabetes mellitus type 2. Han bor i en omsorgsbolig og har i hele sitt voksne liv vært avhengig av tett oppfølging fra helsevesenet. Pasienten har vært i habituell tilstand de siste to årene, uten behov for sykehusinnleggelse. Faste medikamenter er linagliptin 5 mg/metforminhydroklorid 1 700 mg, risperidon depotinjeksjon 50 mg annenhver uke (siste injeksjon dagen før innleggelsen), biperiden 4 mg, mirtazapin 15 mg, oxazepam 15 mg, ibuprofen 800 mg, paracetamol 4 g, buprenorfin depotplaster 15 ?g/t, pantoprazol 40 mg, oxazepam 15 mg, zopiklon 7,5 mg. Det ble vurdert ikke å være klinisk relevante interaksjoner mellom disse medikamentene.

Ved innkomst ble pasienten undersøkt av turnuslege, med følgende funn: blodtrykk 149/78 mm Hg, puls 115 slag/min, temperatur 38,0 °C og respirasjonsfrekvens 28/min. Pasienten var generelt rigid i ekstremitetene. Det var utslag på leukocytter og nitritt på urinstiks. Blodprøver viste forhøyede leukocytter, som ble vurdert til å være stressutløst, ellers var det normale parametere (tab 1). Tilstanden ble vurdert som en forverring av pasientens kroniske psykotiske lidelse, og han ble overført til akuttpsykiatrisk avdeling.

I innkomstjournalen ble pasienten beskrevet som våken, men ikke orientert for tid, sted eller situasjon. Han var angstpreget og lå anspent i sengen. Siden det ble gjennomført somatisk undersøkelse i mottak, ble dette ikke vurdert som nødvendig på akuttpsykiatrisk avdeling. Miljøterapeutiske tiltak med trygging, skjerming og tett oppfølging ble iverksatt. Pasienten fikk mecillinam for en mistenkt urinveisinfeksjon, ellers ble det ikke foretatt noen endringer i medisineringen. Fra dag to til fire ble pasienten ikke undersøkt av lege. Miljøterapeutene vurderte ham som uendret.

Tabell 1  Utvalgte laboratorieprøver

 

Dag 1

Dag 5

Dag 7

Dag 8

Dag 9

Dag 10

Dag 12

Dag 13

Dag 14

Dag 15

Dag 16

Dag 17

Dag 19

Dag 21

Dag 25

Dag 31

Dag 35

Dag 40

Leukocytter (3,5???10,0 · 109/l)

12,8

16,7

10,9

9,4

12,6

13,9

13,4

15,0

16,7

15

11,7

14,9

15,8

11,6

8,3

6,4

 

10,5

CK (40???280/U/l)

 

778

686

857

1 474

2 102

2 261

2 408

1 814

 

1 840

3 032

495

143

43

35

33

 




















Pasientens nyoppståtte tilstand ble oppfattet som katatoni forårsaket av paranoid schizofreni. Katatoni er et nevropsykiatrisk syndrom karakterisert av motorisk immobilitet som stupor, mutisme og næringsvegring. Det kan utvikles på bakgrunn av psykisk lidelse, hyppigst ved affektiv lidelse, men også ved schizofreni og som ledd i en nevrologisk eller medisinsk tilstand. Malign katatoni er en alvorlig form med feber og autonom instabilitet (1). Symptomer på tilstanden fremgår av tabell 2 (1???4).

Dag fire hadde pasienten økende symptomer med tiltagende forvirring, mer rigiditet, svetting og dysfagi. Vitale parametere var temperatur 39,7 °C, blodtrykk 154/86 mm Hg og puls 121 slag/min. Laboratorieprøvene viste blant annet forhøyede leukocytter og kreatinkinase (CK) 730 U/l, mens C-reaktivt protein (CRP) var normalt (tab 1). Grunnet mistanke om malignt nevroleptikasyndrom (MNS) ble alle psykofarmaka seponert og pasienten overflyttet til medisinsk avdeling.

Ved feber og stivhet hos pasienter som bruker antipsykotika er malignt nevroleptikasyndrom, som forekommer hos i underkant av 1 %, en viktig differensialdiagnose. Dette er en alvorlig tilstand med ca. 20 % mortalitet (5). Hovedsymptomene er hypertermi, muskulær rigiditet, endret bevissthet og autonom instabilitet i form av takykardi, takypné, svingende blodtrykk, svette og inkontinens (tab 2) (1, 5). Alvorlig hypertermi og ekstrem rigiditet kan forårsake rabdomyolyse, noe som kan medføre nyresvikt.

Tabell 2  Symptomer og funn ved malign katatoni, antikolinergt syndrom, malignt nevroleptikasyndrom, serotonergt syndrom og malign hypertermi (1???7) ++ = vanlig symptom, + = symptom varierende til stede, +/? = symptom sjelden til stede

Symptomer/funn

Malign katatoni

Antikolinergt syndrom

Malignt nevroleptikasyndrom

Serotonergt syndrom

Malign hypertermi

Generelle

 

 

 

 

 

Redusert allmenntilstand

++

 

+

+

 

Autonome

 

 

 

 

 

Hypertermi

+

 

++

++

++

Svetting

+

 

++

++

 

Urininkontinens/retensjon

 

++

++

++

 

Diaré/obstipasjon

 

++

+/?

 

 

Kvalme/oppkast

 

 

+/?

 

 

Takykardi

+

 

++

++

++

Forhøyet/ustabilt blodtrykk

+

 

++

++

++

Varm tørr hud/tørre slimhinner/cyanose

 

++

 

 

++

Motoriske

 

 

 

 

 

Muskelrigiditet

++

 

++

++

++

Tremor

 

 

++

++

 

Dysfagi

 

 

++

++

 

Motorisk uro

++

++

+/?

 

 

Motorisk hemning/bradykinesi/bisarre kroppsholdninger

++

 

+/?

 

 

Hyperrefleksi/myoklonus

 

 

 

++

 

Sensoriske

 

 

 

 

 

Tegn til muskelskade/smerter

++

++

++

++

 

Hodepine

 

 

+/?

 

 

Kognitive

 

 

 

 

 

Konfusjon

+

++

++

++

 

Fluktuerende bevissthetsnivå

+

++

++

++

 

Stupor

++

 

+/?

 

 

Koma

 

++

++

++

 

Psykiske

 

 

 

 

 

Hallusinasjoner

 

++

 

 

 

Angst/agitasjon

 

++

 

 

 

Mutisme

++

 

++

++

 

Laboratoriemessige

 

 

 

 

 

Leukocytose

+

 

++

++

 

Forhøyet kreatinkinase (CK)

++

 

++

++

 







Det ble gjort supplerende undersøkelser. CT caput viste ingen fersk patologi, men et eldre infarkt frontalt på høyre side var tilkommet sammenlignet med undersøkelse for ti år siden. Spinalpunksjon viste ikke tegn til infeksjon. På grunn av uttalt rigiditet ble biperiden gjeninnsatt.

Diagnosen malignt nevroleptikasyndrom stilles på grunnlag av det kliniske bildet og laboratorieprøver (nøytrofil leukocytose, forhøyede verdier av levertransaminaser og forhøyet kreatinkinase) (5). Det er en eksklusjonsdiagnose og kan være vanskelig å skille fra en rekke andre tilstander (ramme 1). Anbefalte supplerende undersøkelser er ytterligere laboratorieprøver, bildediagnostikk av hjerne, spinalpunksjon og EEG.

RAMME 1 Differensialdiagnoser malignt nevroleptikasyndrom (5)

Psykiatriske/nevrologiske tilstander:

Malign katatoni

Delirium

Status epilepticus

Toksiske/farmakologiske tilstander:

Serotonergt syndrom

Antikolinergt syndrom

Intoksikasjon sentralstimulerende rusmidler/medikamenter

Malign hypertermi

Litiumintoksikasjon

Abstinens

Infeksiøse tilstander:

Encefalitt

Meningitt

Sepsis

Endokrine tilstander:

Tyreotoksikose

Psykiatriske pasienter blir ofte behandlet med flere psykofarmaka samtidig og har større risiko for å utvikle tilstander som serotonergt syndrom og antikolinergt syndrom (tab 2) (5). Serotonergt syndrom skyldes en overstimulering av serotoninsystemet i hjernen og oppstår i hovedsak ved kombinasjon av flere legemidler som øker serotoninnivået, som serotoninreopptakshemmere (SSRI), trisykliske antidepressiver (TCA), monoaminoksidasehemmere (MAO-hemmere), enkelte opioider og noen sentralstimulerende rusmidler (6). Antikolinergt syndrom forårsakes av for sterk blokkering av acetylkolin, som ved overdosering av legemidler eller forgiftninger (7).

Antipsykotika har også ekstrapyramidale bivirkninger i form av parkinsonisme, akutt dystoni, tremor, akatisi og tardive dyskinesier som kan være vanskelig å skille fra symptomene ved malignt nevroleptikasyndrom (4).

Malign hypertermi er en sjelden genetisk sykdom og har et mer akutt forløp (tab 2) (8).

På den sjette dagen, to dager etter overflyttingen, var pasienten fortsatt febril med temperatur opp mot 40 °C. Det var tilkommet elektrolyttforstyrrelser i form av hypokalemi og hypernatremi. Antall leukocytter var normalisert, men kreatinkinase var stigende (tab 1). Pasienten var sirkulatorisk stabil, men hyperventilerte med en kompensert metabolsk acidose. De diagnostiske kriteriene for malignt nevroleptikasyndrom var oppfylt, med alvorlig muskelrigiditet, forhøyet temperatur, dysfagi, endret bevissthet, mutisme, takykardi, hypertensjon, leukocytose og forhøyet kreatinkinase. Pasienten fikk symptomatisk behandling med væske, korrigering av forstyrrelser i elektrolytter og syrebasestatus og forebyggende tiltak mot trombose, liggesår og kontrakturer.

Dag syv ble pasienten flyttet til medisinsk overvåkningsavdeling. Da han ikke var blitt bedre, valgte man å gi dantrolen 175 mg intravenøst og bromokriptin 20 mg som døgndose. Man forsøkte også avkjøling med isposer med varierende effekt. Pasienten var våken, men preget av uttalt rigiditet og dysfagi, og han kunne ikke snakke. Det ble startet med parenteral ernæring da pasienten ikke klarte å spise. Dag ti falt temperaturen til 38 °C, men kreatinkinaseverdiene fortsatte å stige. Han hadde fremdeles betydelig acidose og hypokalemi (tab 1). Pasienten utviklet diaré og CRP-stigning. Grunnet mistanke om bakteriell infeksjon med ukjent fokus, ble det startet intravenøs antibiotikabehandling med cefuroksim og metronidazol. Pasienten fikk også oxazepam 60???80 mg døgndose som behandling av forvirring og rigiditet.

Malignt nevroleptikasyndrom krever, med unntak av tilfeller med milde symptomer, innleggelse og behandling i medisinsk overvåkningsavdeling (5). Antipsykotika, samt eventuelt andre dopaminantagonister og litium, skal seponeres umiddelbart. Vitale parametere skal overvåkes og symptomatisk behandling gis. Dersom kreatinkinaseverdien er betydelig forhøyet, kan det tilsi utvikling av rabdomyolyse og gjøre det nødvendig å forebygge nyresvikt. Benzodiazepiner kan ha en gunstig effekt gjennom å hemme basalgangliene og motorisk korteks.

Ved alvorlig tilstand og med kroppstemperatur opptil 39,5 °C kan malignt nevroleptikasyndrom behandles med 15 mg bromokriptin, en dopaminagonist, per døgn. Man går ut fra at dopaminblokade kan redusere symptomene. Dersom pasienten ikke er i stand til å innta perorale medikamenter, eller temperaturen stiger over 39,5 °C, skal man behandle med dantrolen intravenøst. Ved oppstart av dantrolen administreres 2 mg per kg kroppsvekt, maks 10 mg per kg. Dantrolen er en kalsiumantagonist som kan gi redusert muskelkontraksjon (5, 9).

Ut fra manglende bedring med medikamentell behandling ble det besluttet å forsøke elektrokonvulsiv terapi (ECT). Den 14. dagen etter innleggelse mottok pasienten sin første elektrokonvulsive terapibehandling, i form av unilateral høyresidig stimulering. Totalt ble det gitt ti slike behandlinger over tre uker. Behandlingene ble vurdert som teknisk tilfredsstillende og ukompliserte.

Hvis medikamentell behandling ikke har effekt, kan elektrokonvulsiv terapi være livreddende. Effekten av elektrokonvulsiv terapi ved malignt nevroleptikasyndrom er gjentatte ganger beskrevet i litteraturen. Men behandlingen er ikke ufarlig og har utløst hjerteflimmer og hjertestans (2). Suksametonium, som vanligvis gis som muskelrelakserende medikament ved elektrokonvulsiv terapi, blir vurdert som kontraindisert (9) ved malignt nevroleptikasyndrom.

Tre dager etter første behandling (dag 17) sank pasientens temperatur under 38 °C for første gang siden innleggelsen. Etter den andre behandlingen fremkom en klinisk bedring, hvor han var mer våken og kunne kommunisere med enstavelsesord. Bromokriptin ble redusert til 15 mg døgndose.

I løpet av de neste to ukene avtok muskelrigiditeten gradvis. Pasienten kommuniserte bedre, var afebril, og nivået på elektrolyttene normaliserte seg. Svelgfunksjonen bedret seg, og han begynte å ta til seg peroral næring. Fire uker etter innkomst ble pasienten flyttet tilbake til psykiatrisk avdeling.

Malignt nevroleptikasyndrom er ikke en absolutt kontraindikasjon for behandling med antipsykotika, men det er viktig at pasienten er symptomfri i minst to uker før oppstart. Bytte av medikament, lav startdose og langsom opptrapping til lavest effektive dose er nødvendig, sammen med monitorering av vitale parametere og muskelrigiditet for å avdekke et eventuelt residiv. Dessuten bør depotinjeksjoner unngås (2). Risikoen for residiv av malignt nevroleptikasyndrom angis å være 30???50 % (10).

Ut fra et farmakodynamisk perspektiv på dopamin D2-blokade er quetiapin og klozapin forsvarlig å starte opp med (11). Begge legemidlene har et potensial for vektøkning (12, 13) og vil være ugunstige hos pasienter med diabetes mellitus. Klozapin kan initialt gi forbigående feber og takykardi, hvor malignt nevroleptikasyndrom må vurderes (12).

Siden pasienten hadde kjent diabetes mellitus og kardiovaskulær sykdom ble, etter gjennomgang av relevant litteratur og diskusjon med farmakolog ved regionssykehus, quetiapin valgt (14, 15). Pasienten hadde da vært symptomfri i to uker, og serumkonsentrasjonen av risperidon var i samme periode null. Pasienten ble vurdert til å være i god form og samtykket til videre medikamentell behandling. Det ble startet opp med quetiapin 12,5 mg per os. Ved utskrivning 11 uker etter oppstart var dosen 600 mg. Det ble ikke observert åpenbare bivirkninger av medikamentet, heller ikke residiv av malignt nevroleptikasyndrom.

Etter at han ble frisk fortalte pasienten at han husket mye av det som hadde skjedd under sykehusoppholdet, og at han opplevde spesielt god effekt av elektrokonvulsiv terapi. 19 uker etter innkomst ble han utskrevet til et korttidsopphold ved et lokalt sykehjem.

Diskusjon

Diagnostisering av malignt nevroleptikasyndrom er utfordrende da pasientene har symptomer som er vanlige ved mange medisinske problemstillinger, som heteslag, alvorlige hjerneinfeksjoner, sepsis, delirium, toksiske encefalopatier og status epilepticus (ramme 1) (5). Hos denne pasienten var malign katatoni en nærliggende differensialdiagnose, men uttalt feber, rigiditet og svetting pekte mer i retning av malignt nevroleptikasyndrom (16).

Malignt nevroleptikasyndrom oppstår som oftest i løpet av de to første ukene etter påbegynt behandling eller doseøkning, men kan også forekomme senere (5). Patofysiologien er ikke fullstendig forstått, men redusert dopaminerg aktivitet forårsaket av blokade av dopamin 2 (D2)-reseptorer antas å være av klar betydning (5). Risikofaktorer er redusert allmenntilstand, rask doseøkning av antipsykotika, dehydrering, tidligere episoder med malignt nevroleptikasyndrom intramuskulære antipsykotikainjeksjoner, lav serumkonsentrasjon av jern, traume, samtidig behandling med litium, antikolinerge medikamenter eller antidepressiver. Dessuten ses familiær opphopning, slik at en genetisk komponent er sannsynlig (5). Førstegenerasjons antipsykotika som haloperidol er vanligste årsaker (5). I litteraturen finnes kun to tilfeller av malignt nevroleptikasyndrom ved bruk av risperidon depotinjeksjon, men begge tilfellene skjedde kort tid etter oppstart, og pasienten hadde fått et førstegenerasjons antipsykotika i tillegg (17, 18).

Vår pasient utviklet malignt nevroleptikasyndrom etter å ha brukt samme dose risperidon i ti år.

Eliminering av depotinjeksjoner tar lengre tid enn perorale preparater og kan gi forverring av malignt nevroleptikasyndrom i lang tid etter at siste dose er administrert. Vår kasuistikk understreker viktigheten av en helhetlig tilnærming i arbeidet med pasienter med psykiatriske lidelser.



Zoledronsyre kan gis i lengre intervaller

En tredobling av doseringsintervallet av zoledronsyre ved behandling av skjelettmetastaser gir ikke økt risiko for komplikasjoner.


Ryggmargskompresjon ved myelomatose. Illustrasjonsfoto: Science Photo Library

Zoledronsyre er en beinresorpsjonshemmer som blant annet forebygger patologiske frakturer og ryggmargskompresjon. I en studie fra USA med mer enn 1 800 pasienter med myelomatose og bryst- eller prostatakreft med skjelettmetastaser ble forskjellen i behandlingseffekt ved ulike doseringsintervaller kartlagt. Pasientene ble randomisert til fire eller 12 ukers opphold mellom infusjonene (1).

Under oppfølgingstiden på to år var det ingen forskjell i skjelettrelaterte hendelser, og i begge gruppene opplevde noe under 30 % minst én hendelse. Det var heller ingen forskjell mellom bruk av ulike doseringsintervaller ved samme kreftsykdom eller når det gjaldt smerte, funksjonsnivå, insidens av kjeveosteonekrose og redusert nyrefunksjon.

? Tremånedersintervallet er allerede implementert i norske retningslinjer, blant annet for brystkreft, ettersom denne studien ble presentert i 2015 og tilsvarende funn er sett i mindre studier, sier Odd Terje Brustugun, som er overlege ved Kreftseksjonen, Drammen sykehus.

? Det er behov for uavhengig forskning der man kan studere lengre doseringsintervaller og betydningen av behandlingslengde, mener Brustugun. ? Innen immunterapi er det stor interesse for «stop-and-go»-konseptet, hvor man avslutter behandling tidlig og gjeninnsetter den ved ny sykdomsaktivitet. Dette er forskning legemiddelindustrien ikke nødvendigvis ser som interessant, så her må akademisk forskning tilføres ressurser, sier han.



Økt dødelighet etter oppstart av ACE-hemmere?

De som får økende kreatininnivåer etter oppstart med ACE-hemmere eller angiotensin II-reseptorantagonister, er en risikogruppe som må følges nøye.

Kreatiningstigning er vanlig etter oppstart av behandling med ACE-hemmere og angiotensin II-reseptorantagonister. Ved mer enn 30 % økning i kreatininverdi bør man vurdere å redusere dosen. Er det en sammenheng mellom kreatininstigning og negative helseeffekter?

I en ny studie ble rundt 122 000 pasienter som hadde startet behandling med ACE-hemmere eller angiotensin II-reseptorantagonister, fulgt i over ti år (1). Hos de rundt 2 000 (1,7 %) som hadde en kreatininstigning på ? 30 %, var det en overvekt av kvinner, eldre og hjerte- og nyresyke i tillegg til økt bruk av diuretika og ikke-steroide antiinflammatoriske midler (NSAID). Kreatininstigning var assosiert med terminal nyresvikt (justert insidensrateratio 3,43; 95 % KI 2,40???4,91), hjerteinfarkt (1,46; 1,16???1,84), hjertesvikt (1,37; 1,14???1,65) og død (1,84; 1,65???2,05). Jo høyere kreatininnivå, desto høyere var risikoen. Også kreatininstigning under 30 % var assosiert med negative helseeffekter.

? I denne studien identifiseres en risikogruppe som må følges nøye etter oppstart av behandling med ACE-hemmere eller angiotensin II-reseptorantagonister, sier Aud E. Stenehjem, som er avdelingsoverlege ved Nyremedisinsk avdeling, Oslo universitetssykehus, Ullevål. ? Styrken ved studien er at den er stor og at observasjonstiden er lang, men dessverre er den basert på kreatininnivå, ikke på estimert glomerulær filtrasjonshastighet (GFR). Dessuten er utgangsverdien for kreatinin før behandlingsstart ikke oppgitt. Vi vet derfor ikke om graden av kreatininstigning er relatert til utgangsverdien, sier Stenehjem, som også savner opplysninger om kaliumverdier, proteinutskilling i urin og indikasjonene for behandlingsstart, slik som hjertesvikt, hypertensjon eller proteinuri. En overvekt av pasienter med diabetes mellitus og kronisk nyresykdom kan ha gitt en falskt høy forekomst av kreatininstigning.

? Studien ikke er randomisert, og man kan derfor ikke si noe om årsakene til ugunstige forløp, sier Stenehjem. ? En randomisert studie vil sannsynligvis ikke kunne gjennomføres, ettersom vi ? ut fra dagens kunnskap ? ikke vil tørre å la være å starte behandling med ACE-hemmere eller angiotensin II-reseptorblokkere.

Stenehjem minner om at pasienter som bruker slike legemidler må instrueres i å seponere dem ved interkurrent sykdom for å unngå dehydrering og akutt nyresvikt.



Sigmoidoskopi og testing for blod i avføringen ? en sammenlignende screenings...

I Norge og globalt er tykk- og endetarmskreft et stort helseproblem. Tarmkreftscreening er kanskje den mest effektive metoden for å minimere konsekvensene av sykdommen for pasientene og samfunnet. Store randomiserte studier viser at screening med sigmoidoskopi og test for okkult blod i avføringen gir lavere tarmkreftdødelighet. Et systematisk program med kontinuerlig evaluering av fordeler og ulemper av alternative screeningmetoder vil sikre best mulig effekt. I samsvar med prioriteringsrådets anbefalinger ble det opprettet et pilotprosjekt i 2012. Prosjektet er designet som en randomisert sammenlignende effektstudie. De to screeningmetodene ? sigmoidoskopi og test for okkult blod i avføringen ? skal sammenlignes 1?:?1 i en gruppe på 140 000 personer, og hittil er over 100 000 blitt invitert. Foreløpige erfaringer viser at det er mulig å designe og gjennomføre et regionalt screeningprogram uten å belaste den kliniske kapasiteten nevneverdig. Et regionalt senter for endoskopiopplæring er etablert. Det forventes derfor at belastningen med senere endoskopikontroller kan ivaretas av det økte antallet endoskopører som følger av satsingen på screening og opplæring.

Kolorektalkreft, eller tykk- og endetarmskreft (tarmkreft), er en av de vanligste kreftformene hos begge kjønn. Forekomsten i Norge er tredoblet siden 1950-årene (1). Livstidsrisikoen for tarmkreft er henholdsvis 5,9 % for kvinner og 7,7 % for menn (2). Hvis sykdommen blir oppdaget når pasienten har fått symptomer, er den ofte kommet langt ? og prognosen er dårlig. Den relative femårsoverlevelsen er på ca. 65 % (2). Derfor er det viktig å finne løsninger som kan bedre prognosen og eventuelt redusere forekomsten.

I Norge har det vært gjort tre sammenlignende effektstudier på tarmkreftscreening. Den siste, med start i 2012, er en pilot på et nasjonalt screeningprogram. Nasjonalt råd for prioriteringer i helse- og omsorgstjenesten (prioriteringsrådet) har anbefalt et slikt program, mye basert på kunnskap fra disse studiene.

Rasjonale

Tarmkreftscreening er innført i mange land (3). Randomiserte, kontrollerte undersøkelser har vist at screening med fekal okkult blod-test (FOBT) og sigmoidoskopi reduserer tarmkreftmortaliteten (4). Sigmoidoskopi reduserer også insidensen (4).

Fekal okkult blod-test er i de senere år blitt erstattet med mer spesifikke og sensitive tester: immunkjemisk test for okkult blod i avføringen (iFOBT) (5). Sigmoidoskopi og immunkjemisk fekal okkult blod-test har ikke vært sammenlignet direkte mot hverandre i screeningsammenheng (4). Man vet derfor ikke hvilken metode som er mest kostnadseffektiv.

Forutsetningen for screening er at fordelene må være større enn ulempene, men dette er ikke godt nok kartlagt når det gjelder tarmkreft (6). Nødvendig kunnskap kan skaffes hvis det innføres screeningprogrammer som gjennomføres som en serie av sammenlignende effektstudier.

Hypotese

Det er mulig å etablere et nasjonalt program for tarmkreftscreening med betydelig større nytteverdi enn ulemper. Et slikt program vil gi positive ringvirkninger på opplæring og behandlingskvalitet i klinisk virksomhet.

Metoder Deltagere og inklusjon

I januar 2012 ble personer født mellom 1.1. 1938???31.12. 1962 bosatt i 19 kommuner i Østfold, vestre Akershus og østre Buskerud randomisert i forholdet 1?:?1 til enten immunkjemisk test for okkult blod i avføringen annethvert år i ti år (fem screeningrunder) eller til sigmoidoskopi én gang (fig 1).

Figur 1  Overordnet studiedesign: 140 000 kvinner og menn i aldersgruppen 50???74 år randomiseres 1?:?1 til screeningundersøkelse med enten engangs sigmoidoskopi eller fem runder med avføringsprøve på usynlig blod (immunkjemisk fekal okkult blod-test, iFOBT). Aktuelle deltagere blir invitert til første screeningtest i perioden 2012???18. Inklusjonen til sigmoidoskopi vil bli avsluttet i 2018 og 5. runde med i fekal okkult blod-test vil være gjennomført i løpet av 2024

Etikk

Studien blir gjennomført i henhold til Helsinkideklarasjonen og er godkjent av regional etisk komité for Sørøst-Norge (NR godkjenning nr. 2011/1272) og registrert i ClinicalTrials.gov (Identifier: NCT01538550).

Endepunkter

Hovedendepunktet er tarmkreftmortalitet etter ti års oppfølging.

Sekundære endepunkter etter ti års oppfølging er: annen sykdomsspesifikk mortalitet, totalmortalitet, tarmkreftforekomst, kostnadseffektivitet, sensitivitet og spesifisitet for screeningmetoden, oppmøte til screening, andel påviste tarmkrefttilfeller og høyrisikoadenomer (mer enn to adenomer, adenomer med høygradig dysplasi eller villøse strukturer, adenomer > 10 mm), tarmkreftstadium ved diagnose og endoskopiske og kirurgiske komplikasjoner.

Screeningmetode 1: Immunkjemisk test for okkult blod i avføringen (iFOBT)

Vi valgte iFOBT-systemet OC-Sensor Diana (Eiken Chemicals Co., Tokyo) for å teste avføringsprøvene. En positiv test er definert som en hemoglobinkonsentrasjon på > 75 ng/ml buffer. Dette ble antatt å være mest kostnadseffektivt. Basert på en tidligere studie forventet man 5 % positive tester (7).

Screeningmetode 2: Sigmoidoskopi

Sigmoidoskopi utføres umiddelbart etter tømning med 250 ml sorbitolklyster. Den regnes som positiv hvis det påvises polypper > 10 mm, høyrisikoadenomer eller tarmkreft.

Personer med positiv screeningtest, enten ved immunkjemisk test for okkult blod i avføringen eller sigmoidoskopi, blir henvist til oppfølgende koloskopi med endoskopisk eller senere kirurgisk fjerning av eventuelle lesjoner. Systemet Olympus Excera III (Olympus Co., Tokyo) brukes både til sigmoidoskopiscreeningen og oppfølgende koloskopier.

Utvalgsstørrelse

Styrkeberegningen ble basert på en screeningintensjonssammenligning (intention-to-screen) av tarmkreftmortalitet mellom sigmoidoskopi- og iFOBT-gruppene. Vi forventer en reduksjon i tarmkreftmortalitet på 30 % hos personer i sigmoidoskopigruppen (8) og en reduksjon på 15 % hos personer i iFOBT-gruppen sammenlignet med ikke-screenede (9). Basert på aldersjustert risiko for død av tarmkreft i Norge i perioden 2010???12 vil 70 000 individer i hver arm gi 80 % styrke til å påvise den antatte 15 %-forskjellen. Grenseverdien for type 1-feil (?) ble satt til 0,05.

Etter kartlegging av demografien i Norge kom man frem til at det var tilstrekkelig å opprette screeningsentre ved sykehusene i Bærum og Moss for å få et samlet opptaksområde med 140 000 personer i alderen 50???74 år.

Prosjektstatus

Per 10.11. 2016 er det invitert 111 224 personer til screening ? 42 782 til sigmoidoskopi og 68 442 til immunkjemisk test for okkult blod i avføringen i første runde, 29 490 til samme test i andre runde og 1 392 til testen i tredje runde.

Tilleggsstudier

En negativ screeningtest kan oppfattes som et helsesertifikat og gi lavere motivasjon til å følge livsstilsanbefalinger (10). Dette kan redusere nytten av screeningen ved at mer livsstilssykdom kan gi økt mortalitet (11). Invitasjon til og deltagelse i tarmkreftscreening kan også utsette den enkelte for angst og dermed ha negativ innvirkning på livskvaliteten (12). Disse faktorene kan redusere eller eliminere fordelene av redusert kreftmortalitet.

Derfor har vi gjennomført studier på randomiserte utvalg av screeningdeltagerne og ikke-screenede kontrollgrupper i nabokommunene. I disse studiene evalueres det om deltagelse i screening gir endringer i livsstil, angstnivå eller helserelatert livskvalitet. Deltagernes tilfredshet med valget om å delta blir også undersøkt i et randomisert utvalg av screeningdeltagerne.

Screeningsentre

Screeningsentre for prosjektet ble etablert ved sykehusene i Moss og Bærum. Nytt personale ble ansatt ved prosjektstart. Sykehusene besluttet hvilke endringer som måtte gjøres ved lokalene. Innkjøp av endoskopiutstyr ble gjort i samråd med sekretariatet ved Kreftregisteret innenfor gitte budsjettrammer.

Kvalitetssikringssystemer

Alle endoskopiske prosedyrer registreres prospektivt i en egen database. Nøkkelresultater og de følgende kvalitetsindikatorene er fortløpende tilgjengelig for personalet og prosjektledelsen: coecumintubasjonsrate for koloskopi, nivå nådd ved sigmoidoskopi, deteksjonsrate for adenomer, deteksjonsrate for polypper, deteksjonsrate for høyrisikoadenomer og kreft, kvalitet på rengjøring av tarmen og komplikasjoner. Pasientopplevelsen registreres ved bruk av det nasjonale kvalitetsregisteret Gastronet (13).

For deltagere som henvises til kirurgi, registreres utfallet av inngrepet og eventuelle postoperative komplikasjoner innen 30 dager i samme database.

Endoskopiopplæring

Ved oppstart var det forutsatt at personalet skulle læres opp i regi av prosjektet for å unngå å ta ressurser fra vanlig klinisk virksomhet (14).

I samarbeid med Helse Sør-Øst, Kreftregisteret, screeningsentrene og Oslo universitetssykehus ble det opprettet et regionalt senter for endoskopiopplæring lokalisert ved sistnevnte. Det ble opprettet seks nye stillinger for leger i spesialisering for endoskopivirksomheten i prosjektet. Dette ble senere utvidet til åtte stillinger for at man ikke skulle belaste den kliniske virksomheten. Legene er uten erfaring i endoskopi, men blir systematisk lært opp under intensiv veiledning i seks måneder i full stilling.

Det regionale senteret for endoskopiopplæring er blitt utvidet til også å omfatte kurs for «train colonoscopy trainer» for å sertifisere erfarne endoskopører til koloskopiinstruktører. Kursene har vært arrangert i samarbeid med britiske og kanadiske instruktører med mer enn ti års erfaring med slik opplæring.

Åtte sykepleiere begynte opplæringen til endoskopisykepleier to måneder før oppstart av pilotprosjektet. Ytterligere arbeidsoppgaver har ført til at det nå arbeider ti sykepleiere ved sentrene. I alt 19 sykepleiere har fått opplæring gjennom prosjektet.

Diskusjon

Vi har etablert en infrastruktur for en populasjonsbasert tarmkreftscreening der vi sammenligner to screeningmodaliteter i en randomisert design. Vi har også etablert et strukturert opplæringssystem for endoskopi som kan videreføres og brukes i klinisk virksomhet.

Målet med prosjektet er å generere viktig ny kunnskap om tarmkreftscreening. Ut fra det vil vi også kunne måle effekten av systematisk endoskopiopplæring. Vi vil kunne peke ut den beste screeningtesten for Norges befolkning, basert på solid metodologi i form av en randomisert sammenlignende effektstudie. Det er allerede publisert fire artikler fra delstudiene om livsstil og psykologiske reaksjoner (15???18).

Organiseringen av prosjektet er basert på en politisk beslutning om at den langsiktige gjennomføringen av tarmkreftscreening bør være kunnskapsbasert. Dette kan styrke Norges ledende internasjonale rolle i forskning på tarmkreftscreening.

De foreløpige resultatene fra dette pilotprosjektet og det foregående prosjektet Norwegian Colorectal Cancer Prevention (NORCCAP) (8) har dannet grunnlaget for prioriteringsrådets anbefaling om å innføre et nasjonalt program for tarmkreftscreening (19).

Det kommer stadig nye tester for tarmkreft, slik at det i overskuelig fremtid vil foreligge behov for å teste andre modaliteter i et populasjonsbasert program. Fremtidige screeningprogrammer bør derfor være arenaen for systematisk utprøvning av nye metoder (20).

Vi planlegger også å teste andre befolkningsrettede forebyggende tiltak, for eksempel informasjon og råd om gunstig livsstil, i regi av tarmkreftscreeningprogrammet. Dette kan redusere forekomsten av flere livsstilssykdommer.

Vi har oppfylt prioriteringsrådets forutsetninger (14) om at vi ikke skulle belaste den vanlige kliniske virksomheten nevneverdig ? tvert imot har vi rekruttert nye gastroenterologer og gastrosykepleiere ved å etablere et regionalt senter for strukturert endoskopiopplæring. Totalt er 22 endoskopører fra 13 sykehus i Helse Sør-Øst blitt opplært og sertifisert som instruktører. De vil dekke mye av behovet for den regionale endoskopiopplæringen, men i henhold til internasjonale erfaringer antas det at omtrent halvparten av endoskopørene bør ha gått kurset for å dekke behovet.

Konklusjoner

Pilotprosjektet har gitt verdifull erfaring med tanke på å implementere et kunnskapsbasert program for tarmkreftscreening, med kontinuerlig generering av ny kunnskap. Så langt er prosjektet gjennomført med begrenset belastning på klinisk virksomhet, og det har fungert som en rekrutteringsplattform for nye spesialister i fordøyelsessykdommer så vel som en plattform for mer systematisk endoskopiopplæring.



Behov for ny spesialitet i generell akuttkirurgi

Norge er et langt land med lokale variasjoner i behovet for generell og spesialisert kirurgisk kompetanse. Norsk kirurgisk forening støtter forslaget om å opprette en egen spesialitet innen generell akuttkirurgi. Vi trenger utdanningsløp som sikrer at vi får tilstrekkelig antall kirurger med både generell akuttkirurgisk og høyspesialisert kirurgisk kompetanse.

Årsmøtet i Norsk kirurgisk forening vedtok i 2016 enstemmig å be Legeforeningens sentralstyre om å arbeide videre med spesialistutdanningen i kirurgiske fag. Bakgrunnen for forslaget var en bekymring i foreningen om vaktkompetansen og håndteringen av akuttkirurgi ved norske sykehus er tilfredsstillende.

I forskriftene til den nye spesialistutdanningen er det bestemt at leger i spesialisering i kirurgiske fag etter halvannet år i del 1 og to år i del 2 (felles del) skal gå videre til en siste del av tre års varighet som bare inneholder utdanning i en av de nye hovedspesialitetene (urologi, karkirurgi, barnekirurgi osv.). Bare de som spesialiserer seg i gastroenterologisk kirurgi, skal gå vakter i generell akuttkirurgi. Noen sykehus har allerede begynt å praktisere dette, med det resultat at leger i spesialisering innen karkirurgi, thoraxkirurgi, urologi, barnekirurgi og bryst- og endokrinkirurgi blir trukket ut av den generelle vaktordningen, og inn i sine respektive seksjoners vaktsystem. Dette har medført manglende antall leger i generell vakt og kompetansemangel i dette vaktlaget, i og med at det ofte er erfarne leger i spesialisering som trekkes ut.

To år i del 2 (felles del) er altfor liten tid for å få nok erfaring og trening til å bli vaktkompetent i generell akuttkirurgi. I Norge vil det selv etter nedlegging av akuttfunksjon ved noen foreslåtte sykehus fortsatt være rundt 25 sykehus med akuttfunksjon i en kirurgisk avdeling der bløtdelskirurgien ikke er seksjonert ? altså avdelinger som må ha en generell akuttkirurgisk vaktkompetanse. Disse sykehusene representerer rundt halvannen millioner innbyggere.

Begge typer kompetanse

Norsk kirurgisk forening har tidligere både støttet og oppmuntret til nedleggelse av spesialiteten «generell kirurgi». Bakgrunnen for dette var et ønske fra flere grenspesialiteters spesialforeninger om å få utdannet sine spesialister på kortere tid enn i dag. Det ønsket forstår og støtter Norsk kirurgisk forening fortsatt. Men dette gjelder grenspesialiteter med relativt få spesialister, der de fleste vil arbeide på store sykehus med sentraliserte spesialfunksjoner. Noen av disse spesialistene vil imidlertid ønske å arbeide på mindre, ikke seksjonerte sykehus, og disse må ? i tillegg til spesialistene i gastroenterologisk kirurgi ? da kunne inngå i en vaktberedskap som skal håndtere generell akuttkirurgi. Alle som skal inn i et slikt vaktsystem, må ha brede generelle kunnskaper og ferdigheter i akuttkirurgi. Det får de ikke etter to år i del 2 (felles del) slik det er lagt opp til i dag.

Norsk kirurgisk forening har bedt Legeforeningens sentralstyre om å fortsette arbeidet med den nye spesialistutdanningen med tanke på å styrke vaktkompetansen i norske sykehus, spesielt ved kirurgiske avdelinger som tar imot uselekterte akuttkirurgiske pasienter. Forslaget om å opprette en egen spesialitet i generell akuttkirurgi synes å ha stor støtte i deler av foreningen, hovedsakelig fra gastrokirurgiske og generellkirurgiske miljøer, men også fra FUNK (Forening for unge norske kirurger). Norsk urologisk forening, Norsk karkirurgisk forening og Norsk forening for bryst- og endokrinkirurgi støtter imidlertid ikke forslaget.

Det vil være naturlig å videreutdanne seg innen en hovedspesialitet etter denne første generelle spesialiseringen og således få dobbel spesialitet. Norsk kirurgisk forening støtter også fortsatt muligheten for å gå direkte til nye hovedspesialiteter som urologi, karkirurgi osv. etter en kort toårig del 2 slik forslaget er nå. Dette må gjelde for kirurger som ikke skal jobbe ved avdelinger som tar imot uselekterte akuttkirurgiske pasienter. På denne måten ivaretas ønsket fra de ulike fagkirurgiske foreningene om en kortere vei til sine respektive spesialiteter. Samtidig vil vi kunne utdanne nødvendige generalister, med en definert spesialitet og med vaktkompetanse, på kortere tid enn det i dag tar å bli spesialist i generell kirurgi. En slik definert spesialitet i generell akuttkirurgi vil gjøre det lettere for norske kirurger å arbeide i andre land, og det vil også bli lettere å rekruttere utenlandske kirurger til Norge.



Utfordringer ved Münchhausens syndrom

Münchhausens syndrom passer ikke inn i en vanlig somatisk, psykisk eller psykosomatisk sykdomsforståelse og representerer en usedvanlig stor utfordring med henblikk på identifisering, diagnostisering og behandling. Hvordan kan man best hjelpe pasientene?

Vi ønsker med dette å rette oppmerksomhet mot en etter vår mening misforstått, underdiagnostisert og feilbehandlet tilstand, nemlig Münchausens syndrom. Vi har alle mangeårig erfaring med behandling av pasienter med dette syndromet og ønsker å bidra til økt oppmerksomhet om og større forståelse for disse pasientene og hvordan vi best kan hjelpe dem.

Betegnelsen «Munchausen?s syndrome» ble introdusert av den engelske psykiateren sir Richard Asher i 1951, oppkalt etter baron von Münchhausen, en tysk adelsmann fra 1700-tallet som var kjent for sine fantasifulle historier (1). Ifølge ICD-10 er Münchhausens syndrom rubrisert under F68.1: Viljestyrt produksjon eller simulering av symptomer eller dysfunksjon, enten fysisk eller psykisk.

Etiologi og komorbiditet

Ved Münchausens syndrom formodes at det bak atferden ligger et underliggende ønske om oppmerksomhet, medlidenhet, sympati og eventuell vanedannende medisin (forutsatt at sistnevnte ikke er hovedmotivet). Trangen kan gå så langt at pasienten samtykker i og til dels ønsker invasive undersøkelser og operative inngrep selv om det medfører risiko for komplikasjoner, smerter og ubehag.

Muligens kan nysgjerrighet på hvordan leger vil reagere ved neste sykehusopphold og maktutøvelse forbundet med spenning og overlegenhetsfølelse overfor et rådløst helsepersonell tenkes å være medvirkende. I enkelte tilfeller synes hevntanker overfor helsearbeidere, som resultat av negative opplevelser ved tidligere sykehusopphold, å spille en rolle. Mange av pasientene arbeider innenfor helsevesenet (2), noe som er blitt forklart med at enkelte i disse yrkene kan føle seg emosjonelt utmattet i den grad at de selv utvikler et ønske om omsorg (2).

Da pasientene som regel ikke medvirker i forskning, psykiatrisk evaluering eller behandling, er motivasjonen som regel ukjent, og det er meget vanskelig med nærmere beskrivelse og tallfesting av bakenforliggende psykologiske forstyrrelser. I den hittil mest omfattende studien, med analyse av 455 tilfeller fra profesjonell vitenskapelig litteratur, ble en undergruppe på 170 pasienter utredet for psykiatrisk lidelse (3). Komorbid psykopatologi ble funnet hos over 80 % av disse. En aktuell eller tidligere depresjonsdiagnose ble registrert betydelig hyppigere enn personlighetsforstyrrelse (41,8 % versus 16,5 %). På den annen side var i samme undergruppe bare hver syvende pasient aktuelt suicidal eller hadde tidligere suicidforsøk bak seg. I denne undergruppen ble altså en stor andel diagnostisert med depresjon, i kontrast til tidligere oppfatning, hvor man har sett en sterk assosiasjon til personlighetsforstyrrelse (2), spesielt av borderline-type (4).

I tillegg til psykisk sykdom finnes det tallrike enkelteksempler på store og til dels livstruende selvpåførte og/eller iatrogene organiske lidelser (3). Det er også formodet at det kan være relativt høy mortalitet på grunn av selvpåført fysisk skade, komplikasjoner etter invasive inngrep og kamuflering av viktig helseinformasjon (5). Pasientene har med andre ord et stort lidelsestrykk.

Klinisk presentasjon

Symptombilde og kliniske presentasjonsformer varierer stort. Av symptomer, produserte funn og feilaktige tidligere diagnoser referert i litteraturen (3) eller registrert hos våre pasienter kan nevnes: injeksjon av insulin for å frembringe hypoglykemi, angivelse av retrosternale smerter, egenpåførte hudlesjoner, simulering av astmaanfall, egenpåførte cornealesjoner, oppvarming av termometer for febersimulering, tilførsel av blod i urin (enten i urinprøven eller gjennom kateter i blæren), bruk av pupilldilaterende middel for å fremkalle anisokori, medikamenttilførsel for produksjon av hypertensjon eller forandring av blodprøver, selvtapping av blod for produksjon av anemi, produksjon av vaginalblødning, feilaktig anamnese på hiv/aids eller kreft, bruk av turniké for hevelse i en ekstremitet, egenpåført diaré, simulering av epileptisk anfall, koma eller lammelse, angivelse av kroniske smerter og simulering av døvhet eller blindhet.

I den ovennevnte metaanalysen hadde to av tre selvindusert sykdom eller skade (3). Noe mindre hyppig simulerte pasientene sykdom eller opplyste feilaktig om det. Etter vår erfaring innrømmer pasientene sjelden sin simulerende atferd. Når de registrerer at de er ved å bli mistenkt for å være psykisk syk istedenfor å ha en somatisk lidelse, forlater de fleste helseinstitusjonen. Mistanken kan vekkes ved observasjon av et spesielt atferdsmønster (ramme 1) (5).

RAMME 1 Viktige observasjoner som tyder på simulering og fabrikkert sykdom (fra Cruz-Portelles og medarbeidere (5) med tillatelse). Oversatt av forfatterne

Atypisk, dramatisk, vag og ikke-konsistent presentasjon av tilsynelatende plausible symptomer

Pasienten bruker av og til medisinsktekniske uttrykk

Manglende samsvar mellom sykehistorie og objektive funn

Perfekt beskrivelse som ligner på en medisinsk lærebok

Stort antall opphold i forskjellige sykehus og lang sykehistorie

Ansatt i eller erfaring fra helsevesenet

Kontakt med akuttmottaket når de mest erfarne fagfolkene ikke er til stede (ferier, kvelder og helger)

Affektavflatet aksept av risikofylte og invasive prosedyrer

Symptomer fremtrer bare når pasienten blir observert

Misbruk av medikamenter, spesiell smertestillende og sedativer

Fiendtlige og kontrollerende pasienter, spesiell hvis de ikke kommer til orde eller når man spør etter deres bakgrunn, medisinsk sykehistorie og dokumentasjon på deres sykdom

Tilsynelatende utvikling av komplikasjoner eller forandring av de opprinnelige symptomer når den foreslåtte sykdommen er utelukket

Pasienter med Münchausens syndrom har ofte startet med sin atferd i tidlig voksen alder, ofte etter et sykehusopphold for somatisk eller psykisk lidelse. I internasjonal litteratur er det forskjellige angivelser når det gjelder kjønnsfordeling. Hyppigst angis en overvekt av menn, andre antyder en overvekt av kvinner (2, 3), noe som sammenfaller med våre personlige erfaringer.

Differensialdiagnoser

Syndromet står i motsetning til enkel simulering, der det foreligger et ønske om ekstern belønning, som å unngå juridiske problemer eller oppnå økonomisk gevinst. Dette tilsvarer på engelsk «malingering» ? Z76.5 i ICD-10.

Syndromet må også skilles fra somatiseringslidelse, der pasienten over en lengre tidsperiode viser frem fysiske symptomer som ikke er viljestyrt og som oppleves som reelle, uten funn av tilgrunnleggende organisk lidelse. Likeledes antas de mentale og fysiske symptomene ved dissosiative lidelser, i motsetning til ved Münchhausens syndrom, å skje på det ubevisste plan.

Generelle betraktninger

Det finnes ingen gode insidens- eller prevalensundersøkelser i den generelle befolkningen i internasjonal litteratur. Det er åpenbart store mørketall (6) og nærmest uovervinnelige metodologiske utfordringer.

De fleste leger kvier seg for å mistenke pasienten for simulering. Man er vant med at bedrag og løgn ikke sjelden forekommer i dagliglivet, men som lege er man opplært til nærmest uforbeholdent å stole på pasienten. Når mistanken allikevel er vakt, lar man ofte være å gå videre i den retning av redsel for å overse en organisk diagnose, med de derav følgende negative reaksjoner hos pasienten og et potensielt erstatningsansvar.

Et mulig enda større hinder er bryet og arbeidsbyrden med å utvide granskingen og overprøve tidligere diagnoser, spesielt når disse er stilt ved andre sykehus. I de fleste tilfeller mener man å kunne unngå videre problemer ved å skrive ut pasienten så raskt som mulig ? i håp om at vedkommende ikke vender tilbake. Resultatet er et enormt misbruk og overforbruk av helsetjenester, og ikke minst risiko for irreversibel pasientskade som følge av unødvendige invasive undersøkelser og gjentatte operasjoner. I en del tilfeller er skadene pasientene blir påført av legebehandling, større enn skadene de påfører seg selv (2, 7, 8).

Etter våre erfaringer kan ressursbruken hos disse pasientene være større enn hos pasienter med reelle organiske tilstander. Behandling av pasienter med Münchausens syndrom fører ofte til konflikter i avdelingen. Dette reduserer tiden man ellers kunne bruke på andre pasienter. I et forsiktig anslag vil vi tro at omkostningene for hver av våre pasienter gjennomsnittlig har ligget på over 1 million kroner. Dette inkluderer opphold i intensivavdeling og utbetaling fra Norsk pasientskadeerstatning. Disse omkostningene kan sammenlignes med det som er beregnet for USA (2).

Internett og sosiale medier muliggjør nye plattformer for oppmerksomhet, medlidenhet, utagering av sinne eller kontroll av andre (9). Det er skremmende å se hvor lett slike bedrag kan bli utført, hvor vanskelig det er å oppdage opphavspersonen og hvor store skadevirkninger det har for enkelte ofre (10).

Det er viktig å være seg bevisst at også pasienter med Münchhausens syndrom, som alle andre mennesker, kan få en organisk sykdom. Derfor har hver pasient med kjent Münchhausens syndrom som kommer med et tydelig endret symptombilde, rett til å få en solid diagnostisk evaluering. Denne kan kun avkortes dersom man nok en gang kan dokumentere at funnene er fabrikkert. Det store panoramaet av produserte symptomer og funn gjør dette selvfølgelig til en stor utfordring.

Klinikeren kan nå finne støtte i 190 relevante publikasjoner. Det er ut fra disse utarbeidet en relativt lang liste av laboratoriemessige og tekniske hjelpemidler innenfor 13 medisinske områder (11). Listen kan selvfølgelig aldri bli helt komplett, og det viktigste verktøy forblir legens sunne forstand.

Behandlingsmuligheter

Behandling av pasienter med Münchhausens syndrom er vanskelig, da de fleste unndrar seg en psykiatrisk evaluering. I de få tilfeller der man oppnår kontakt, må behandlingen rettes mot de tilgrunnleggende psykiske problemene.

Dersom det foreligger en nærmere beskrevet psykisk lidelse for hvilken det finnes en spesifikk behandling, for eksempel en alvorlig depresjon, og sykdomsatferden kun er sekundær til denne, kan man behandle den primære lidelsen og håpe at man samtidig kan få pasienten bort fra å simulere sykdom. Det er dog sjelden at man med psykiatrisk og eventuell medikamentell behandling alene kan få motivert pasienten til å slutte med sin selvbeskadigende atferd og dermed sette en stopper for de lidelser vedkommende påfører seg selv og andre.

I Norge har alle innbyggere et personnummer. Dette gir en god identifikasjonsmulighet og relativ høy transparens ved oversending av en fyldig epikrise med diagnosen F68.1 til andre involverte helseinstitusjoner. Vi har fulgt våre pasienter i flere år (i ett tilfelle 15 år) og har kunnet vise at utsending av en detaljert epikrise, ikke bare til primærlegen og henvisende lege eller helseinstitusjon, men til alle helseforetak som pasienten ifølge verifiserte egne opplysninger har hatt kontakt med, har vært utslagsgivende for at vedkommende enten stoppet med sin atferd eller fikk redusert sin aktivitet betydelig.

Utsending av epikriser påført diagnosen F68.1 blir etter våre erfaringer sjelden benyttet av andre leger. Grunnen synes å være at mange føler ubehag ved denne fremgangsmåten ? at de slik stigmatiserer pasienten. Imidlertid er etter vår mening det å forsøke å beskytte pasienten mot alvorlige selvpåførte og iatrogene skader, til dels med fare for livet, en etisk sett høyere målsetting enn passivt å akseptere at pasienten fortsetter med sin atferd.



Bosted nær biltrafikk gir økt risiko for demens

De som bor nær en hovedvei med stor biltrafikk, har høyere risiko enn andre for å utvikle demens. Dette viser en studie fra Canada. For multippel sklerose og Parkinsons sykdom var det ikke noen slik sammenheng.


Illustrasjonsfoto: Gorm Kallestad/NTB scanpix

I en stor studie i Canada ble 4,4 millioner mennesker i alderen 20???50 år og 2,2 millioner i alderen 55???85 år fulgt fra 2001 til 2012 for insidens av henholdsvis multippel sklerose og demens og Parkinsons sykdom (1). I oppfølgingstiden ble det registrert nesten 250 000 personer med demens, nesten 10 000 med multippel sklerose og noe over 30 000 med Parkinsons sykdom. Justert hasardratio for demens var 1,07 (95 % KI 1,06???1,08) for dem med bolig under 50 meter fra hovedvei, 1,04 (95 % KI 1,02???1,05) ved bolig 50???100 meter fra hovedvei og 1,02 (95 % KI 1,01???1,03) ved bolig 100???200 meter fra hovedvei (p for trend = 0,0349). Det ble ikke påvist noen slik sammenheng for multippel sklerose og Parkinsons sykdom.

? Tidligere studier har vist at det er en sammenheng mellom demensrisiko og trafikkeksponering og urbant bosted, men det er uklart hva som er de egentlige risikofaktorene, sier Geir Selbæk, som er psykiater og forskningssjef i Nasjonal kompetansetjeneste for aldring og helse. ? I vestlige land er insidensen av demens fallende, så det må være noen faktorer som har utlignet en eventuell negativ effekt av økt trafikkeksponering. I denne type studier har man få muligheter for å justere for andre mulige risikofaktorer. Men studien er godt gjennomført og nok et eksempel på hva man kan få ut av gode registre, sier Selbæk.



Psykisk syke mangler rettssikkerhet

Vi ønsker velkommen en debatt om medisinfrie behandlingstilbud innen psykisk helsevern som fremhever alle sider. Pasientenes stemmer bør ikke ties i hjel.

Meningene har vært delte, også leger imellom, om medikamentfrie behandlingsforløp innen psykisk helsetjeneste. Behandlingstiltaket har vært etterspurt av Fellesaksjonen for medisinfrie behandlingsforløp. Pasientorganisasjonen Aurora, som vi representerer, er en del av denne aksjonen. Det har vært hevdet at et medikamentfritt tilbud mangler vitenskapelig dokumentasjon på positiv effekt (1).

I lov om psykisk helsevern § 4-4a står det: «Legemiddelbehandling kan bare gjennomføres med legemidler som har en gunstig virkning som klart oppveier ulempene ved eventuelle bivirkninger.» Vi mener at pålitelig dokumentasjon på at behandling med legemidler «klart oppveier» bivirkningene mangler, særlig når det gjelder polyfarmasi, og at foreliggende forskning motsier hverandre (2).

Behandling med legemidler, både med og uten eget samtykke, blir derfor et stort sjansespill, mener vi, og peker på anbefalingen fra en overlege ved Oslo universitetssykehus, Ole Steen: «Ett medikament om gangen, lavest mulig dose, og pauser i behandlingen.» (3, 4).

Ny lov om psykisk helsevern

Endringer til lov om psykisk helsevern ble i fjor fremlagt i Stortingsproposisjon 147 L (2015???16). Utgangspunktet for lovforslaget var utredningen fra Paulsrud-utvalget (5). Til tross for tittelen, Økt selvbestemmelse og rettssikkerhet, innebærer lovrevisjonen ingen vesentlig økt selvbestemmelse og heller ingen økt rettssikkerhet når det for eksempel gjelder tvangsmedisinering (6). Den viktigste tilføyelsen i loven er et nytt vilkår for anvendelse av tvang (§ 3-2): «På bakgrunn av opplysninger fra legeundersøkelsen etter § 3-1 foretar den faglig ansvarlige en vurdering av om, ?..pkt. 3, Pasienten mangler samtykkekompetanse». Hvem den faglig ansvarlige må være, og hvilke prosedyrer som forutsettes for en avgjørelse om ?manglende samtykkekompetanse?, går ikke klart frem av verken lov eller forskrift. Bestemmelsen reduserer et menneskes selvbestemmelse, frihet, handlemulighet og myndighet, altså mennesket som rettssubjekt.

Pasientsikkerhet

Nasjonale faglige retningslinjer for utredning, behandling og oppfølging av personer med psykoselidelser inneholder behandlingsanbefalinger (7). Vi mener at retningslinjene bør innskjerpes ved styringsskriv til helsesektoren når det gjelder omtalen av ulike typer behandling, som vanlig psykoterapi, kognitiv atferdsterapi, psykodynamisk psykoterapi, kognitiv miljøterapi, kunst- og musikkterapi, fysisk aktivitet, trening og fysioterapi, sosial ferdighetstrening, gruppeterapi, legemidler med mer. Også veiledning for nedtrapping og seponering av legemidler bør inngå, slik at dette kan gjøres på en trygg måte for de pasientene som ønsker det.

Psykisk helse har ikke får nok oppmerksomhet i pasientsikkerhetsarbeidet som myndighetene har igangsatt. I den offentlige utredningen i 2015 (8), Med åpne kort ? Forebygging og oppfølging av alvorlige hendelser i helse- og omsorgstjeneste, oppgir man at «Utvalget har (?) ikke gått inn i problemstillinger som gjelder psykisk helsevern, herunder bruk av tvang, selv om selvmord utgjør en vesentlig del av de alvorlige hendelsene». Utvalget gir videre uttrykk for at det heller «ikke (har) kunnet gå nærmere inn på tilsyn og meldeordninger vedrørende legemidler», til tross for at utvalget understreker at «en betydelig andel uønskede hendelser er knyttet til legemidler». Og til tross for at utredningen viser til at «forskningen er begrenset når det gjelder systematiske oversikter over uønskede hendelser i psykisk helsevern» og at «det er uklart i hvor stor grad dødsfall ved selvmord under psykiatrisk behandling vil kunne hindres, men det må antas at en del av dødsfallene kunne vært unngått dersom behandlingen i det enkelte tilfelle hadde vært optimal.»

Heller ikke i det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet I trygge hender (9), som skal bidra til å redusere pasientskader og øke pasientsikkerheten i Norge, har man prioritert å se på pasientsikkerheten ved legemiddelbruk eller for pasienter innen psykisk helsetjeneste generelt. Vi mener at siden det er dokumentert at en relativt stor andel av uheldige hendelser innen helsetjenesten skjer i psykisk helsetjeneste, burde også dette området ha vært en del av pasientsikkerhetsprogrammet.

Åpen diskusjon

Tiltaket med medikamentfritt behandlingsalternativ av psykiske lidelser har gitt støtet til en debatt om behandling av alvorlig psykisk lidelse innen psykisk helsetjeneste. Etter vår erfaring er menigmanns synspunkter og kritikk i det offentlige rom tidligere blitt tiet i hjel. En av forfatterne av denne artikkelen, Siri Lill Thowsen, har skrevet over 50 debattinnlegg og artikler i forskjellige riksaviser uten å bli motsagt en eneste gang. I et debattinnlegg i Tidsskriftet for over 20 år siden (10) stilte Thowsen spørsmålet om det kunne reises en debatt blant legene om medikamentenes plass i behandlingen av psykiske lidelser. Innlegget fikk ingen svar. Vi er derfor glade for at debatten endelig er kommet i gang.



Screening for Chagas? sykdom i Europa?

Screening av latinamerikanske innvandrere i Europa er kostnadseffektivt, viser en ny analyse.


Trypanosoma cruzi. Illustrasjon: Science Photo Library

Chagas? sykdom skyldes parasitten Trypanosoma cruzi, som kun finnes i Latin-Amerika. De som overlever akuttfasen, kan utvikle kardiomyopati eller gastrointestinale komplikasjoner mange år etter primærinfeksjonen. Det er antatt at rundt 4,2 % av latinamerikanske innvandrere i Europa er asymptomatiske bærere av parasitten (1). I en nylig publisert studie har man brukt en Markov-modell for å sammenligne kostnader og effektivitet ved screening av asymptomatiske innvandrere fra Latin-Amerika for Chagas? sykdom med kun å behandle dem som får symptomer (2).

Screeningprogrammet i analysemodellen innebar at alle latinamerikanske innvandrere ble screenet i primærhelsetjenesten. Ved positiv test ville det bli gjort røntgenundersøkelse av lungene, årlig EKG og regelmessige blodprøver og gitt 60 dagers behandling med benznidasol. Den totale screeningkostnaden per 100 000 innvandrere ville være om lag 32 millioner euro versus 7 millioner euro ved kun å teste og behandle dem med symptomer på Chagas? sykdom. Det ble beregnet at ved screening ville litt over 4 700 kvalitetsjusterte leveår bli reddet. Kostnadseffektivitetsratioen ville vært rundt 6 800 euro per kvalitetsjusterte leveår ved kun å behandle dem som utvikler symptomer, forutsatt at antiparasittisk behandling ville være effektivt hos 20 %, og 4 200 euro om behandlingen var effektiv hos 50 %.

Analysen viser altså at screening for Chagas? sykdom blant latinamerikanske innvandrere i Europa vil være kostnadseffektivt og fortsatt vil være det om forekomsten av sykdommen skulle falle til 0,05 %. Generelt regnes det som kostnadseffektivt å screene for en sykdom så lenge kostnaden per vunnet kvalitetsjusterte leveår er under 30 000 euro.



Lave troponinnivåer hos røykere

Røykere har lavere troponin I-nivåer i blodet enn ikke-røykere. Dette viser en ny norsk studie.


Kristian Hveem, Torbjørn Omland, Magnus Nakrem Lyngbakken. Foto: Christian Jonasson, Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet/HUNT forskningssenter

Kardiale troponiner er proteiner som benyttes for å diagnostisere hjerteinfarkt, men som også har vist seg å være sensitive markører for tidlig hjerteskade hos individer uten tidligere kjent kardiovaskulær sykdom. Ved hjelp av nye, såkalte høysensitive analysemetoder kan man nå fange opp svært lave konsentrasjoner av troponiner i blodet hos store deler av en frisk befolkning. Sammenhengen mellom røyking, troponin I-nivå og kardiovaskulære hendelser ble nylig undersøkt i en norsk studie (1).

Troponin I ble målt hos rundt 3 800 ikke-røykere, 2 300 tidligere røykere og 2 500 røykere som deltok i Helseundersøkelsen i Nord-Trøndelag (HUNT2). Røykerne hadde signifikant lavere troponin I-nivåer enn ikke-røykerne og de tidligere røykerne, med medianverdier på henholdsvis 2,9 ng/l, 3,2 ng/l og 3,4 ng/l (begge p

? I utgangspunktet skulle man tro at røykerne ville ha høyere troponin I-nivåer på grunn av den skadelige effekten tobakksrøyking har på det kardiovaskulære systemet, sier Magnus Nakrem Lyngbakken, som er studiens førsteforfatter. ? Dette kan skyldes at røykere generelt har lavere muskelmasse enn ikke-røykere. Mindre muskelmasse i venstre hovedhjertekammer vil kunne gi lavere troponinnivåer. Det er også mulig at de ulike innholdsstoffene i tobakksrøyk kan påvirke troponinmetabolismen, slik at troponinnivåene blir lavere hos dem som røyker, sier Lyngbakken.

? Sammenhengen mellom troponinnivå og kardiovaskulær sykdomsrisiko hos røykere, som kom frem i ujusterte analyser, falt bort når vi justerte for kjønn, alder og andre kardiovaskulære risikofaktorer, sier Lyngbakken. ? Fra tidligere har vi vist at sammenhengen mellom troponinnivå og kardiovaskulære hendelser er sterkest for hjertesvikt og død og mindre sterk for hjerteinfarkt. I vår studie var hjerteinfarkt oftere hos røykere enn i de andre gruppene den første kardiovaskulære hendelsen. Dette kan være med på å forklare den lave prognostiske verdien av troponinnivå hos røykere.

Forskergruppen

Hjerte-lunge-forskningsgruppen Cardiothoracic Research Group ved Akershus universitetssykehus er en ung forskergruppe som har som overordnet mål å utvikle persontilpasset behandling til pasienter med hjertesykdom. Gruppen ledes av professor Torbjørn Omland og førsteamanuensis Helge Røsjø, som begge er medforfattere i denne studien.

Gruppens forskning omfatter basalmedisinske prosjekter, klinisk epidemiologiske studier, forskerinitierte randomiserte kliniske studier og epidemiologiske studier. Deres studier om kardiovaskulære biomarkører er publisert i flere ledende fagtidsskrifter, blant annet Circulation og Journal of the American College of Cardiology. I 2017 skal seks stipendiater i gruppen disputere. En av dem er Lyngbakken, som er lege ved Medisinsk avdeling, Akershus universitetssykehus.

Studien ble publisert i Tidsskriftet Circulation i desember 2016


Ordforklaringer

Troponin I: Hjertemuskelprotein som danner troponinproteinkomplekset sammen med troponin C og troponin T. Måling av troponin I og T brukes klinisk i diagnostikk av hjerteinfarkt.

Framingham Cardiovascular Disease Risk Score: Skår utviklet for å forutsi tiårsrisiko for kardiovaskulære hendelser, slik som kardiovaskulær død, hjerteinfarkt og hjertesvikt.

HUNT: Helseundersøkelsen i Nord-Trøndelag, etablert i 1984. Dette er Norges største pågående prospektive kohortstudie med mer enn 120 000 deltakere fra Nord-Trøndelag.



Fingernem forebygger

Professor Børge Ytterstad har gitt seg som kirurg, men fortsetter å forske på forebygging av ulykker. Han bare tar det litt mer piano.


Pensjonert urolog Børge Ytterstad er Norges eneste professor i skadeforebygging. Han bruker flere timer hver dag ved pianoet. Foto: Marius Fiskum

«Vi kan møtes for intervju på onsdag. En kjapp prat, litt kinamat og så må jeg videre. Det er fotballkamp på puben!»

E-posten fra Børge Ytterstad noen dager i forveien er ikke til å ta feil av. Champions League-kampen han ha med seg. Kanskje ikke så rart, all den tid den pensjonerte kirurgen opp gjennom årene selv har sprunget rundt på forblåste grusbaner i Nord-Norge og jaget livredde motstandere til skogs. Langbent, knoklete og kompromissløs, skal ryktene ha det til. Mer om det senere.

? I det hjørnet har jeg spist mange middager, sier Ytterstad og peker med pianofingrene sine.

Vi sitter på en kinesisk restaurant i Tromsø sentrum, og den høyreiste harstadværingen med det kritthvite håret er i gang med å fortelle om forskningen sin.

? Det ble et slags ritual etter å ha fått en artikkel publisert: Ned hit, bestille en flaske Jacobs Creek og kanskje and i sursøt saus. Herlig!

Det er blitt en del middager på kinarestauranten for Børge Ytterstad gjennom et langt forsker- og kirurgliv.

Som Norges eneste professor i skadeforebygging har han publisert flerfoldige artikler om skaderegistrering og forebygging av ulykker. Han har bidratt til utbygging av gang- og sykkelveier i nærmiljøet og har veiledet flere byer i å bli WHO-sertifiserte «trygge lokalsamfunn».

I dag har Ytterstad gitt seg som urolog, men han er fortsatt aktiv i forskningen ? mest som helsefaglig veileder i regionens ulykkesanalysegrupper (UAG), som bedriver dybdeanalyser av samtlige dødsulykker på nordnorske veier. Han ser gjennom obduksjonsrapporter og blodanalyser fra trafikkofre.

? Det er mye tragisk hos de unge. Flere blodanalyser viser innhold av alkohol, amfetamin eller GHB. Vi har fortsatt en vei å gå, og det er størst potensial i å forebygge trafikkulykker hos unge menn i alderen 18???24 år, sukker han.

Registrerte mørketall for ulykker

Interessen for forebygging kom etter noen hektiske år som ung kirurg og som leder av den lokale velforeningen. I 1980-årene så han at politiets skaderegistre var ufullstendige og startet på eget initiativ opp med skaderegistrering. I 1995 resulterte det i en doktorgrad.

? Jeg jobbet i Harstad som generell kirurg og tok imot mange av disse pasientene ? barn med tredjegradsforbrenninger fordi de hadde fått glovarm kaffe over seg, syklister som ikke hadde brukt hjelm og hadde fått hodeskader og eldre som hadde sklidd i dusjen og pådratt seg lårhalsbrudd. Jeg bodde nær en riksvei hvor det daglig var barn på vei til skolen. Forebygging er en bedre langsiktig plan enn behandling, tenkte jeg. Noe måtte gjøres for å få bedre samsvar mellom det politiet rapporterte og det helsevesenet registrerte. Det var store mørketall, sier den pensjonerte legen.

Tøft møte med Oslo

Lege var det forresten en ambisiøs mor som bestemte at han skulle bli.

? Jeg kom hjem en dag og så at det lå et brev på bordet. Det var fra Universitetet i Oslo og var et tilbud om plass på medisinstudiet der nede.

Ytterstad slår ut med armene: ? Jeg visste ingenting om det, ante ingenting om søknaden og fikk vite at det var min mor som hadde søkt meg inn!

Den samme moren hadde for øvrig noen år i forveien også sendt Ytterstad på high school i USA som utvekslingstudent. ? Jeg var sjanseløs mot henne! Ja ja, OK, tenkte jeg. Jeg får prøve medisin.

Han pakket fotballsko og jaktstøvler og satte seg på sjøflyet ned mot hovedstaden.

? Møtet med Oslo var tøft. Vi med nordnorsk dialekt fikk streng beskjed om å snakke norsk, sier han, og kikker seg lurt rundt. ? Så vi snakket demonstrativt enda bredere, gliser han.

Innimellom leseøktene på universitetet levde harstadværingen det gode liv med beintøffe studentfotballkamper, jaktekspedisjoner og jobber som taffelpianist på både privatfester og i store brylluper.

Øver på pianoet hver dag

? Pianoet har vært min følgesvenn siden femårsalderen.

Ytterstad er (nesten) selvlært pianist på høyt nivå. Han ga ut sin første CD-plate Just Friends for et par år siden.

I sin doktoravhandling smuglet han inn fem låttitler fra jazzens verden og fremførte disse i den tilhørende festmiddagen, til stor glede for gjestene.

Han gestikulerer akkorder og trommer på bordet mens han prater om sin største lidenskap. ? Jeg øver hver eneste dag. Spiller på ekte elfenbenstangenter, på et piano som jazzlegenden Duke Ellington har spilt på under et norgesbesøk. Det er jo en inspirasjon i seg selv, sier han, og nynner en strofe.

Som vordende pianist gikk Ytterstad i lære hos en apotekerfrue i Harstad i et år, men ga seg fort.

? Jeg hatet det som pesten. Det første hun gjorde var å sjekke om jeg hadde skitne negler og satte meg ned en karakter i orden. Og så sprang hun inn og ut av stuen fordi hun hadde sin gamle mor liggende på et kott. Damen lå åpenbart for døden og trengte pleie. Det var uhyggelig, egentlig. Døden var i nærheten!

Han rister lattermildt på hodet, og tar en bit av svinekjøttet. I glasset er det ikke Jacobs Creek, men krystallklart nordnorsk fjellvann. ? Jeg kommer fra min årlige tur på Kanariøyene, og da lar jeg alltid hepatocyttene hvile i februar, smiler han lunt.

For niende år på rad arrangerte Ytterstad denne vinteren en solidaritetskonsert i den rolige havnebyen Arguineguín på sørkysten av Gran Canaria, med blant andre Åge Aleksandersen på programmet.

? I år samlet vi inn 85 000 kroner til et proteseverksted i Gaza. Det føles godt, forklarer han og lener seg frem med en alvorlig mine: ? I rapporten fra 2016 kommer det frem at 70 % av de 2 640 klientene til proteseverkstedet var barn under 15 år. 70 %!

Ytterstad kikker tomt ut av vinduet. ? Det er sterke saker.

Engasjementet for barn har alltid vært sterkt.

Halverte antall brannskader

Hjemme i Harstad allierte han seg tidlig med helsesøstrene for å forebygge brannskader hos barn.

? Som kirurg på sykehuset hadde jeg jo ansvaret for disse problemene. Sykehistoriene var forbausende like: En nysgjerrig småtass lurte på hva som kokte på komfyren, strakte seg opp etter kasserollen, veltet den ? og fikk kokende vann i ansiktet og på brystet. Hvordan kunne dette motvirkes? Jo, komfyrvern, informasjon til foreldre gjennom helsesøstrene og flere slike tiltak.

Kampanjen Ytterstad satte i gang i Harstad førte til en halvering av antall brannskader hos barn i alderen 1???4 år. Trafikkskadene ble redusert med 27 %, brudd etter fall hos eldre med 26 %.

Siden har han forelest og understreket for kolleger om viktigheten av komfyrvern, sykkelhjelm, antisklimatter i dusjen og så videre.

Ytterstad manet rørleggere til å skru ned varmen på varmtvannsberedere fra 65 °C til 55 °C. ? Det er nok til å kverke legionellabakterien, men mye tryggere for huden. Ved 65 °C tar det tre sekunder å pådra seg en tredjegradsforbrenning, ved 55 °C tar det 30 sekunder. Det er verdifull tid ? og et enkelt tiltak, forklarer han.

Han har pekt på svensk forskning som viser at én krone brukt til skadeforebygging kan gi en uttelling for samfunnet i størrelsesorden 20???40 kroner.

? Du som jobber så mye med ulykker, er du selv en forsiktig type?

Ytterstad myser ut av vinduet. ? Egentlig ikke. Jeg drar jo ut på sjøen alene for eksempel.

? En anonym kollega mener du er blitt så engstelig at du ikke beveger deg til utedoen på hytta uten hjelm på hodet?

? Ha-ha! Ikke hør på den gjengen. Jeg går til og med på jakt alene noen ganger, men også med guttegjengen fra gamledager.

Ytterstad er nesten selvforsynt med mat på sitt lille bruk i Ervika, like utenfor Harstad.

Sterkt knyttet til naturen

Det sies at knapt noen annen lege i Norge er så opptatt av jakt og fiske som ham.

? Jeg er sterkt knyttet til naturen og ressursene her oppe. Jeg er en skikkelig heimføding som ville rett hjem til mor etter endt studium sørpå, forklarer han. Derfor gikk det et lettelsens sukk hos medstudentene da cand.med. Ytterstad trakk nummer to i valg av turnussted.

? Det var beinhard konkurranse om å få turnusplass på sykehusene ved Oslofjorden, men alle visste at jeg ville hjem til Harstad, sier han, og legger til: ? De hadde vel skjønt det da de så at jeg slengte meg på militærflyet nordover hver eneste jaktsesong. Jeg betalte jo bare 15 kroner i forsikring, så fikk jeg en svinbillig tur nordover, smiler han.

Turnustjenesten i nord ble starten på en lang kirurgisk karriere ? først som genrell kirurg, så overlegeopplæring i Finnmark, senere ble det subspesialisering innenfor urologi. I flere tiår var han overlege ved sykehuset i Harstad.

? Jeg har alltid vært fingernem og praktisk anlagt. Og det må jeg få understreke: Selv om det var min mors påfunn at jeg skulle studere medisin, har jeg aldri angret.

Han mener et hektisk, vaktdominert yrkesliv har skapt et behov for å leve livet på andre arenaer når man kan.

? Man må jo leve litt, ikke bare gå vakter. Spille fotball, spille piano og nyte livet. Det er mye man bør prøve før man flytter inn i den siste leiligheten med torv på taket, smiler han lurt.

Sjekket opp kona med appelsin

Kona, fysioterapeuten fra beste vestkant i Oslo, sjekket han opp ved hjelp av en appelsin på et morgenmøte ved kirurgisk avdeling på sykehuset i Tromsø.

? Man trenger jo ikke mer. Ikke ta damene med ut på restaurant og skjenk dem med vin. Vær ærlig og tilby dem en halv appelsin, sier han kontant.

Kona var angivelig ikke interessert i den lekre Ford Mustangen som Ytterstad hadde kjøpt med vikarlegepenger fra Sverige.

? Nei, nei, nei. Den virket ikke på draget. Da sendte nok jaktstøvlene et bedre signal, smiler han.

Og selv om han og kona i dag lever et rolig liv på småbruket, er han fortsatt aktiv forsker. Han har det siste året engasjert seg sterkt i det han mener er underrapportering av skader.

Bekymret for fagområdet sitt

? Fagområdet skadeepidemiologi har nærmest stagnert siden «gullalderen» i 1980???90-årene. Lite er publisert nasjonalt siden 2003 fordi vi ikke har gode nok data og fordi skaderegistreringene vi før hadde ved fyrtårnsykehusene i Stavanger, Drammen og Trondheim er lagt ned. I perioden 1985???2003 brukte man disse sykehusene i tillegg til Universitetssykehuset Nord-Norge i Harstad for å registrere skader. Egne sekretærer ble ansatt og lokale data ble brukt til lokale analyser og målrettet forebygging.

I 2003 ble ordningen lagt ned. Det ble for dyrt, mente Helsedirektoratet.

Ytterstad mener dagens måte å samle inn skadedata på er mindre representativ.

? Man bruker et såkalt felles minimum datasett, et nedskalert variabelsett med flere mangler. Man registrerer for eksempel antall syklistskader som behandles, men ikke om det var kollisjon med bil eller utforkjørsel. Slike variabler fortsatte vi å registrere i Harstad, og vi sitter derfor på en unik database, forklarer han.

Derfor satte han også kaffen i halsen da han så Helsedirektoratets estimater for antall skader behandlet i spesialisthelsetjenesten i perioden 2011???15.

? De tallene viste rundt 300 000 behandlede skader årlig, noe som er langt under våre tall fra Harstad. Våre estimater, og estimatene i en nasjonal rapport fra 1992, ligger på 400 000???500 000. Da skjønner man at noe er feil med den nye metoden, sukker han.

Han er bekymret for at tallene blir brukt som argumenter når nedlegging av akuttkirurgi ved lokalsykehus skal diskuteres.

? Vårt mål er å fortsette å få nye data på bordet. Jeg trives godt med det, man må jo holde hodet i gang!

Den høyreiste kroppen holder han i gang med roturer og jaktturer i terrenget.

Han har fått kritikk fra jaktkompisene for stadig oftere å søke til jaktmarkene i Nord-Sverige, hvor rypetettheten er større og liene slakere.

Merker han alderen i de en gang så kvikke fotballbena?

? Formen min er på topp! Det er bare bikkja som er blitt så dårlig til bens, ler han og forlater bordet.

Han har jo tross alt en fotballkamp å rekke.

Børge Ytterstad

Født 1943 i Harstad

Cand.med. Universitetet i Oslo, 1968

Turnustjeneste, Tromsø og Harstad, 1968???70

Spesialist i generell kirurgi, 1977

Spesialist i urologi, 1993

Ph.d. ved Universitetet i Tromsø, 1995

Professor ved Universitetet i Tromsø, 2006

Det nytter-prisen fra Helse- og sosialdepartementet, 1995

Karl Evangs pris for helseopplysning, 1997

Æresborger av Harstad, 1998

Gullnålen fra Trygg Trafikk, 2015

Formann i European Safe Community Network 2010???14



Atypisk optikusnevritt

En mann i 50-årene oppsøkte øyelege grunnet gradvis synstap på høyre øye den siste måneden. Han hadde ingen ledsagende symptomer. I anamnesen kom det frem at pasienten var hivpositiv etter homoseksuell smitte, men fullt hivsupprimert på antiviral behandling.

Ved undersøkelse var visus på høyre øye 0,3. Synsfeltundersøkelse av høyre øye viste redusert sensitivitet for lysstimuli, mest uttalt i øvre nasale kvadrant. Høyre pupill reagerte sterkere på indirekte enn direkte lys, forenlig med relativ afferent pupilledefekt. Ved oftalmoskopi var høyre papille uskarpt avgrenset, lett hyperemisk og protruerende (pil). Temporalt ved papillen så man peripapillær pigmentering, som er en normalvariant. Som bifunn ble det funnet en nevus ved nedre høyre kararkade (stjerne). Visus, synsfelt og oftalmoskopi var normalt på venstre øye.

Klinisk forelå en høyresidig optikusnevropati. En typisk demyeliniserende optikusnevritt rammer unge voksne, oftere kvinner enn menn, er ensidig, debuterer akutt, har ledsagende smerter og bedres spontant. Avvik fra det typiske, såkalte røde flagg, tilsier målrettet utredning med tanke på annen bakenforliggende årsak (1). «Røde flagg» hos denne pasienten var alder, fravær av smerter, langsom utvikling og en anamnestisk mulighet for seksuell risikoatferd. Det ble startet utredning med tanke på bakenforliggende årsak (2). MR caput-undersøkelse var normal, uten demyeliniserende forandringer. Serologiske prøver viste syfilismarkører forenlig med aktiv infeksjon: IgM-test var positiv, og plasma reagin-titer var forhøyet. Spinalvæskeanalyse viste lett pleocytose og var svakt positiv for syfilisantistoffer.

På mistanke om infeksiøs optikusnevritt som følge av syfilisinfeksjon fikk pasienten i henhold til retningslinjene ved vår infeksjonsmedisinske avdeling penicillin 5 mill. IE × 4 intravenøst i 14 dager. Pasienten opplevde rask bedring av synet. Etter 12 dagers behandling var visus på høyre øye 0,63. Ved kontroll seks måneder senere var visus på høyre øye uforandret. Ved oftalmoskopi var høyre papille normal, mens synsfeltundersøkelse fortsatt viste lett reduksjon i sensitivitet for lysstimuli, mest uttalt i øvre nasale kvadrant.



Myteknusing tar tid

Antibiotika er forbundet med mange myter. Skal de knuses, kreves det dokumentasjon.

Antibiotika ble tidlig kalt «den magiske kulen» ? et prosjektil som sparer venn og skader fiende (1). Ideelt sett skiller antibiotika perfekt mellom «oss» ? våre sterile, rene og pene kropper ? og «de andre» ? bakterier som påføres kroppen utenfra og gjør den skitten og syk. Som på andre områder i livet er det fristende å skylde på «de andre» ? og gripe til antibiotika.

Noen ganger stemmer det. Oppdagelsen av Helicobacter pylori som årsak til magesår medførte at sykdommen ble omdefinert fra psykosomatisk lidelse til infeksjonssykdom. Dette er en forlokkende modellhistorie for forskere, behandlere og pasienter som opplever et etiologisk underskudd for akkurat sin lidelse. Kroniske plager etter mulig flåttbitt, langvarige ryggsmerter og autisme er blitt hevdet å være det nye magesåret. Det er opprettet behandlingsinstitusjoner der man gir langvarig antibiotikabehandling mot disse plagene ? utenom det etablerte helsevesenet.

Før eller siden kan vi oppdage et nytt «magesår» ? men behandling med risiko for både individuelle og samfunnsmessige bivirkninger bør ikke etableres før effekt er dokumentert. Mytene rundt antibiotika ser ut til å oppføre seg på samme måte som antibiotikaresistensen selv ? «easy to get, hard to lose» (2).

Denne typen udokumentert langvarig antibiotikabehandling har fått mye oppmerksomhet som årsak til resistensutvikling. Men de mindre spektakulære mytene rundt antibiotika er en større bidragsyter til unødvendig bruk. I det siste er det blitt tatt til orde for å knuse nettopp en slik hverdagsmyte: Man må alltid fullføre antibiotikakuren, ellers blir bakteriene resistente (3). Det er noe som skurrer med denne kommandoen, et formyndersk «Spis opp maten din!» selv om du er aldri så mett. Så lystrer da heller ikke pasientene ? over halvparten av dem som får antibiotika for en nedre luftveisinfeksjon i allmennpraksis, fullfører ikke kuren (4).

Det finnes ingen dokumentasjon for påstanden. For å redusere risikoen for resistensutvikling bør totalbruken være så lav som mulig og andelen smalspektret antibiotika så høy som mulig (5). Lengden på en antibiotikakur bør derfor avgjøres av den kliniske effekten, kuren bør være akkurat lang nok til at man unngår terapisvikt og residiv. For å slippe unødvendig lange kurer i allmennpraksis er det to muligheter: enten forkorte anbefalt varighet eller anbefale pasientene å gjøre det de allerede gjør ? kutte kuren når de føler seg friske.

Anbefalt varighet av en antibiotikakur er ganske tilfeldig bestemt ? den kan reflektere en lang og seig tradisjon eller være basert på produsentens avgjørelse i tidlige legemiddelstudier (6). I en metaanalyse fant man at korte kurer i hovedsak har like god effekt som lange (7). Fremdeles mangler det imidlertid gode studier, og dem vi har, er er ofte gjort på mer bredspektret antibiotika enn det vi i Norge er så heldige å kunne bruke.

Den andre muligheten er altså å gi pasienten en rolle i vurderingen av sin infeksjonssykdom. Dette er prinsippet bak vent-og-se-resept ? her får pasienten i oppgave å starte en antibiotikakur kun på visse kriterier. Flerfoldige studier viser at metoden gir en trygg reduksjon av antibiotikabruken, og de fleste pasienter og leger er fornøyd med den. Norske retningslinjer har derfor siden 2008 anbefalt vent-og-se-resept ved visse diagnoser og under visse forutsetninger (8). Dette har imidlertid vært en lang prosess, de første studiene på slike resepter er fra 1997. På tilsvarende vis kan også pasientene monitorere effekten av en antibiotikakur og avslutte når de føler seg friske. Men det skal mye til å anbefale en slik strategi for norske allmennleger før vi har studier som sier at den er trygg.

For å kvitte oss med skadelige antibiotikamyter og hindre nye fra å feste seg, trengs det først og fremst god dokumentasjon. I og med at 80 % av all antibiotika forskrives i allmennpraksis (9), er det viktig å hente dokumentasjon derfra. Og fordi antibiotikaresistens og behandlingstradisjon varierer fra land til land, bør dokumentasjon hentes fra Norge. De 14 millioner årlige konsultasjonene i norsk allmennpraksis er sørgelig underutforsket. Det er her det store gross av diagnostikk og behandling skjer, likevel finnes det ingen etablerte systemer for klinisk forskning i allmennpraksis. Et allmennmedisinsk forskningsnettverk (10) vil neppe være like underholdende som det amerikanske faktaprogrammet MythBusters ? men billigere og viktigere.



Varsel om kraftig sentralisering av norsk helsevesen

Helsedirektoratets har nå sendt på høring forslag til læringsmål for nye medisinske spesialiteter. En sak som mest kan virke som et internt anliggende, kan i realiteten få konsekvenser langt utenfor helsevesenet. Dersom forslaget blir vedtatt, vil det kunne føre til sterk sentralisering av det akuttkirurgiske tilbudet i Norge.

Helsedirektoratet har sendt på høring læringsmål for de medisinske spesialitetene del 2 og del 3 i ny spesialistutdanning for leger. Bakgrunnen for forslaget er at direktoratet på oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet har vurdert behovet for endringer i legers spesialiststruktur og innholdet i denne. Det skal sikres mer effektive og strukturerte utdanningsløp, med en minimumsramme for utdanningstiden i den enkelte spesialitet som ligger innenfor EØS-regelverkets krav.

Det er foreslått en ny, tredelt spesialistutdanning. Den består av del 1, med felles kompetanseplattform for alle spesialiteter, del 2, med felles faglig kompetanseplattform for grupper av spesialiteter, og del 3, med et spesialiseringsløp som er unikt for den enkelte spesialitet.

Forslaget gir grunn til bekymring. Generell kirurgi forsvinner som egen spesialitet, og gastrokirurgene blir de eneste som får nok generell kirurgisk kompetanse til å fungere som vaktkompetent lege i akuttmottakene på sykehusene våre. Det vil ikke være mulig å rekruttere nok gastrokirurger til å fylle denne funksjonen ? om forslaget blir vedtatt, vil det derfor føre til en sterk sentralisering av det akuttkirurgiske tilbudet i Norge. Det vil også være tvilsom bruk av høyspesialisert kompetanse. Dette vil kunne tvinge frem nedlegging av akuttmottak og sykehus og aktivt bidra til svekket lokal beredskap. Forslaget vil altså, om det blir vedtatt, ha samfunnsmessige konsekvenser langt utenfor helsevesenet.

Utdanningslengde og -innhold samt hvilke legespesialiteter vi skal ha i fremtiden, er ikke kun et faglig spørsmål ? det er et fagpolitisk spørsmål. Legespesialisering og spesialiststruktur må utvikles i tråd med den medisinske utviklingen, men også ut fra samfunnets behov. Det tar ikke Helsedirektoratets forslag innover seg.

Nye utdanningsløp må ikke bare sikre spisskompetanse ved de store sykehusene, de nye legespesialistene må kunne ta ansvar for beredskap og breddekompetanse på lokalsykehus og på større sykehus med lokalsykehusfunksjoner, der de fleste pasienter tross alt blir behandlet. Lokalsykehuspasientene utgjør i dag 60???75 % av de innlagte i alle norske sykehus (1). Faren er at den nye legespesialistutdanningen brukes som brekkstang for å få til en sentralisering av sykehusstrukturen som ellers viser seg vanskelig å få gjennomført. Heldigvis møter direktoratets forslag motstand fra både faglig og politisk hold.

Det er ikke første gang at behovet for generellkirurgisk kompetanse understrekes politisk. Erikstein-utvalget (2) anbefalte i 2007 regjeringen å gjøre endringer i helsepersonellets utdanninger generelt og i spesialiststrukturen for leger spesielt for å innrette kompetansen inn mot behovene både ved små lokalsykehus og ved større sykehus med lokalsykehusfunksjoner. Utvalget anbefalte å få avklart hvilken generellkirurgisk kompetanse kirurger som arbeider ved lokalsykehus trenger, og at det etableres en utdanningspakke i «lokalsykehuskirurgi» for kirurger (både generelle kirurger, grenspesialister og ortopeder) som ønsker å arbeide ved lokalsykehus.

Nasjonal helse- og omsorgsplan

I 2011 kom Nasjonal helse- og omsorgsplan (1) med følgende anbefaling: «I oppdragsdokumentet bes de regionale helseforetakene om å legge til rette for å sikre breddekompetanse, særlig ved mindre sykehus, og om ha særskilt oppmerksomhet på legestillinger som kan styrke utviklingen av lokalsykehus og samhandling med kommunene. Helsedirektoratet vil få i oppdrag å etablere et forsøk med videreutdanning (kompetanseområde) i akuttmedisin for leger og sykepleiere, tilpasset behovene ved mindre sykehus.»

I 2016 vedtok Stortinget ved behandling av Nasjonal helse- og sykehusplan (3) at alle akuttsykehus skal ha beredskap for kirurgisk vurdering og stabilisering og håndtering av akutte hendelser. I tillegg vedtok man følgende: «Stortinget ber regjeringen gjennom foretaksmøtet og/eller styringsdokumenter sørge for at de regionale helseforetakene starter en prosess med å flytte mer av den elektive kirurgien i foretaket til akuttsykehusene, der det ligger til rette for dette, for derigjennom å styrke den generelle kirurgiske kompetansen ved disse sykehusene.»

Alt dette skulle tilsi klar politisk beskjed til Helsedirektoratet om å innrette legespesialiseringen slik at generell kirurgisk kompetanse blir ivaretatt i helsetjenesten. Problemet er imidlertid at Høie og regjeringen i 2015 fikk tilslutning fra nasjonalforsamlingen til å endre helsepersonelloven og helsetilsynsloven (4) slik at regjeringen fikk fullmakt til å endre spesialistutdanningen uten at Stortinget var gjort kjent med verken innhold eller organisering.

Lovendringen ble gjort mot Senterpartiets stemmer. Senterpartiet har ut fra dette nå levert inn et representantforslag til Stortinget om å opprette en egen spesialitet i akuttkirurgi med generell kirurgisk kompetanse (5). En ny spesialitet i akuttkirurgi med generell kirurgisk kompetanse kan gjøre generell kirurgi interessant for mange yngre leger. Det kan styrke rekrutteringen til lokalsykehusene og bedre pasientarbeidet ved store sykehus med lokalsykehusfunksjoner. Spesialiteten kan også være interessant for leger som kan tenke seg å arbeide utenlands, som i Forsvaret, Røde Kors, Leger uten grenser m.m.

Stortingets vilje

Stortinget har lenge vært opptatt av måter å øke den generellkirurgiske kompetansen ved sykehusene på for å sikre et desentralisert sykehustilbud i tråd med formålet om likeverdige helsetjenester uansett hvor man bor i dette landet. Dette må Helsedirektoratet ta innover seg. Helseforetakene argumenterer allerede i dag hardt og tydelig med mangel på gastrokirurger i fremtiden når det skal forklares hvorfor akuttkirurgi må legges ned. Det gjøres i Odda. Det gjøres i Flekkefjord. Det gjøres i Narvik. Med en ny spesialistutdanning der det ikke vil bli utdannet generelle kirurger etter 2022, vil flere sykehus komme i samme situasjon. En utvikling der spesialister med generell kirurgisk kompetanse ikke lenger blir utdannet, vil endre norsk spesialisthelsetjeneste vesentlig.



Symfyse-fundus-mål ? prediktiv verdi av ny referansekurve

Symfyse-fundus-mål brukes rutinemessig i svangerskapsomsorgen for å identifisere fostre med redusert vekst og/eller som er små i forhold til svangerskapsalder (small for gestational age, SGA). Metoden innebærer at avstanden mellom symfysen og toppen av livmoren måles med et målebånd. Målingen utføres med den gravide i ryggleie, med tom urinblære og strake ben (1). Hvis livmoren og barnets lengdeakse ikke er sammenfallende, måles det langsmed barnets lengdeakse.

Målet sammenlignes med en referansekurve i Helsekort for gravide (2). Retningslinjer for svangerskapsomsorgen og veileder til helsekortet anbefaler at der verdien er under 2,5-prosentilen, henvises pasienten til spesialisthelsetjenesten, mens med verdier mellom 2,5- og 10-prosentilen skal pasienten vurderes individuelt (3).

Redusert fostervekst/liten i forhold til svangerskapsalder

Redusert fostervekst (fetal growth restriction, FGR) betyr at et foster ikke vokser tilfredsstillende i forhold til sitt genetiske potensial og indikerer dermed patologisk vekst (4). Liten i forhold til svangerskapsalder er alle barn som har fødselsvekt under en bestemt prosentil i forhold til svangerskapslengde. I Norge defineres dette som fødselsvekt under 10-prosentilen (5).

En del av disse barna vil ikke ha hatt redusert fostervekst, fordi noen er genetisk små. Av dem som ikke kan klassifiseres som liten i forhold til svangerskapsalder, vil det også være noen med redusert fostervekst. Det er ikke allmenn enighet om hvor stort vekstavviket fra en referansekurve skal være og over hvor lang tid det har vært slik for at fosteret kan klassifiseres som veksthemmet.

Redusert fostervekst er et tegn på avvik i fosterets helse for en rekke tilstander, der misdannelser, kromosomavvik og morkakesvikt av ulike typer utgjør de viktigste. Disse fostrene har en betydelig økt risiko for skade, hasteintervensjoner og død, både under svangerskapet, under fødselen og som nyfødt (6???10). Over halvparten av dødfødte i Norge er veksthemmet ved fødselen (11). Det er en høyt prioritert oppgave å identifisere disse fostrene for å redusere risikoen for perinatal sykelighet og dødelighet (12).

Nye nasjonale referansekurver og verdien av disse

Vi har tidligere publisert prosentilkurver for symfyse-fundus-mål fra svangerskapsuke 24 til svangerskapsuke 42, og disse er anbefalt som nasjonal standard av Helsedirektoratet (13). Vi har også publisert en prediksjonsmodell for det å være liten i forhold til svangerskapsalder, hvor vi utviklet relativ risiko-kurver (RR) som et alternativ til tradisjonelle prosentilkurver (14). I norsk praksis brukes kun prosentilkurver. Disse er i utgangspunktet ikke direkte relatert til risiko for det å være liten i forhold til svangerskapsalder, de beskriver kun fordelingen av symfyse-fundus-målene i referansepopulasjonen. Den kliniske nytten av prosentilkurvene må derfor evalueres i forhold til deteksjonsgrenser og identifisering av redusert fostervekt.

Vi presenterer nå i hvor stor grad symfyse-fundus-måling kan forutsi det å være liten i forhold til svangerskapsalder hos nyfødte, herunder informasjon om sensitivitet, spesifistet, positiv og negativ prediktiv verdi.

Materiale og metode

Prosentilkurvene som evalueres i denne artikkelen, er utviklet av Folkehelseinstituttet i samarbeid med Oslo universitetssykehus og Sahlgrenska Universitetssjukhuset i Göteborg (13). Kurvene er implementert i Helsekort for gravide og kan hentes fra Helsedirektoratets nettside til fri bruk (2). Å være liten i forhold til svangerskapsalder er definert som fødselsvekt under 10-prosentilen for en gitt svangerskapslengde (15).

Både utviklingen av prosentilkurvene og den foreliggende evalueringen er basert på samme populasjonsmateriale, bestående av totalt 42 018 gravide med 282 713 symfyse-fundus-mål. Alle kvinner som fødte ett barn ved Sahlgrenska Universitetssjukhuset i perioden 1.1. 2005 til 30.9. 2010 (N = 44 056) ble inkludert ved hjelp av sykehusets obstetriske database. Kvinner ble ekskludert fra studien dersom de manglet ultralydbasert termin eller symfyse-fundus-mål (n = 2 038). Populasjonen er beskrevet i tabell 1 og er nærmere omtalt i tidligere artikler (13, 14).


Tabell 1  Karakteristika hos kvinner som fødte ved Sahlgrenska Universitetssjukhuset i perioden 1.1. 2005???30.9. 2010 og deres nyfødte barn (13, 14). Data presenteres som antall (%) dersom annet ikke er angitt

Karakteristika

Verdi

Maternelle (N = 42 018)

 

Alder (år), gjennomsnitt (SD)

30 (5,0)

Høyde (cm), gjennomsnitt (SD)

166 (6,7)

Pregravid vekt (kg), gjennomsnitt (SD)

67 (12,6)

Kroppsmasseindeks (kg/m2), gjennomsnitt (SD)

22,2 (4,5)

Nullipara

14 147 (33,7)

Multipara

27 871 (66,3)

Røykere

2 629 (6,3)

Barnet (N = 42 018)

 

Fødselsvekt (g), gjennomsnitt (SD)

3 498 (545,8)

Svangerskapsalder

1 812 (4,3)

Svangerskapsalder 259???294 dager

37 077 (88,2)

Svangerskapsalder > 294 dager

3 129 (7,4)

Gutter

21 547 (51,3)

Jenter

20 470 (48,7)

Dødfødsler (> 22 uker)

109 (0,3)

Den statistiske behandlingen av data ble gjennomført ved hjelp av R Statistical Computing Environment, versjon 3.3.2 (16). ROC-kurver (Receiver Operating Characteristics) ble laget for utvalgte svangerskapsuker for å vise sensitivitet og spesifisitet for alle grenseverdier av symfyse-fundus-målet, og arealet under kurven ble beregnet for å få et uttrykk for total diagnostisk treffsikkerhet. Arealet under ROC-kurven (AUC) kan variere mellom 0,5 og 1,0. En verdi på 0,5 betyr at testen er verdiløs, en verdi på 1,0 betyr en perfekt diskriminerende test.

Ettersom symfyse-fundus-måling gjøres flere ganger gjennom hele svangerskapet, beregnet vi også en samlet sensitivitet, spesifisitet og positiv og negativ prediktiv verdi for det å være liten i forhold til svangerskapsalderen. Symfyse-fundus-testen ble definert som positiv dersom minst én måling i løpet av svangerskapet falt under den angitte grenseverdien for symfyse-fundus-målet.

Resultater

Vi presenterer primært resultatene ved bruk av symfyse-fundus-grenseverdier på 10-prosentilen og 2,5-prosentilen, siden det er disse verdiene som brukes i Norge. I tabell 2 viser vi AUC-verdier for utvalgte svangerskapsuker med 95 % konfidensintervall. Figur 1 viser den totale prediktive verdi for alle symfyse-fundus-grenseverdier.


Figur 1  Total sensitivitet, spesifisitet, positiv prediktiv verdi, negativ prediktiv verdi og andel positive tester av symfyse-fundus-måling for identifisering av tilfeller der fosteret/barnet er lite i forhold til svangerskapsalder (fødselsvekt under 10-prosentilen). Kvinner som fødte ved Sahlgrenska Universitetssjukhuset i perioden 1.1. 2005???30.9. 2010. N = 42 018


Tabell 2  Areal under kurven (AUC) for symfyse-fundus-grenseverdi på 10-prosentilen ved utvalgte svangerskapslengder (svangerskapsuke 24, 28, 32, 36 og 40) med 95 % konfidensintervall (KI). Kvinner som fødte ved Sahlgrenska Universitetssjukhuset i perioden 1.1. 2005???30.9. 2010. N = 42 018

Uke

AUC (95 % KI)

24

0,61 (0,60???0,62)

28

0,63 (0,63???0,64)

32

0,66 (0,66???0,67)

36

0,71 (0,70???0,71)

40

0,74 (0,73???0,74)

Symfyse-fundus-grenseverdi på 10-prosentilen

Ved bruk av en symfyse-fundus-grenseverdi på 10-prosentilen var den samlede sensitiviteten 47 % for hele perioden fra uke 24 til termin, med tilhørende spesifisitet på 79 %. Det betyr at fem av ti fødsler der barnet er lite i forhold til svangerskapsalderen, kan identifiseres ved hjelp av symfyse-fundus-måling i svangerskapet, mens åtte av ti der dette ikke er tilfellet identifiseres korrekt. Tilsvarende var samlet positiv prediktiv verdi 22 % og negativ prediktiv verdi 92 %.

Dette betyr at ved omtrent to av ti positive funn ved symfyse-fundus-screening var barnet lite i forhold til svangerskapsalderen, mens hele ni av ti kvinner med negativ symfyse-fundus-screening ikke fikk et lite barn. Ved en symfyse-fundus-grenseverdi lik 10-prosentilen vil omtrent 25 % av den gravide populasjonen falle under grenseverdien minst én gang i løpet av svangerskapet.

Symfyse-fundus-grenseverdi på 2,5-prosentilen

Hvis symfyse-fundus-grenseverdien reduseres til 2,5-prosentilen, blir samlet sensitivitet redusert fra 47 % til 23 %, mens spesifisiteten øker fra 79 % til 93 %. Testens positive prediktive verdi øker fra 22 % til 29 %, mens den negative prediktive verdien går ned fra 92 % til 90 %. Andelen gravide som faller under grenseverdien minst én gang, reduseres fra 25 % til 8 %.

Diskusjon

Symfyse-fundus-mål tidlig i svangerskapet har begrenset verdi for å identifisere barn som er små i forhold til svangerskapsalderen ved fødselen, men den diagnostiske treffsikkerheten øker gradvis jo nærmere termindato målingen foretas. Symfyse-fundus-screening vil være en balanse mellom symfyse-fundus-målets høyeste kvalitet sent i svangerskapet og den kliniske nytten av tidlig identifisering av barn som er små i forhold til svangerskapsalderen.

Ved bruk av en symfyse-fundus-grenseverdi på 10-prosentilen er samlet sensitivitet moderat, siden den bare fanger opp ett av to fostre som er små i forhold til svangerskapsalderen. Spesifisiteten er bedre, siden fire av fem fostre som ikke er for små identifiseres korrekt. Positiv prediktiv verdi viser at ett av fem fostre med positiv test på screening ved fødselen er for lite i forhold til svangerskapsalderen. Negativ prediktiv verdi viser at hele ni av ti med negativ test identifiseres korrekt, det vil si at de er ikke for små ved fødselen. Valg av lavere symfyse-fundus-grenseverdi (2,5-prosentilen) førte til betydelig redusert sensitivitet, men noe bedre spesifisitet. Den positive prediktive verdien økte noe, mens den negative prediktive verdien ble redusert.

Sammenligning med tidligere studier

At symfyse-fundus-måling har moderat sensitivitet, stemmer godt overens med resultatet av en tidligere publisert systematisk kunnskapsoppsummering (17) og er enda en bekreftelse på den begrensede treffsikkerheten til å identifisere tilfeller der barnet er lite i forhold til svangerskapsalderen. I en tidligere studie (14) basert på samme populasjon har vi vist at longitudinelle symfyse-fundus-målinger med statiske eller avflatende mønstre ikke bedret prediksjonen av tilfeller der barnet er lite i forhold til svangerskapsalderen mot kun å bruke det siste (nyeste) symfyse-fundus-målet. Teoretisk sett kan informasjon om en fallende eller statisk symfyse-fundus-kurve være klinisk nyttig, og man kan ikke utelukke muligheten for at dette kan være en generell indikasjon på økt perinatal sykelighet og dødelighet. Imidlertid er sammenhengen med risiko for at barnet skal være for lite i forhold til svangerskapsalderen ikke tilstrekkelig sterk til å ha praktisk verdi ved bruk av symfyse-fundus-målet.

Endring av grenseverdi/kriterier for symfyse-fundus-mål

Valg av grenseverdi bestemmer balansen mellom sensitvitet og spesifisitet. Grenseverdien avgjør også hvor mange som vil bli henvist til spesialisthelsetjenesten, og har derfor stor praktisk betydning. Lavere terskel for positiv screening (2,5-prosentilen) medfører betydelig redusert sensitivitet, det vil si at testen da kun fanger opp én av fem svangerskap med vekstretardasjon, i motsetning til én av to ved en grenseverdi på 10-prosentilen. Samtidig resulterer det i en klar forbedring av spesifisiteten.

Testen blir altså dårligere til å identifisere sanne fødsler der barnet er lite i forhold til svangerskapsalderen, men antallet falskt positive tester reduseres. En praktisk konsekvens av å velge 10-prosentilen som henvisningsgrense ville være at 25 % av gravide ville bli henvist til spesialist, i motsetning til 8 % ved valg av 2,5-prosentilen.

Styrker og svakheter

Den foreliggende studien er en populasjonsbasert registerstudie med et stort antall symfyse-fundus-mål. Studiepopulasjonen fra Västra Götaland kan forventes å være tilstrekkelig representativ for norske forhold, og i en tidligere studie har vi vist at av tilgjengelige variabler hadde kun mors høyde og vekt påvirkning på symfyse-fundus-målet. Røyking, paritet og alder hadde minimal effekt, noe som indikerer at moderate forskjeller i variabelfordelingen mellom Norge og Sverige vil ha liten effekt på resultatene (13).

Målingene er gjort av en rekke forskjellige jordmødre og leger. Forskjellige individer vil måle forskjellig. Imidlertid representerer prosentilkurvene en populasjon av målere (13). Dette vil jevne ut systematiske skjevheter og gjøre dem representative i en populasjonssammenheng. Individuelle målefeil vil føre til redusert prediktiv verdi. Siden dataene er innhentet fra en klinisk populasjonsdatabase, vil målefeil allerede være til stede. Dette innebærer imidlertid også at våre mål for prediktiv verdi vil være realistiske i forhold til hva som kan forventes i klinisk praksis.

Klinikerens kjennskap til kvinnens eventuelle øvrige risikoprofil når det gjelder redusert fostervekst/lite barn, kan ha påvirket symfyse-fundus-målet. Vi hadde ingen informasjon om tidspunkt for når eventuelle diagnoser ble stilt, og heller ingen informasjon om hvorvidt klinikeren hadde kjennskap til dette da symfyse-fundus-målingen ble utført.

Et annet usikkerhetsmoment ved studien er at svangerskap med risiko for redusert fostervekst/lite barn på et tidspunkt i graviditeten blir ekskludert fra symfyse-fundus-screeningen og den videre veksten utelukkende estimeres ved hjelp av ultralyd. Dette kan gi en tilsynelatende svakere prediktiv verdi av symfyse-fundus-målet. Vi fant imidlertid at antallet målinger hos lavrisikogravide i gjennomsnitt bare var 0,2 flere enn hos resten av populasjonen, hvilket ikke indikerer noen betydelig grad av seleksjon (13).

Konsekvenser for praksis

Studien viser at symfyse-fundus-måling identifiserer kun halvparten av de små fostrene. Det er viktig at jordmødre og leger kjenner til testens moderate sensitivitet. I svangerskapsomsorgen brukes ikke symfyse-fundus-mål som eneste screeningverktøy for å identifisere risiko, det kombineres med kliniske funn, medisinske forhold og tidligere obstetrisk historie som til sammen utgjør kvinnens totale risikoprofil for redusert fostervekst/lite barn.

Symfyse-fundus-måling har relativt høy spesifisitet. Det betyr at det er få tilfeller der den gravide henvises videre at fosteret faktisk ikke er lite i forhold til svangerskapsalderen. Ved bruk av symfyse-fundus-mål er imidlertid falskt positive resultater av mindre bekymring fremfor det ikke å identifisere svangerskap med redusert fostervekst/lite barn.

Ved screening i førstelinjetjenesten bør man derfor legge vekt på betydningen av sensitivitet på bekostning av spesifisitet for å kunne identifisere flest mulig tilfeller der det er risiko for at fosteret er for lite i forhold til svangerskapsalderen.

Konklusjon

Symfyse-fundus-mål kan være av betydning for identifisering av risikosvangerskap. Den prediktive verdien er høyest sent i svangerskapet, men dette må avveies mot den kliniske nytten av tidlig identifisering. Det er viktig at helsepersonell kjenner til testens begrensninger.



Re: En varslet katastrofe

Mons Lies leder i tidsskriftet nr. 7???8/2017 om utviklingen ved Oslo universitetssykehus slutter jeg meg til (1). Jeg har selv ved flere anledninger forsøkt å varsle, men uten respons (2???4). Jeg kan supplere Lies varsel med et poeng til.

Statistisk sentralbyrå oppgir at det i 2015 bodde 658 390 innbyggere i Oslo og 594 799 i Akershus. Ved fremskrivning har de kommet til at i 2040 vil Oslo ha 854 000 og Akershus 768 000, dvs. en samlet økning på knapt 370 000 innbyggere (5). Hva er det så ledelsen i Oslo universitetssykehus og deres overordnede organ Helse Sør-Øst har planlagt for? Ingen økning i lokalsykehusfunksjon for Lovisenberg og Diakonhjemmet, opprette lokalsykehusfunksjon for 70 000???80 000 på Rikshospitalet, bygge nytt Aker sykehus med kapasitet for cirka 110 000 og legge ned Ullevål sykehus, som i 2015 var lokalsykehus for knapt 220 000 innbyggere. Det betyr at den planlagte utbyggingen snaut nok har kapasitet til det Ullevål dekket i 2015. Ettersom Akershus universitetssykehus allerede er sprengt, vil det uten revisjon av planene være cirka 370 000 innbyggere som står uten lokalsykehus i 2040. Kreftregisteret sendte i september 2016 ut en rapport som viste at antallet krefttilfeller vil øke med nær 40 % for menn og 27 % for kvinner frem mot 2030 (6). Helse Sør-Øst planlegger et nytt kreftbygg på Radiumhospitalet, men det gir ikke økt kapasitet. Hva man skal gjøre for å møte økningen, og for å ta hånd om de pasientene som i dag behandles ved Kreftsenteret på Ullevål, har man ingen planer for.

Begrunnelsen for å legge ned Ullevål sykehus er at bygningsmassen er gammel og nedslitt. Men de underslår at det finnes nær 100 000 m2 nyere, godt funksjonelle bygninger, med blant annet et akuttbygg fra 2014 og kreftsenter fra 2006. Med et nytt klinikkbygg nord for Midtblokken vil Ullevål være et godt lokalsykehus for flere enn de innbyggerne det dekker i dag. Utgifter til dette blir neppe vesentlig større enn kostnadene ved å vedlikeholde de 115 og 102 år gamle byggene som i dag brukes til sengeposter og poliklinikker i de 10???15 år det vil ta før planlagte bygg på Gaustad og Aker står ferdig . Med utvidelse av Kreftsenteret nordover kan man øke kapasiteten for kreft. Beholder man Ullevål, vil det ikke være nødvendig å investere i et nytt stort akuttmottak på Rikshospitalet. Det har man allerede på Ullevål.

Men kjernepunktet i innlegget er å vise at Helse Sør-Øst ikke har forsvarlige planer for å ivareta behovet for sykehustjenester i årene frem mot 2030???40. Og når dette nivået svikter, er det helse- og omsorgsministeren som må ta ansvaret. Hvis han ikke gjør det, må den politiske opposisjonen stille spørsmål om hvordan dette skal løses.



Spesialistgodkjenning ? et hjertesukk

Det er behov for flere spesialister i både radiologi og andre fag i Norge, og spesialister i overlegestillinger er sykehusenes viktigste ressurs. Det er derfor uforståelig at spesialistgodkjenningsprosessen i Helsedirektoratet er så lang og tung som den er i dag.

Etter fullført tellende tjeneste og gjennomførte kurs sendes søknad om spesialistgodkjenning til Helsedirektoratet via Altinn.no. Attestasjon på tjeneste og kurs skannes og legges ved, for radiologi også en utdatert sjekkliste med undersøkelser og prosedyrer, blant annet «Angiografi og -plastikk av koronararterier», som for lengst er overtatt av kardiologene, og «Lumbosacral radikulografi», som de færreste nyutdannede radiologer har noe forhold til.

For å få sendt søknaden må søkeren betale et «behandlingsgebyr» på hele 4 500 kroner. Man får opplyst at saksbehandlingstiden er minimum fire måneder. Dersom det er behov for ytterligere dokumentasjon eller Legeforeningen anmodes om faglig uttalelse til søknaden, skjer dette først etter nær fire måneder. Til sammenligning kommer den faglige uttalelsen fra Legeforeningen, som sannsynligvis i praksis avgjør saksbehandlingen, etter 14 virkedager. Tilsynelatende blir altså søknaden liggende i månedsvis uten i det hele tatt å bli sett på av Helsedirektoratet, slik at den totale saksbehandlingstiden blir unødvendig lang og i mange tilfeller over fire måneder.

Kombinasjonen av det friske gebyret, utdatert sjekkliste og unødvendig lang saksbehandlingstid gjør at hele prosessen er respektløs overfor søkerne. Dette er et eksempel på hvordan byråkrater legger føringer for vårt arbeid, med sin mangel på faglighet og sin lite smidige arbeidsmåte. Her bør Legeforeningen snarest komme på banen og kreve lavere gebyr og kortere saksbehandlingstid.



Genmodifiserte T-celler mot kreft

Genetisk overføring av antigenreseptorer til T-celler gir håp om mer effektivt kreftbehandling.

Genetisk modifiserte T-celler for behandling av pasienter med malign B-cellesykdom har i flere studier vist svært lovende resultater. Ved hjelp av virus overføres for eksempel gener som koder for kimære antigenreseptorer (chimeric antigen receptors; CARs) til pasientens T-celler. Disse antigenreseptorene er målrettet mot det B-cellespesifikke CD19-proteinet. Ved reinfusjon av slike T-celler vil mange pasienter kunne kureres.

I en ny studie ble kimære antigenreseptorer introdusert i T-celler på en ny måte, nemlig ved bruk av CRISPR-cas9-metoden, som er en måte å endre gener på (1). Denne formen for genredigering har fått mye oppmerksomhet innen biomedisinsk forskning de siste årene.

Ved å lage et målrettet dobbeltbrudd i DNA fikk man satt inn den aktuelle CAR-sekvensen i den normale T-cellereseptorsekvensen. Dermed oppnådde man at T-cellen kun produserte en ny type immunreseptor og ikke den endogene T-cellereseptoren. Transfusjon av slike genmodifiserte T-celler hadde mye bedre effekt mot lymfoblastisk leukemi hos mus enn de T-cellene man tidligere brukte.

? Denne studien viser fordelene ved en presis genoverføring der man samtidig oppnår å sette inn nye gener og slå ut bestemte gener, sier Johanna Olweus, som er professor og leder av K.G. Jebsen Senter for immunterapi mot kreft ved Universitetet i Oslo og Oslo universitetssykehus. ? På den måten får de genmodifiserte T-cellene ikke bare én, men flere nye egenskaper. I tillegg åpner denne teknologien for at gener overføres uavhengig av viruspartikler. Dette gir håp om at genterapi kan komme mange flere pasienter til gode, fordi det kan bli en enklere og mindre kostbar behandling. For at så skal skje må regulatoriske myndigheter jobbe sammen med forskerne om å etablere gode kliniske studier. En generell frykt for genterapi må ikke stå i veien for pasientens beste, sier Olweus.



Systemiske steroider til førskolebarn med symptomer fra nedre luftveier

Episoder med akutt luftveisobstruksjon er svært vanlig hos førskolebarn. Behandling med systemiske steroider kan være aktuelt for noen, men i de fleste tilfeller vil slik behandling ikke være indisert. Ved feil bruk vil behandlingen ikke ha effekt og barna kan påføres uønskede bivirkninger. Bruken av systemiske steroider ved akutt luftveisobstruksjon er økende, og vi ønsker å rette oppmerksomheten mot slik feilbehandling.

Virale luftveisinfeksjoner er vanligste årsak til akutt pustebesvær hos førskolebarn. Hevelse i slimhinner og økt sekretdanning gjør luftveiene trangere og fører til varierende grad av obstruksjon. Obstruksjon i larynx og ekstratorakale del av nedre luftveier gir inspiratoriske symptomer (stridor). Hos førskolebarn ses dette vanligvis ved akutt laryngitt. Obstruksjon i intratorakale deler av nedre luftveier gir ekspiratoriske symptomer med forlenget ekspirium og ekspiratoriske pipelyder. I denne aldersgruppen er ekspiratorisk obstruksjon vanlig både ved virale luftveisinfeksjoner og ved akutt forverring av astma.

Behandling med systemiske steroider kan være aktuelt hos noen barn med inspiratorisk og ekspiratorisk luftveisobstruksjon. Peroral behandling med systemiske steroider var tidligere tilgjengelig kun ved bruk av tabletter, men i de senere år har slik behandling vært enklere å administrere til førskolebarn i form av vannløselige tabletter med betametason (Betapred), som tas inn på registreringsfritak.

De siste årene har det vært en betydelig økning i bruken av betametasontabletter ? antall døgndoser solgt fra grossist til apotek har økt med ca. 180 % og antallet barn i aldersgruppen 0???5 år som har fått resept på tabletter med betametason er tredoblet fra 2009 til 2015 (Øystein Karlstad, Reseptregisteret, Folkehelseinstituttet, personlig meddelelse). Vi vil derfor kommentere indikasjoner for og bivirkninger ved bruk av systemiske steroider til førskolebarn med luftveisobstruksjon.

Akutt laryngitt

Enkeltstudier og metaanalyser har vist at systemiske steroider har god effekt på luftveisobstruksjon ved laryngitt ? symptomene blir redusert, det blir mindre behov for innleggelse, varigheten av sykehusopphold blir kortere og det blir mindre behov for intubasjon (1, 2). Både deksametason og betametason kan benyttes, og det vil ofte være tilstrekkelig med én dose (1).

Bare ca. 1???5 % av alle barn med laryngitt innlegges i sykehus, og de aller fleste barn med akutt laryngitt har et mildt forløp (1). Vi mener derfor at systemiske steroider bare bør vurderes ved moderat eller alvorlig luftveisobstruksjon, primært for å redusere behovet for innleggelse i sykehus. De fleste barn har kun ett eller få tilfeller med akutt laryngitt. Ved residiverende laryngitter kan det være aktuelt at barnet utredes for bakenforliggende årsaker, men foreldre bør ikke utstyres med systemiske steroider til hjemmebruk.

Akutt bronkopulmonal obstruksjon

Om lag 30???50 % av alle barn vil ha én eller flere episoder med ekspiratorisk luftveisobstruksjon i førskolealderen, spesielt i de første tre leveårene (3). Obstruksjonen er vanligvis forårsaket av sekret og ødem i slimhinnene i forbindelse med virale infeksjoner. I første leveår vil dette ofte bli diagnostisert som bronkiolitt, men også senere ses luftveisobstruksjon i forbindelse med virale infeksjoner, ofte i avtagende grad i løpet av de første leveårene (3).

Hos disse barna vil inflammasjonen i stor grad være preget av nøytrofile granulocytter, og steroider har da mindre effekt. Systemiske steroider har ikke effekt ved bronkiolitt (4), og de fleste studier viser at de heller ikke har effekt ved virusutløste obstruktive episoder hos eldre barn som ikke har astma (5).

Astma kan hos noen barn debutere de første leveårene. Sammenlignet med gruppen med virusutløst bronkopulmonal obstruksjon vil barn med astma oftere debutere med luftveisobstruksjon noe senere (sjelden i første leveår) og ha obstruktive symptomer også mellom luftveisinfeksjonene. Tegn til atopi hos barnet, med allergisk sensibilisering, matallergi, atopisk eksem eller atopi hos nære familiemedlemmer øker også sannsynligheten for astma (3, 6).

Hos barn med atopi og astma (atopisk astma) foreligger oftere en kronisk inflammasjon med eosinofile granulocytter. Hos disse barna vil systemiske steroider oftere ha effekt, og de vil kunne være en viktig del av behandlingen av betydelige obstruktive episoder, slik det er hos eldre barn med akutt astma (5).

Det kan ofte være vanskelig å avgjøre om akutt luftveisobstruksjon hos et barn er et uttrykk for astma eller kun virusutløst obstruktivitet, noe som kan gjøre valg av behandlingsstrategi vanskelig (3, 6). Hos de fleste som ikke trenger innleggelse i sykehus, vil likevel symptomene være så milde at det ikke vil være indikasjon for behandling med systemiske steroider.

I en nyere oversiktsartikkel ble det konkludert med at systemiske steroider bare bør vurderes hos yngre barn som er innlagt i sykehus og der det er klare holdepunkter for at barnet har atopisk astma (7). Ved systematisk gjennomgang av studier er da også konklusjonen at effekten av systemiske steroider hos førskolebarn med obstruktive episoder utenfor sykehus er lite dokumentert og sannsynligvis sterkt begrenset (5, 6, 8).

Dersom disse anbefalingene blir fulgt, vil sannsynligvis betydelig færre barn med luftveisobstruksjon i Norge bli behandlet med systemiske steroider.

Bivirkninger av systemiske steroider

Mulige effekter av systemiske steroider må veies opp mot mulige bivirkninger (9). Hos de fleste førskolebarn vil en kort kur ikke medføre klinisk påvirkning av binyrene (10), men i en nyere oversiktsartikkel ble det konkludert med at andre akutte bivirkninger er vanlige (11). Brekninger, atferdsendring eller søvnforstyrrelser kan ses hos ca. 5 % av barn og unge, men mest alvorlig er økt infeksjonstendens, som er rapport hos ca. 1 % få uker etter steroidbehandling (11).

Noen studier har vist at gjentatte behandlinger over tid vil kunne ha effekt på benmineraliseringen og nedsette responsen på adrenokortikotropt hormon (ACTH) (12, 13), mens i andre studier er det ikke påvist slike effekter (10, 14).

Vi er kjent med at foreldre til barn med gjentatte obstruktive episoder utstyres med betametason slik at de kan starte behandling hjemme ved nye episoder med laryngitt eller luftveisobstruksjon. Det er ikke vist at slik hjemmebehandling forebygger innleggelser, tvert imot viste en studie at det heller førte til flere (15, 16). Vurdert i forhold til mulige bivirkninger og at det sannsynligvis bare er et fåtall av disse barna der behandlingen har effekt, anbefaler vi ikke at foreldre til barn med de beskrevne tilstandene utstyres med perorale steroider for administrering hjemme.

Konklusjon

Det ser ut til å ha vært en stor økning i bruken av systemiske steroider hos førskolebarn i de senere år. Perorale systemiske steroider kan være effektive hos barn med alvorlig akutt laryngitt og hos barn med betydelig ekspiratorisk luftveisobstruksjon der sannsynligheten for atopisk astma er stor.

Hos barn med mildere symptomer, og spesielt der mistanken om astma er liten, bør systemiske steroider ikke brukes. Bivirkninger er relativt vanlig, og ved gjentatte behandlinger er det muligheter for systemiske bivirkninger.



Psykiatrirevolusjonen i 1960-årene ? noe igjen av resultatene?

Da det første «terapeutiske samfunn» i Norge ble innført, var det begynnelsen på en revolusjon i norsk psykiatri. I hvilken grad har prinsippene for denne grunnleggende behandlingsendringen overlevd i dagens psykiatri?

Det såkalte terapeutiske samfunn, som først ble utviklet i engelsk og amerikansk psykiatri, innebar en grunnleggende forandring av institusjonsbehandling ved psykoser, alvorlige personlighetsforstyrrelser og rusmisbruk. I Norge ble slik behandling etablert ved Ullevål og Dikemark sykehus og påvirket også den øvrige psykiatrien. I denne artikkelen drøfter jeg i hvilken grad prinsippene for det terapeutiske samfunn har overlevd i dagens psykiatri.

Da overlege Herluf Thomstad (1905?? 2000) i 1959 innførte det første «terapeutiske samfunn» i Norge, var bakgrunnen en økende interesse for psykodynamisk psykoterapi og gruppetilnærming og en kritisk holdning til akademisk psykiatris vekt på diagnoser, biologi og epidemiologi.

I England hadde psykiateren Thomas Main (1911???90) gjort om en tradisjonell psykiatrisk institusjon til et terapeutisk samfunn, og Maxwell Jones (1920???2015) hadde utviklet et slikt behandlingsprogram for alvorlige personlighetsforstyrrelser (1). Thomstads forgjenger, Trygve Braatøy (1904???53), hadde skrevet en knusende kritikk av legens muligheter til å hjelpe sine pasienter psykoterapeutisk (2).

I norsk psykiatri hadde bare legene og psykologene vært «terapeuter», mens sykepleiere, hjelpepleiere, fysioterapeuter og ergoterapeuter var «pleiere» som skulle gi omsorg og aktivisere pasientene. Pasientene derimot var passive mottakere. I det terapeutiske samfunn ble rollefordelingen og behandlingen grunnleggende endret og i stor grad basert på psykodynamisk og sosialpsykologisk tenkning (3). Pasientene selv og alt personale ? fra overlegen til pleiemedhjelperne ? ble nå terapeuter. De hvite frakkene ble fjernet, og hierarkiet snudd. Avdelingsoverlegen var fremdeles øverst, men deretter kom pasientene, og så de øvrige ansatte. For første gang i norsk psykiatri fikk pasienten en stemme.

I rendyrket form ble det terapeutiske samfunn bare etablert ved Ullevål og Dikemark sykehus. Man oppfattet psykiske lidelser først og fremst som uttrykk for et samspillsproblem, et relasjonsproblem. Avdelingene ble derfor organisert slik at samspillsproblemene kunne vise seg og bli bearbeidet i grupper døgnet rundt. Pasientene fikk også systematisk psykodynamisk psykoterapi. Det radikalt nye var at dette gjaldt både psykotiske og ikke-psykotiske pasienter. Behandlingen resten av døgnet sto miljøterapeutene for. Hver morgen møttes alle til et fellesmøte med opptil 100 deltagere, ledet av en pasient. Døgnrapporten fra den enkelte gruppe ble lest av en pasient. Familien ble trukket med i hele behandlingen. Ved utskrivning ble pasienten fulgt opp poliklinisk av sin psykoterapeut. Ettervernet ble høyt prioritert.

Tankegangen ble initialt møtt med til dels sterk motstand i resten av psykiatrien, særlig mot at pasienten fikk innflytelse på egen og andre pasienters behandling, fjerningen av de hvite frakkene, og den flate strukturen som ble beskyldt for å være «pseudodemokratisk». Likevel etablerte snart den øvrige psykiatrien også elementer av det terapeutiske samfunn: tverrfaglige team, miljøterapi og psykoterapi til flere. De hvite frakkene forble hengende i skapet.

Omfattende forskning fra Norge viste at det terapeutiske samfunn hadde klart bedre effekt enn vanlig institusjonsbehandling på forløpet av symptomatologi, rusmisbruk og sosial fungering (4???9).

I forskningen dokumenterte man imidlertid også at den opprinnelige modellen ikke passet for alle typer pasienter. En versjon med færre gruppemøter kombinert med individuell psykoterapi hadde meget god effekt for psykotiske og nærpsykotiske pasienter med og uten rusmisbruk. For pasienter med personlighetsforstyrrelse med og uten rusmisbruk var den opprinnelige modellen svært velegnet (4, 7).

Hva ble igjen?

Utover 1980-årene ble omfanget og varigheten av institusjonsbehandling redusert. Det terapeutiske samfunn forutsatte en heldøgns behandling, og de fleste prinsippene gjenfinnes derfor i dag bare i kollektiver for rusmisbrukere og dagavdelinger for behandling av personlighetsforstyrrelser. I den øvrige psykiatrien fortsatte man med miljøterapi og tverrfaglige team, men institusjonsoppholdene ble korte fordi sengeantallet ble betydelig redusert. Både heldøgnsenheter og polikliniske DPS har dessuten vært gjennom en omfattende omstilling, med økende krav om raskere behandling, redusert sekretærassistanse og omfattende rapportering. Er det noe igjen av elementene til det terapeutiske samfunn i dagens psykiatri?

Ved døgnavdelinger og poliklinikker får nå pasienters relasjonsproblemer, livssituasjon og ubevisste irrasjonelle personlighetsfaktorer etter min mening generelt mindre oppmerksomhet til fordel for utredninger, biologiske behandlingsmetoder og et ensidig symptomfokus. Det er lite rom for både korttids psykoterapi og langvarig oppfølging med innsiktsøkende eller støttende psykodynamisk psykoterapi.

Den behandlingstiden som vi vet at pasienter med moderate og alvorlige psykiske lidelser trenger for å bli varig hjulpet, er etter min erfaring kraftig redusert. Effekten av en stabil pasient-terapeut-relasjon over lang tid kan ikke fullt ut utnyttes. Rommet for å utøve systematisk psykoterapi og sosialpsykiatrisk ettervern blir stadig mindre.

Den betydningsfulle rollen pasientene spilte i det terapeutiske samfunn, er også forsvunnet. Der brukermedvirkning var selvsagt, må nå pasienter organisere seg i pasientforeninger for å bli hørt. Et systematisk samarbeid med familiene, satsing på å endre en utålelig livssituasjon og poliklinisk oppfølging av samme terapeut som under institusjonsoppholdet, er omtrent fraværende. Tanken bak å jobbe tverrfaglig var at hver enkelt faggruppe skulle bidra med sin unike kompetanse. Nå gjør alle nesten det samme uansett faglig bakgrunn, noe som etter min mening tar mye tid og hindrer videreutviklingen av den enkeltes spesialkompetanse.

Myndighetene ønsker at vi skal gjøre stadig flere pasienter friske og velfungerende til uforandret kostnad. Men pasientenes psykiske lidelser er uforandrede og dermed også deres behov for behandlernes tid og innsats. Det er derfor en fare for at vi terapeuter i stadig mindre grad kan oppleve at behandlingen vi gir, utgjør en forskjell for pasientene. Det kan føre til at vi blir mer kyniske.

Det er svært tankevekkende at de nye medikamentfrie tilbudene som nå etablereres (10), får ressurser til å kunne bruke de fleste elementene fra det terapeutiske samfunn, som familie- og nettverksarbeid, ulike psykoterapeutiske metoder, fysioterapi, miljøterapi og pasienters medvirkende posisjon. De pasienter som får medikamentell behandling for sin psykose eller bipolare lidelse, trenger naturligvis akkurat det samme biopsykososiale hjelpeprogrammet. Noe annet ville være en skandale.

Det terapeutiske samfunn sto for et fellesskap mellom pasienter, familier, behandlere og samfunnet. Det er snart bare en ruin tilbake. Tiden er kanskje inne for en ny revolusjon. Er det pasientene som må gå i spissen for denne?



Dårligere vaksine mot humant papillomvirus

Folkehelseinstituttet har nylig besluttet å vaksinere unge jenter med en annen vaksinetype mot humant papillomvirus enn den som til nå er brukt. Beslutningen er lite gjennomtenkt og vil gi norske kvinner et dårligere helsetilbud enn de har hatt.

Siden 2009 har jenter i 7. klasse fått tilbud om vaksine mot humant papillomvirus (HPV). Den vaksinen man til nå har brukt (Gardasil), beskytter mot fire virusstammer. Det er de onkogene HPV-16 og HPV-18, i tillegg til HPV-6 og HPV-11, som forårsaker > 90 % av alle tilfeller av kjønnsvorter (1). Gardasil er nå blitt videreutviklet til Gardasil 9, som inneholder proteiner fra ytterligere fem kreftfremkallende HPV-typer (2).

Nå har imidlertid Folkehelseinstituttet innstilt Cervarix som nasjonal HPV-vaksine fra høsten 2017 (3). Dette er i tråd med tilbudet om gratis Cervarix-vaksine i perioden 2016???18 for kvinner født 1991 og senere som ikke har fått Gardasil (4).

Cervarix beskytter bare mot HPV-16 og HPV-18. Grunnen til at Folkehelseinstituttet har valgt denne, er at den har vist god beskyttende effekt mot forstadier til livmorhalskreft uavhengig av type humant papillomvirus (kryssbeskyttelse). Instituttet vurderer derfor de to vaksinene til å ha jevngod beskyttelse mot livmorhalskreft totalt sett (3).

Dette er tvilsomt, siden den kryssbeskyttende effekten av Cervarix må forventes å ha kort varighet og at den direkte effekten som Gardasil 9 har mot de andre fem onkogene virusstammene mangler (5, 6). Med Gardasil 9 kan man forvente å få en 90 % reduksjon av livmorhalskreft (2), med mulig stor innsparing fra dagens livmorhalsscreeningprogram (7). Det er usikkert om Cervarix vil få like god effekt på lang sikt.

Men like betenkelig er det at Folkehelseinstituttet helt har sett bort fra at Gardasil 9 dessuten beskytter mot HPV-6 og HPV-11, som forårsaker > 90 % av alle tilfeller av kjønnsvorter. Kjønnsvorter rammer om lag 10 % av den seksuelt aktive befolkningen i løpet av livet (8). Dette er ingen livstruende infeksjon, men den forekommer hyppig, er kostnadskrevende for helsevesenet og kan være svært belastende for livskvaliteten. En pasient skrev en gang følgende til meg: «Kjønnsvortene har endret livet mitt og ødelagt forhold og store deler av privatlivet mitt. Jeg føler meg ikke lenger som et normalt menneske. Dette er den «vanligste sykdommen» i verden, men det endrer ikke stigmaet som følger med og at jeg kan gi noen andre en sykdom de heller ikke blir kvitt.»

I Australia startet man allerede i 2007 med den firevalente HPV-vaksinen til 12 år gamle jenter. De første to årene ble i tillegg alle kvinner opp til 26 år tilbudt vaksine. Hos jenter under 21 år i Australia er kjønnsvorter nå nesten utryddet (9), og man har sett en betydelig reduksjon også blant unge menn som har sex med kvinner. De blir ikke lenger smittet av sine partnere. Denne nedgangen har man ikke sett hos menn som har sex med menn.

Det er trist for pasientene og kostnadskrevende for helsevesenet i Norge hvis beslutningen om å ta i bruk den tovalente HPV-vaksinen står ved lag.



Russefeiring og eksamenstid ? bruk av fastlege og legevakt

I Norge har alle med fullført grunnskole lovfestet rett til tilbud om heltids treårig videregående opplæring. De fleste unge benytter seg av dette tilbudet, og i 2015 var over 90 % av alle i alderen 16???18 år i videregående opplæring (1).

Russetiden som feiring av fullført videregående skole har lange tradisjoner i Norge. Etter vanlig forløp er man russ det året man fyller 19 år. Selv om ikke mer enn 73 % av dem som startet et videregående utdanningsløp hadde fullført etter fem år (1), deltar svært mange ungdommer i russefeiringen det året de fyller 19 år. For mange består russetiden av flere ukers feiring som i stor grad foregår utendørs og er preget av et høyt konsum av alkohol (2) ? noe som kan gi økt risiko for sykdom og skade. Russefeiringen er mest intens i ukene like før Norges nasjonaldag 17. mai. De påfølgende ukene er eksamensperiode for avgangselevene, vanligvis med oppstart 19. mai (3). Eksamenskarakterene kommer i tillegg til standpunktkarakterene og teller med når elevene skal søke opptak til høyere utdanning.

Tidligere studier har vist økt forekomst av skader behandlet i spesialisthelsetjenesten (4) og økt forbruk av antibiotika og hostemedisin (5) blant 19-åringer i mai. Det er også rapportert om utbrudd av meningokokkinfeksjoner blant russ (6). Utover dette er det lite kunnskap om russens helsetilstand og helsetjenestebruk.

I denne studien undersøkte vi 19-åringenes bruk av allmennlegetjenester i forbindelse med russetiden. Vi sammenlignet bruken i mai måned med bruken i årets øvrige måneder og 19-åringer med ungdommer som var ett år eldre eller eller ett år yngre. Vi analyserte konsultasjoner hos fastlege og legevakt og så nærmere på noen utvalgte diagnosegrupper.

Materiale og metode

Studien er basert på data fra Helsedirektoratets system for kontroll og utbetaling av helserefusjon (KUHR), som inneholder informasjon om alle pasientkontakter hos fastleger og på legevakt. Befolkningsgrunnlaget per 1. januar for årene 2012???15 er hentet fra Statistisk sentralbyrås nettsider (7). Dataene hadde ingen personentydige kjennetegn og studien var derfor ikke fremleggelsespliktig for regional etisk komité.

Datagrunnlaget var refusjonskrav fra allmennlegetjenesten fra en periode på fire år (2012???15) for årskullene som fylte 18???20 år innenfor hvert av de aktuelle kalenderårene. Datasettet inneholdt informasjon om fødselsår og kjønn, konsultasjonsdato, diagnosekoder i henhold til International Classification of Primary Care 2 (ICPC-2), takstkoder og praksistype (legevakt/fastlege). Vi inkluderte konsultasjoner med takstkodene 2ad (konsultasjon hos allmennpraktiserende lege på dagtid), 2ak (konsultasjon hos allmennpraktiserende lege på kveld, natt og helgedag) og 2fk (konsultasjon og tillegg for utrykning til kontor ved øyeblikkelig hjelp under legevakt) (8). Telefonkontakter og sykebesøk ble ikke inkludert.

Vi beregnet alder ved å trekke fødselsår fra kalenderår. Vi bruker begrepet «19-åringer» om alle som fylte 19 år innenfor et aktuelt kalenderår, uavhengig av når på året de var født. Vi kategoriserte 18- og 20-åringer på samme måte. I det norske skolesystemet starter barna på skolen det året de fyller seks år, og med normal progresjon vil 19-åringer etter vår definisjon utgjøre «russekullet».

Ved de fleste konsultasjonene (87,2 %) var det bare registrert én diagnose. Vi tok hensyn til alle registrerte koder da vi grupperte diagnosene i seks ulike hovedkategorier: luftveisinfeksjoner, smerter og muskelplager, psykisk lidelse, ulykker og skader, mage- og tarmplager, og andre tilstander (e?tab 1). I tillegg undersøkte vi hver enkelt ICPC-2-kode separat innenfor den største gruppen (luftveisinfeksjoner). Grupperingen er basert på Statistisk sentralbyrås inndeling (9).

Tabell 1  Fordeling av ICPC-2-koder (International Classification of Primary Care 2) på seks diagnosegrupper brukt i analyse av konsultasjoner hos fastlege og på legevakt for unge i alderen 18???20 år

Gruppe 1

ICPC-2-koder

Luftveisinfeksjoner, inkludert ørebetennelse

R05, R09-R23, R71-R83, H71-H74

Smerter og muskelplager, inkludert ledd- og giktsykdommer

L01, L08-L17, L83, L87,L92,L93, L02-L03, L84-L86, A01, L18-L19, L29, L07, L20, L88-L91, L94

Psykisk sykdom eller lidelse

P01-P99

Ulykker og skader

A80-A82, A84, A86, A88, B76-B77, D79-D80, F75-F79, H76-H79, L72-L81, L96, N79-N81, R87-R88, S12-S19, S80, U80, X82, Y80

Funksjonelle mage- og tarmplager

D01-D12, D17-D21, D84-D87, D90, D92, D93

Andre tilstander

Alle andre koder

[i]

[i] 1???Grupperingen er basert på Statistisk sentralbyrås grupper (9)

Statistiske analyser

Alle analyser er utført ved hjelp av programpakken Stata®14 (Statacorp, Texas). Vi fremstilte antall konsultasjoner per kalendermåned etter årskull og år grafisk. I tillegg benyttet vi Poisson-regresjonsmodeller med antall konsultasjoner per måned som utfallsvariabel og ulike kombinasjoner av år, måned, kjønn og årskull som forklaringsvariabler. I Poisson-regresjonen tok vi hensyn til antall i befolkningen i de ulike kategoriene og antall dager i den aktuelle måneden.

Resultatene er fremstilt som insidensrateratio (IRR) med 95 % konfidensintervall (KI) med data for 19-åringer i mars som referanse. Insidensrateratio gir her dermed et mål for antall konsultasjoner for et gitt årskull i en gitt kalendermåned sett i forhold til antall konsultasjoner for 19-åringer i mars.

Vi valgte 19-åringer som referansekategori for å unngå at eventuelle forskjeller i legesøkning basert på alder snarere enn kalendermåned skulle påvirke resultatene. Mars ble valgt fordi denne måneden er nærmeste skolemåned utenfor den mest intense russefeiringen, samtidig som det ikke er feriemåned. For å se nærmere på effekter av tid fremstilte vi også antall konsultasjoner per uke etter årskull og år grafisk.

Resultater

Det var registrert i alt 1 690 139 konsultasjoner for 18???20-åringer i perioden 2012???15. Det årlige antall konsultasjoner økte fra 417 322 i 2012 til 434 524 i 2015 (en økning på 4,1 %), samtidig som befolkningsgrunnlaget økte fra 197 099 til 199 689 (en økning på 1,3 %).

Det totale antallet konsultasjoner i mai for 19-åringene var høyere enn i andre måneder, og høyere enn for yngre og eldre årskull i mai måned i alle de fire årene i studieperioden (fig 1). I mai måned 2015 var det registrert 19 891 konsultasjoner totalt for 19-åringene, mens tilsvarende antall for dem som var ett år yngre og ett år eldre var henholdsvis 11 627 og 12 200 (fig 1). For andre kalendermåneder var det liten forskjell mellom de aktuelle årskullene.

Figur 1  Antall konsultasjoner totalt hos fastlege og i legevakt per kalendermåned for 18???20-åringer i årene 2012???15

Tabell 2 viser månedsvis antall konsultasjoner per 1 000 innbyggere etter årskull hos fastlege, på legevakt og for hver diagnosegruppe for året 2015. Tabellen viser at det er en markert økning både i antall fastlegekonsultasjoner og i antall legevaktbesøk for 19-åringene i mai, sammenlignet med 19-åringene i andre måneder og med årskullene som var ett år yngre og ett år eldre samme måned. Økningen var mest markert for diagnosegruppen luftveisinfeksjoner. For diagnosegruppen ulykker og skader fant vi også høyere antall konsultasjoner for 19-åringene enn for 18- og 20-åringene i mai, men her var det totale volumet av konsultasjoner betydelig mindre. Fordelingene og forskjellene fulgte et tilsvarende mønster for årene 2012???14 (data ikke vist).

Tabell 2  Antall konsultasjoner hos fastlege og på legevakt per måned i 2015 per 1 000 innbyggere i aldersgruppene 18 år, 19 år og 20 år

 

18 år

N = 66 869

19 år

N = 66 426

20 år

N = 66 394

Fastlege, alle koder

Mars

140

171

158

April

122

155

141

Mai

143

235

150

Juni

143

178

171

Øvrige1

143

152

154

Legevakt, alle koder

Mars

22

25

26

April

23

32

29

Mai

31

65

33

Juni

24

29

28

Øvrige1

25

28

29

Luftveisinfeksjoner 2, 3

Mars

25

32

24

April

22

33

20

Mai

44

128

30

Juni

34

49

29

Øvrige1

29

27

24

Smerter og muskelplager 3

Mars

20

23

22

April

17

20

19

Mai

17

21

20

Juni

15

19

22

Øvrige1

19

20

21

Psykisk sykdom eller lidelse 3

Mars

20

26

26

April

17

22

23

Mai

17

23

24

Juni

17

23

24

Øvrige1

19

23

25

Ulykker og skader 3

Mars

10

11

11

April

9

13

11

Mai

10

14

12

Juni

9

11

11

Øvrige1

11

11

11

Mage- og tarmplager 3

Mars

9

12

12

April

8

10

11

Mai

8

10

11

Juni

7

9

11

Øvrige1

9

11

12

Andre tilstander 3

Mars

80

95

90

April

74

90

87

Mai

79

105

90

Juni

85

98

103

Øvrige1

83

90

93

[i]



[i] 1???Gjennomsnitt for årets øvrige måneder

2???Inkludert ørebetennelse

3???Se tabell 1 for detaljer om tilordning av gruppene

For hele perioden 2012???15 under ett ga sammenligningen av antall konsultasjoner hos fastlege for 19-åringer i mai med antall konsultasjoner for 19-åringer i mars en insidensrateratio på 1,40 (95 % KI 1,38???1,41) (fig 2). For konsultasjoner på legevakt var det en fordobling for 19-åringer i mai sammenlignet med 19-åringer i mars (IRR 2,07, 95 % KI 2,02???2,13). 18-åringene hadde også litt høyere forekomst av legevaktbesøk i mai enn 19-åringer i mars, men denne forskjellen var langt mindre enn tilsvarende forskjell mellom månedene for 19-åringene (fig 2).

Figur 2  Insidensrateratio (IRR) med 95 % konfidensintervall (logaritmisk skala) for konsultasjoner i april, mai og juni for 19-åringer og i mai for 18-åringer (data 2012???15). Referansegruppen er 19-åringer i mars

Av diagnosegruppene skilte luftveisinfeksjoner seg klart ut ? med sterkest økning i antall konsultasjoner i mai for 19-åringene (IRR 3,64, 95 % KI 3,55???3,73 sammenlignet med 19-åringene i mars). For 18-åringene var det også flere konsultasjoner i mai enn for 19-åringene i mars, men forskjellen var på langt nær like stor. Antallet konsultasjoner innenfor diagnosegruppen ulykker og skader var også høyere blant 19-åringene i mai (IRR 1,21, 95 % KI 1,16???1,27), mens antallet konsultasjoner med diagnosene smerter, psykiske lidelser og mage- og tarmplager var litt lavere i mai enn i mars for 19-åringene.

Vi gjorde tilsvarende analyser for hver diagnosekode innenfor diagnosegruppen luftveisinfeksjoner. Mønsteret med økning i mai for 19-åringene var tydelig for alle kodene, med unntak av R80 influensa, som viste et typisk sesongmønster med flere konsultasjoner i vintermånedene (ikke vist). Det største volumet av konsultasjoner var for diagnosen R74 akutt øvre luftveisinfeksjon (fig 3). For denne diagnosen var insidensrateratio for 19-åringer i mai sammenlignet med 19-åringer i mars på 4,41 (95 % KI 4,22???4,60).

Figur 3  Antall konsultasjoner hos fastlege og i legevakt med diagnose akutt øvre luftveisinfeksjon (International Classification of Primary Care 2-kode R74) per kalendermåned for 18???20-åringer i årene 2012???15

Figur 4 viser antall konsultasjoner totalt, antall konsultasjoner med akutt øvre luftveisinfeksjon og antall konsultasjoner med skadediagnose for hver uke fra mars til oktober 2015. For 19-åringene var det økning i totalantallet konsultasjoner i ukene 19 og 20 (perioden 6.???17. mai), sterk økt antall konsultasjoner i uke 21 (18.?24. mai), med en påfølgende nedgang (fig 4a). Konsultasjoner for akutt øvre luftveisinfeksjon fulgte samme mønster (fig 4b). Det meste av økningen i skadediagnoser for 19-åringene kom i ukene frem mot 17. mai, med en brå nedgang rett etter nasjonaldagen. Volumet av konsultasjoner for skader og ulykker var imidlertid lavt i forhold til infeksjonsdiagnosene (fig 4c).

Figur 4  Konsultasjoner hos fastlege og legevakt per uke i perioden mars-oktober 2015. Antall konsultasjoner. a) Alle konsultasjoner. b) Konsultasjoner med diagnose akutt øvre luftveisinfeksjon. c) Konsultasjoner for skadediagnoser. Den vertikale linjen markerer 17. mai, som falt på en søndag dette året. Uke 21 omfattet dermed perioden 18.???24. mai 2015

Diskusjon

I alle år fra 2012 til 2015 var antallet konsultasjoner hos fastleger og på legevakt høyere i mai enn i alle andre kalendermåneder for 19-åringene. For andre årskull ble det ikke observert noe slikt mønster, og for andre kalendermåneder enn mai var det ikke særlig stor forskjell mellom 19-åringene og årskullene under og over. For enkeltdiagnosen akutt øvre luftveisinfeksjon var det nesten fire ganger så mange konsultasjoner i mai for 19-åringene som i mars. Vi fant videre at antallet konsultasjoner for 19-åringene var høyt både i første og andre halvdel av mai for totalantallet konsultasjoner og for enkeltdiagnosen akutt øvre luftveisinfeksjon. For skader observerte vi imidlertid bare økning i første halvdel av mai.

Datagrunnlaget i denne studien er Helsedirektoratets databaser over statlige helserefusjoner til fastleger og legevakt ? KUHR. Dette datagrunnlaget er ikke organisert som et helseregister. Det er en styrke at KUHR-databasen er tilnærmet komplett, i den forstand at den inneholder data fra samtlige konsultasjoner som det kreves refusjon for fra norsk allmennlegetjeneste.

Det er lite kunnskap om diagnosekvaliteten, men vi antar at den varierer mellom diagnosene. En studie fra kanadisk allmennpraksis har vist god datakvalitet for diagnosene epilepsi, parkinsonisme og demens, men mer moderate resultater for kronisk obstruktiv lungesykdom og depresjon (10). En tidligere norsk studie (data fra 1992???2008) har vist at det ofte ikke ble brukt korrekte koder i innrapporteringen (11). I vår studie er noe av usikkerheten redusert ved at vi har kombinert diagnosekoder til store diagnosegrupper. Helsestasjon for ungdom inngår ikke i datagrunnlaget, og vi har derfor ikke fanget opp all kontakt som i stor grad vil kunne gjelde seksuell helse og lettere psykiske plager.

Tidligere studier fra Folkehelseinstituttet har vist økning i antibiotikabruk (5) og antall skader behandlet i spesialisthelsetjenesten (4) i mai måned for 19-åringer. Vi antar at en stor andel av økningen i antibiotikabruk og skader, og også økningen som vi nå observerer i antallet konsultasjoner i allmennlegetjenesten, kan knyttes til russetiden. Antallet konsultasjoner var økt for russekullet i første halvdel av mai, før eksamensperioden startet.

For de fleste som har deltatt i russefeiringen, er mai imidlertid også tid for eksamen. Eksamenskarakterene er viktige for videre kvalifikasjon til høyere utdanning og arbeid, og sykdom under eksamen som dokumenteres med legeerklæring, gir rett til ny eksamen senere (12). Den kraftige økningen i bruken av allmennlegetjenesten også i siste halvdel av mai kan antagelig til en viss grad forklares med et behov for behandling for infeksjoner i eksamenstiden eller for å dokumentere sykdom for å sikre eksamensrettigheter. Datagrunnlaget gir imidlertid ikke mulighet til å analysere forekomst av legeerklæring knyttet til eksamensfritak.

Den relative økningen i konsultasjoner i mai blant 19-åringer var størst når det gjelder legevaktbesøk, men i antall var økningen størst hos fastlegene. Dette sammenfaller med funnene i en studie fra influensapandemien i 2009, hvor forfatterne konkluderte med at allmennlegetjenesten var fleksibel og kunne respondere ved økt behov i befolkningen (13).

Feiringen i forkant av en viktig eksamensperiode er, etter hva vi kjenner til, en særnorsk tradisjon. Tilsvarende feiringer blant ungdom og unge voksne er i andre land oftere knyttet til oppstart av utdanning eller er lagt til ferieperioder (14, 15). Fadderukearrangementene ved norske universiteter og høyskoler foregår ved oppstart av studiene og er ansett for å være mindre omfattende enn russefeiringen (16, 17).

Å flytte russefeiringen til etter eksamensperioden, alternativt å flytte eksamensperioden frem til før russetiden, har vært foreslått flere ganger, og i fjor ble det satt ned et nytt utvalg som skal se på omorganisering av skoleåret (18).

Konklusjon

Årskullet som avslutter videregående opplæring hadde i alle årene et betydelig større antall konsultasjoner i allmennlegetjenesten i mai måned enn årskullet under og over. Den hyppigste årsaken var luftveisinfeksjoner. Økningen startet i perioden før 17. mai og vedvarte inn i eksamensperioden.

Økningen i behov for legetjenester kan sannsynligvis forklares med en kombinasjon av økt forekomst av luftveisinfeksjoner i russetiden og et økt behov for behandling og legeerklæringer i eksamensperioden.



Screening for den enkelte og kunnskap for alle

Norge får sitt tredje kreftscreeningprogram. Nå må vi tenke nytt for å utnytte vår fordel som kunnskapsgenerator for helsetjenestene og folkehelsearbeidet.

Helsedirektoratet forbereder i disse dager et nytt masseundersøkelsesprogram for tarmkreft. Planene skal være ferdige til høsten. Norge får derved sitt tredje kreftscreeningprogram.

Når man starter screening med én test for hele befolkningen, er det umulig å ta et skritt tilbake for å finne ut om en annen test hadde vært bedre. Derfor må vi innføre tarmkreftscreening som en kontinuerlig systematisk og randomisert utprøving av hva som er den beste testen. Bare slik kan vi få sårt tiltrengt kunnskap som står seg over tid.

Vi må være sikre på at en ny test eller behandling virker, at den er trygg å bruke og ikke fører til alvorlige bivirkninger eller skader, og at kostnadene står i et akseptabelt forhold til effektene ? og vi bør vite at testen eller behandlingen totalt sett er bedre enn alternativene. Randomiserte utprøvinger gir den mest pålitelige kunnskapen når man sammenligner to eller flere tester. Hvordan kan vi få dette til i et program som er del av de ordinære tjenestene?

Screening og forskning

Nye legemidler godkjennes ikke uten randomiserte utprøvinger. Slik har det vært i flere tiår, og mange liv er blitt spart ved at unyttige eller farlige behandlinger ikke innføres på norske sykehus og legekontorer. Problemstillingen er ytterligere aktualisert de siste årene fordi vi i dag ofte har flere mulige behandlinger for samme tilstand. Spørsmålet er da ikke lenger bare hva som virker, men hva som virker best.

Når det gjelder andre viktige helsetiltak ? enten det dreier seg om screeningprogrammer, ikke-medikamentell behandling eller samfunnsmessige folkehelsetiltak ? bruker vi i altfor liten grad randomiserte utprøvinger. Det er mange grunner til dette, men en vesentlig hindring er at randomisering hittil har vært forbeholdt forskningsprosjekter. Fordi screening som regel er kategorisert som helsetjeneste og ikke som forskning, brukes vanligvis ikke randomisering for å finne ut hvilket tiltak som virker best. Dette hindrer at vi får kunnskap om hva som er det beste tiltaket. På tross av at alt ligger til rette for at vi i Norge kan få slik kunnskap enklere og billigere enn i de fleste andre land. Det nye screeningprogrammet bør organiseres slik at det både vil gi de beste tjenestene for den enkelte og den beste vitenskapelige kunnskapen om hvilken screeningmetode som til enhver tid er den beste. For å få dette til må helsetjenester ? i dette tilfellet screening ? veves tettere sammen med forskning. Slik kan programmet også tenkes å bli så vel en modell for fremtidige kontinuerlige systematiske utprøvinger av behandlinger som folkehelsetiltak.

Hvilken screeningtest er best?

Beslutningen om å innføre tarmkreftscreening i Norge er klok. Nasjonalt råd for prioritering i helsetjenesten anbefalte dette etter en grundig prosess. Men hvilken screeningtest er best for Norges befolkning? Det er det foreløpig ingen som vet.

Flere screeningtester for tarmkreft er aktuelle: blod i avføring, kikkertundersøkelse av den nederste delen av tarmen (sigmoidoskopi) og kikkertundersøkelse av hele tarmen (koloskopi). Testene har ulike fordeler og ulemper, krever ulik innsats fra pasientene og helsevesenet, og kostnadene er forskjellige. Det er uklart hvilken av de tre testene som er den beste, fordi det ennå ikke foreligger resultater fra sammenlignende studier. Dermed vet vi ikke hvilken test som har størst virkning på tarmkreft og overlevelse. Og derfor er det vanskelig å beslutte hvilken test man bør tilby befolkningen.

Utprøving med randomisering

Å tilby ulike personer ulike tester ved loddtrekning i et screeningprogram bryter ikke med kravet om likeverdige tjenester for alle, så lenge det ikke foreligger dokumentasjon for at den ene testen er bedre enn den andre.

Først når man har sammenlignet de tre testene i ca. ti år, vil man finne ut hvilken som er best. Om ti år må derfor masseundersøkelsesprogrammet gå videre med den beste testen og fase ut de andre. Innen den tid vil det sannsynligvis finnes nye tester som vi ikke kjenner til i dag, som den beste testen igjen må testes mot ved hjelp av ny randomisering.

Screeningprogrammet må derfor planlegges som en dynamisk prosess der ideen er at pasientene og befolkningen til enhver tid skal få tilbud om de beste testene. Ikke bare er prinsippet om likeverdig behandling ivaretatt med et slikt opplegg, men også ønsket om å gi befolkningen den mest effektive testen. Det vil innebære at alle deltagere i screeningprogrammer deltar i forskning og bidrar til ny kunnskap.

I Norge har vi en offentlig helsetjeneste med i prinsippet lik tilgang for alle, og en stabil befolkning som kan følges over tid ved hjelp av helseregistre og folkeregister. Det er det få andre land som har. Vi har de beste forutsetninger for å produsere kunnskap om hva som er de beste testene, den beste behandlingen og de beste folkehelsetiltakene.

Vi bør vi i mye større grad enn i dag ta i bruk systematisk og kontinuerlig utprøving med randomisering. Det vil komme pasientene og befolkningen til gode, i Norge og resten av verden.



Prostatakreftceller endrer identitet

Prostatakreftceller endrer seg over tid og kan bli resistente mot terapi. Endringen drives av DNA-mutasjoner og epigenetikk.

Blokkering av androgenreseptorer er et mye brukt behandlingsprinsipp ved prostatakreft med metastaser, men mange tumorer blir terapiresistente over tid. Nye resultater viser hvilke mekanismer som kan ligge bak en slik resistensutvikling (1).

Mus som hadde adenokarsinom i prostata, utviklet metastaser når genet for tumorsuppressorproteinet Rb1 ble slått ut. RNA-sekvenseringsdata viste at spontane mutasjoner i p53-genet, et annet tumorsuppressorgen, oppsto i nesten ni av ti tumorer. Når p53-genet ble slått ut samtidig med Rb1-genet, utviklet musene resistens mot målrettet behandling med androgenreseptorblokkere. Ved bruk av genekspresjonsdata fra mus og mennesker fant man deregulert epigenetisk reprogrammering. I in vivo-forsøk der det epigene uttrykket var deregulert, ble følsomheten for enzalutamid, et syntetisk antiandrogen, gjenopprettet.

? Dette er en interessant studie, sier Fahri Saatcioglu, som er professor ved Institutt for Biovitenskap, Universitetet i Oslo. ? Selv om både Rb1-genet og p53-genet er kjente tumorsuppressorgener, har det til nå ikke vært undersøkt om de kan være påvirket samtidig ved prostatakreft. Resultatene tyder på at terapeutisk behandling som påvirker epigenetiske faktorer, kan reversere eller forsinke utviklingen av antiandrogen resistens mot antiandrogene legemidler og dermed forlenge varigheten av deres kliniske verdi i behandling.

? Det er likevel viktig å huske at disse resultatene stammer fra en musemodell for prostatakreft der tre sentrale tumorsuppressorgener er manipulert samtidig. Mer forskning er nødvendig for å evaluere hvor relevante disse funnene er for prostatakreft hos mennesker, sier Saatcioglu.



Topp

Om du ønsker å rapportere en død link, eller du mener noe mangler i oversikten kan du klikke her for å sende oss informasjon om dette.

Last ned Thunderbird
Last ned Firefox

Nytt fra Mozilla